Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 06/N 1/2004 ХИРУРГИЯ

Послеоперационное обезболивание в амбулаторной практике


Реф.: Елагин Р.И.


Интенсивные послеоперационные боли – серьезная проблема, ограничивающая рост амбулаторных хирургических вмешательств. Создание эффективных анальгетиков для купирования послеоперационных болей – одна из первоочередных задач современной медицины.
   Проблема послеоперационных болей часто недооценивается. Согласно оценкам B.Gold (1989 г.), около 1% пациентов, перенесших оперативное вмешательство, после выписки нуждаются в повторной госпитализации; при этом боли – одна из наиболее частых ее причин (18% случаев).
   Боли в послеоперационном периоде являются также наиболее частой причиной задержки выписки (по данным D.Pavlin и соавт., у 14% больных).
   Наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде показали, что 20–30% из них испытывают умеренные либо интенсивные боли, а после грыжесечения боли высокой интенсивности наблюдаются у 45% больных.
   Послеоперационные боли – основной фактор, ограничивающий домашнюю активность больных после выписки и препятствующий их возвращению к нормальной деятельности. B.Swan и соавт. (1998 г.) продемонстрировали, что функциональное состояние прооперированных пациентов остается низким (по сравнению с дооперационным уровнем) даже спустя 7 дней после операции.
   Послеоперационные боли оказывают влияние на самые разные аспекты повседневной жизни. В первую очередь страдает ходьба. Так, Meningaux и соавт. обнаружили, что на следующий день после артроскопических вмешательств никто из обследованных 25 человек не мог нормально ходить, несмотря на достаточную обезболивающую терапию. В другом исследовании было выяснено, что в первый день после операции боли снижают уровень активности у 70% больных, а на 7-й день – у 50% больных. В меньшей степени боль влияет на умственную деятельность, сон и способность к концентрации.
   Исследования показали, что интенсивность послеоперационных болей, испытываемых после выписки, коррелирует с интенсивностью болей в условиях стационара (F.Chung, 1995; L.Beauregard и соавт., 1998). В связи с этим адекватное обезболивание в условиях стационара (до и во время операции) имеет ключевое значение.
   Преимущества предоперационного обезболивания продемонстрированы в двойном слепом исследовании D.Fletcher (1995 г.), в котором сравнивали эффективность одной дозы кеторола до и после операции протезирования головки бедра. В первые 6 ч после операции различий между группами выявлено не было, однако в последующем у пациентов, получавших предоперационную анальгезию, интенсивность болей была значительно меньше, чем в группе, получавшей кеторол после операции (р<0,001).
   Целесообразность интраоперационной анальгезии доказана Menigaux и соавт. После введения в анестезию часть пациентов получала внутривенно кетамин в дозе 0,15 мк/кг. Послеоперационное обезболивание было одинаковым для всех. Пациенты, получавшие кетамин, испытывали менее выраженные боли, чем контрольная группа, в течение первых 2 сут после вмешательства, у них была менее болезненна ходьба; 25% больных, получавших интраоперационно кетамин, могли нормально ходить уже в первый день после вмешательства (в контрольной группе – никто, р<0,05).
   Один из возможных путей уменьшения послеоперационных болей – применение мультимодальной интра- или послеоперационной анальгезии, заключающейся в комбинированном использовании анальгетиков и местных анестетиков. H.Eriksson и соавт. (1996 г.) сравнивали обезболивающую активность наносимого на рану сразу после операции лидокаинового геля – одного или в сочетании с внутривенным введением кетопрофена, с плацебо. Пациенты, получавшие лидокаин и кетопрофен, испытывали значительно меньшие боли в послеоперационном периоде по сравнению с другими группами; они быстрее начинали ходить и раньше выписывались. Кроме того, большинство пациентов в группе мультимодальной анальгезии вернулись к обычной деятельности уже на 1–2-й день после операции.
   Существуют разные способы использования местных анестетиков после операции: инфильтрирование раны, интраперитонеальная, внутрисуставная, эпидуральная, спинальная анестезия, периферическая нервная блокада.
   Чтобы избежать применения наркотических анальгетиков (из-за часто вызываемых ими тошноты и рвоты), в послеоперационном периоде амбулаторным пациентам часто назначают более слабые ненаркотические обезболивающие средства (особенно в ортопедической, гинекологической, стоматологической, отоларингологической практике). Однако ненаркотические средства оказывают недостаточный эффект. N.Rawal и соавт. (2001 г.), назначавшие в послеоперационном периоде анальгетическую монотерапию трамадолом, метамизолом или парацетамолом, показали, что приблизительно 40% больных признали такую терапию недостаточной.
   В связи с этим более целесообразно комбинированное (с целью потенциирования эффекта) назначение слабых анальгетиков.
   Новый этап в обезболивающей терапии – применение средств, содержащих хорошо переносимый пациентами ацетаминофен (парацетамол) в комбинации с кодеином, декстропропоксифеном или трамадолом. Кодеин, к сожалению, эффективен не у всех пациентов, а декстропропоксифен имеет ограниченное применение ввиду своей токсичности. Поэтому наиболее многообещающими являются комбинированные лекарственные формы, содержащие парацетамол и трамадол.   
   Трамадол – синтетический опиоидный анальгетик центрального действия. Стимулирует m-опиоидные рецепторы, а также подавляет обратный захват норадреналина и серотонина в ноцицептивных путях центральной нервной системы (ЦНС). Аффинность трамадола к m-рецепторам значительно ниже, чем у морфина или кодеина. Основной метаболит трамадола (М1), образующийся под влиянием фермента CYP 2D6, также обладает обезболивающим эффектом, причем его аффинность к опиоидным рецепторам почти в 200 раз больше, чем у исходного вещества.
   Парацетамол – неопиоидный анальгетик, обладающий предположительно центральным действием. Подавляет синтез окиси азота и высвобождение простагландина Е2 в ЦНС.
   Одна из существующих таблетированных лекарственных форм содержит трамадол/парацетамол в дозе (37,5/325 мг). В этом соотношении парацетамол и трамадол обладают синергизмом в отношении обезболивающего действия. Такой комбинированный препарат может применяться взрослыми и детьми старше 14 лет.
   Многочисленные клинические испытания доказали, что комбинация парацетамола и трамадола безопасна и высокоэффективна при болях разного происхождения, при однократном или длительном применении.
   Наконец, в оптимизации обезболивания немаловажным моментом является обучение пациентов пользованию анальгетиками, так как известно, например, что до 25% прооперированных пациентов испытывают боли, но не используют назначенные им обезболивающие средства.   

Литература: M.Chauvin. State of the art of pain treatment following ambulatory surgery. Eur J Anaesthesiol 2003; 20 (Suppl. 28): 3–6.



В начало
/media/surgery/04_01/37.shtml :: Sunday, 21-Nov-2004 18:11:39 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster