Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 6/2007 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ / ФЛЕБОЛОГ

Топические средства в комплексном лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей


Ю.М. Стойко, В.Г. Гудымович

Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова, Москва

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей и наиболее яркий представитель этой патологии – варикозная болезнь – являются широко распространенным заболеванием, существенно влияющим на качество жизни и трудоспособность пациентов.
   Варикозная болезнь, называемая J. van der Stricht (1996 г.) "платой человечества за возможность прямохождения", нередко приводит к тяжелой инвалидизации при развитии осложнений и трофических расстройств.
   ХВН нижних конечностей характеризуется прежде всего застоем или извращением кровотока в венозной системе нижних конечностей. Механизм ее развития неразрывно связан с гипертензией в системе нижней полой вены, которая формируется вследствие варикозной трансформации венозной стенки или ее тромботического поражения (А.Н. Веденский, 1984; В.С. Савельев, 2004; H. Partsch, 2000). Первоначальные нарушения макрогемодинамики на начальных этапах ведут к серьезным изменениям на тканевом уровне, приводя прежде всего к поражению микроциркуляторного русла и как следствие к трофическим расстройствам.
   Возникая сначала как физиологический ответ на нарушения венозной макрогемодинамики, микроциркуляторные изменения проходят последовательные стадии, заканчивающиеся нарушениями тканевого обмена и глубокими дистрофическими изменениями в коже, подкожной клетчатке и других анатомических структурах нижней конечности. Декомпенсированное течение ХВН характеризуется возрастанием проницаемости капилляров для основных компонентов плазмы (белка и кислорода). Происходит значительная потеря белка в капиллярах, нарушение электролитного обмена в тканях (прежде всего натрия с задержкой этого иона в тканевой жидкости), уменьшение объема капиллярного кровотока. Повышение проницаемости эндотелия позволяет попадать в интерстициальное пространство крупным молекулам плазмы крови, в частности, фибриногену. В дальнейшем происходит полимеризация фибриногена в фибрин вне сосудистого русла, что приводит к образованию фибриновых «манжеток» вокруг микрососудов, которые являются барьером для диффузии кислорода из капилляров в ткани с развитием ишемического повреждения и образованием трофических язв.
   Важная роль в патогенезе тканевых изменений при ХВН отводится воспалению. Лейкоциты под воздействием провоспалительных цитокинов, активизирующиеся при развитии венозной гипертензии, задерживаются в микроциркуляторном русле и повреждают его; если это воздействие продолжается в течение многих лет, в конечном итоге развиваются трофические язвы. В настоящее время накоплены данные, позволяющие сделать выводы о том, что активация лейкоцитов является одним из ведущих механизмов в патогенезе трофических расстройств при хронической венозной недостаточности нижних конечностей, а ХВН приводит к выраженным нарушениям гемомикроциркуляторного русла нижних конечностей. Развиваются тяжелые нарушения процессов транскапиллярного обмена, приводящие к характерным клиническим проявлениям хронической венозной недостаточности.
   На протяжении всей истории медицины для местного лечения трофических язв нижних конечностей использовалось множество лекарственных препаратов, различные биологические ткани, минеральные и растительные вещества. В 1916 г. студент-медик J. Mac Lean, ученик американского хирурга профессора W.H. Howell, выделил из печени собак вещество, которое препятствовало свертыванию крови. В 1918 г. W.H. Howell и E. Holt дали ему название – гепарин или проантитромбин. Следует отметить, что наряду с флеботониками это открытие положило начало новому витку в создании топических средств для лечения ХВН. Гепарин как компонент наружных средств до настоящего времени является одним из основных ингредиентов в широком ассортименте лекарственных препаратов топического воздействия.    

Топические средства в лечении заболеваний вен

Группы препаратов

Названия препаратов

Мази и гели, содержащие антикоагулянты

Гепатромбин, Венолайф, Тромблесс, Лиотон 1000 гель, гепариновая мазь, тромбофоб, гепароид, Эссавен гель и др.

Мази и гели, содержащие ангиопротекторы и флеботоники

Троксерутин гель, венорутон гель, Гинкор гель, мисвенгал, венитан и др.

Кортикостероидные мази и гели

Гидрокортизоновая мазь, латикорд, целестодерм, лоринден, флуцинар и др.

Препараты, содержащие нестероидные противовоспалительные компоненты

Индовазин, Фастум гелъ, орувель гель и др.

Мази и гели, содержащие антибактериальные препараты

1% тетрациклиновая мазь, 1% метрогил гель, синтомициновая эмульсия и др.

Мази и гели, содержащие вещества, улучшающие тканевый метаболизм, процессы репарации и регенерации

Актовегин, Венолайф, Куриозин, Солкосерил (желе, мазь) и др.

Водорастворимые мази

Левосин, левомеколь, диоксидиновая мазь, Бетадин, диоксиколь

Растворы антисептиков и протеолитические ферменты

Диоксидин, хлоргексидин, раствор перманганата калия, повидон-йод, димексид, цитеал, эплан, фурацилин, ируксол, трипсин, химотрипсин и др.

Современные раневые покрытия с высокими очищающими, антимикробными, сорбционными свойствами

Сильверсель, Актисорб плюс, ВоскоСорб, ПараПран, ВоскоПран, ГелеПран, альгипор, альгимаф, гешиспон, свидерм, алевин, карбонет, интросайт гель и др.

Режим дозирования лекарственного препарата

ГЕПАТРОМБИН (комбинированный препарат)
На пораженные участки 1–3 раза в сутки наносят столбик мази или геля длиной 5 см.
При зaболевaниях вен нижних конечностей без тромбоза мазь нaносят легкими мaссирующими движениями по нaпрaвлению снизу вверх, рaзовую дозу рекомендуется нaносить не полностью, а отдельными порциями.
При тромбозах и тромбофлебитах мазь следует применять в виде повязок, не втирать и не массировать.
При варикозных язвах мазь наносится по краям язвы в виде кольца шириной около 4 см.
Гель наносят только на неповрежденную кожу тонким слоем, втирая легкими массирующими движениями снизу вверх.
В случaе использовaния геля при тромбозaх и тромбофлебитaх мaссировaние также не рекомендуется.

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных
средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Основные аспекты топической терапии ХВН
   
Следует отметить, что группа топических средств занимает важное место в лечении ХВН. Однако одной из кардинальных современных позиций по консервативному лечению ХВН является сочетание системного и местного воздействий.
   Топические средства применяются с учетом конкретной клинической картины, выраженности местных изменений, фазы и стадии раневого процесса при трофических поражениях мягких тканей (см. таблицу). При этом необходимо четко представлять, что суммарный эффект достигается не только за счет воздействия того или иного компонента препарата, но и вследствие местного отвлекающего (местно-раздражающего, охлаждающего) компонента в сочетании с физическим воздействием (массаж во время нанесения и втирания лекарственного средства).
   Гепаринсодержащие средства (гепариновая мазь, гепатромбин, Венолайф, Лиотон 1000 гель, Эссавен гель, гепариноид и др.) содержат в различных концентрациях гепарин, представляющий собой мукополисахарид эфира полисерной кислоты. В составе лекарственных средств для наружного применения используется обычно натриевая соль гепарина. Он связывается антитромбином III, вызывает конформационные изменения в его молекуле и ускоряет комплексирование антитромбина III с серинпротеазами системы коагуляции; в результате блокируется тромбин, ферментативная активность активированных факторов IX, X, XI, XII, плазмина и калликреина. После завершения реакции торможения тромбина гепарин высвобождается из комплекса гепарин-антитромбин III и может снова использоваться организмом, а остающиеся комплексы удаляются эндотелиальной системой; снижает вязкость крови, уменьшает проницаемость сосудов, стимулированную брадикинином, гистамином и другими эндогенными факторами, и препятствует таким образом развитию стаза; гепарин способен сорбироваться на поверхности мембран эндотелия и форменных элементов крови, увеличивая их отрицательный заряд, что препятствует адгезии и агрегации тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитов. Гепарин связывает некоторые компоненты системы комплемента, понижая ее активность, препятствует кооперации лимфоцитов и образованию иммуноглобулинов, связывает гистамин, серотонин – все это обусловливает противоаллергический эффект.
   Средства на основе гепарина применяются 3–4 раза в день. Опыт их применения свидетельствует о высоком терапевтическом эффекте в различных стадиях ХВН, при тромбофлебитах, а также воспалительных инфильтратах после хирургических вмешательств, выполняемых по поводу ХВН.
   Препараты, содержащие флеботоники (троксерутин, рутозид, Гинкор гель, цикло 3 крем, мисвенгал и др.), улучшают венозный и лимфатический отток из нижних конечностей. Этот эффект достигается путем суммирования воздействий на различные звенья микроциркуляторного русла. Основным аспектом у флебопротективных препаратов является флеботоническое действие. Многие из них прямо влияют на сократимость венозной стенки. Кроме того, все они стимулируют лимфоотток, обладают противовоспалительной активностью, улучшают гемореологию. Именно эта особенность, позволяющая воздействовать на основные звенья патогенеза ХВН, объединила многие препараты в группу флебопротекторов и сделала их базовыми в консервативном лечении пациентов с ХВН. Они влияют на сосудистую проницаемость через систему гиалуроновая кислота – гиалуронидаза. Ингибирующее влияние компонентов препарата проявляется и по отношению к гистидиндекарбоксилазе, сукцинатдегидрогеназе, ксантиноксидазе, холинацетилазе. Комплексное использование средств, содержащих флеботоники, позволяет уменьшить проявления ХВН.   

Фармакотерапия форм ХВН с развитием патологических изменений кожи
   
Особенно трудную задачу представляет фармакотерапия тяжелых форм ХВН с развитием патологических изменений кожи и подкожной клетчатки нижних конечностей.
   Особенностью венозных трофических язв является отсутствие четкой стадийности раневого процесса, когда в пределах одной язвы наряду с участками некроза имеет место образование грануляционной ткани и очаговой эпителизации. Это определяет необходимость использования нескольких биологически активных топических веществ. Поэтому актуален поиск и создание современных повязок с более эффективным воздействием на патогенную микрофлору.
   В первую фазу раневого процесса, учитывая наличие выраженной экссудации и фибринозно-некротического налета на дне трофической язвы, используются, как правило, водорастворимые мази, растворы антисептиков, сорбирующие повязки, а также ферментативные препараты.
   Хороший эффект дает промывание язвы мыльным раствором с последующим ее орошением антисептиками. Наличие симптомов экземы и дерматита требует применения кортикостероидных мазей, раствора нитрата серебра, цинковой пасты. Оптимальные условия для заживления трофической язвы создаются с использованием современных раневых покрытий. К таким повязкам относится Silvercel – гидроальгинатная повязка с серебром, опыт применения которой доказал эффективность антимикробного действия даже в условиях инфицирования устойчивыми штаммами. Местное лечение варикозной экземы включает антимикробную терапию – прежде всего 1% метрогил-гель и местное применение кортикостероидов.
   Выбор топических лекарственных средств, действующих во вторую и третью фазы раневого процесса, определяется их способностью стимулировать процессы грануляции и эпителизации язвенной поверхности. С этой целью могут использоваться метилурациловая мазь, мазь и гель «Солкосерил», препараты растительного происхождения (масло облепихи, шиповника), полифункциональные раневые покрытия (аллевин, альгипор, альгимаф, гешиспон, комбутек, биокол, грануфлекс и др.), гиалуронат цинка, а также комбинированные препараты (Венолайф, Долобене и др.). Имплантацию клеточных культур (фибробласты, кератиноциты) разумно использовать в период эпителизации. На консолидирующем этапе коррекция микроциркуляторных расстройств является основной задачей фармакотерапии. Больной продолжает получать дезагреганты и антиоксидантную терапию, дополнительно назначают флебопротекторы.
   Учитывая современные подходы к лечению ран, связанные с фазностью раневого процесса, а также особенности современной хирургической инфекции, очевидно, что современная медицина в арсенале топических средств должна располагать широким ассортиментом лекарственных препаратов с учетом медико-биологических требований к ним. В то же время нестабильность и недолговременность эффектов консервативного лечения настоятельно требуют проведения регулярных повторных его курсов как подготовительный этап к возможному хирургическому вмешательству. Топическая терапия должна сочетаться с системной терапией как существенный компонент лечебной тактики при хронической венозной недостаточности нижних конечностей.



В начало
/media/refer/07_06/69.shtml :: Sunday, 26-Aug-2007 14:56:24 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster