Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 06/N 1/2004 ХИРУРГИЯ

Эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде


В.А.Кубышкин, К.В.Шишин

Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, Москва

Острые эрозии и язвы органов пищеварительного тракта довольно часто возникают в виде осложнений у больных после травм, ожогов и оперативных вмешательств. Некоторые острые язвы и эрозии способны к самостоятельному рубцеванию и эпителизации, клиника их слабо выражена, почти бессимптомна, и проявляются они лишь своими осложнениями, которые и составляют главную причину актуальности. Среди осложнений послеоперационных язв выделяют кровотечения, возникающие у 30% больных, и перфорации полого органа. Важность их обусловлена тем, что они встречаются в основном в ранний период после операции, когда больной подвержен действию ряда агрессивных факторов, вызванных операцией. У этой категории больных кровотечение даже малой интенсивности резко ухудшает общее состояние, что проявляется общей слабостью, заторможенностью, бледностью кожных покровов, гемодинамическими расстройствами. Отмеченные признаки появляются раньше, чем рвота кровью или мелена, которые наблюдаются только у 36–37% больных с кровоточащими эрозиями и язвами.
   Первое наблюдение острой язвы у больной после струмэктомии принадлежит Billroth (1867 г.). В настоящее время имеются сообщения об острых язвах после самых различных операций. Острые гастродуоденальные эрозии и язвы, по сводным данным, встречаются у 2,8% после операций на сердце и крупных сосудах, у 2,5% после нейрохирургических операций, у 2/3 больных после обширных операций на органах брюшной полости, у 22% после трансплантации почки. Описаны случаи выявления эрозий и язв верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) после незначительных по объему операций (аппендэктомия, грыжесечение, лапаротомия, трахеостомия) у больных, ранее не страдавших заболеваниями ЖКТ. По данным последних лет, острые изъязвления клинически проявляются у 1% больных, на вскрытии обнаруживаются в 24% наблюдений, а при невыборочной эзофагогастродуоденоскопии – у 50–100% оперированных. 75% острых язв осложняется кровотечением той или иной степени выраженности. Общая летальность при этом достигает 80%. В абсолютном большинстве случаев неосложненные острые эрозии и язвы, не имея специфических клинических проявлений, остаются нераспознанными и обнаруживаются лишь на аутопсии. Кровоточащие и перфоративные язвы часто являются неожиданной находкой во время секции. По данным патологоанатомов, острые изъязвления слизистой выявляются у 20–50% умерших после различных абдоминальных операций.
   Представление об истинной распространенности послеоперационных эрозивно-язвенных поражений верхних отделов ЖКТ можно получить при проведении систематического эндоскопического исследования. На основании данных эндоскопического обследования установлено, что острые изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки развиваются в течение ближайших 3–5 сут после воздействия неблагоприятных факторов (операция, шок, сепсис, обширные ожоги и т.д.). В раннем периоде изменения слизистой представляют собой чередование очагов бледности и гиперемии. Через 24 ч возникают петехии и поверхностные эрозии диаметром до 1–2 мм, а через 48 ч размеры повреждений слизистой желудка становятся более значительными. При благоприятных условиях через 10–14 дней происходит восстановление слизистой желудка, эрозии исчезают. Однако у некоторых больных они сохраняются до 21–25 дней и нередко осложняются кровотечением.
   В 60–80% при эндоскопическом исследовании диагностируются эрозии и язвы, осложненные кровотечением той или иной интенсивности. Несмотря на то что эндоскопии всегда предшествует обильное промывание желудка, в его полости практически всегда обнаруживается кровь, что значительно затрудняет осмотр и у 2–4% больных не позволяет выявить источник кровотечения. Признаки продолжающегося кровотечения отмечаются у 20–25% больных. При этом чаще всего выявляются множественные эрозии геморрагического типа размерами до 1–2 мм в диаметре.
   При анализе результатов эндоскопических исследований, наиболее часто (72%) эрозивно-язвенное поражение локализуется в желудке, несколько реже (54%) – в двенадцатиперстной кишке и пищеводе (20%). У 38% больных эти эрозии и язвы обнаруживаются одновременно в различных органах, причем у 12% обследуемых отмечается синхронное поражение пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Острые эрозии и острые язвы выявляются с одинаковой частотой, причем в 23% наблюдений выявляется их сочетание. Острые эрозии всегда имеют множественный характер и локализуются преимущественно в желудке. Единичные язвы выявляются у 43% больных и с одинаковой частотой локализуются в желудке и двенадцатиперстной кишке, множественные (57%) чаще являются дуоденальными. Эрозивно-язвенные поражения пищевода наиболее часто обусловлены рефлюксом желудочного содержимого и встречаются практически у всех пациентов с длительным существованием назогастрального зонда.
   "Пик" стрессового изъязвления слизистой оболочки проксимальных отделов ЖКТ приходится на первые 3 сут после операции. Вопрос о сроках образования стрессовых язв вызывает интерес, так как определение "критического периода" позволяет сконцентрировать усилия врачей на эффективной диагностике и профилактике кровотечений. Установлено, что сроки изъязвления зависят от причин и механизмов, его вызывающих. Так, в первые 3 сут после операции патологический процесс, как правило, является проявлением травматичности хирургического вмешательства, дефектов предоперационной подготовки и анестезиологического пособия, а также декомпенсации жизненно важных функций организма, обусловленной хирургическим заболеванием и сопутствующей патологией.
   Основной патогенетический механизм образования эрозивно-язвенного поражения – усиление факторов внутрижелудочной агрессии по отношению к факторам защиты. Комплексная оценка кислотообразующей функции желудка с помощью нескольких методов (титрования, внутрижелудочной и прицельной pH-метрии) показала, что первые 10 дней после операции происходит максимальная стимуляция кислотообразующей функции желудка, при этом ее "пик" приходится на 3–5-е сутки, т.е. на период наиболее вероятного язвообразования. При этом наибольшее повышение протеолитической активности регистрируется в области дна – места наиболее часто подверженного эрозивно-язвенному процессу. Исследование ночной секреции, являющейся частным случаем базальной секреции и отражающей главным образом вагусную фазу, позволило установить максимальное повышение кислотности желудочного сока в первые 4 ч ночи. Интересен факт, что повышение продукции свободной соляной кислоты наблюдается даже в тех случаях, когда накануне операции регистрируется ахлоргидрия.
   Данные суточной pH-метрии значительно углубляют представления о состоянии кислотообразующей функции желудка у больных в послеоперационном периоде. В 1-е сутки после травматичных операций на органах брюшной полости, когда слизистая оболочка желудка воспалена, в 87% наблюдений в теле желудка регистрируется pH, равный 1 и ниже, т.е. определяется чрезвычайно высокая продукция свободной соляной кислоты. В антральном отделе pH тоже снижается и находится в пределах 3,5–5,8. Гиперацидное состояние обнаруживается в течение 1,5–3 сут, после чего при благоприятном течении послеоперационного периода pH быстро повышается, достигая уровня анацидности при исходной ахлоргидрии.
   Если ранний послеоперационный период осложняется образованием острых эрозий и язв в желудке, рН слизистой оболочки также несколько повышается, но у края дефекта эпителия среда неизменно остается кислой. По мере выздоровления больного и заживления острых язв рН повышается, достигая значений, превышающих дооперационный уровень.
   Особое внимание привлекают больные механической желтухой и больные, перенесшие резекцию кишки. У них особенно часто в послеоперационном периоде наблюдается резкая активизация желудочной секреции и развитие острых язв желудка. Особенно резкое повышение кислотообразования отмечено после большого объема (более 2,5 л) инфузионной терапии с включением прозерина, растворов кальция и эуфиллина. Эти данные свидетельствуют о большом значении кислотно-пептического фактора в патогенезе острого стрессового изъязвления слизистой оболочки желудка в раннем послеоперационном периоде.
   Исследование моторной активности желудка в раннем послеоперационном периоде у больных после операций на органах брюшной полости показывает, что в 1-е сутки после операции моторика желудка отсутствует у всех больных. На 2-е сутки появляются волны низкой амплитуды с частотой 3 сокращения в минуту, которые не обеспечивают адекватной эвакуации из желудка. На 3-и сутки появляется периодическая моторная активность, однако амплитуда волн сокращения не достигает уровня предоперационной. Клинически у больных определяется перистальтика кишечника и отхождение газов. К 4–5-м суткам при неосложненном течении послеоперационного периода эвакуаторная функция желудка восстанавливается.
   Проведенные исследования показывают, что в ближайшем послеоперационном периоде повышение кислотопродукции происходит на фоне угнетения моторики желудка. Нарушение эвакуации кислого желудочного содержимого, которая зависит от перистальтической активности, приводит к длительному воздействию кислотно-пептического фактора на слизистую оболочку желудка, что в совокупности с другими причинами значительно повышает риск язвообразования.
   По мнению многих авторов, решающей предпосылкой для реализации механизмов язвообразования является нарушение защитных свойств слизистой оболочки. Повышенные энерготраты и разрушение белковых структур, имеющие место в раннем послеоперационном периоде, сопровождаются снижением энергетического запаса клеток слизистой желудка. Система микроциркуляции является фактором, определяющим степень компенсации или декомпенсации метаболических процессов в слизистой оболочке желудка. В свою очередь нарушения метаболизма, являясь следствием циркуляторных расстройств, играют определенную роль в патогенезе локальных нарушений кровообращения. Усиление факторов внутрижелудочной агрессии по отношению к факторам защиты определяет развитие острых изъязвлений.
   Отмеченная реакция пищеварительной системы на хирургический стресс лежит в основе образования ранних истинных стрессовых язв, на долю которых приходится примерно 80% всех изъязвлений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, образующихся в послеоперационном периоде.
   У остальных 20% больных язвы возникают в фазе дистрофии слизистой оболочки в более отдаленные сроки после операции при осложненном течении послеоперационного периода в виде сердечно-сосудистой, почечной и дыхательной недостаточности, а также гнойных и септических осложнений, приводящих к развитию полиорганной недостаточности, одним из проявлений которой как раз и являются язвы. Возникновение острых изъязвлений слизистой оболочки желудка на таком фоне не зависит от кислотно-пептической агрессии. Дистрофия слизистой оболочки сопровождается угнетением секреции соляной кислоты и микробной гиперколонизацией, проявляющейся анаэробным ростом из биопсийного материала. Практически у всех больных в этих условиях в желудке обнаруживается кишечная микрофлора. В основе сниженной резистентности слизистой оболочки лежат метаболические (трофические) расстройства, обусловленные сосудистыми нарушениями. По данным флуоресцентного метода, обнаруживается снижение интенсивности кровотока и застой в интрамуральном сосудистом русле желудка. Основными последствиями этого являются изменения тканевого дыхания, энергетического обмена, процессов перекисного окисления липидов и активности лизосомальных ферментов.
   Слизистая оболочка становится бледной и истонченной. Образование острых язв происходит по типу "стелящегося некроза". Эти язвы чаще бывают одиночные и крупного размера.
   Известно, что частота послеоперационных кровотечений находится в прямой зависимости от факторов риска язвообразования. Ведущими факторами риска являются печеночная, почечная, дыхательная недостаточности, септические осложнения, а также пожилой и старческий возраст, на долю которых приходится около 55% всех факторов. Существенное значение имеют также злокачественные опухоли, острый панкреатит, гиповолемия, перитонит, сердечно-сосудистая недостаточность, истощение. Сочетание нескольких стрессовых факторов способствует язвообразованию, а наличие у больного трех и особенно пяти этих факторов значительно повышает риск возникновения кровотечения. Вместе с тем частота возникновения кровотечения многократно возрастает при проведении обширных травматичных вмешательств и, по сообщениям некоторых авторов, достигает 60%.
   Подавляющее большинство послеоперационных кровотечений из верхних отделов ЖКТ развивается у пациентов, перенесших обширные хирургические вмешательства по поводу тяжелых заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной зоны (опухоли и рубцовые стриктуры желчных протоков, первичные и метастатические опухоли печени, опухоли поджелудочной железы, псевдотуморозный панкреатит, желчнокаменная болезнь, осложненная желтухой, холангитом и холедохолитиазом, панкреонекроз и др.). Несомненный прогресс в развитии хирургических технологий и анестезиологического обеспечения, который отчетливо наблюдается в последние десятилетия, позволил значительно расширить возможности успешного оперативного лечения пациентов этой группы за счет внедрения в клиническую практику обширных вмешательств (расширенные резекции печени, панкреатодуоденальные резекции, резекции поджелудочной железы и панкреатэктомии, высокие резекции желчных протоков). В наибольшей степени это относится к тем больным, которые в недалеком прошлом считались безнадежными (распространенный онкологический процесс, пациенты с отягощенным соматическим статусом, обусловленным характером и формой основного заболевания, пожилым возрастом, раковой интоксикацией и сопутствующими заболеваниями). Исходное тяжелое состояние больных, травматичность и объем оперативного вмешательства обусловливают, как правило, тяжелое течение послеоперационного периода. На этом фоне развитие любых осложнений может негативно сказаться на прогнозе лечения, тем более когда речь идет о послеоперационных кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, риск которых значительно увеличивается.
   По разным причинам до 90% больных с послеоперационным эрозивно-язвенном поражением верхних отделов ЖКТ лечатся неоперативными методами. Оперативное лечение проводится лишь при осложнении в виде перфорации полого органа, профузном или упорно-рецидивирующем кровотечении при неэффективности методов эндоскопического гемостаза. В настоящее время существует большое количество различных методов эндоскопического гемостаза, среди которых наибольшей эффективностью обладают инъекционные (этоксисклерол, абсолютный спирт, сосудосуживающие препараты), моно- и биполярная коагуляция, гидротермокоагуляция термозондом ("heater probe"), позволяющие добиться временного или постоянного гемостаза у 90–93% пациентов. Значительно меньшей эффективностью обладают клеевые и медикаментозные аппликации.
   Одним из ведущих принципов современной патогенетической стратегии консервативного лечения больных с послеоперационными эрозивно-язвенными поражениями верхних отделов ЖКТ следует считать медикаментозное подавление кислотности желудочного сока.
   Большое количество работ посвящено применению Н2-блокаторов в лечении больных с рассматриваемыми заболеваниями. Основное их свойство – способность вытеснять главный медиатор секреции соляной кислоты – гистамин – из связи с Н2-рецепторами обкладочных клеток слизистой оболочки желудка. Высокая противоязвенная активность Н2-блокаторов определяется прежде всего ингибирующим действием на секрецию соляной кислоты. Эти препараты подавляют базальную и стимулированную секрецию пепсина, не влияют на гастродуоденальную моторику и, по некоторым данным, увеличивают выработку желудочной слизи, возможно, усиливая синтез простагландинов в слизистой оболочке. Наряду с указанными эффектами Н2-блокаторы обладают выраженным защитным действием на иммунитет при остром стрессовом изъязвлении слизистой оболочки желудка.
   Указанные свойства обусловили чрезвычайно широкое применение этой группы лекарственных средств в лечении и профилактике острых стрессовых язв как в виде монотерапии, так и в сочетании с другими фармакологическими агентами.
   Помимо широко известных Н2-блокаторов I поколения достоверно лучшие клинические эффекты отмечаются при использовании препаратов следующих поколений (низатидин). Анализ результатов внутрижелудочной рН-метрии показывает, что в первые сутки после операции на фоне применения низатидина внутрижелудочный рН превышает 5,0, что существенно больше, чем при приеме циметидина. Это имеет особенное значение при лечении больных с эрозивно-язвенным процессом, осложненным кровотечением, так как известно, что местный плазменный и тромбоцитарный гемостаз возможен только при достижении уровня рН 5,0–6,0. Кроме того, агрегация тромбоцитов и формирование тромба ингибируется даже в присутствии небольшого количества кислоты, а вновь формируемые тромбы перевариваются при снижении рН вследствие активации фибринолиза и протеолиза.
   Другой группой мощных антисекреторных препаратов являются ингибиторы Na+/K+-аденозинтрифосфатазы париетальных клеток – омепразол и более новые препараты этой группы лансопразол и пантопразол. При поступлении в организм омепразол легко проникает в париетальные клетки слизистой оболочки желудка, где накапливается и активизируется при кислом значении рН. Принцип действия препаратов этой группы основан на блокировании Na+/K+-АТФазы секреторной мембраны париетальных клеток (“протонный насос”), прекращении выхода ионов водорода в просвет желудка и блокировании заключительной фазы секреции соляной кислоты. При этом происходит снижение базальной и стимулированной секреции. Учитывая сильно выраженный антисекреторный эффект, омепразол преимущественно применяется при тяжело протекающих пептических язвах, не поддающихся лечению другими противоязвенными препаратами. В настоящее время препараты этой группы обладают антисекреторной активностью, по силе несравнимой ни с каким другими лекарственными средствами.
   Результаты рандомизированных исследований показывают, что блокаторы Na+/K+-помпы обладают большей эффективностью при лечении острых послеоперационных язв желудка, осложненных кровотечением, по сравнению с блокаторами Н2-рецепторов. В сравнении с гистодилом использование омепразола в 1,5–3 раза сокращает число рецидивов кровотечения у больных с высоким риском рецидива после эндоскопической остановки кровотечения и без такового. Максимальная концентрация омепразола в плазме наступает через 1–3 ч после перорального применения. Подавляя ферментативный синтез в течение 18 ч, препараты обеспечивают 24-часовую продолжительность кислотоподавляющего эффекта независимо от дозы. Эта особенность препаратов обусловливает их использование с целью профилактики острых послеоперационных язв верхних отделов ЖКТ. Однократное профилактическое назначение омепразола в дозе 40 мг перед оперативным вмешательством на органах брюшной полости снижает количество клинически значимых кровотечений более чем в 3 раза.
   Еще одной широко используемой группой антисекреторных препаратов являются антихолинергические препараты, среди которых в последнее время широко применяется селективный М-холинолитик пирензепин, избирательно блокирующий М-холинорецепторы слизистой оболочки желудка, не действуя на рецепторы сердца и гладкой мускулатуры. Пирензепин угнетает секрецию пепсина, улучшает кровоток в слизистой оболочке, усиливает секрецию слизи, не влияет на моторику ЖКТ и секрецию панкреатических бикарбонатов, оказывает незначительное побочное действие, что обусловило его использование в терапии и профилактике острых гастродуоденальных язв.
   Применение современных антисекреторных препаратов является необходимым всем пациентам, подвергающимся консервативной терапии при наличии язвенного кровотечения. Особую важность антисекреторная терапия имеет для больных "группы риска операции" с неустойчивым гемостазом и после лечебной эндоскопии. У больных этой группы целесообразно внутривенное введение препаратов в максимальных дозировках в течение 3–5 сут с дальнейшим переходом на пероральный прием. Назначение препаратов, снижающих внутрижелудочную кислотно-пептическую агрессию, позволяет снизить число экстренных операций у этой категории больных, имеющую операционную летальность свыше 40%. Важно назначение антисекреторных препаратов пациентам, перенесшим паллиативные оперативные вмешательства.
   Новые представления о патогенезе острого изъязвления слизистой оболочки желудка у больных, находящихся в раннем послеоперационном периоде, позволяют эффективно воздействовать на защитные свойства слизистой оболочки, в частности коррегировать микроциркуляторные и обменные нарушения в ней, а также устранять послеоперационную иммуносупрессию. В этом отношении привлекают внимание препараты с антиоксидантными и антигипоксантными свойствами – солкосерил и мафусол.
   Наиболее эффективным и нашедшим широкое применение в клинической практике оказался мафусол. Препарат полифункционального действия, позволяющий в условиях гипоксии устранять метаболические расстройства в тканях, в частности в слизистой оболочке желудка, связанные с эндотоксикозом и кровопотерей. Применяется он, как правило, в виде внутривенных капельных инфузий до 800–1200 мл в сутки. Эти препараты резко повышают устойчивость клеток слизистой оболочки желудка к протеолитической агрессии желудочного сока.
   Наряду с указанным лечением, целесообразно введение концентрированных растворов глюкозы и аминокислот, что приводит к снижению кислотно-пептической агрессии. Объяснение такого эффекта сводится к тому, что происходит ослабление нервно-рефлекторной фазы желудочной секреции посредством воздействия гипергликемии на ядра блуждающего нерва. Кроме того, усвоение глюкозы и накопление ее в виде гликогена в клетках слизистой оболочки повышает ее энергоемкость и резистентность к факторам агрессии.
   С учетом растущей частоты послеоперационных эрозивно-язвенных поражений верхних отделов ЖКТ, трудностей своевременной диагностики, недостаточно эффективного лечения, высокой летальности большинство современных авторов придают решающее значение профилактике этого вида осложнений. Значительное количество причин, сложный и многофакторный патогенез послужили основанием для предложения большого количества профилактических методов и средств.
   Указанные мероприятия могут быть разделены на этапы, когда они проводятся. Так, в предоперационном периоде важное значение следует уделять тщательной подготовке больного к операции, коррекции гомеостаза, нормализации нарушенных функций органов и систем, устранению осложнений и лечению сопутствующих заболеваний.
   Исключительно важно в предоперационном периоде уменьшить влияние психоэмоционального стресса, вызванного тревожным ожиданием операции, а также вообще пребыванием в хирургической клинике. С этой целью рекомендуются транквилизаторы, производные бензодиазепина, которые угнетают эффективную напряженность, блокируют избыточную продукцию катехоламинов и, кроме того, достоверно тормозят желудочную секрецию.
   Большое значение имеет комплекс мероприятий при анестезиологическом обеспечении вмешательства, задачей которого является защита от факторов хирургического стресса при условии сведения к минимуму стрессогенного действия самого наркоза. Больше всего этим задачам соответствует эпидуральная анестезия, при которой сохраняется стабильность гемодинамики и адекватный уровень кровотока в печени и желудке, уменьшается выраженность гормональных сдвигов, повышается уровень в-эндорфина. Помимо адекватного обезболивания одной из важнейших задач является адекватное интраоперационное возмещение кровопотери и объема циркулирующей крови, имеющих большое значение при выполнении длительных и больших по объему и травматичных оперативных вмешательств.
   Главным направлением в профилактике в течение нескольких десятилетий было уменьшение агрессивных свойств желудочного содержимого. Помимо антисекреторных препаратов, рассмотренных выше, для достижения этой цели используются антациды. Помимо чистого противокислотного действия, они уменьшают пептическую активность желудочного сока, нормализуют моторику желудка и двенадцатиперстной кишки, создают защитную пленку на поверхности язвы.
   Среди антацидов распространение получили препараты алюминия гидроксида, магния оксида и трисиликата, кальция карбоната, которые часто комбинируются друг с другом в составе комплексных средств и нашли широкое применение в лечении и профилактике острых язв ЖКТ.
   В послеоперационном периоде важное значение приобретает борьба с дыхательной недостаточностью, коррекция водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния, гемодинамических и гемокоагуляционных расстройств, ликвидация пареза кишечника и дуоденогастрального рефлюкса.
   Таким образом, эрозивно-язвенные поражения верхних отделов ЖКТ являются одним из частых осложнений послеоперационного периода. Осложнения острых язв в виде кровотечения или перфорации сопровождаются высокой летальностью. В основе патогенеза одним из ведущих факторов является значительное и стойкое усиление кислотно-пептической агрессии. Эндоскопические методы гемостаза в сочетании с комплексной консервативной терапией в большинстве случаев позволяют добиться выздоровления больного. Ведущим компонентом фармакотерапии острых эрозивно-язвенных поражений желудка и их профилактики являются современные антисекреторные препараты.



В начало
/media/surgery/04_01/29.shtml :: Sunday, 21-Nov-2004 18:11:38 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster