Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 06/N 1/2004 ХИРУРГИЯ

Лечебно-профилактическое применение далтепарина в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных


Е.В.Ройтман, А.А.Еременко

Научный центр хирургии РАМН, Москва

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) традиционно применяются для профилактики тромботических осложнений при различных клинических ситуациях и состояниях. Обусловлено это тем, что выраженность их антитромботического эффекта в 4–6 раз превосходит таковой у обычного гепарина, поскольку НМГ свое антитромботическое действие реализуют через селективное ингибирование активированного фактора Х, обладают лучшей биодоступностью (более 90%) по сравнению со стандартным гепарином, время полужизни составляет более 4 ч и не зависит от введенной дозы, а элиминация происходит, преимущественно, за счет выведения почками. Очевидным достоинством этой группы препаратов (по сравнению со стандартным гепарином и другими антитромботическими препаратами) является значительно меньший риск развития геморрагических осложнений вследствие того, что НМГ слабо ингибируют тромбин и тем самым не нарушают работу регуляторных реакций гемостаза, меньшее угнетение тромбоцитарной активности и активности фактора 4 тромбоцитов, а также практически полное отсутствие влияний, приводящих к повышению проницаемости сосудистой стенки [1].
   Влияние, которое операция на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК) оказывает на организм пациента, также обуславливает необходимость профилактики тромботических осложнений, начиная с раннего послеоперационного периода. Основная сложность при этом связана с наличием “свежей” операционной раны и риском увеличения послеоперационной кровопотери. Поэтому целесообразность использования в такой ситуации НМГ вполне очевидна. Однако имеющиеся на сегодняшний день рекомендации к применению НМГ и применяемые методы расчета суточной дозы не учитывают особенности гомеостаза и клинической динамики кардиохирургических больных в раннем послеоперационном периоде.
   Цель данной работы состояла в изучении эффективности НМГ далтепарина в профилактике тромботических осложнений у кардиохирургических больных в раннем послеоперационном периоде.

Рис. 1. Неосложненные больные.

Рис. 2. Осложненные больные.

Материалы и методы
   
Обследовано 30 пациентов, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения, по поводу ИБС и приобретенных пороков сердца. Из них: 23 мужчины, 7 женщин, возраст от 45 до 72 лет. Операция аортокоронарного/маммарно-коронарного шунтирования (АКШ/МКШ) была выполена у 20 больных, операции протезирования клапанов сердца – у 10.
   Ранний послеоперационный период протекал без осложнений у 18 пациентов. У 12 больных в ранние сроки после хирургического вмешательства были отмечены явления сердечной, сосудистой, сердечно-сосудистой недостаточности, а также снижение оксигенирующей функции легких.
   Критериями включения больных в исследование служило наличие высокого риска тромботических осложнений, установленного по данным комплексного анализа свертывания и реологии крови с последующей обработкой данных пакетом “Агрегантное состояние крови” (Вер.2.1.) [2].
   Далтепарин назначали в виде п/к инъекций в дозе 10 000 – 15 000 ЕД антифактор Ха-активности/сут. Эффект препарата оценивали на основании клинической динамики, изменений активности фактора Ха и величины гемостатического потенциала [3, 4].
   Для сравнения использованы данные обследования 15 пациентов с высоким риском тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде, которым антитромботическая профилактика выполнялась другими методами (без использования НМГ).
   Лабораторное обследование включало в себя анализ коагуляционной активности крови, выполненный общепринятыми клоттинговыми тестами и методом тромбоэластографии (ТЭГ) и одновременное изучение реологических свойств крови [5, 6].
   Полученные данные были представлены как медиана±s. Статистический анализ выполнен непараметрическими методами с применением критериев Крускала, Данна и c2. Различия считали достоверными при p<0,05.   

Результаты и обсуждение
   
В первые часы после операции на фоне нестабильной гемодинамики у пациентов было выявлено состояние умеренной/выраженной гиперкоагуляции: активированное время свертывания 97,5 с (медиана), время свертывания крови по Ли-Уайт 6,5 мин (медиана), АЧТВ 25 с (медиана), МНО 1,27 (медиана), концентрация фибриногена 2,86 г/л (медиана), гематокрит 35% (медиана). Сочетание гемокоагуляционных и гемодинамических условий послужило основанием для назначения далтепарина (10 000 антифактор Ха ЕД активности п/к).
   Сравнительная динамика основных показателей клоттинговой активности и агрегантного состояния крови у больных с неосложненным и осложненным течением раннего послеоперационного периода приведена на рис. 1 и 2 соответственно (значения в группе контроля приняты за 100%).
   Можно видеть, что уже через 6 ч после первой инъекции далтепарина значительно снижались активность фактора Ха и скорость генерации тромбина, что проявилось удлинением АЧТВ. Одновременно, несмотря на отсутствие изменений времени свертывания крови, комплексная оценка данных свертывания и реологии крови показала уменьшение риска развития тромботических осложнений и величины гемостатического потенциала, что тем не менее не привело к увеличению кровопотери в первые сутки после операции. Также можно отметить, что у больных без осложнений подобная схема применения и суточная доза далтепарина оказались вполне эффективными, поскольку благоприятные изменения лабораторных показателей сохранялись в течение минимум 3 сут.
   У больных с осложненным течением раннего послеоперационного периода антитромботический эффект далтепарина наиболее явно проявился в течение 6–12 ч после первой инъекции. Однако несмотря на повторные введения препарата (по 5000 ЕД антифактора .Ха-активности п/к), к 18 ч регистрировалось практически полное возвращение системы гемостаза и агрегатного состояния крови в целом к исходу (до введения далтепарина). Следует заметить, что подобная тенденция оказалась вполне закономерной, поскольку любое осложненное состояние сопровождается потреблением всех (!) антикоагулянтных факторов, в том числе и гепарина, и его фракций.
   Тем не менее подобная ситуация вынудила изменить суточную дозу препарата и перейти от “стандартных” рекомендаций к расчету дозы, исходя из массы тела пациента: 300–400 ЕД антифактора .Ха-активности/кг массы тела.
   Прежде всего отметим, что изменение суточной дозы не привело к существенному увеличению послеоперационной кровопотери. Но при этом у больных проявился стойкий антитромботический эффект далтепарина, сопровождавшийся достоверным снижением риска развития тромботических осложнений. В основе данного эффекта оказались угнетение активности фактора Ха, удлинение времени генерации тромбина и снижение гемостатического потенциала крови в целом.
   Таким образом, проведенное исследование показало, что далтепарин вполне может быть использован для профилактики тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде кардиохирургических больных. Поскольку эффект препарата у данной категории больных продолжается не более 6–9 ч после первого введения, то кратность введения должна быть не менее 2 раз в сутки.
   Вопрос расчета суточной дозы должен решаться на основании совокупной оценки данных клинического наблюдения и лабораторного обследования. Можно утверждать, что для пациентов с неосложненным течением раннего послеоперационного периода суточная доза 10 000–15 000 ЕД антифактора .Ха-активности является достаточной и эффективной для профилактики тромботических осложнений и при этом безопасной с точки зрения риска увеличения кровопотери в первые сутки после хирургического вмешательства.
   При развитии осложнений расчет суточной дозы должен быть основан на учете массы тела больного: 300–400 ЕД антифактора Ха-активности/кг массы тела. Важно, что при наличии у больного осложнений применение далтепарина в такой суточной дозе должно начинаться сразу, без предварительных попыток использования схемы “по 5000 ЕД антифактора Ха-активности 2–3 раза в сутки”. Однако суточная доза препарата, расчитанная на 1 кг массы тела, является достаточно высокой, что требует безусловного лабораторного контроля такой терапии.   

Литература
1. Ройтман Е.В., Майба Е.Н. Применение низкомолекулярных гепаринов в хирургии. М.: Информационный сборник ВИНИТИ. Сер. Медицина. Вып. Реаниматология и интенсивная терапия. 1997; 2:33–35.
2. Михайлов Ю.М., Ройтман Е.В., Дементьева И.И. Оценка агрегатного состояния крови у пациентов после операций с искусственным кровообращением на основе методов статистического моделирования. Гематол. и трансфузиол. 1996; 5: 39–42.
3. Ройтман Е.В., Дементьева И.И. Гемостатический потенциал: от понятия к расчету. Клин. лаб. диагностика. 1999; 3: 18–21.
4. Ройтман Е.В., Дементьева И.И., Леонова С.Ф. Анализ нового метода расчета гемостатического потенциала и возможности его клинического использования. Клин. лаб. диагностика, 1999; 4: 36–39.
5. Ройтман Е.В., Смоляницкий А.Я. Методы исследования системы гемостаза. В кн. Клиническая лабораторная аналитика (под ред. В.В.Меньшикова). М.: Лабпресс, 2000; 156–345.
6. Ройтман Е.В. Биореология. Клиническая гемореология. Основные понятия, показатели, оборудование (лекция). Клин. лаб. диагностика. 2001; 5: 25–32.



В начало
/media/surgery/04_01/9.shtml :: Sunday, 21-Nov-2004 18:11:39 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster