Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 05/N 7/2007 СПЕЦИАЛИСТЫ / КАРДИОЛОГ

Артериальная гипертония как ведущая причина риска возникновения мозговых инсультов: обоснованность назначения антагонистов кальция для их предупреждения


Б.Я. Барт, В.Ф. Беневская

Кафедра поликлинической терапии ГОУ ВПО «РГМУ» Росздрава, Москва

Среди важнейших медико-социальных проблем отечественного здравоохранения ведущее место продолжают занимать такие хронические заболевания, как ишемическая болезнь сердца и острое нарушение мозгового кровообращения.
   Статья посвящена оценке клинической эффективности и обоснованности применения антагонистов кальция при лечении больных с артериальной гипертонией (АГ) в повседневной деятельности врачей первичного звена здравоохранения.   

Проблема мозгового инсульта
   
В последние десятилетия особую озабоченность органов здравоохранения и клиницистов разных специальностей (терапевтов, кардиологов, неврологов) вызывает проблема мозгового инсульта в силу ряда причин. Основными и ведущими можно считать следующие: значительная частота распространенности этого заболевания среди общей популяции населения, особенно лиц пожилого и старческого возраста, и высокая смертность непосредственно от инсульта или связанных с ним тяжелых и серьезных осложнений и последствий. В России частота мозговых инсультов (с поправкой на возраст) составляет 630 случаев в год на 100 000 населения, тогда как в других экономически развитых странах она колеблется от 350 до 480 случаев на такое же количество населения. Смертность от инсульта в нашей стране в 3–8 раз выше, чем во Франции, Швейцарии, других странах Западной Европы и США. Столь пристальное внимание, уделяемое данной проблеме, объясняется тем, что имеющиеся к настоящему времени данные свидетельствуют о том, что из существующих вероятных факторов риска возникновения инсульта ведущим является недиагностированная или диагностированная, но не адекватно леченная АГ. Установлено существование прямой зависимости между риском развития инсульта и уровнем артериального давления (АД). Результаты одного из метаанализов, включавших 45 000 больных, показали, что при повышении диастолического АД на 10 мм рт. ст. риск развития мозгового инсульта возрастает в 1,95 раза (при 95% доверительного интервала от 1,76 до 2,15). Следует отметить, что в значительном числе проспективных исследований отмечена более тесная связь инсульта с уровнем систолического АД, чем с уровнем диастолического. Сходные данные приводятся в Копенгагенском исследовании, согласно которому риск инсульта был наибольшим у больных с изолированной систолической гипертонией.   

Вопросы профилактики инсульта
   
Наконец, весьма важным является установленный факт, убедительно свидетельствующий о том, что своевременно выявленная и рано начатая современная постоянная антигипертензивная терапия существенно снижает частоту мозгового инсульта даже при наличии других факторов риска его возникновения. По сводным данным 17 рандомизированных исследований, в которых участвовали 47 653 больных АГ и получавших длительную антигипертензивную терапию препаратами разных классов, отмечалось снижение риска развития первого инсульта примерно на 40% .
   Необходимо иметь в виду, что вопросы первичной профилактики инсульта очень тесно соприкасаются с вторичной профилактикой этого тяжелейшего заболевания, что подтверждается в реальной практической деятельности врачей указанных выше специальностей. Так, установлено, что у больных, выживших после инсульта, вероятность развития повторного нарушения мозгового кровообращения достигает 30%. Общий риск повторного инсульта в первые два года после перенесенного составляет от 4 до 14%, причем в течение первого месяца повторный ишемический инсульт развивается у 2–3% выживших, из них в первый год – у 10–16%, затем – около 5% ежегодно. Для улучшения сложившейся ситуации в проблеме мозгового инсульта в России, которая занимает второе место в мире по числу инсультов, в последние годы проводится большая работа в имеющихся и вновь создаваемых специализированных лечебно-профилактических медицинских учреждениях. Однако, несмотря на определенные успехи, достигнутые в этом направлении, в России заболеваемость инсультом и смертность от него не только не уменьшаются, но имеют явную тенденцию к увеличению. Поэтому клиницисты всего мира, включая отечественных, едины во мнении о том, что в основу первичной профилактики возникновения мозгового инсульта должен быть положен принцип назначения адекватной антигипертензивной терапии и необходимость обеспечения эффективного контроля артериального давления. Весомый вклад в решение этой важнейшей практической проблемы могут и должны внести участковые терапевты и кардиологи первичного звена здравоохранения, у которых наблюдаются и лечатся подавляющее большинство больных АГ.
   Согласно последним Европейским (2003 г.) и Российским рекомендациям (2004 г., 2-й пересмотр) для лечения АГ возможно назначение препаратов, принадлежащих к любому из 6 классов антигипертензивных средств. Все они могут назначаться длительно и в равной степени снижают уровень АД, тем самым уменьшая риск возникновения таких сердечно-сосудистых осложнений, как острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения. В то же время анализ результатов нескольких международных многоцентровых клинических исследований показал, что только некоторые представители препаратов таких классов, как блокаторы рецепторов ангиотензина II, диуретики и антагонисты кальция, обладают наибольшей профилактической способностью в отношении возникновения мозгового инсульта. Что же касается b-адреноблокаторов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, то установлено, что их применение в качестве профилактических средств возникновения инсультов существенно уступает препаратам указанных выше классов.   

Классификация антагонистов кальция

Химические типы

Международное название

Дигидропиридины

 

Первое поколение

Нифедипин

Второе поколение

 

II-а

Нифедипин ретард

Нифедипин GITS

II-b

Фелодипин

Никардипин

Исрадипин

Третье поколение

Амлодипин

Лацидипин

Фенилалкиламины

 

Первое поколение

Верапамил

Второе поколение

Верапамил SR

Анипамил

Галлопамил

Бепридил

Бензотиазепины

 

Первое поколение

Дилтиазем

Второе поколение

Дилтиазем РР

Дилтиазем SL

Клинтиазем

Практические рекомендации

В настоящее время имеются все основания и достаточные возможности для значительного уменьшения и предупреждения вероятности возникновения мозговых инсультов, в основе которых лежит АГ (70–80% случаев). Для этого необходимо проведение ряда профилактически-лечебных мероприятий: своевременное выявление лиц с АГ и проведение соответствующей продолжительной антигипертензивной терапии, основанной на данных доказательной медицины. Вполне показанными и обоснованными с этих позиций можно считать пролонгированные дигидропиридиновые препараты антагонистов кальция.

Применение антагонистов кальция при лечении больных АГ в практике врача
   
В медицинской литературе препараты этого класса антигипертензивных средств обозначаются как блокаторы медленных кальциевых каналов. В основе антигипертензивного действия препаратов этого класса лежит механизм неконкурентной блокады медленных кальциевых каналов в кардиомиоцитах и гладкомышечных клетках сосудистой стенки, в результате чего происходит стойкое снижение тонуса крупных артерий и артериол, уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления, системного систолического и диастолического АД. Синонимом этому названию является их обозначение как антагонисты кальция. Данное обозначение, по мнению экспертов ВОЗ, является наиболее правильным и обоснованным. Этот класс лекарственных средств включает в себя препараты трех групп, отличающихся по химической структуре: производные фенилалкиламинов, бензотиазепинов и дигидропиридинов. Препараты каждой из этих групп различаются по своим фармакологическим свойствам, что делает возможным их применение при различных клинических состояниях. Благодаря успехам химиков и фармакологов этот класс препаратов значительно расширился (см. таблицу).
   Практикующие врачи госпитального и догоспитального этапов чаще всего больным с АГ назначают фелодипин и амлодипин или их аналоги, хотя в последние годы, как видно из таблицы, появились и другие препараты этого класса. Среди них заслуживают внимания препараты, которые по химической структуре представляют собой производное дигидропиридина и относятся ко второму (II-а) поколению. Последние характеризуются улучшенным фармакокинетическим профилем и более высокой вазоселективностью. В отличие от препаратов первого поколения они обладают более продолжительным периодом полувыведения и соответственно большей продолжительностью действия. Весьма важным с практической точки зрения следует считать факт постепенного и более плавного нарастания концентрации препарата в плазме крови, а также более отсроченное начало действия и времени наступления максимального эффекта.
   Из этой подгруппы наибольший интерес представляет нифедипин SR/GITS, который обладает высокой сосудистой селективностью, пролонгированным действием и представляет новую трехфазную лекарственную форму нифедипина. Эта особенность, обеспечивающая постепенное и постоянное высвобождение активного вещества в кровь в течение суток, делает возможным его назначение 1 раз в день.
   К настоящему времени установлено и общепризнано всеми клиницистами положение, согласно которому антигипертензивные препараты любого класса, помимо снижения АД до целевого уровня, должны обладать и другими свойствами, позволяющими считать их оптимальными при лечении АГ. Анализ собственных данных и других клиницистов по использованию нифедипина SR/GITS (Нифекард XL) при длительном лечении больных АГ I–II степени позволяет считать, что данный препарат практически в полной мере отвечает требованиям оптимального.
   У подавляющего большинства (82–86%) наблюдавшихся больных монотерапия нифедипином SR/GITS в суточной дозе 30–60 мг сопровождалась снижением АД до целевых уровней. Факт нормализации АД у больных был подтвержден и при его суточном мониторировании (СМ). Режим дозирования препарата 1 раз в сутки обеспечивал контроль за АД в течение 24 ч при отсутствии воздействия на его физиологические колебания, о чем судили на основании проведения СМАД. Снижение систолического и диастолического давления под влиянием лечения было статистически достоверным в дневное и ночное время суток. При анализе влияния лечения препаратом на показатели АД у больных с различными вариантами суточного ритма АД отмечалось улучшение характеристик суточного профиля АД, преимущественно в группе больных с его нарушением.
   Существенным в действии нифедипина SR/GITS следует считать отсутствие повышения вариабельности АД. Динамика ее за сутки, в дневное и ночное время указывала на достоверное снижение вариабельности систолического АД. Это было вызвано, с одной стороны, антигипертензивным эффектом препарата, с другой – непосредственным его влиянием на изменчивость АД. В то же время прием препарата не оказывал достоверного влияния на вариабельность диастолического артериального давления.
   Использование СМАД позволило предположить, что повреждающее действие на органы-мишени оказывает не только повышенное АД, но и его высокая вариабельность. Роль ее в развитии поражения органов-мишеней тщательно изучается, и сейчас имеются достаточные основания рассматривать ее как независимый фактор риска такого поражения. Таким образом, данные о снижении повышенной вариабельности систолического АД под влиянием нифедипина SR/GITS можно расценивать как весьма позитивные.
   Оценивая клиническую эффективность антигипертензивного действия любого препарата, следует учитывать его влияние на частоту сердечных сокращений (ЧСС). Желательно, чтобы снижение АД не сопровождалось увеличением ЧСС, которое рассматривается клиницистами в качестве самостоятельного фактора риска сердечно-сосудистой смертности, в том числе у больных АГ. Согласно обобщенным данным проводившихся исследований, при применении нифедипина SR/GITS оказалось, что только у единичных больных антигипертензивный эффект вызвал незначительное увеличение ЧСС (в среднем на 3,2±0,9 удара в 1 мин), которое сохранялось в течение всего периода приема препарата. Отсутствие выраженного роста ЧСС следует также расценивать как важное положительное свойство данного препарата.
   Артериальная гипертония, как известно, очень часто не только сочетается с атеросклеротическим процессом, но и способствует его прогрессированию в сосудах жизненно важных органов, включая головной мозг. Сочетание этих двух патогенетически важных процессов в плане риска возникновения острых сосудистых катастроф, особенно при сохраняющейся АГ, ускоряет повышенную склонность к тромбообразованию в сосудах и соответственно увеличивает вероятность развития мозговых инсультов. Поэтому весьма положительным свойством, присущим антагонистам кальция дигидропиридиновой группы, является их способность замедлять прогрессирование атеросклеротического процесса в различных сосудистых областях, включая головной мозг. К настоящему времени накоплены достаточные экспериментальные и клинические данные, убедительно показавшие антиатеросклеротический эффект этого класса антигипертензивных препаратов за счет способности восстановления нарушенного сосудистого тонуса и состояния сосудистой стенки.
   Назначение дигидропиридиновых препаратов II-а поколения обосновано также больным АГ, имеющим в качестве сопутствующего заболевания стабильную стенокардию напряжения, что объясняется их вазодилатирующим и антиатеросклеротическим действиями.



В начало
/media/refer/07_07/22.shtml :: Wednesday, 03-Oct-2007 23:23:07 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster