Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 05/N 7/2007 СПЕЦИАЛИСТЫ / ПУЛЬМОНОЛОГ

Дыхательные расстройства в период сна: современная лечебная тактика


С.Л. Бабак, Л.А. Голубев

ФГУ НИИ пульмонологии Росздрава, Москва

Коротко о дыхательных расстройствах во время сна
   
Дыхание, или вентиляция легких, – это необходимый процесс жизнедеятельности человека, направленный на поддержание постоянства двух основных метаболических показателей:
   а) напряжения артериальной крови кислородом (PaO2), или насыщения крови кислородом;
   б) кислотно-щелочного равновесия артериальной крови, или pH крови.
   Понимая это, легко выделить группу состояний, при которых происходят патологические изменения указанных показателей, т.е. развиваются дыхательные расстройства.
   В связи с особенностями течения и малой изученностью такого физиологического состояния, как сон, отдельно выделяют дыхательные расстройства во время сна, которые объединяют под термином «синдром обструктивных апноэ-гипопноэ сна» (СОАГС).
   Дыхательные расстройства во время сна потенциально опасны для жизни пациента, поскольку сопровождаются эпизодами выраженного снижения насыщения артериальной крови кислородом (десатурация крови) и развитием гипоксии сердца, мозга, почек. Гипоксия этих жизненно важных органов обычно сопровождается резкими изменениями артериального давления и нарушениями сердечного ритма, что может привести к внезапной смерти во время сна.
   Дыхательные расстройства во время сна резко изменяют качество жизни пациентов. Ведущим дневным проявлением болезни является избыточная дневная сонливость, которая в буквальном смысле лишает пациента сил. Усталость, мышечная слабость, ослабление концентрации внимания, постоянное желание спать, с которым пациентам приходится бороться всеми силами – вот не полный перечень симптомов, к которым приводит систематическая гипоксия. С другой стороны, систематическая гипоксия вызывает развитие кардиоваскулярных нарушений, таких как стойкая артериальная гипертензия, ишемия миокарда, ишемия мозга. Тканевая гипоксия имеет еще одно свойство – не происходит «правильного» окисления жиров, нарушается углеводный обмен и базовый метаболизм в организме. За этим обязательно последует резкий прирост массы тела, ожирение и гиподинамия, что в свою очередь вызовет снижение тонуса мышц и усилит явления апноэ во сне. Патологическая цепочка замкнется и будет сама себя поддерживать до тех пор, пока не произойдет ее случайный «разрыв» из-за внешних или внутренних причин: несчастный случай на производстве или в быту, автодорожная катастрофа или инфаркт, гипертонический криз, инсульт.
   Парадоксально, но внешне розовощекие, упитанные, добродушные толстяки среднего возраста являются в большинстве своем тяжело больными людьми, которых трудно назвать долгожителями. Кроме того, они рискуют собою каждый день, а если при этом от их профессиональной деятельности зависят жизнь и здоровье окружающих (водитель транспорта, диспетчер авиалиний), наносимый ими ущерб социально опасен и требует государственного контроля.
   В отдельную группу хочется выделить лиц пожилого возраста, имеющих дыхательные расстройства. В этой возрастной группе снижение тонуса мышц, гиподинамия, метаболические нарушения являются следствием физиологического угасания регенеративных процессов. Тем не менее систематическая гипоксия на фоне апноэ сна играет неблагоприятную роль. Проводимый анализ среди пожилых пациентов с апноэ сна показывает снижение продолжительности их жизни на 7–12 лет, по сравнению с таковыми контрольной группы. Любопытно, но среди известных долгожителей нет ни одного, который предъявлял бы жалобы на плохой сон, остановки дыхания или нарушения ритма сердца в ночной период времени.
   Качество и продолжительность жизни неразрывно связаны между собою. Третью часть своей жизни мы проводим во сне. Это важная, ценная и необходимая составляющая нашего здоровья. Хороший, полноценный, освежающий сон позволяет человеку быть в пике активности, легко переносить разнообразный стресс, нагрузку, способствует эффективной адаптации к быстро меняющимся условиям окружающей жизни. В то же время существующие отклонения или нарушения дыхательной функции не только неприятны по внешним проявлениям (кашель, храп, одышка, удушье), но и способны серьезным образом изменить качество и продолжительность жизни пациента практически любого возраста.   

Рис. 1. Механизм проведения чрезмасочной неинвазивной вентиляции легких в режиме постоянного 
положительного давления в дыхательных путях (СРАР) в домашних условиях.

Рис. 2. Внешний вид современных СРАР-машин: а – REMstar M series, Respironics Inc., USA; б – ResMed S8 Escape, ResMed Inc., USA

Рис. 3. Внешний вид ротового аппликатора и механизм открытия аппликатором дыхательных путей: а – до аппликатора – дыхательные пути сильно сдавлены окружающими тканями; б – после аппликатора – дыхательные пути открыты и видны голосовые связки.

Режим дозирования лекарственного препарата

ДОНОРМИЛ (доксиламин)
   
Пациентам в возрасте старше 15 лет назначают по 1/2–1 таблетке за 15–30 мин до сна. Продолжительность лечения до 2 нед.
   Перед приемом шипучую таблетку растворяют в 1/2 стакана воды; таблетку, покрытую оболочкой, запивают водой.
   
   Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственных
   средств у взрослых. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Практические рекомендации

В период с 1995 по 2005 г. нами обследовано и пролечено 1486 пациентов с СОАГС различной степени тяжести. Наблюдаемую нами группу составили пациенты пульмонологического стационара и амбулаторные больные. Из 1486 обследованных:
1) 25% страдали хроническим обструктивным бронхитом,
2) 22% имели патологию сердечно-сосудистой системы,
3) 53% не имели четко сформулированного диагноза в связи с изменчивостью симптоматики и отсутствием четко очерченных патологических изменений.
Большинство пациентов (более 92%) имели ожирение высокой степени, 40% в ближайший 5-летний период перенесли инфаркт миокарда, у 12% отмечались приходящие нарушения мозгового кровообращения. По результатам собственных исследований: 67,8% страдали СОАГС тяжелого течения, 23,2% – имели среднетяжелое течение заболевания и только у 9% пациентов с СОАГС имел легкое течение.
СРАР-терапия проводилась у 88% пациентов, стоматологическая коррекция оказалась эффективной у 10% больных и только 2% отказались от терапии. Комбинированная лекарственная терапия применялась у 67% пациентов. Сравнительный анализ результатов проведения комбинированной и базовой терапии пациентов СОАГС свидетельствует о высокой эффективности предлагаемых лечебных алгоритмов и их эффективность в течение длительного периода (рис. 4).

Рис. 4. Эффективность различных методов лечения пациентов с СОАГС при различной степени тяжести заболевания.


 

 

Базисная терапия пациентов с СОАГС
   
Лечение пациентов с СОАГС преследует достижение следующих целей:
   • предотвращение коллапсов верхних дыхательных путей во время сна;
   • предотвращение хронических и неприятных симптомов (избыточная дневная сонливость, громкий ночной храп);
   • поддержание обычного уровня активности (включая упражнения и прочие физические нагрузки);
   • обеспечение оптимальной терапии при минимальном числе побочных эффектов или полном их отсутствии.
   Основополагающей терапией для пациентов с СОАГС является чрезмасочная неинвазивная вентиляция легких в режиме постоянного положительного давления в дыхательных путях (от англ. Continuous Positive Airway Pressure – CPAP) (рис. 1).
   В настоящее время СРАР-терапия назначается приблизительно 80% всех пациентов с диагностированными коллапсами верхних дыхательных путей. Механизм действия СРАР-терапии достаточно понятен. В гипофарингеальной зоне создается своеобразный воздушный «клин», который, с одной стороны, способен смещать корень языка кпереди, с другой – расширять заднеглоточный размер, в третьих, стабилизировать подвижную небную занавеску и небный язычок, что приводит к исчезновению храпа, часто являющегося единственной жалобой пациентов. Совершенно очевидно, что положительное давление в дыхательных путях останется неизменным при любой позиции тела человека (спина – живот), что является необходимым условием для коррекции «позиционных» дыхательных расстройств во время сна.
   Медицинское устройство для проведения CPAP-терапии (СРАР-машина) представляет собой компрессор, нагнетающий воздух в дыхательные пути через воздуховод и носовую маску под постоянным положительным давлением. Современные CPAP-машины очень компактные (1,2–1,5 кг), малошумные, позволяют профильтровывать, увлажнять и обогревать доставляемый воздух, обеспечивают точное дозирование давления и компенсацию возможных утечек. Кроме того, в большинстве приборов предусмотрена функция постепенного повышения давления до рабочего уровня в течение 5–15 мин, что облегчает процесс засыпания пациента (рис. 2).
   Отсутствие клинических проявлений болезни не исключает возможности возврата коллапсов верхних дыхательных путей, а следовательно, и явлений апноэ во время сна, поэтому базисную терапию необходимо осуществлять длительное время.
   Зубные (ротовые) аппликаторы. Индивидуальное стоматологическое ортопедическое репозиционное устройство, вытягивающее нижнюю челюсть кпереди, носит название «ротовой аппликатор». Многочисленные аппликаторы существуют для лечения храпа и обструктивного апноэ сна. Исследования показали, что многие аппликаторы достаточно эффективны и сегодня рассматриваются как альтернатива при выборе базисной терапии.
   Действительно, аппликаторы имеют больше преимуществ, чем другие методики. Они недороги, неинвазивны, просты в изготовлении и достаточно хорошо принимаются пациентами. Аппликаторы для сна могут оказывать единичное или комбинированное воздействие. Они могут восстанавливать нормальное положение мягкого неба, переносить язык вперед или поднимать подъязычную кость. Так как они являются репозиториями, они также воздействуют на устойчивость тканей, предотвращая коллапс дыхательных путей. В конце концов, они увеличивают тонус мышц, особенно, по-видимому, активность глоточной и подбородочно-язычной мышц.
   Конструкция аппликатора зависит от метода крепления, типа используемого материала, простоты пригонки, а также возможности контролировать вертикальный размер. При выборе аппликатора обязательно оценивается состояние височно-нижнечелюстного сустава пациента, околозубных структур, количество и состояние зубов (рис. 3).   

Консервативное лечение дыхательных расстройств во время сна

Снижение массы тела
   
Пациенты с тяжелыми формами апноэ сна имеют избыточную массу тела. Снижение массы тела уменьшает чрезмерный объем тканей в верхних дыхательных путях, снижает нагрузку на грудную клетку и брюшную стенку, улучает работу мышц, участвующих в вентиляции легких. При легком течении апноэ сна изолированное снижение массы может привести к полному излечиванию. В других случаях снижение массы тела повышает эффективность проводимой базисной терапии.
   Сон на боку
   Было показано, что пациенты с апноэ сна, спящие на спине, имеют значительно более высокий уровень дыхательных расстройств и нарушений сна. Сон в позиции на спине является причиной западения языка, который под действием силы тяжести смещается настолько, что способен соприкасаться с задней стенкой глотки. Использование способа, при котором возможно избежать сна на спине, можно считать оправданным в комплексной терапии дыхательных расстройств во время сна.
   Воздержание от алкоголя в течение двух или трех часов до сна
   
Алкоголь является депрессантом центральной нервной системы (ЦНС) и изменяет двигательную активность мышц, которые контролируют нормальное дыхание. Эти изменения неблагоприятно влияют на верхние дыхательные пути, вызывая коллапс.
   Воздержание   от определенных фармакологических средств
   Пациентам с СОАГС необходимо воздерживаться от употребления седативных, гипнотиков, опиатов, о которых известно, что все они могут вызвать обструкцию дыхательных путей. Например, флуразепам усиливает тяжесть течения СОАГС до крайне степени тяжести и даже может вызвать расстройства дыхания у тех, у кого не было таких проблем.
   Прекращение табакокурения
   Табакокурение нарушает процессы инициации и поддержания сна, вызывает частые пробуждения и, как правило, способствует повышению дневной сонливости и усталости. В случае пациентов с СОАГС табакокурение усиливает проявления апноэ сна. Немаловажным является и то, что злостные курильщики с продолжительным стажем табакокурения наиболее часто приобретают не только дисфункцию воздухоносных путей во время сна, повышенное сопротивление дыхательных путей ко вдоху, но и различной степени дыхательные расстройства во время сна.

Медикаментозная терапия у пациентов с СОАГС
   
Лекарственная терапия не является основополагающей у пациентов с СОАГС и может рассматриваться лишь как дополнения к базовой, о которой говорилось выше. Тем не менее применение ряда лекарственных препаратов у пациентов с СОАГС может значительно усилить положительный эффект от проводимой терапии.
   Алмитрин
   
Алмитрин относится к группе лекарственных препаратов, способных увеличивать артериальный кислородный потенциал. В рандоминизированном двойном слепом исследовании алмитрин в дозе 50 мг, принимаемый дважды в день ежедневно в течение 2 нед, улучшал оксигенацию крови во время сна, не изменяя при этом качество сна. Этот результат по окончании терапии поддерживался в течение 1 года. Тем не менее роль алмитрина в терапии пациентов с СОАГС остается невыясненной и потребуются дальнейшие исследования для установления механизмов воздействия этого интересного лекарственного средства. На сегодняшний день еще не определена ни дозировка, которую необходимо использовать, ни клиническая значимость основного побочного эффекта – периферической нейроангиопатии, ассоциированной с использованием алмитрина.
   Протриптиллин
   В одиночном неконтролируемом исследовании Series и соавт. выявили, что протриптиллин в дозе 20 мг ежедневно улучшает ночное насыщение артериальной крови кислородом (SaO2) у пациентов с СОАГС. Возможный механизм положительного воздействия препарата следовал из подавления REM-сна. У всех пациентов отмечались сухость во рту, у 6 исследуемых из 11 обнаруживалась дизурия. В другом одиночном исследовании установлено, что протриптиллин способен повышать дневные показатели напряжения артериальной крови кислородом (PaO2) и снижать уровень напряжения артериальной крови углекислотой (PaCO2). Побочные эффекты, о которых сообщали авторы, требовали прекращения терапии уже через 10 нед у 4 из 14 исследуемых пациентов. Схемы длительной терапии протриптиллином, учитывая побочные эффекты, а также ее влияние на длительность и качество жизни пациентов с СОАГС, требуют более тщательной оценки.
   Медроксипрогестерона ацетат
   
Skatrud и Dempsey сообщили, что медроксипрогестерона ацетат повышал показатели PaO2 и уменьшал величину PaCO2 во время глубокого и парадоксального сна у 5 из 17 исследуемых пациентов с СОАГС с гиперкапнией. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании медроксипрогестерона ацетата, проведенного Dolly и Block, выявлено, что у 19 исследуемых пациентов с выраженной гиперкапнией не происходило значимого изменения в газовом составе артериальной крови при использовании препарата. Медроксипрогестерона ацетат у большинства исследуемых вызвал большое количество побочных эффектов, включая выраженную импотенцию у мужчин. В контексте сказанного клиническая роль медроксипрогестерона ацетата при терапии пациентов с СОАГС является весьма ограниченной и спорной.
   Ацетазоламид
   У 5 исследуемых пациентов с СОАГС ацетазоламид достоверно улучшал дневные показатели PaO2 и ночную SaO2. Препарат не воздействовал на показатели PaCO2 во время сна у 2 из 5 пациентов. Отмеченные побочные эффекты – парестезии, нефролитиаз, ацидоз – ограничивают возможности использования препарата в терапии таких пациентов.
   Теофиллин
   В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании теофиллина при его внутривенном введении у 11 пациентов с гиперкапнией не происходило каких-либо достоверных изменений в параметрах газового состава артериальной крови как во время бодрствования, так и во время сна. Роль теофиллина в терапии пациентов с СОАГС остается не выясненной.
   Снотворные средства
   Многие из пациентов с СОАГС получают снотворные средства при предъявлении ими жалоб на расстройство сна. Вместе с тем снотворные препараты нельзя рекомендовать к использованию у таких больных, поскольку они приводят к снижению вентиляционного ответа и способствуют развитию как явлений апноэ, так и острой или хронической дыхательной преципитируещей недостаточности. У пациентов с нормокапнией в ряде исследований, но не во всех, использование препаратов бензодиазепинового ряда приводило к уменьшению длительности сна, при одновременном снижении частоты и выраженности ночной гипоксемии. Таким образом, даже у пациентов с СОАГС, получающих базовую терапию, снотворные средства должны использоваться с высокой степенью осторожности. Однако в случае развития у пациента с СОАГС устойчивой инсомнии (нарушения сна) необходимо проведение адекватной медикаментозной коррекции. В таких случаях, на фоне базовой СРАР-терапии пациентам допустимо назначение ряда лекарственных препаратов. Начинать лечение инсомнии в таких случаях предпочтительнее с растительных снотворных средств, или препарата доксиламин (Донормил)
   Доксиламин – блокатор H1-гистаминовых рецепторов из группы этаноламинов. Он оказывает выраженное м-холинолитическое действие. Достоверно сокращает время засыпания, повышает длительность и качество сна, не нарушает структуры и фаз сна. Хорошо абсорбируется из ЖКТ. Проходит гистогематические барьеры (включая ГЭБ) и распределяется по тканям и органам. Метаболизируется в печени. Экскретируется почками (60% в неизмененном виде). Учитывая хороший профиль безопасности доксиламина, его возможно рекомендовать в качестве препарата «первой линии» в лечении хронической или впервые выявленной инсомнии, при отсутствии у пациента очевидных противопоказаний к назначению данной лекарственной формы.
   Циклопирролон (cyclopirrolone) – снотворное средство не бензодиазепиновой структуры. Взаимодействует с центральными рецепторами (подтипы омега-1 и омега-2) макромолекулярного ГАМК-бензодиазепин-хлорионофорного комплекса и не взаимодействует с периферическими бензодиазепиновыми рецепторами. Повышает чувствительность ГАМК-рецепторов к медиатору (ГАМК), что обусловливает повышение частоты открытия в цитоплазматической мембране нейронов каналов для входящих токов ионов хлора. В результате происходит усиление тормозного влияния ГАМК и торможение межнейронной передачи в различных отделах ЦНС. В ряде исследований назначение циклопирролона в дозе 7,5 мг в течение 7 дней пациентам с СОАГС, получающим базовую СРАР-терапию и имеющим высокую продолжительность парадоксального сна, приводило к нормализации сонного процесса, увеличивало продолжительность и качество сна, уменьшало сонливость и утомляемость в дневные часы. Следует отметить, что у группы циклопирролонов в инструкции по применению имеется противопоказание при наличии выраженной дыхательной недостаточности.
   Ингибиторы серотонина
   В нескольких исследованиях было показано, что серотонин влияет на активность мышц-дилаторов как верхних дыхательных путей, так и диафрагмы. Это приводит к уменьшению провеста верхних дыхательных путей и воздухоносной возможности легких особенно во время парадоксального сна, когда чувствительность рецепторов мышц к серотонину максимальна.
   Флуоксетин (fluoxetine) – антидепрессант, производное пропиламина. Действие лекарства связано с избирательным блокированием обратного нейронального захвата серотонина. Флуоксетин является слабым антагонистом холино-, адрено- и гистаминовых рецепторов. В отличие от большинства антидепрессантов флуоксетин, по-видимому, не вызывает снижения функциональной активности постсинаптических бета-адренорецепторов. В ряде исследований назначение 20 мг/день флуоксетина пациентам с СОАГС достоверно уменьшало частоту апноэ-гипопноэ с 57+9 до 34+/-6 (mean+/-SE) без достоверного влияния на частоту пробуждений. Препарат повышал латенцию ко сну независимо от влияния на апноэ-гипопноэ сна и процентного уменьшения доли парадоксального сна. Несмотря на имеющиеся положительные эффекты, применение этого лекарственного вещества у пациентов СОАГС остается спорным.
   Лекарственные средства для поддержания состояния бодрствования
   Существует несколько потенциальных причин почему пациенты с СОАГС, которые получают адекватную базисную терапию и имеют устойчивые показатели насыщения артериальной крови кислородом, предъявляют иногда жалобы на усталость и повышенную сонливость во время дня. Во-первых, продолжительность сна и его поддержание при проведении СРАР-терапии у таких пациентов восстанавливается, но редко достигает нормальных величин. Во-вторых, различные сторонние причины изменяющие массу тела, гигиену сна, когнитивную функцию, способны резко изменить эффективность проводимой базисной терапии. Совокупность таких причин потребует проведения «вспомогательной» медикаментозной терапии для поддержания состояния бодрствования. Исторически амфитамины являются тем классом веществ, которые принято относить к стимуляторам ЦНС. К сожалению, использование амфитаминов в медицинских целях резко ограничено из-за их губительного действия на кардиореспираторную и центральную нервную системы.
   Модафинил (modafinil)- неамфитаминовый агонист центральных a1-адренергических рецепторов с возможными допаминергическими эффектами и влиянием на 5-HT2 рецепторы. В ряде исследований было показано, что модафинил повышает степень поддержания бодрствования, снижает сонливость и улучшает память пациентов. В рандомизированном 4 недельном двойном слепом плацебо-контролируемом параллельном исследовании Pack и соавт. (2001 г.) было достоверно показано, что назначение препарата в дозе 200 мг/день пациентам с СОАГС, получающим СРАР-терапию и испытывающих дневную сонливость, позволяет устранить таковую без воздействия на частоту апноэ-гипопноэ сна и насыщение артериальной крови кислородом. Кроме того, отмечались положительные эффекты, связанные с усилением памяти и когнитивных функций у таких пациентов.



В начало
/media/refer/07_07/28.shtml :: Wednesday, 03-Oct-2007 23:23:10 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster