Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 06/N 1/2004 ХИРУРГИЯ

Фульминантная печеночная недостаточность: современные представления о причинах, патогенезе и подходах к лечению


М.Ю.Надинская

Кафедра пропедевтики внутренних болезней (зав. – акад. РАМН, проф. В.Т.Ивашкин) ММА им. И.М.Сеченова

Определение
   
Термин "фульминантная печеночная недостаточность" (ФПН) впервые был введен C.Trey и C.Davidson в 1970 г. ФПН обозначалось "потенциально обратимое состояние, обусловленное тяжелым повреждением печени, с началом энцефалопатии в течение 8 нед от появления первых симптомов (желтуха), в отсутствие предсуществующего заболевания печени". Это определение ФПН было названо впоследствии классическим.
   В настоящее время наряду с термином ФПН употребляются термины "острая", "сверхострая", "подострая" печеночная недостаточность. Все они обозначают быстроразвивающуюся дисфункцию печени, проявляющуюся выраженной коагулопатией [снижение протромбинового индекса (ПИ) и активности фактора V более чем на 50% от нормы] и различной степенью выраженности печеночной энцефалопатии (ПЭ)
у лиц с отсутствием в анамнезе заболевания печени.   

ФПН = быстро развивающиеся (до 12 нед от момента появления желтухи):

   Внесение в определение ФПН критерия "отсутствие в анамнезе заболевания печени" взамен классического "отсутствие предсуществующего заболевания печени" увеличивает число клинических случаев, которые могут быть отнесены к ФПН. Т.е. к ФПН могут быть отнесены не только пациенты с исходно неповрежденной печенью, но и лица, у которых хроническое заболевание печени, протекавшее латентно, впервые манифестировало симптомами ФПН. Такие случаи описаны при болезни Вильсона (Вильсона–Коновалова), суперинфекции гепатита D у лиц с протекавшим латентно хроническим гепатитом В, аутоиммунном гепатите.
   Разделение на острую, сверхострую, подострую ФПН основано на временном интервале от появления первых симптомов заболевания (чаще всего желтухи) до развития ПЭ. Такое разделение позволяет в определенной степени прогнозировать исход заболевания: абсолютно неблагоприятный прогноз (без трансплантации печени) отмечается у больных с острой формой печеночной недостаточности (выживаемость всего 7%), немного лучший прогноз при подострой форме (выживаемость 14%) и "наибольшие" показатели выживаемости (36%) у больных со сверхострой формой печеночной недостаточности (табл. 1).   

Этиология
   
Причины ФПН можно разделить на три группы:

Инфекции
   
Вирусный гепатит А в структуре ФПН составляет менее 5%, при этом летальность от самого острого вирусного гепатита А оценивается в 0,2–0,4%. К факторам, ухудшающим прогноз, относятся: возраст старше 40 лет (летальность 2,1%), предсуществующее заболевание печени, наркомания. В крови значительно повышена активность трансаминаз (аланиновой – АЛТ, аспарагиновой – АСТ), при умеренном повышении щелочной фосфатазы (ЩФ). Диагноз ставится на основании обнаружения в крови антиHAV IgM.
   Острый гепатит В в большинстве стран служит одной из основных причин ФПН (до 47%). Летальность от острого гепатита В составляет около 1%. ФПН развивается чаще у лиц, инфицированных мутантным штаммом вируса (отсутствует HBeAg). Исследование на HBsAg и HBVDNA может дать отрицательные результаты. Острая инфекция, вызванная вирусом гепатита В, диагностируется по обнаружению антиHBc IgM, однако следует помнить, что этот маркер может обнаруживаться и у больных хроническим гепатитом В. Летальность от ФПН, вызванной вирусом гепатита В, составляет 12–36%.
   У так называемых носителей HBsAg в условиях приобретенного иммунодефицита (ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивная терапия, химиотерапия по поводу опухолей, обширные ожоги или хирургические операции) возможна реактивация инфекции и развитие ФПН.
   Суперинфекция вирусом гепатита D лиц с предсуществующим латентно протекавшим хроническим гепатитом В или коинфекция этими вирусами может манифестировать ФПН. Диагноз устанавливается по обнаружению антиHDV IgM, которые появляются в сроки от 2 до 6 нед после инфицирования.
   Острый гепатит С служит редкой причиной ФПН, обычно в составе микст-вирусной инфекции с вирусом гепатита А или В особенно у больных наркоманией. Диагноз устанавливается по обнаружению HCV RNA в крови.
   Вирус гепатита Е служит одной из частых причин ФПН в странах Юго-Восточной Азии. Особенно опасен вирус гепатита Е для беременных: у 20% заболевших развивается ФПН, заканчивающаяся летальным исходом в каждой пятом случае. Диагноз устанавливают по обнаружению антиHEV IgM в сыворотке крови.
   Вирус простого герпеса служит редкой причиной острого гепатита у детей и еще более редкой у взрослых, обычно в рамках диссеминированной инфекции. Факторами риска развития гепатита, вызванного вирусом простого герпеса, служат: иммуносупрессия, проводимая по поводу трансплантации печени или почки, применение кортикостероидов, обширные ожоги, химиотерапия по поводу опухолей, беременность. Серологические маркеры не пригодны для установления герпесной этиологии ФПН. Диагноз предполагается по системным проявлениям (типичные высыпания на коже, слизистых), для подтверждения может быть выполнена биопсия печени с иммуногистохимическим исследованием.
   Вирус Эпштейна–Барр, цитомегаловирус, аденовирус, а также другие инфекционные заболевания (лихорадка Q, туберкулез, большие амебные абсцессы печени) служат редкими причинами ФПН.   

Лекарственные препараты
   
Лекарственные препараты могут обладать прямой гепатотоксичностью (парацетамол) и/или вызывать повреждение печени посредством идиосинкразии.
   Парацетамол (ацетаминофен) – один из самых безопасных анальгетиков при применении в терапевтических дозах, служит основной причиной ФПН в Великобритании (до 56% всех случаев), что обусловлено передозировкой этим препаратом с целью суицида. В других странах, в том числе в РФ, в структуре ФПН острая передозировка парацетамолом составляет 5–6%. Чаще страдают дети при случайной передозировке. Фатальная ФПН обычно ассоциирована с приемом в течение короткого промежутка времени более 25 г препарата. Чем больше доза препарата, тем массивнее поражение печени и хуже прогноз.
   Токсичность парацетамола обусловлена образованием из него в системе микросомальных ферментов цитохрома Р-450 N-acetyl-p-benzoquinoneimine (NAPQI). Алкоголь, барбитураты и другие вещества, которые индуцируют систему микросомальных ферментов, приводят к увеличению токсичности парацетамола (табл. 2). В дополнение к этому алкоголизм в сочетании с плохим питанием приводит к истощению печеночных запасов глутатиона, который конъюгирует с NAPQI.
   Острая передозировка парацетамолом характеризуется появлением в течение первых суток тошноты, рвоты, анорексии. Во вторые сутки эти симптомы исчезают, в анализе крови можно зарегистрировать повышение уровня АЛТ и АСТ. Примерно через 2 сут после острой передозировки появляется желтуха, ПЭ, уровни АЛТ и АСТ превышают норму в сотни раз. Одновременно с этим могут появляться признаки почечной недостаточности.
   Другие лекарственные препараты редко служат причинами ФПН.   

Токсины
   
Грибы рода Amanita ежегодно служат причиной ФПН у сотен больных. Повреждающим фактором служит аманитоксин (
a-аманитин), который необратимо ингибирует РНК полимеразу.
   Заболевание характеризуется сильными болями в животе, тошнотой, рвотой и водяной диареей, которые развиваются через 6–24 ч после употреблении в пищу грибов рода Amanita и продолжаются от 1 до 4 дней. Вслед за этим наступает кратковременное (1–2 дня) клиническое улучшение: на фоне стихания диареи начинается подъем трансаминаз, который
достигает 10–100 норм и служит предвестником энцефалопатии. ФПН развивается на 4–8-й день после отравления, летальность достигает 25%.
   Другие токсины – четыреххлористый углерод, афлатоксин, желтый фосфор редко служат причиной ФПН.
   В качестве причины
ФПН следует упомянуть растительные средства, применяющиеся "альтернативной" медициной и травяные чаи, в которых повреждающим агентом служат пиррозилидиновые алкалоиды.   

Таблица 1. Клинические варианты ФПН

Вариант

Временной интервал между появлением желтухи и развитием ПЭ

Летальность, %

Сверхострая

0–7 дней

64

Острая

8 дней – 4 нед

93

Подострая

5–12 нед

86

Таблица 2. Лекарственно-индуцированные причины ФПН [1]

Редкие

Очень редкие

Изониазид

Карбамазепин

Вальпроевая кислота

Офлоксацин

Галотан

Кетоконазол

Фенитоин

Лизиноприл

Сульфаниламиды

Никотиновая кислота

Пропилтиоурацил

Лабеталол

Амиодарон

Этопозид

Дисульфирам

Флутамид

Потенцирующие взаимодействия
Парацетамол + алкоголь
Парацетамол + изониазид
Парацетамол + барбитураты
Изониазид + рифампицин
Триметроприм + сульфаметоксазол
Амоксициллин + клавулановая кислота

Таблица 3. Критерии состояния сознания при ПЭ

Стадия 0 (латентная)

Нет изменений

Стадия 1

Нарушение ритма сна, несобранность, эйфория или беспокойство, снижение внимания, нарушение счета (сложения)

Стадия 2

Летаргия или апатия, минимальная дезориентация во времени и пространстве, изменения личности, неадекватное поведение, нарушение счета (вычитания)

Стадия 3

Сомноленция, сохранение ответа на вербальные стимулы, значительная дезориентация

Стадия 4

Кома

Таблица 4. Шкала ком Глазго

Параметр

Балл

I. Открывание глаз на звук или боль

  • спонтанное открывание

4

  • открывание на звук

3

  • открывание на боль

3

  • отсутствие реакции

1

II. Словесный ответ на внешние раздражители

  • развернутая спонтанная речь

5

  • произнесение отдельных фраз

4

  • произнесение отдельных фраз в ответ на боль

3

  • невнятная речь

2

  • отсутствие речевого ответа на внешние раздражители

1

III. Двигательный ответ на внешние раздражители

  • движения, выполняемые по команде

6

  • локализация болевых раздражений

5

  • отдергивание конечности в ответ на боль

4

  • патологические сгибательные движения

3

  • патологические разгибательные движения

2

  • отсутствие двигательных реакций

1

Таблица 5. Коагулопатия при ФПН

Параметр

Результат

Фактор V

<50% от нормы

ПИ

<50% от нормы

Фактор I (фибриноген)

Снижен

Фактор VIII

Норма

АЧТВ

Увеличено

Антитромбин III

Снижен

Таблица 6. Критерии неблагоприятного прогноза при ФПН [2]

ФПН, обусловленная передозировкой парацетамола (вероятность выживания <20%)

ФПН непарацетамоловой этиологии(вероятность выживания <20%)

  • pН<7,30
  • Протромбиновое время, оцененное по МНО*>7,7 (независимо от стадии ПЭ)

Или сочетание всех трех признаков:

Или сочетание трех любых критериев:

  • ПЭ III–IV степени
  • возраст <10 лет или >40 лет
  • протромбиновое время, оцененное по МНО*>7,7
  • "плохая" этиология: (ни-A, ни-B, галотан, болезнь Вильсона)
  • сывороточный креатинин >3,4мг/дл (>300 мкмоль/л)
  • период от желтухи до ПЭ>7 дней
  • протромбиновое время, оцененное по МНО>3,5 . сывороточный билирубин >17,5мг/дл (300 мкмоль/л)

* МНО – международное нормализованное отношение.

Рис. 1. Соотношение между стадиями печеночной энцефалопатии и отеком мозга [4].

 

Рис. 2. Патогенез отека мозга при ФПН.

 

Рис. 3. Вспомогательные методы для лечения ФПН.

Другие причины ФПН
   
Гипоперфузия печени, развивающаяся в результате хронической сердечной недостаточности, веноокклюзионной болезни, синдрома Бадда–Киари, может приводить к ФПН.
   Массивная инфильтрация опухолевыми клетками при лимфоме или метастазах (овсяно-клеточный рак, мелкоклеточная карцинома легких, аденокарцинома поджелудочной железы) описана в виде отдельных случаев как причина ФПН.
   Метаболические заболевания печени в особенности, болезнь Вильсона (Вильсона–Коновалова), протекавшая латентно, может манифестировать исключительно симптомами ФПН. Такое течение болезни Вильсона обычно развивается у подростков и молодых пациентов, приводя практически всегда к летальному исходу. Клиническая картина схожа с ФПН, вызванной инфекционными агентами или токсическими факторами, которые, как правило, предполагаются в первую очередь. Характерным признаком служит наличие кумбсотрицательной гемолитической анемии; биохимическими признаками, свидетельствующими в пользу болезни Вильсона, являются: умеренное повышение уровня трансаминаз и низкий уровень ЩФ, повышение уровня сывороточной меди и экскреции меди с мочой. Пациенты с ФПН, как манифестацией болезни Вильсона, не отвечают на терапию медьхелатирующими соединениями. ФПН описана также у пациентов с болезнью Вильсона, получавших адекватное лечение медьхелатирующими средствами, но самостоятельно прекративших их прием на срок 9 мес и более. Последующее быстрое развитие печеночной недостаточности делает неэффективным возобновление ранее проводившегося лечения.
   Другие метаболические заболевания (эритропоэтическая протопорфирия, тирозинемия, галактоземия) редко служат причиной ФПН.
   Аутоиммунный гепатит, протекавший латентно, митохондриальные цитопатии (острая жировая печень беременных, синдром Рейе,
прием вальпроевой кислоты), хирургические вмешательства (еюноилеальное шунтирование, тупая травма печени, резекция печени у больных циррозом печени), гипертермия при тепловом шоке или злокачественная гипертермия при употреблении фенциклидина ("Angel dust") редко служат причиной ФПН.
   ФПН, развивающаяся в ранние сроки после трансплантации печени, может быть обусловлена повреждением печени во время подготовительного этапа, сверхострой реакцией отторжения и ишемией печени, обусловленной тромбозом сосудов печени. В более поздние сроки ФПН обусловлена тяжелым вирусным гепатитом В (реинфекция), HSV гепатитом или цитомегаловирусным гепатитом.
   Несмотря на применение современных диагностических методик, до 44% случаев ФПН остается с нераспознанной этиологией.  
 

Клиническая картина и механизмы развития симптомов
   
При ФПН развивается полиорганная недостаточность, которая многофакторна по своему происхождению. Дисфункция печени посредством нескольких факторов, одним из которых служит эндотоксемия, вызывает дисфункцию всех остальных органов и систем, что в свою очередь усугубляет изменения в печени.   

Изменения со стороны центральной нервной системы
   
ПЭ – комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, который характеризуется от минимальных изменений сознания до комы и может сохраняться дни, недели и даже месяцы после острого повреждения печени.
   В качестве патогенетических факторов ПЭ рассматривается аминокислотный дисбаланс, гипераммониемия, метаболические нарушения. Повышение уровня аммиака в крови приводит к его проникновению через гематоэнцефалический барьер в головной мозг, где он оказывает нейротоксический эффект: нарушается экспрессия генов, кодирующих ключевые белки астроцитов, снижается активность каналов хлора на мембране нейронов. В астроцитах аммиак обезвреживается в глутаминсинтетазной реакции с образованием глутамина, накопление которого вызывает повышение осмоляльности и отек клеток. Универсальным регулятором осмоляльности служит инозитол: при повышении концентрации глутамина в астроците инозитол выходит из клетки, что регистрируется в виде повышения пика глутамина и снижения пика инозитола по данным магнитно-резонансной спектроскопии.
   Образование глутамина в астроцитах приводит к оттоку глутамата из функционирования малат-аспартатного челнока, вызывая снижение синтеза АТФ, которую астроцит использует не только для внутренних энергетических потребностей, но и снабжает ею нейроны. Таким образом, гипераммониемия приводит к гипоэнергетическому состоянию центральной нервной системы. Еще одним следствием образования глутамина в астроцитах служит уменьшение концентрации глутамата и аспартата – возбуждающих нейротрансмиттеров.
   Из головного мозга глутамин транспортируется в обмен на аминокислоты. При заболеваниях печени в крови повышено содержание ароматических аминокислот (тирозин, фенилаланин, триптофан) и уменьшено содержание аминокислот с разветвленной боковой цепью (валин, лейцин, изолейцин). Соотношение этих аминокислот обозначается как коэффициент Фишера. В норме коэффициент Фишера должен составлять более 3,5, при ФПН этот показатель значительно снижается.
   Ароматические аминокислоты и аминокислоты с разветвленной боковой цепью при обмене на глутамин конкурируют за одни и те же транспортные системы, при повышении концентрации ароматических аминокислот они в больших количествах поступают в головной мозг. В этих условиях ферментные системы мозга оказываются не в состоянии обеспечить синтез обычных катехоламинов. Дополнительным фактором служит прямое торможение фенилаланином тирозин
-3-монооксигеназы, что приводит к образованию так называемых ложных нейротрансмиттеров – b-фенилэтаноамина и октопамина – веществ, структурно сходных с катехоламинами, но существенно менее активных в отношении действия на адренергическую систему.
   Для оценки степени тяжести ПЭ применяются критерии, принятые Международной ассоциацией по изучению болезней печени (1992 г.), или модифицированные критерии Н.Conn 1979 г. (табл. 3).
   Для оценки степени тяжести ПЭ может применяться шкала ком Глазго (табл. 4).
 
  ПЭ оценивается как тяжелая, если сумма баллов составляет 3–8, средней степени тяжести – 8–12.
   Отек мозга – частая неврологическая составляющая ФПН. Он обычно развивается у больных III–IV стадиями ПЭ и служит основной причиной смерти (рис. 1).
   Патогенез развития отека мозга связывается как минимум с двумя механизмами: сосудистым и цитотоксическим (рис. 2). Клиническими проявлениями отека мозга служат:

Коагулопатия
   
При ФПН в печени значительно снижается синтез факторов свертывающей и противосвертывающей систем крови, что ведет к уменьшению содержания этих факторов в крови: снижается ПИ и удлиняется активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), снижается антитромбин III (табл. 5). Наряду с этим часто развивается тромбоцитопения и дисфункция тромбоцитов.   

Метаболические изменения
   
При ФПН часто регистрируется гипогликемия, гипонатриемия и гипокалиемия, которые утяжеляют течение ПЭ. Нарушения кислотно-щелочного равновесия выражаются в развитии алкалоза у большинства больных. У каждого третьего больного с передозировкой парацетамолом регистрируется метаболический ацидоз. При других причинах ФПН он регистрируется менее чем в 10% случаев и ассоциирован с крайне неблагоприятным прогнозом.   

Инфекции
   
Бактериальные осложнения развиваются у 80% больных с ФПН и служат причиной смерти у 10% больных.
   Частота бактериемии при ФПН оценивается в 20–40%. Источниками служат дыхательная и мочевыделительная системы, катетеры. Часто при ФПН развивается спонтанный бактериальный перитонит. Особенностью бактериальных инфекций является отсутствие лихорадки и высокого лейкоцитоза у трети больных. К факторам риска развития бактериальных инфекций относятся: значительное снижение ПИ, тяжелая ПЭ (III–IV степени), интубация трахеи.
   У каждого третьего больного ФПН развивается грибковая инфекция (чаще всего кандидоз). К факторам риска относится длительная антибактериальная терапия. Особенности клинической картины: лихорадка, рефрактерная к антибиотикам, нарастание энцефалопатии, развитие дисфункции почек, лейкоцитоз.   

Нарушение функции почек
   
Почечная недостаточность развивается у 75% больных при передозировке парацетамолом и более чем у 30% больных ФПН, развивающейся вследствие других причин. Основным механизмом, ведущим к нарушению функции почек, служит гепаторенальный синдром, другими механизмами являются острый тубулярный некроз и преренальная азотемия.   

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК)
   
ЖКК развиваются у 30–50% больных и обусловливают в значительной степени летальность от ФПН. Источники кровотечений – верхние отделы желудочно-кишечного тракта (желудок, двенадцатиперстная кишка). Развивающаяся коагулопатия усиливает кровотечение.   

Прогноз
   
Наличие критериев неблагоприятного жизненного прогноза служит показанием для проведения трансплантации печени.
   Выделены прогностические критерии для ФПН парацетамоловой и непарацетамоловой этиологии.   

Лечение
   Диета

   Предпочтение отдается энтеральному питанию, что обусловлено следующими факторами:

Специфическая терапия
   
При ФПН парацетамоловой этиологии применяется N-ацетилцистеин, который дает наибольший эффект в первые 8 ч после отравления.
   Специфическая терапия отравления аманитоксином включает в себя применение силибинина и пенициллина G в первые 48 ч.

Печеночная энцефалопатия
   
Избегают назначения бензодиазепинов, наркотических препаратов. Применяются препараты, действующие через различные механизмы на обмен азота и аммиака: лактулоза, орнитин-аспартат (применяется при уровне креатинина до 3 мг/дл), антибиотики (рифаксимин 1200 мг в сутки). Проводятся внутривенные инфузии многокомпонентных растворов, обладающих гипоаммониемическим действием, например, раствор для инфузий “Гепасол А”. В его состав входят аргинин и яблочная кислота, предшественники, соответственно, орнитина и аспартата – необходимых компонентов цикла синтеза мочевины и глутаминсинтетазной реакции. Дополнительными свойствами препарата служат: активация синтеза АТФ, коррекция гипокалиемии, а также восполнение дефицита витаминов (рибофлавин, пиридоксин) и коэнзима А, необходимых для метаболизма аминокислот, углеводов и жиров.   

Отек мозга
   
Необходимо постоянное мониторирование внутричерепного давления (ВЧД). С этой целью применяются различные типы датчиков, среди которых наиболее безопасными в отношении осложнений (в том числе летальных кровотечений) признаны эпидуральные. С целью сохранения мозговых функций и улучшения выживаемости церебральное перфузионное давление (ЦПД) поддерживается на уровне 50 мм рт. ст. и выше (ЦПД=АД среднее – ВЧД). Для снижения ВЧД при диурезе более 30 мл/ч назначают внутривенно 20% раствор маннитола в дозе 0,5–1 г/кг в течение 5–10 мин. При меньшем диурезе лечение дополняют гемодиафильтрацией. АД среднее поддерживается на уровне не менее
60 мм рт. ст., что достигается введением коллоидов и при необходимости вазопрессоров. В лечении начальных стадий отека мозга может применяться гипервентиляция до достижения pСО2 30 мм рт. ст.
   Глюкокортикостероиды признаны неэффективными в лечении отека мозга при ФПН.   

Коагулопатия, ЖКК
   
Для коррекции коагулопатии переливается свежезамороженная плазма, при необходимости – тромбомасса; парентерально вводится витамин К.
   Для профилактики ЖКК парентерально назначаются блокаторы Н2-рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы.   

Гипогликемия
   
Контроль уровня глюкозы проводится каждые 1–4 ч. Если уровень глюкозы снижается до 3,5 ммоль/л, вводится глюкоза в дозе 25 г. Дополнительно вводится 10% раствор декстрозы 1 л каждые 12 ч.   

Инфекции
   
Применение антибиотиков в качестве профилактики инфекционных осложнений уменьшает частоту развития инфекции, не влияя на общую смертность от ФПН. В некоторых центрах дополнительно к парентеральной антибактериальной и противогрибковой терапии проводится энтеральная деконтаминация. В контролированных исследованиях не получено различий в частоте инфекционных осложнений между схемами: цефтазидин + флуклоксациллин + амфотереицин В с или без энтеральной деконтаминации (колистин + тобрамицин) [3]. Энтеральная деконтаминация, проводимая без системной антибиотикотерапии, не снижает частоту инфекционных осложнений.
   Нарушение функции нейтрофилов при ФПН дает патогенетическое обоснование для назначения колониестимулирущих факторов, которые применяются для профилактики
инфекционных осложнений в некоторых лечебных центрах.   

Вспомогательные методы лечения (рис. 3)
   
Направлены на фильтрацию токсинов и замещение биологических функций печени до их восстановления или до проведения трансплантации печени.
   Фильтрация токсинов
   Диализ и гемоперфузия в контролированных исследованиях не показали влияния на выживаемость при ФПН. Высокообъемный плазмаферез (замена 1 л плазмы в 1 ч в течение 3 сут) улучшает мозговой кровоток, увеличивает ПИ, снижает билирубин, уменьшает проявления ПЭ, однако общие показатели летальности не снижаются.
   Замещение биологических функций (временное замещение для обеспечения регенерации или подготовки к ТП). С этой целью применяется "искусственная печень" – система ELAD Extracorporeal Liver Assist Device, система Demetriou и др., выполняется вспомогательная трансплантация печени; в некоторых центрах проводится трансплатация гепатоцитов. Однако у пациентов с ФПН и неблагоприятным жизненным прогнозом (табл. 6) единственным эффективным методом лечения
служит трансплантация печени.   

Литература
1. Ferenci P. Brain dysfunction in fulminant hepatic failure. J Hepatology 1994; 21; 487.
2. Lee WM. Acute liver failure. N Eng J Med 1993; 329 (25): 1862.
3. Rolando N, Clapperton M, Wade J, Wendon J. Administe
ring granulocyte colony-stimulating factor to acute liver failure patients corrects neutrophil defects. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12 (12): 1323–8.
4. Lee WM, Galbraith RM, Watt GH et al. Predicting survival in fulminant hepatic failure using serum Gc protein concentration. Hepatology 1995; 21 (1): 101.



В начало
/media/surgery/04_01/32.shtml :: Sunday, 21-Nov-2004 18:11:39 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster