Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 05/N 7/2007 ПОПУЛЯРНАЯ МЕДИЦИНА

Как лечить артериальную гипертонию и ишемическую болезнь сердца? Школа для пациента


Бубнова Марина Геннадьевна

доктор медицинских наук, профессор, ФГУ ГНИЦ ПМ

ЧТО ТАКОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ?
   
Артериальное давление (АД) означает силу, с которой кровь давит на стенки артерий. Артерии – это кровеносные сосуды, которые несут кровь от сердца ко всем органам. Уровень АД определяется работой сердца и диаметром кровеносных сосудов.
   Оптимальным считается уровень АД 120/80 мм рт.ст.
   Нормальным считается уровень АД ниже 130/85 мм рт.ст.
   АД описывают двумя числами. Верхнее число указывает на максимальное давление в артериях во время каждого сокращения сердца, т.е. когда сердце «работает» и выбрасывает кровь в сосудистое русло – это систолическое АД. Нижнее число показывает самое низкое давление в артериях в интервале между сокращениями сердца, т.е. когда сердце «отдыхает» и наполняется кровью перед следующим сокращением – это диастолическое АД.
   АД может меняться в течение дня. АД ниже, когда Вы спите или лежите, но оно повышается, когда Вы встаете. Физическая нагрузка, боль, волнение или стресс могут вызвать временный подъем АД, что вполне нормально и не имеет ничего общего с диагнозом «артериальная гипертония» (АГ).

ЧТО ТАКОЕ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ?
   
Гипертония означает стабильно повышенное АД. Повышенное давление в артериях возникает тогда, когда большие артерии теряют свою эластичность и гибкость, а мелкие артерии (артериолы) суживаются из-за спазма и утолщения стенок. Для прохождения потока крови через эти сужения необходима усиленная работа сердца. В таких условиях давление в артериях повышается и развивается гипертония. У каждого четвертого человека АД повышено, но каждый третий гипертоник не знает об этом.
   Диагностировать повышенное АД при помощи одного измерения невозможно. Для постановки диагноза АГ необходимо, чтобы АД постоянно было выше нормы и врач неоднократно (минимум дважды) при разных визитах отмечал повышенные цифры АД. Уровень АД 130–139/85–89 мм рт.ст. некоторые классифицируют уже как «предгипертонию». У людей с впервые выявленной или нелеченой АГ уровень АД 140–159/90–99 мм рт.ст. указывает на небольшую гипертонию, АД 160–179/100–109 мм рт.ст. – на умеренную гипертонию, а 180/110 мм рт.ст. и выше – на тяжелую гипертонию. Например, если систолическое АД 150 мм рт.ст., а диастолическое АД 105 мм рт.ст., то это умеренная гипертония (т.е. присваивается более тяжелая степень). Если пациент получает лечение, то определение степени АГ не проводят.    

ПОЧЕМУ ПОВЫШЕННОЕ АД ОПАСНО ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ?
   
При АГ клинические симптомы могут отсутствовать, и пациент долгое время можете не знать о повышенном АД. Это опасно, поскольку в кровеносных сосудах, а затем в жизненно важных органах, которые они питают – сердце, головном мозге, почках, глазах, происходят серьезные необратимые нарушения их структуры и функции. Поэтому пациент должен регулярно проверять АД на приеме у врача или сам измерять его дома, используя специальные приборы.
   Даже небольшое повышение цифр АД, несмотря на хорошее самочувствие, – повод серьезного к нему отношения, поскольку АГ приводит к гипертоническим кризам, во время которых многократно увеличивается опасность развития мозгового инсульта, инфаркта миокарда, сердечной астмы и отека легких.
   Повышенное АД способствует более раннему и активному отложению холестерина (ХС) в виде бляшек в стенке сосуда, что ускоряет развитие атеросклероза в артериях сердца, головного мозга, органов зрения, почек. Атеросклеротическая бляшка суживает просвет сосуда и затрудняет ток крови, вследствие чего уменьшается или даже частично прекращается доставка кислорода и питательных веществ к органам. Это утяжеляет течение АГ и приводит к развитию ишемической болезни сердца (стенокардии, инфаркта миокарда). При АГ утолщаются (гипертрофируются) стенки миокарда сердца и повышается риск работы сердца с перебоями. В дальнейшем при отсутствии адекватного лечения АГ стенки сердца могут истончаться, нарушается их кровоснабжение, появляется одышка, утомляемость, отеки на ногах, т.е. может развиваться сердечная недостаточность. Нередко АГ приводит к нарушению функции почек или утяжеляет течение имеющихся заболеваний почек. У пожилых повышенное АД способствует расстройству памяти.
   АД у людей может увеличиваться с возрастом, в большинстве случаев из-за неправильного питания, чрезмерного потребления алкоголя, малоподвижного образа жизни, курения, избыточного веса, хронического стресса. Гипертония также может передаваться по наследству.
   АГ – это хроническое пожизненное состояние, она постоянно и неуклонно прогрессирует, особенно если не проводится соответствующее лечение. Поэтому АГ необходимо лечить, как только поставлен диагноз. При этом надо стремиться к так называемым целевым (желательным) уровням АД, при которых риск развития осложнений АГ, в том числе и смертельных, будет минимальным (см. таблицу).
   Хороший контроль АД предотвращает развитие мозгового инсульта и сердечной недостаточности у каждого второго пациента, летальных и других серьезных сердечно-сосудистых осложнений (инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, внезапной смерти) у каждого третьего пациента и смерти от любых других причин несердечного происхождения у каждого пятого пациента.

ЧТО ТАКОЕ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА И СТЕНОКАРДИЯ?
   
Обычно хорошо работающее сердце практически не беспокоит, но может наступить момент, когда сердце неожиданно дает о себе знать. Чаще всего это связано с развитием серьезного заболевания сердца – ишемической (коронарной) болезни. В основе ишемической болезни сердца (ИБС) лежит сужение или закупорка артерий сердца (коронарных артерий) атеросклеротической бляшкой. Такая бляшка, суживая просвет сосуда, препятствует прохождению (току) крови через сосуд, вследствие чего уменьшается или даже прекращается доставка кислорода и питательных веществ к сердца. Результатом нарушенного равновесия между доставкой к мышце сердца кислорода и потребности в нем является развитие гипоксии (кислородного голодания) клеток сердца. При этом сердцу не хватает и питательных веществ. В то же время клетки сердца подвергаются активному воздействию накапливающихся продуктов жизнедеятельности, что усугубляет гипоксию. В таких условиях развивается ишемия миокарда. Чаще всего ишемия миокарда может проявляться на фоне физической нагрузки или эмоционального стресса. В этот момент возникает боль, чувство сдавления или тяжести за грудиной. Это первый звонок о сбое в работе сердца, который может указывать на развитие самой распространенной формы ИБС – стенокардии (ранее ее назвали грудной жабой).    

КАК ДИАГНОСТИРОВАТЬ СТЕНОКАРДИЮ?
   
Диагноз ИБС и стенокардии ставится на основе тщательного опроса пациента, выявления его жалоб. Для подтверждения диагноза и уточнения степени тяжести болезни необходимы дополнительные методы: снятие электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и на высоте приступа. Нередко на ЭКГ выявляется бессимптомный инфаркт миокарда или нарушения ритма и проводимости сердца. Так как ЭКГ вне приступа стенокардии чаще бывает нормальной, важно, чтобы больной выполнил нагрузочные тесты (тредлил-тест или пробу на велоэргометре). Полезной может быть информация, полученная после анализа круглосуточной записи ЭКГ (холтеровское мониторирование ЭКГ) в бытовых условиях пациента. При возникновении приступа стенокардии целесообразно проведение коронароангиографии (контрастного исследования артерий сердца) с целью подтверждения диагноза ИБС и возможности применения интервенционных методов лечения.   

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ СТЕНОКАРДИИ
   Тревожные сигналы развития стенокардии:
   • внезапный дискомфорт, боль или чувство жжения за грудиной;
   • спровоцировать боль может ходьба, любая непривычная физическая нагрузка, волнение, эмоциональный стресс, холодный воздух, курение, реже боль появляется в покое;
   • боль чаще бывает за грудиной, но может отдавать (иррадиировать) в левую руку, левую половину нижней челюсти, зубы, плечо, спину или верхнюю часть живота;
   • преимущественно боль бывает в виде кротких приступов (3–5 мин), приступы могут повторяться с различной частотой;
   • обычно боль исчезает через 2–3 мин после прекращения ходьбы или другой физической нагрузки, или приема нитроглицерина;
   • приступы стенокардии могут усиливаться при повышении АД, курении, несвоевременном приеме лекарственных средств.

Виды стенокардии:
   
• стабильная стенокардия – приступы болей имеют одинаковый характер и возникают в течение длительного времени после равной по объему нагрузки и с одинаковой частотой;
   • нестабильная стенокардия – отмечается учащение приступов болей, усиление их тяжести (они становятся более сильными и продолжительными) на фоне сокращения обычной дистанции во время ходьбы или выполнения меньшей по объему нагрузки; боли могут возникать даже в покое и обычная таблетка нитроглицерина не всегда дает эффект, поэтому дозу приходится увеличивать.
   Если боль становится интенсивнее и продолжительнее, волнообразно повторяется даже в покое, возникает резкая слабость, учащается пульс и АД начинает резко колебаться, то в данной ситуации следует подозревать инфаркт миокарда. Как правило, инфаркт миокарда (некроз, или отмирание, мышечной ткани) развивается, когда большая атеросклеротическая бляшка или бляшка, осложненная тромбом, полностью перекрывает просвет коронарной артерии.   

КАКОВЫ ШАГИ К ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ И ИБС?
   
Отстрочить развитие ИБС и прогрессирование АГ – это достижимая задача. Даже при незначительном снижении АД (всего на 3 мм рт.ст.) можно уменьшить вероятность смерти как от мозгового инсульта (на 8%), так и от ИБС (на 3%). Больным необходимо рекомендовать сделать несколько последовательных и правильных шаг:
   ШАГ 1 – регулярно поверять АД:
   • не реже 1 раза в год – при однократном нестойком повышении АД, обнаруженном случайно;
   • не реже 1 раза в месяц – при хорошем самочувствии, но склонности к частому повышению АД;
   • не реже 2 раз в день – при обострении, нарушенном самочувствии, стабильном повышении АД.

ШАГ 2 – соблюдать принципы здорового и рационального питания:
   
• меньше потреблять продукты, богатые ХС и насыщенными жирами (жирное мясо, субпродукты, жирные молочные продукты, жирные сорта сыра, яичный желток, сливочное масло, «твердый» маргарин в пачках, печень трески, креветки, кальмары, растительные тропические масла – кокосовое, пальмовое);
   • сократить потребление поваренной соли до 5 г (чайная ложка без верха); избегать потребления соленых продуктов (чипсов, соленых орешков, соевого соуса, копченостей); низкое содержание поваренной соли в продуктах растительного происхождения, обезжиренном твороге, свежей или замороженной рыбе;
   • больше потреблять продукты, богатые калием (урюк, чернослив, изюм, фасоль, горох, морская капуста, печенный в «мундире» картофель, нежирная говядина, треска, скумбрия, овсяная крупа, свекла, редис, томаты, зеленый лук, смородина, виноград, абрикосы, персики, бананы, апельсины); продукты, богатые магнием (зерновые, бобовые, орехи, арбуз, морковь, свекла, красный перц, морская капуста, черная смородина); продукты, богатые полиненасыщенными и мононенасыщенными жирами (растительные масла, рыба – лосось, макрель, сельдь, скумбрия, сардины, тунец, палтус и т.д.), а также фрукты, ягоды, овощи, бобовые;
   • резко ограничить или лучше отказаться от употребления алкоголя.   

ШАГ 3 – регулярно контролировать уровень ХС в крови
   
У людей с АГ уровень общего ХС в крови должен быть ниже 5 ммоль/л и «плохого» атерогенного ХС липопротеинов низкой плотности (ЛНП) ниже 3 ммоль/л. Если АГ сочетается с ИБС, стенокардией, сахарным диабетом, перемежающейся хромотой, мозговым инсультом в анамнезе, уровень общего ХС должен быть ниже 4,5 ммоль/л и ХС ЛНП ниже 2,5 ммоль/л. Если пациент страдает ИБС или стенокардией или перенес инфаркт миокарда, то даже при нормальном уровне АД и отсутствии других факторов риска уровнь общего ХС в крови должен быть ниже 4,5 ммоль/л, а ХС ЛНП ниже 2,5 ммоль/л.   

ШАГ 4 – повышать физическую активность
   
Рекомендуются аэробные нагрузки динамического характера и умеренной интенсивности – езда на велосипеде, дозированная ходьба, плавание, игровые виды спорта (футбол, волейбол) и т.п. Такие нагрузки продолжительностью 30–40 мин 2–3 раза в неделю улучшают состояние сердечно-сосудистой системы, снижают АД (в среднем на 5–10 мм рт.ст.), концентрацию ХС в крови, в том числе у больных, перенесших инфаркт миокарда. Не рекомендованы статические нагрузки (подъем тяжестей, перенос груза и т.п.), провоцирующие рост АД и ХС в крови. В то же время, если пациент длительное время был физически неактивным, или ему за 40 лет, или у него есть стенокардия, то режим и уровень физических нагрузок должны определяться лечащим врачом или специалистом по лечебной физкультуре с определением зоны безопасности пульса.    

ШАГ 5 – контролировать другие факторы риска
   
• следить за массой тела (окружность талии больше 102 см для мужчин и больше 88 см для женщин свидетельствует об ожирении); потеря 5 лишних килограммов приводит к снижению АД на 5 мм рт.ст. и более.
   • прекратить курить;
   • научиться контролировать свое психоэмоциональное напряжение (избегайте конфликтных ситуаций, уделите время аутотренингу и методам релаксации).

ШАГ 6 – регулярно принимать назначенные врачом препараты
   
Сегодня в распоряжении врача имеется достаточное количество высокоэффективных и безопасных препаратов для снижения повышенного АД, профилактики стенокардии и предотвращения развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений.
   К таким препаратам можно отнести препарат хинаприл, являющийся ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Хинаприл препятствует образованию ангиотензина II, вызывающего спазм сосудов, и тем самым обеспечивает расширение кровеносных сосудов (вазодилатацию), снижает повышенное АД и облегчает работу сердца. Препарат действует длительно – в течение 24 ч, поэтому достаточно принимать его 1 раз в день для поддержания нормального давления в течение суток. В первые дни приема препарат действует мягко, что обеспечивает его хорошую переносимость. Антигипертензивный эффект от приема хинаприла целесообразно оценивать не ранее чем через 7 дней постоянного приема. Хинаприл назначается как для снижения повышенного АД, так и для обеспечения его длительного контроля.
   При приеме хинаприла снижается риск развития гипертрофии (увеличения в объеме) мышцы сердца и даже наблюдается ее обратное развитие, улучшается функция почек и снижается опасное выведение из организма альбумина через мочевыводящие пути.
   Известно, что у курящих гипертоников в стенке кровеносных сосудов выявляются более выраженные структурные и функциональные нарушения эндотелия сосудов (внутренней оболочки сосудов) вплоть до его исчезновения с внутренней поверхности артерий. Это ведет к резкому спазму сосуда, потере эластичности, развитию в его стенке асептического воспаления и активному образованию тромбов. Клинически это проявляется более высокими цифрами АД, частой склонностью к гипертоническим кризам, большей вероятностью развития приступов стенокардии и инфаркта миокарда у курящих гипертоников. Хинаприл эффективно снижает повышенное АД и восстанавливает структуру и функцию эндотелия у курящих больных, что дает возможность рассматривать его как один из эффективных препаратов для лечения артериальной гипертонии у курильщиков.
   Препарат хорошо переносится, к нему не развивается привыкание, он не вызывает сонливости и заторможенности (не ограничивает пациентов в управлении автомобилем или работе с точными механизмами). Нежелательные явления, такие как сухой кашель, тошнота, головная боль, встречаются очень редко и проходят быстро после отмены препарата или уменьшения дозы. Хинаприл не нарушает углеводный обмен, а напротив, умеренно снижает уровень глюкозы в крови, поэтому лекарство полезно принимать пациентам с нарушенной толерантностью к углеводам (преддиабетом) или с уже диагностированным сахарный диабетом.

Целевые уровни АД

Группы больных АГ

Цифры целевого АД, мм рт.ст.

Общая популяция

< 140/90

При наличии сахарного диабета, перенесенного инфаркта миокарда, стенокардии, перемежающейся хромоты

< 130/85

При наличии заболеваний почек, сопровождающихся протеинурией

< 125/75

При наличии хронической почечной недостаточности

< 125/75

 

Перерывы в приеме лекарственных средств снижают эффективность профилактики осложнений мозгового инсульта и инфаркта миокарда. Максимальный успех в лечении АГ и ИБС достигается только в случае выполнения пациентом рекомендаций по изменению образа питания и стиля поведения на фоне постоянного, длительного и ежедневного приема эффективных и органопротективных антигипертензивных, антиишемических и антиатеросклеротических препаратов

   Для лечения более выраженной АГ (уровни АД 160/100 мм рт. ст. и выше) обычно сразу назначают фиксированные комбинации лекарственных препаратов, т.е. два препарата разного механизма действия, объединенные в одну таблетку. Причем обязательным компонентом такой таблетки является тиазидный диуретик, а оптимальным вторым препаратом – ингибитор АПФ. Примером такой удачной и эффективной комбинации является препарат Аккузид, состоящий из хинаприла (в дозе 10 мг/20 мг) и гидрохлортиазида (в дозе 12,5 мг/25 мг). Оптимальность данной комбинации, с одной стороны, связана с адекватным контролем АД в течение суток, с другой стороны – выраженным защитным действием в отношении органов-мишеней (сердца, головного мозга, почек). Сравнительные исследования продемонстрировали преимущества комбинированного препарата Аккузид.
   Хинаприл улучшает функцию сосудистой стенки – восстанавливает эластичность сосудов и поврежденный эндотелий (их внутреннюю выстилку). В результате такого действия препарата эндотелий вновь способен вырабатывать активные вещества, препятствующие спазму сосудов и образованию на их поверхности тромбов, что реально уменьшает риск осложнений артериальной гипертонии и атеросклероза. Улучшение структуры сосуда может наблюдаться даже у больных ИБС, не страдающих АГ. Хинаприл увеличивает (на 28%) кровоток через мелкие сосуды миокарда, что улучшает микроциркуляцию в зоне ишемии миокарда.
   Другим препаратом, который рекомендуется активно назначать больным АГ, ИБС и атеросклерозом, является амлодипин. Этот препарат относится к новому (третьему) поколению антагонистов кальция. Он выгодно отличается от первых поколений препаратов данного класса благоприятными фармакологическими свойствами. Основной механизм его действия связан с угнетением входа кальция в гладкую мускулатуру сосудов, что вызывает расширение сосудов (вазодилатацию) и предотвращает их спазм. Это значит, что амлодипин эффективно снижает повышенные уровни АД. Кроме того, у больных АГ на фоне приема препарата улучшается функция почек и уменьшается в размерах гипертрофированный миокард. Это предупреждает развитие почечной и сердечной недостаточности. Амлодипин помогает большинству пациентов с АГ. В случае тяжелой АГ гипотензивный эффект амлодипина можно усилить добавлением хинаприла.
   Пик действия амлодипина после приема первой таблетки наступает через несколько (4–6) часов. Этот препарат с большой продолжительностью действия (72 ч), что позволяет принимать его 1 раз в любое время сутки и независимо от приема пищи. Снижение АД наблюдается уже в первый день, однако эффект от лечения целесообразно оценивать не ранее чем через 7 дней постоянного приема.
   Амлодипин действует и на коронарные артерии, вызывая их расширение и улучшая кровоток. Это обеспечивает поступление к миокарду адекватного количества крови и снижает вероятность развития приступов стенокардии. Особенно это важно в условиях различных физических и эмоциональных нагрузок. Амлодипин снижает частоту эпизодов ишемии миокарда и количество болевых приступов. В отличие от других антагонистов кальция препарат не ухудшает работу синусового узла – основного генератора электрических сердечных импульсов, регулирующего ритмичную работу сердца.
   На фоне лечения амлодипином происходит улучшение качества жизни пациента с АГ, стенокардией и увеличивается ее продолжительность за счет снижения вероятности развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений (данные научных исследований) – инфаркта миокарда, инсульта.
   Прием амлодипина существенно замедляет прогрессирование атеросклероза и даже может вызывать его обратное развитие (регресс) в периферических и коронарных артериях (антиатеросклеротический эффект препарата), а также уменьшает процесс кальцификации коронарных артерий (отложение кальция в стенке артерий, что уменьшает их эластичность и растяжимость). У пациентов, принимающих препарат, снижается потребность в оперативных вмешательствах на коронарных и периферических артериях, частота госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда и мозгового инсульта.
   Имеются сообщения об улучшении липидного состава (холестерина) крови под влиянием амлодипина. Данный препарата хорошо переносится, в том числе пациентами с любыми сопутствующими заболеваниями, а также пожилыми и женщинами. Он не влияет на сон и эмоциональное состояние, не ограничивает пациентов в управлении автомобилем и не оказывает отрицательного влияния на половую функцию у мужчин (напротив, нормализация АД и стабильное течение стенокардии улучшает половую функцию мужчин). У препарата отсутствует синдром отмены. Обычно рекомендуемые дозы амлодипина 5–10 мг в сутки.
   К побочным эффектам препарата можно отнести покраснение лица и отечность голеней, что является следствием прямого действия на сосуды – их расширением. Данное явление не опасно для здоровья и является скорее косметическим дефектом и уменьшается со снижением дозы препарата. Препарат хорошо взаимодействует с другими лекарственными средствами, что очень важно, так как пациенты часто вынуждены принимать несколько препаратов.



В начало
/media/refer/07_07/17.shtml :: Wednesday, 03-Oct-2007 23:23:06 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster