Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 6/2007 СПЕЦИАЛИСТЫ / КАРДИОЛОГ

Значение приверженности к терапии в лечении кардиологических заболеваний


А.О. Конради

ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова Росздрава», Санкт-Петербург

И самое лучшее лекарство не поможет больному,
если он отказывается его принять

М. Сервантес

Актуальность проблемы
   
В лечении хронических заболеваний, к которым относится большинство болезней сердечно-сосудистой системы, огромную роль имеет приверженность пациентов к терапии. Наиболее актуальной эта проблема становится при назначении длительной терапии по поводу заболеваний, не сопровождающихся существенной субъективной симптоматикой, прежде всего болевым синдромом. К числу таких заболеваний следует отнести артериальную гипертензию (АГ), которая нередко протекает в отсутствие клинических симптомов. Соответственно, ожидаемая приверженность к лечению у этой категории пациентов крайне низка, тогда как необходимость постоянной терапии очевидна и продиктована профилактикой фатальных осложнений.
   В настоящее время четко показана связь между приверженностью к терапии и ее успешностью. В частности, как при вновь выявленной АГ, так и среди пациентов с давно установленным диагнозом, успех в достижении целевых значений АД напрямую зависит от приверженности к терапии. Помимо того, актуальность проблемы подтверждена прогностическими исследованиями, выполненным относительно недавно, которые продемонстрировали связь между недостаточной приверженностью к лечению и сердечно-сосудистым риском.
   Кроме того, следует учитывать то, что плохая приверженность к лекарственному лечению подразумевает и плохую приверженность в отношении немедикаментозных методов лечения, что еще более препятствует эффективному лечению кардиологических пациентов, особенно с множественными факторами риска.
   Наконец, недостаточная приверженность к лечению, сопровождающаяся частой отменой и последующим возобновлением лечения, увеличивает вероятность осложнений, связанных с первой дозой приема препаратов и синдромом отмены.   

Понятие приверженности и методы ее оценки
   
Под приверженностью к лечению (комплаентностью) понимают степень соответствия поведения больного (в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер изменения образа жизни) рекомендациям, полученным от врача (Haynes, Sarchett, 1979).
   Следует различать также глобальную приверженность, которая подразумевает в целом намерение пациента осуществлять предписанные рекомендации.
   Если говорить о плохой приверженности в этом аспекте, то проблемы, как правило, заключаются в отсутствии должной мотивации к лечению, что проявляется в отказе от терапии, перерывах в терапии, намеренном изменении дозы.
   В более узком смысле под комплаентностью в лечении подразумевается соответствие реального количества принимаемых препаратов предписанному. Прием некорректной дозы рекомендованных препаратов или их прием в некорректное время, пропуски в приеме представляют собой различные формы нарушения приверженности. Как правило, наиболее частым вариантом недостаточной комплаентности является прием недостаточных доз лекарств, но возможна и обратная ситуация, когда пациент принимает большее число препаратов, чем рекомендовано.
   В случае выявления у пациента резистентности к проводимой терапии врачу необходимо решить сложную задачу: насколько больной выполняет рекомендации. К сожалению, достаточно надежного метода, который позволял бы оценивать приверженность к лечению в повседневной практике, не существует.
   Методы оценки комплаентности приведены в табл. 1. Если пациент достаточно открыт при разговоре или активно возражает против проводимого лечения, то соблюдение комплаентности может быть легко оценено при непосредственном опросе. Однако объективная информация не будет получена в случае, если у больного имеется какая-то причина скрывать несоблюдение рекомендаций по приему препаратов. В качестве таких причин чаще всего выступает наличие обстоятельств, приводящих к желанию больного продемонстрировать неэффективность терапии. В такой ситуации прямой вопрос не имеет смысла и необходимы более объективные методы оценки приверженности. Кроме того, пациент может скрывать перерывы в лечении и несоблюдение других рекомендаций в силу боязни навлечь на себя гнев со стороны лечащего врача или расстроить последнего, что также нередко служит причиной не вполне откровенного ответа на вопросы, касающиеся приверженности к лечению. Иллюстрацией такого поведения служит так называемый феномен зубной щетки, который выражается в том, что больные лучше соблюдают рекомендации по приему препаратов накануне визита к врачу, подобно тому, как мы особенно тщательно чистим зубы перед походом к стоматологу.
   Если используется подсчет использованных таблеток, то удовлетворительной приверженностью к лечению считается 80–120%. Данный метод позволяет оценивать приверженность количественно, но не доказывает факта приема препаратов и правильного соблюдения режима приема. Сложные методы оценки комплаентности используются обчно с научной целью и в клинических исследованиях (см. табл. 1).    

Факторы, влияющие на приверженность
   
Все причины, приводящие к плохой приверженности к терапии, можно классифицировать как:
   – связанные с пациентом,
   – связанные с врачом,
   – социально-экономические,
   – связанные с характером самой
    терапии (табл. 2).
   Нездоровый образ жизни, в частности курение, злоупотребление алкоголем и гиподинамия в большей степени связаны с плохой приверженностью к терапии. В целом приверженность к лечению снижается с течением времени, особенно при хронических заболеваниях.
   Для того чтобы обеспечить должную приверженность пациента к лечению, врачу необходимо самому правильно оценивать цели проводимой терапии и быть настойчивым в их достижении, учитывать в своей практической деятельности роль приверженности к терапии в ее успехе и, наконец, иметь возможность осуществлять должную кратность визитов пациентов и проведения с ними необходимых бесед в целью повышения приверженности к терапии.
   Влияние социальных и экономических факторов на комплаентность больного в лечении существенно варьирует в различных странах и зависит от системы финансирования здравоохранения. В странах, где затраты на приобретение лекарственных препаратов полностью покрываются пациентами, что справедливо в большой степени для России, стоимость лечения приобретает немаловажное значение в последующей приверженности к терапии. В связи с этим для России чрезвычайно важное значение имеют фармакоэкономические аспекты терапии, особенно заболеваний, лечение которых производится годами и десятилетиями.
   Безусловно, это является одной из основных причин необходимости активного использования препаратов-дженериков в клинической практике, выгодно отличающихся от оригинальных с позиций стоимости терапии. Еще важнее обращать внимание на соотношение цены и эффективности терапии, что в конечном итоге является самым важным в достижении желаемого эффекта. Разберем данную ситуацию на примере амлодипина.
   Если говорить в этом аспекте об амлодипине, то можно отдать предпочтение европейскому непатентованному амлодипину – Теноксу, имеющему весомую доказательную базу по клинической эффективности и эквивалентности эталонному амлодипину. Благоприятное соотношение цена/качество позволяет повысить приверженность к длительному лечению препаратом.
   Следует иметь в виду, что амлодипин является самым назначаемым антигипертензивным препаратом в Европе.
   Выяснение причин плохой приверженности к лечению – важнейшая задача врача. Необходимо оценивать наличие у больного предшествовавшего опыта терапии и ее результативность, убеждения пациента и его отношение к лечению и к болезни, мотивацию к лечению.
   Целый ряд исследований был предпринят для оценки причин отказа пациентов от приема исследуемых препаратов. Отчасти приверженность к терапии зависит от пола и возраста пациентов. Она несколько выше у женщин и повышается с возрастом. Однако у пожилых пациентов могут возникать дополнительные проблемы, приводящие к нарушениям приверженности, в частности недостаточная доступность лекарственного препарата.
   Если говорить о предпочтениях пациентов, то, по данным Benson, (2003 г.) 66% пациентов предпочитают не принимать постоянно лекарственных препараты, поскольку они опасаются, что лечение может нанести им вред. Проведенный в нашем центре (Санкт-Петербург) опрос больных АГ показал, что готовность к постоянной терапии у больных с установленным диагнозом гипертонической болезни (ГБ) составляет не более 30% .

Cвязь между характером терапии и приверженностью к лечению
   
Характер проводимой терапии, в первую очередь ее переносимость, эффективность и удобство для больного, – один из основных факторов, определяющих комлаентность в лечении. Считается, что переносимость лечения – ведущая причина «удержания» или отказа от проводимой терапии. Побочные эффекты терапии – одна из основных причин плохой приверженности к лечению. При этом не всегда пациент может связывать ухудшение самочувствия с лекарственной терапией, и наоборот, побочные эффекты присущи в определенной доле случаев и плацебо, что отражает субъективность оценки данного показателя. При этом доля больных, которые продолжают прием назначенных препаратов, зависит от свойств последних. Препарат для длительного применения должен быть эффективным, обладать минимумом побочных эффектов и не ухудшать качество жизни пациента.
   Например, в исследовании ЭТНА+ получены отличные результаты по приверженности пациентов к лечению амлодипином (использовался препарат Тенокс). Учитывая, что в настоящее время антагонисты кальция являются препаратами выбора для длительного лечения больных с АГ, особенно у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, высокая эффективность и безопасность лечения амлодипином очень актуальна. Побочные эффекты возникли лишь у 3,6% (из 827 пациентов, принимавших Тенокс). Удовлетворенность лечением с точки зрения его эффективности и переносимости из 3 возможных баллов оценена пациентами на 2,5 балла. Еще один довод в пользу высокой комплаентности пациентов, принимающих амлодипин (Тенокс), его сверхдлительное действие (до 50 ч), что позволяет сохранить высокую гипотензивную и антиангинальную активность даже у забывчивых или неорганизованных больных.
   Существует достаточно доказательств того, что прием препаратов однократно в сутки сопровождается лучшей приверженностью, чем двукратный прием, и тем более многократный. Так, в одном из исследований, в котором использовался электронный мониторинг комплаентности, было показано, что хорошая приверженность к лечению с соблюдением интервала межу дозами 24±6 ч может быть достигнута у 49% больных, тогда как при двукратном приеме соблюдение интервала 12±3 ч успешно выполняется лишь 5% больных.
   Даже если не учитывать соблюдение междозового интервала, то доля больных, которые реально принимают препараты, назначенные дважды в сутки в течение 4 нед, составляет 45%, при аналогичном показателе 70% при однократном приеме.
   Повышение приверженности к терапии является еще одним доводом в пользу использования длительнодействующих препаратов в лечении АГ, ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности (ХСН) и других заболеваний. В частности, использование короткодействующего нифедипина может приводить не только к нежелательной активации симпатической нервной системы, колебаниям АД и другим негативным последствиям, но и к значительно более низкой приверженности к терапии по сравнению с амлодипином, который оказывает равномерный эффект в течение суток.
   Существует обратная зависимость между количеством принимаемых препаратов и комплаентностью. Это связано с тремя основными причинам:
   1) большей стоимостью многокомпонентной терапии,
   2) сложностью режима приема и соответственно большей вероятностью отклонений,
   3) субъективным неприятием больного, включая страх большого количества препаратов и соответственно некорректный их прием.
   Так, при увеличении количества принимаемых таблеток в день от одной до 4 вероятность соблюдения приверженности снижается вдвое.
   Данные целого ряда исследований отчетливо показали, что чем быстрее происходит подбор эффективного лечения, тем лучше в последующем приверженность больного к нему. Кроме того, было показано, что меньшее число смен препаратов оказывает позитивный психологический эффект на больного и способствует его комплаентности. Так, если в течение первых 6 мес лечения наблюдалось только одно изменение в терапии, то количество некомплаентных пациентов в последующие 6 мес составило лишь 7%. Если терапия изменялась дважды, то соответствующее уменьшение приверженности было уже в пределах 25%.    

Низкая приверженность пациентов к лечению

Одной из важнейших причин сохраняющегося недостаточного контроля артериального давления (АД) является низкая приверженность пациентов к лечению.
Согласно докладу ВОЗ как минимум 50% больных АГ не принимают прописанные им лекарственные препараты. По мнению врачей, низкая приверженность к терапии является причиной отсутствия достижения целевого АД у 70% пациентов. Несмотря на то что проблема низкой приверженности к лечению активно обсуждается в литературе последних лет, а также выделяется как важная составная часть успешной терапии кардиологических заболеваний большинством практических рекомендаций, существует огромная пропасть между теоретическим пониманием важности этой проблемы и реальными мероприятиями в практическом здравоохранении, направленными на повышение приверженности к лечению.

 

Определение комплаентности

Комплаентность (приверженностью к лечению) – степень соответствия поведения больного (в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и других мер изменения образа жизни) рекомендациям, полученным от врача.

В более узком смысле под комплаентностью в лечении подразумевается соответствие реального количества принимаемых препаратов предписанному.

 

Таблица 1. Методы оценки приверженности к лечению (комплаентности)

Метод

Преимущества

Недостатки

Прямой вопрос

Простота

Необъективность

Счет препаратов

Относительная простота

Нет информации об истинно принятых препаратах и соблюдении режима приема.

Измерение концентрации препаратов или их метаболитов в крови (или в моче)

Доказательство приема препарата

Техническая сложность
Высокая стоимость
Отсутствие данных о регулярности приема

Электронные мониторы

Информация о режиме приема
Ежедневный мониторинг

Техническая сложность
Высокая стоимость
Отсутствие доказательства истинного приема препаратов

Таблица 2. Потенциальные факторы риска плохой приверженности к лечению

Демографические причины

Факторы риска

связанные

связанные

связанные

связанные

с препаратом и схемой лечения

с заболеванием

с пациентом

с взаимодействием пациент–врач

– Возраст
– Пол
– Уровень образования
– Социально-экономический статус
– Социальная занятость
– Этническая принадлежность

– Количество препаратов
– Кратность приема
– Размер и вкус таблетки
– Упаковка
– Длительность терапии
– Стоимость лечения
– Сложность схемы
– Побочные эффекты

– Отсутствие или наличие симптомов
– Стабильность клинических симптомов

– Понимание болезни
и ее последствий
– Принятие угрозы здоровью
– Понимание выгоды лечения, в том числе экономический
– Мотивация больного
и семьи
– Участие больного
в решении

– Обстоятельства при визите
– Доступность помощи
– Качество и эффективность диалога
– Время визитов
– Отношение врача к больному и его болезни
– Адекватность предоставляемой больному информации
– Кратность визитов

Таблица 3. Проблемы нарушения приверженности к лечению и пути их решения

Проблема

Путь решения

Побочные эффекты терапии

Использование низких доз

Сложность схем дозирования

Использование препаратов, требующих приема 1 раз в сутки

Синдром рикошета вследствие пропусков в лечении

Использование длительнодействующих препаратов

Длительность подбора терапии

Раннее использование комбинированной терапии

Полипрагмазия

Использование фиксированных комбинаций

Высокая стоимость терапии

Использование дженериков и фиксированных комбинаций

Режим дозирования лекарственного препарата

ТЕНОКС (амлодипин)
   
Начальная доза при артериальной гипертензии и стенокардии составляет 5 мг 1 раз в сутки. Максимальная доза 10 мг/сут.
   При артериальной гипертензии поддерживающая доза составляет
   2,5–5 мг/сут. При вазоспастической стенокардии препарат назначают в дозе 5–10 мг/сут в один прием. Пациентам с пониженной массой тела или невысокого роста, лицам пожилого возраста, при нарушении функции печени в качестве гипотензивного средства Тенокс назначают в начальной дозе 2,5 мг, в качестве антиангиального средства – 5 мг.
   
   Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных
   средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.
   

Методы улучшения комплаентности
   
К мерам, которые могут привести к улучшению комплаентности в лечении, можно отнести общегосударственные мероприятия, изменение общественного сознания, а также изменение системы финансирования. Повышение глобальной приверженности возможно при создании системы обучения кардиологических пациентов и оптимизации контакта врач–пациент. Следует иметь в виду, что само внимание врача к проблеме комплаентности, соответствующий опрос больного и оценка этого показателя в динамике способствует его повышению.
   Собственные данные по обучению пациентов в «школах для больных» демонстрируют высокую эффективность обучения в отношении повышения регулярности терапии, самоконтроля АД и соблюдения рекомендаций по изменению образа жизни. Из 214 больных по окончании цикла обучения 70% больных перешли на регулярный прием антигипертензивных препаратов по сравнению с 47% исходно, и в течение 6 мес наблюдения этот показатель оставался на достаточно высоком уровне.
   Приверженность к лечению может быть существенно улучшена за счет упрощения самой схемы лечения и введения специальных приемов, помогающих больному не пропускать прием очередной дозы.
   Существует ряд методических приемов, которые можно использовать с целью улучшения комплаентности, когда пропуски в приеме препаратов связаны только с «забывчивостью» больного. Можно посоветовать пациенту связать прием лекарств с каким-либо привычным действием в режиме дня – бритье, чистка зубов и т.д. Напоминание по телефону, почте и при помощи электронных средств может быть чрезвычайно полезным. Весьма эффективным оказывается соответствующая упаковка лекарственных препаратов в блистеры с указанием дней недели, что позволяет всегда обратить внимание больного на пропущенную дозу.
   В настоящее время существуют и широко используются в Европе специальные коробочки для лекарств, которые имеют отсеки разного цвета для разных дней недели и позволяют принимать несколько препаратов по схеме без существенных отклонений даже пожилым пациентам.
   Входят в клиническую практику и автоматические системы телефонного мониторинга больных. Следует отметить, что внешний вид препарата и его органолептические характеристики также играют немаловажную роль в соблюдении приверженности.
   В табл. 3 приведены основные направления совершенствования лекарственной терапии АГ, приводящие к улучшению приверженности к лечению.



В начало
/media/refer/07_06/8.shtml :: Sunday, 26-Aug-2007 14:56:25 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster