Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 6/2007 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ / ПРОКТОЛОГ

Лечение геморроя: вакуумное лигирование геморроидальных узлов


Р.К. Палиенко, В.С. Андриец

Кафедра хирургии и проктологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика Киев, Украина

Введение
   
Современное лечение больных с геморроем проводится в амбулаторных условиях в проктологических кабинетах и клиниках «одного дня». Согласно мировой статистике количество операций, проведенных в амбулаторных условиях у проктологических больных, составляет от 60% до 90% от общего количества проктологических операций, а в общем объеме амбулаторных операций проктологические составляют 26%.
   При проведении диагностического осмотра проктологического больного врач не только устанавливает заболевание, но и оценивает степень его тяжести и общее состояние больного, на основании чего принимает решение о проведении медикаментозного, малоинвазивного или радикального хирургического лечения.
   Применение малоинвазивных технологий в лечении проктологических больных в последнее десятилетие существенно снизило количество операций по поводу геморроя в условиях стационара, чему способствовали как широкое внедрение в практику новых медицинских технологий и современного медицинского оборудования, так и экономические подходы при расчетах расходов на лечение больных (которые на порядок ниже при амбулаторном лечении, чем при лечении больных в условиях стационара).
   На сегодняшний день существует два основных направления малоинвазивного лечения геморроя: первое – направленное на деструкцию кавернозной ткани геморроидальных узлов (лигирование геморроидальных узлов, криодеструкция геморроидальных узлов, биполярная коагуляция геморроидальных узлов – методика BICAP), и второе – направленное на снижение кровотока по геморроидальным артериям, в первую очередь из системы верхней прямокишечной артерии (фотокоагуляция, операция Лонго – методика PPH – procedure for prolaps and haemorrhoids, склеротерапия, методика прошивания сосудов верхней прямокишечной артерии под контролем допплерометрии – методика HLA – haemorrhoids ligation artery).
   Методика перевязки геморроидальных узлов была предложена более 2000 лет тому Авлом Корнелием Цельсом. Авл Корнелий Цельс (35 год до н.э. – 35 год н.э.) перевязывал кровоточащие и тромбированные геморроидальные узлы лигатурой проксимальнее зубчатой линии.
   В конце XIX века, в 1884 г., русский хирург, уроженец полтавщины Николай Васильевич Склифосовский предложил предварительно прошивать ножку кровоточащего геморроидального узла и затем двумя лигатурами производить его перевязку в противоположных направлениях.
   P.S. Blaisdell в 1958 г. предложил первый лигатор для наложения резиновых колец на внутренние геморроидальные узлы. А в 1962 г. J. Barron усовершенствовал лигатор и в 1963 г. опубликовал первый опыт по лигированию геморроидальных узлов у 150 больных.
   В настоящее время вакуумное лигирование заменило 80% геморроидэктомий.
   Для перевязки геморроидальных узлов используются лигаторы двух видов – механические и вакуумные. При выполнении лигирования при помощи механического лигатора необходимо захватывать геморроидальный узел щипцами и выводить его через рабочее окно лигатора (рис. 1). Этот метод требует помощи дополнительного ассистента, который должен удерживать аноскоп и осветитель. При выполнении перевязки геморроидальных узлов вакуумным лигатором происходит засасывание патологически измененного геморроидального узла в рабочую часть лигатора за счет отрицательного давления в головке аппарата (рис. 2), создаваемого внешним отсосом (электрическим или механическим).
   Целью работы стала разработка стандарта метода вакуумного лигирования геморроидальных узлов и принципов профилактики осложнений после вакуумного лигирования геморроидальных узлов.   

Материал и методы
   
На кафедре хирургии и проктологии Национальной медицинской академии последипломного образования им.П.Л.Шупика, расположенной на базе Киевской областной клинической больницы за период с 2003 по 2007 г. проведено лечение 671 пациента с внутренним геморроем по методу вакуумного лигирования геморроидальных узлов резиновыми кольцами. Мы остановились на выборе метода вакуумного лигирования геморроидальных узлов по той причине, что он самый дешевый из малоинвазивных методов и наименее травматичный.
   Возраст больных составлял от 20 до 72 лет, однако большинство больных было в возрасте от 30 до 50 лет. Соотношение больных по половому признаку составило 1:1.
   Условно больные были разделены на две группы. Первую группу составили 156 больных в период начала освоения и отработки методики, вторую – 515 пациентов, которым вакуумное лигирование выполнялось по протоколу разработанного стандарта.
   Обе группы были рандомизированы как по полу и возрасту, так и по степени выраженности заболевания. Однако на основании результатов лечения больных первой группы из второй группы были исключены больные с внутренним геморроем III степени.
   Предоперационное обследование обеих групп больных, помимо ректороманоскопии, включало ряд общеклинических исследований – электрокардиограмму, флюорографию, общий анализ крови и мочи, сахар крови, реакцию Вассермана, протромбиновый индекс, анализ кала на яйца глистов. При выделении крови из прямой кишки (в том числе и при кровоточащем геморрое!) для исключения объемной патологии толстой кишки выполнялась колоноскопия. Кроме того, проводилась оценка общего состояния пациента по шкале ASA.
   На вакуумное лигирование геморроидальных узлов отбирали пациентов с I, II и III степенью внутреннего геморроя (по 4-степенной классификации).
   Протокол вакуумного лигирования базировался на трех основных составляющих – дифференцированном отборе пациентов, соблюдении техники выполнения методики, послеоперационном лечении.
   Методика вакуумного лигирования проводилась как амбулаторно (92% больных), так и в условиях стационара (8%).
   Критериями отбора больных для амбулаторного лечения были:
   • внутренний (кровоточащий) и комбинированный геморрой I и II степени;
   • возраст до 60 лет;
   • состояние больного по шкале ASA = ASA I, ASA II;
   • возможность наблюдения за пациентом в течение 24 ч после лечения (наличие телефона, родственников, доступность срочной медицинской помощи).
   При несоответствии состояния больного указанным критериям вакуумное лигирование проводилось в условиях стационара. При этом средний срок пребывания больного в стационаре составил 2 дня.
   Критериями исключения больных из вакуумного лигирования были:
   • острое и хроническое воспаление в прямой кишке и параректальной клетчатке (острый геморрой, папиллит, криптит, анит, проктит, парапроктит, сфинктерит, анальная трещина, параректальный свищ, рубцовое сужение анального канала);
   • гельминтозы;
   • острая урогенитальная патология;
   • субкомпенсированная и декомпенсированная сопутствующая патология (сахарный диабет, зоб, анемия, нарушение сердечного ритма, сердечная, дыхательная, почечная недостаточность, желтуха, портальная гипертензия и др.);
   • онкопатология;
   • заболевания крови и нарушения свертывающей системы крови (лейкоз, гемофилия, тромбоцитопения, гепатолиенальный синдром и др.);
   • иммунодефицитные состояния;
   • спинальные больные;
   • беременность (угроза прерывания беременности, III триместр);
   • больные с нарушением психики;
   • острые инфекционные заболевания, в том числе сифилис и туберкулез.

Методика проведения вакуумного лигирования
   Подготовка пациента
для проведения методики вакуумного лигирования геморроидальных узлов включала механическую очистку прямой кишки от каловых масс очистительными клизмами или специальными препаратами (эндофальк, фортранс).
   Техника лигирования внутренних геморроидальных узлов имеет ряд особенностей:
   • лигирование выполняли проксимальнее зубчатой линии;
   • лигирование каждого узла одномоментно проводили двумя лигирующими кольцами;
   • за один сеанс лигировали не более двух геморроидальных узлов;
   • лигирование выполняли при отрицательном давлении 0,4–0,6 атм;
   • по окончании лигирования в анальный канал устанавливали мазевой тампон (левосин, офлокаин);
   • проводили не менее двух сеансов лигирования;
   • проводили контроль зоны лигирования на 3–5-е сутки;
   • повторный сеанс лигирования проводили через 4–6 нед.
   При выполнении перевязки внутренних геморроидальных узлов с применением внешнего электрического отсоса необходимо контролировать давление, создаваемое на рабочей части лигатора. Это давление должно быть в пределах от 0,4 до 0,6 атм. Меньшее давление не позволяет максимально захватить геморроидальный узел, а засасывает только слизистую оболочку. Большее давление может вызвать разрыв слизистой оболочки и привести к кровотечению.
   При лигировании геморроидального узла производится его перевязка резиновыми кольцами специальной жесткости. Выпускаются резиновые кольца для лигирования стандартной жесткости и усиленной жесткости. При выполнении лигирования внутренних геморроидальных узлов I степени достаточно использовать кольца стандартной жесткости (рис. 3). При проведении лигирования внутренних геморроидальных узлов II и III степени необходимо использовать резиновые кольца повышенной жесткости (рис. 4), так как для передавливания большего массива кавернозной ткани геморроидального узла требуется бЧльшая сила сжатия. Лигированные латексными кольцами стандартной жесткости геморроидальные узлы больших размеров (рис. 5) в послеоперационном периоде не отторгаются из-за недостаточного пережатия сосудов и формируют псевдополипы, которые затем необходимо удалять хирургическим путем. Стандартное лигирование предусматривает перевязку одного геморроидального узла одновременно двумя резиновыми кольцами.
   Стандартное проведение вакуумного лигирования не требует местного обезболивания, а если боль возникает в момент засасывания геморроидального узла в рабочую часть лигатора, необходимо восстановить положительное давление в головке лигатора, снять его со стенки анального канала и переставить краниальнее предыдущего положения.
   Выполнять лигирование необходимо краниальнее зубчатой линии. Необходимо следить, чтобы под резиновое кольцо не попала анальная крипта, ибо в последующем это может привести к криптиту или даже острому парапроктиту. В литературе описаны случаи развития острого парапроктита и сепсиса после перевязки геморроидальных узлов резиновыми кольцами.
   Стандартно за один сеанс лигирования допустимо перевязывать кольцами не более двух геморроидальных узлов (рис. 6). Это положение является одним из составляющих “правила двоек” – два кольца на узел, два узла за сеанс, два сеанса на курс лечения для достижения наиболее оптимального результата.
   После окончания сеанса лигирования в анальный канал мы устанавливали мазевой тампон, обильно пропитанный гидрофильной противовоспалительной мазью, содержащей в своем составе анестетик (левосин, офлокаин или другой). Большинство пациентов после лигирования ощущают чувство дискомфорта по типу наличия инородного тела в прямой кишке или испытывают позыв к акту дефекации. Более чем у половины больных ощущение дискомфорта проходит втечение 3–6 ч. В случае выраженного дискомфорта после лигирования мы внутримышечно вводили ненаркотические анальгетики (анальгин, кетанов). При наличие дискомфорта более 6 ч рекомендовали прием анальгетиков в первые сутки после лигирования.   

Рис. 1. Механический лигатор.

Рис. 2. Вакуумный лигатор.

Режим дозирования лекарственного препарата

ФЛЕБОДИА 600 (диосмин гранулированный)
При варикозном расширении вен нижних конечностей и в начальной стадии хронической лимфовенозной недостаточности (тяжесть в ногах) назначают по 1 таблетке в сутки утром до завтрака в течение 2 мес, при тяжелых формах хронической лимфовенозной недостаточности (отеки, боли, судороги) лечение продолжают в течение 3–4 мес, при наличии трофических изменений и язв – 6 мес и более. Курс лечения повторяют через 2–3 мес.
При обострении геморроя назначают по 2–3 таблетки в сутки во время приема пищи в течение 7 дней, далее при необходимости можно продолжить прием по 1 таблетке 1 раз в сутки в течение 1–2 мес.
При лечении хронической лимфовенозной недостаточности во II и III триместрах беременности назначают по 1 таблетке 1 раз в сутки и отменяют за 2–3 нед до родов. В случае пропуска одного или нескольких приемов следует продолжить применение препарата в обычной дозировке.

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных
средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

 

Рис. 3. Вид геморроидального узла после лигирования кольцами стандартной жесткости при I степени внутреннего геморроя.

Рис. 4. Вид геморроидального узла после лигирования кольцами  повышенной жесткости при II степени внутреннего геморроя.

Рис. 5. Вид геморроидального узла после лигирования кольцами  стандартной жесткости при II степени внутреннего геморроя.

Рис. 6. Вид анального канала после вакуумного лигирования внутренних геморроидальных узлов.

 

Послеоперационное медикаментозное лечение
   
Стандарт вакуумного лигирования включает послеоперационное медикаментозное лечение с целью профилактики тромбоэмболических нарушений и развития острого парапроктита:
   • ангиопротекторы и венотоники;
   • антикоагулянты и дезагреганты;
   • противовоспалительные препараты;
   • антиангинальные;
   • кровоостанавливающие;
   • антисептики;
   • слабительные;
   • ранозаживляющие.
   Типовая схема медикаментозного лечения, введенная в стандарт вакуумного лигирования внутренних геморроидальных узлов:
   • Флебодиа 600 (полусинтетический диосмин) по 1 таб.летке 2 раза в сутки 1–2 нед, затем по 1 таблетке 1 раз в сутки 1 мес;
   • гепатромбин Г (комбинированный препарат, состоящий из гепарина, преднизолона, полидоканола) по 1 свече 2 раза в сутки 5 дней;
   • свечи с облепиховым маслом по 1 свече 1–2 раза в сутки 3–4 нед;
   • пиколакс (натрия пикосульфат) по 10–15 капель на ночь 1–2
   нед.
   Обязательным препаратом в типовой схеме послеоперационного медикаментозного лечения является Флебодиа 600, что обусловлено особенностью его фармакокинетики и фармакодинамики:
   • истинный венотоник – действует непосредственно на миоциты вен;
   • биодоступность полусинтетического диосмина составляет более 80%;
   • накопление препарата в полых венах и венах нижних конечностей;
   • избирательное накопление в сосудах достигает максимума к 9-му часу после введения;
   • вазоконстрикторный эффект сохраняется 96 ч;
   • дозозависимый эффект;
   • антиангинальное и противовоспалительное действие в дозе 1200 мг/сут, обусловленное усилением кровотока в микроциркуляторном русле с повышением оксигенации тканей, торможением реакции высвобождения пероксид-анионов, эффектом уменьшения выраженности отека, снижением выработки лейкотриенов, антикомплементарной активностью;
   • усиление фетоплацентарного кровотока (имеет значение при проведении вакуумного лигирования у беременных).
    Больным рекомендовали на период лечения клетчаточную диету, прием кисломолочных продуктов, после дефекации проводить гигиену заднего прохода теплой водой (восходящий теплый душ).
   Обязательным являлся контрольный осмотр пациента на 3–5-е сутки после лигирования с целью ранней диагностики таких осложнений, как парапроктит и острый геморрой. При выявлении патологических изменений в ходе лечения проводили их медикаментозную и хирургическую коррекцию.

Результаты

При проведении анализа мы разделили свою работу на два этапа. Первый этап это период освоения методики, определение показаний, противопоказаний для проведения лигирования, отбор пациентов, разработка схемы и подбор препаратов для медикаментозного лечения после проведения вакуумного лигирования. Второй этап это период работы по стандарту, который мы описали выше.

Время, затраченное на лигирование на первом этапе, составляло 40–60 мин на одного пациента с учетом выполнения всех контролируемых записей. На втором этапе это время сократилось до 10–20 мин. На первом этапе были случаи и потери резиновых колец в прямой кишке, и лигирование собственно слизистой анального канала (вместо кавернозной ткани геморроидальных узлов), и разрывы слизистой оболочки, и травматизация лигированных узлов наконечниками для мазей и даже периоды разочарования в этом методе при неудачном лигировании. На этот период приходится большинство ранних осложнений.
   Количество местных осложнений после вакуумного лигирования в первой группе больных составило 8,3%. На этапе стандартизованной методики, т.е. во второй группе, – 1,3%.
   Отдаленные результаты прослежены в сроки от 6 до 12 мес у 96% больных. Количество больных с рецидивом геморроя в первой группе составило 11,5%, а во второй – 3,9%.   

Выводы
   
Вакуумное лигирование геморроидальных узлов в амбулаторных условиях является высокоэффективным и безопасным малоинвазивным методом лечения I и II степени внутреннего геморроя. Введение в практику лечения больных с внутренним геморроем стандартизованного метода вакуумного лигирования, включающего дифференцированный отбор пациентов, соблюдение техники выполнения методики, медикаментозное лечение в послеоперационном периоде, базовым препаратом которой является Флебодиа 600, позволили снизить количество местных осложнений в 6 раз и число рецидивов геморроя в 3 раза.



В начало
/media/refer/07_06/73.shtml :: Sunday, 26-Aug-2007 14:56:24 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster