Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 06/N 2/2004 ХИРУРГИЯ

Иммунные нарушения и иммунокоррекция при интраабдоминальной инфекции


Б.С.Брискин, Н.Н.Хачатрян, З.И.Савченко, О.В.Евстифеева, Х.С.Гарсия-Мартинес

Кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ

Неудовлетворительные результаты лечения больных с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости связаны с возникновением тяжелых послеоперационных осложнений как со стороны операционной раны – нагноение, эвентрации, так и со стороны брюшной полости – несостоятельность швов анастомозов, послеоперационный панкреатит, внутрибрюшные абсцессы, послеоперационный перитонит [1–6].
   Несмотря на появление целого ряда высокоэффективных антибиотиков и антисептических средств, проблема хирургической инфекции сохраняет свою актуальность, так как количество гнойных осложнений не имеет тенденции к снижению и составляет от 2 до 15–30% [4–7].
   Как показали многочисленные исследования последних лет, профилактическое применение антибиотиков не может гарантировать предупреждение развития послеоперационных осложнений, так как антибиотики действуют на микрофлору, при этом остаются в стороне условия и факторы, определяющие начало развития и течения гнойно-воспалительных заболеваний [2, 7–10].
   Исход острого воспалительного заболевания органов брюшной полости зависит от соотношения агрессивных (микроб) и защитных факторов организма, что требует изучения иммунного статуса и соответствующей коррекции.

Основные закономерности формирования механизмов защиты от гнойной инфекции
   
Иммунная система должна противостоять гнойной инфекции, уничтожив микроб и ликвидировав последствия, связанные с пребыванием микроба и его токсинов в организме. Это обеспечивается большим многообразием иммунных факторов и реакций. Однако можно схематично представить основные закономерности формирования механизмов защиты от гнойной инфекции [11].
   Если происходит проникновение микроба во время операции или травмы или активизация условно-патогенной флоры, в защиту вступают факторы естественной резистентности. В место проникновения микроба устремляются полиморфно-ядерные нейтрофилы (микрофаги) и мононуклеарные фагоциты (макрофаги). Усиливающийся кровоток доставляет в очаг воспаления сывороточные факторы, которые стимулируют хемотаксис и опсонизацию антигена, т.е. облегчают прикрепление к фагоциту (рис. 1).
   Фагоцитарная система как филогенетически наиболее древняя система выступает в первой линии защиты от гнойной инфекции [11–13]. "Профессиональные" фагоциты – полиморфно-ядерные нейтрофильные лейкоциты и моноциты – претерпевают ряд иммунологических, физиологических и метаболических изменений [10, 14, 15].
   Важным является соотношение микроба и фагоцита. Так, при соотношении 1 : 1 вне фагоцита остается через 2 ч лишь 1% бактерий [16]. Кроме того, фагоциты способны захватывать измененные клетки собственного организма, выполняя роль "мусорщиков" [17].
   При нарушении функций нейтрофилов микробы могут не только выживать внутри клетки, но и размножаться и распространяться с ними по всему организму. Кроме того, могут изменяться биологические свойства возбудителя, увеличивая генерацию на фоне полной сохранности функций лимфоцитов и моноцитов [18–20]. Поэтому фагоцитарные свойства нейтрофилов крови приобретают особое значение в инфекционном процессе, в частности при острой хирургической инфекции.
   Если микроб не деградируется макрофагом, начинается активация лимфоцитов, специфический ответ, который проявляется поликлональной активацией лимфоцитов, являющейся следующей линией защиты с выработкой неспецифических иммуноглобулинов [21].
   Если же микроб деградируется макрофагом, антиген вновь появляется на поверхности фагоцита, и последний представляет антиген лимфоциту – начинается иммунный ответ.
   После фагоцитоза нейтрофил может утратить рецепторы, поэтому повторное добавление микроба в эксперименте снижает бактерицидную активность крови, т.е. длительное пребывание микроба в крови или очаге воспаления ведет к депрессии фагоцитоза. Следовательно, только радикальное хирургическое вмешательство устраняет пусковой механизм вторичного иммунодефицита.
   Для развития полноценной иммунной реакции необходима кооперация макрофага с В-лимфоцитами (для Т-независимого компонента) или макрофага и Т-хелпера с В-лимфоцитом (для Т-зависимого антигена).
   Особое значение приобретают Т-лимфоциты, так как в эксперименте при пассивном переносе у животных они могут предупреждать развитие инфекции [22].
   По данным С.М.Белоцкого и Т.И.Снастиной [11], примесь 6% лимфоцитов вдвое повышает бактерицидную активность макрофагов.
   Субпопуляции Т-хелперов и Т-супрессоров регулируют иммунный ответ, не давая ему перейти в аутоиммунный.
   Гнойная хирургическая инфекция отличается полиэтиологичностью. Вид возбудителя и распространенность гнойного процесса во многом определяют характер и силу иммунного ответа.   

Характеристика иммунного статуса больных с гнойной инфекцией брюшной полости
   
Иммунограмма больных с локализованной формой инфекции (тип 1) характеризуется умеренным снижением или нормальным абсолютным числом лимфоцитов периферической крови (1604+128), нормальным или умеренно сниженным относительным числом Т-лимфоцитов (42,9±2,69), умеренным угнетением способности Т-лимфоцитов к бласттрансформации под воздействием неспецифического митогена ФГА (индекс стимуляции бласттрансформации 17,5±1,5), относительного числа В-лимфоцитов (16,0±2,0%), умеренным повышением уровня IgM (1,31±0,12), снижением уровня IgA (2,19±0,12) и IgG (9,88±0,63 г%), снижением показателей поглотительной и переваривающей активности (КЗВ=0,85±0,08) нейтрофилов периферической крови. Уровень лизоцима в крови сохранялся в пределах нормы (32,8±2,66). Возрастало соотношение СД8±/СД4± до 0,41±0,06 как за счет увеличения Т-супрессоров, так и за счет уменьшения Т-хелперов.
   Умеренное снижение абсолютного числа лимфоцитов периферической крови (1440±280) при отсутствии функционально неполноценных микрофагов (метамиелоцитов, миелоцитов) в сочетании с нормальной супрессорной активностью или ее незначительным повышением расценивалось как иммунограмма типа 1А.
   Более значительное снижение абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови (1140±200) в сочетании с появлением в крови функционально неполноценных микрофагов сопровождалось значительным повышением супрессорной активности Т-лимфоцитов и обозначалось как иммунограмма типа 1Б.
   У больных с распространенной формой гнойной инфекции брюшной полости отмечается значительное снижение относительного числа лимфоцитов (912±1,78%), абсолютного (910±66) и относительного числа Т-лимфоцитов (38,62±2,29), относительного числа В-лимфоцитов (13±1,8), угнетена способность Т-лимфоцитов к бластной трансформации на ФГА (ИСБ 13,28±1,1), снижен коэффициент завершенности фагоцитоза (0,58±0,03). Растет и соотношение СД8±/СД4± (0,87±0,28), снижается уровень IgA (2,04±0,14) и IgG (8,23±0,44).
   Иммунограмма типа 11А отличается сочетанием значительного или умеренного снижения абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови (720±42) со сдвигом лейкоцитарной формулы до юных форм нейтрофилов, углублением дисбаланса регуляторных клеток в сторону преобладания супрессии.
   Иммунограмма типа 11Б характеризуется значительным снижением абсолютного числа лимфоцитов (680±41 в 1 мкл периферической крови), появлением функционально неполноценных микрофагов, резким повышением количества Т-супрессоров.
   Таким образом, острый деструктивный аппендицит, деструктивный холецистит, панкреатит и другие воспалительные заболевания органов брюшной полости, осложненные местным или распространенным перитонитом, сопровождаются характерными изменениями в иммунной системе, тяжесть и степень которых коррелирует не только и не столько с нозологической формой заболевания, сколько с распространенностью гнойного процесса в брюшной полости.
   По мере генерализации инфекции в брюшной полости прогрессивно уменьшаются относительное и абсолютное число лимфоцитов, абсолютное и относительное число Т- и В-лимфоцитов, количество трансформированных под воздействием неспецифического митогена ФГА Т-лимфоцитов, переваривающая активность микрофагов, уровень IgA и IgG, растет супрессорная активность лимфоцитов.
   Следовательно, у больных с гнойной инфекцией брюшной полости по мере генерализации инфекции развивается состояние вторичного иммунодефицита с поражением всех звеньев иммунитета.   

Коррекция иммунологической недостаточности при гнойной инфекции брюшной полости
   
Помимо осуществления общих принципов хирургического вмешательства и принципов ведения больных в послеоперационном периоде особое значение приобретают мероприятия по восстановлению иммунного гомеостаза. Игнорирование этого может привести к генерализации воспалительного процесса и развитию тяжелых послеоперационных осложнений, опасность которых порой больше, чем самого заболевания.
   Особое значение приобретают иммунокорригирующие воздействия при гнойной инфекции брюшной полости, так как именно динамикой взаимодействия защитных сил и микробной агрессии определяются исход и течение гнойно-воспалительного процесса [1, 8, 23–25].
   Хотя необходимость и эффективность применения различных иммунных препаратов в хирургической практике не вызывает сомнений, к сожалению, до настоящего времени иммунокорригирующие воздействия не входят в комплекс обязательных лечебных мероприятий у больных с гнойной инфекцией брюшной полости. И если необходимость антибактериальной терапии с учетом чувствительности изолированной микробной флоры у больных с деструктивными формами острого аппендицита или острого холецистита в настоящее время не вызывает сомнений, то иммунокорригирующие воздействия не являются обязательными в программе лечения и зависят от возможностей клиники.   

Иммунотропные препараты
   
Иммунотропные препараты разделяются на фармакологические препараты и медиаторы иммунной системы (рис. 2).
   Среди медиаторов иммунной системы широкое распространение получили гормоны тимуса в связи с их уникальной способностью воздействовать на все звенья иммунитета.
   Для коррекции используют комплексы полипептидов из тимуса животных (тималин, тактивин) и синтетические тимусные препараты (тимоген, иммунофан и др.).
   В хирургической практике препараты назначают по схеме: тималин 10 мг внутримышечно ежедневно в течение 10 дней, тимоген по 100 мкг внутримышечно через каждые 3 дня от 3 до 6 инъекций, тактивин по 100 мкг подкожно ежедневно в течение 5 дней, затем 5 инъекций через день, иммунофан по 1 инъекции внутримышечно в течение 10 дней.
   Препараты тимуса в первую очередь воздействуют на Т-звено иммунитета, повышая функциональную активность и число Т-лимфоцитов, нормализуя баланс иммунорегуляторных клеток, а также повышают активность фагоцитарного процесса, поэтому назначение тимических препаратов показано при дефекте Т-звена иммунитета в сочетании с дефицитом фагоцитоза.
   Костномозговые факторы – миелопиды представляют собой комплекс пептидов, выделенных из костного мозга свиней или телят. Миелопид вводится подкожно по 2 мг ежедневно курсом от 3 до 5 инъекций. Миелопид стимулирует иммуноглобулинпродуцирующую функцию В-лимфоцитов и показан при поражении В-гуморального звена иммунитета, так же как и спленин, получаемый из селезенки крупного рогатого скота. Спленин стимулирует также выработку интерферона, повышает дезинтоксикационную функцию печени, нормализует белковый обмен. Препарат вводят внутримышечно или подкожно по 2 мл 2 раза в сутки в течение 10–20 дней.
   К медиаторам иммунной системы относятся интерфероны (ИФН) – это внутриклеточные сигнальные протеины, относящиеся по механизму действия к лимфокинам и цитокинам. Существует 3 класса ИФН – a, b и g, различающихся по источнику своего происхождения (клеткам-продуцентам: лимфоциты, моноциты, макрофаги и др.).
   ИФН защищают организм от инфицирования вирусами, бактериями, простейшими, ингибируют рост злокачественных клеток и используются для коррекции иммунодефицитных состояний различной этиологии. К ним относятся неовир – синтетический индуктор образования ИФН a и в типов, циклоферон – индуктор образования a, b и g типов интерферонов; виферон – комплексный препарат с рекомбинантным ИФН a-2 и витаминами Е и С; лейкинферон – человеческий лейкоцитарный ИФНa2а; кипферон, включающий помимо ИФН комплекс иммуноглобулинов.
   ИФН стимулируют функцию фагоцитирующих клеток и естественных киллеров (NK-клетки), которые являются первой линией неспецифической защиты организма.
   Фармакологические иммунотропные препараты, наиболее часто применяемые в клинике, разделяются на естественные (лизоцим) и синтетические (декарис, метилурацил, гликопид, полиоксидоний, галавит).
   Лизоцим – фермент белковой природы, обладающий бактериостатическим и бактериолитическим действием. Под влиянием лизоцима повышается поглотительная и переваривающая способность нейтрофилов (микрофагов) и моноцитов (предшественников макрофагов). Кроме того, лизоцим активизирует систему иммунопоэза, повышает функциональную активность лимфоцитов. Препарат назначают по 100 мкг внутримышечно 3 раза в сутки в течение 10–30 дней.
   К фармакологическим иммунокорригирующим препаратам синтетического происхождения относится декарис (левамизол) – производное имидотиазола. Декарис – один из первых препаратов, используемых для иммунокоррекции. Препарат назначают по 150 мг в сутки 3 последовательных дня в неделю. Курс лечения – 2–3 нед. Декарис повышает функциональную активность Т-лимфоцитов, повышает число Т-хелперов и Т-супрессоров. В результате при усилении супрессии у больных может снизиться иммунный ответ. Декарис не влияет на содержание В-лимфоцитов, но повышает фагоцитарную способность нейтрофилов.
   Однако возлагаемые на декарис надежды не оправдались из-за возникновения побочных эффектов. Это анорексия, тошнота, рвота, поносы, сменяющиеся запорами, часто аллергические реакции, бронхоспазм. Нередки лихорадка, артралгии, головная боль, часты нейтропения и агранулоцитоз со снижением количества тромбоцитов.
   Частота нежелательных эффектов при приеме декариса ограничивает его выбор для иммунокоррекции, тем более что в настоящее время мы располагаем такими высокоэффективными препаратами без побочных явлений, как медиаторы иммунной системы.
   С 1996 г. разрешен к применению новый отечественный синтетический иммуномодулирующий препарат "Полиоксидоний" с широким спектром фармакологического действия, не имеющий аналогов в мире. Препарат применяется как иммуномодулятор, детоксикант, иммуностимулирующий и пролонгирующий носитель фармакологически активных соединений.
   Полиоксидоний взаимодействует практически со всеми клетками иммунной системы. Препарат оказывает модулирующее действие на активность иммунорегуляторных клеток, снижая их высокую активность и повышая низкую, а также на В-звено иммунитета, нормализуя число В-лимфоцитов и их иммуноглобулинпродуцирующую способность.
   Особую активность полиоксидоний проявляет в отношении фагоцитарного звена, нормализуя активность, интенсивность и завершенность фагоцитарного процесса. Препарат назначают по 6–12 мг 1 раз в сутки в инъекциях(внутримышечно 5 инъекций через день) или ректальных свечах на ночь через день в течение 10 дней.
   Новый синтетический иммуномодулятор галавит является производным фталгидрозида. Галавит регулирует в первую очередь синтез цитокинов макрофагами (ИЛ-1, ФНО и др.) и лимфоцитами (ИЛ-2), а также пролиферативную активность естественных киллеров (NK-клетки). Под влиянием галавита повышается поглотительная и переваривающая активность нейтрофилов. В отношении специфических иммунных механизмов галавит стимулирует функциональную активность Т-лимфоцитов, восстанавливает баланс иммунорегуляторных клеток, модулирует иммуноглобулинпродуцирующую способность В-лимфоцитов. Препарат стимулирует синтез всеми лейкоцитами интерферонов б и г. Препарат назначают по 100 мг в инъекциях или ректальных свечах 1 раз в сутки через 2–3 дня курсом 5–10 (иногда до 20) инъекций внутримышечно или свечей.
   К синтетическим лекарственным средствам с иммунотропным действием относится ликопид – новый синтетический препарат природного происхождения, представляющий собой основной структурный фрагмент клеточной стенки практически всех известных бактерий. Ликопид в первую очередь стимулирует фагоцитарные функции нейтрофилов и макрофагов, которые в свою очередь секретируют медиаторы иммунного ответа, запуская специфические реакции иммунитета.
   Ликопид назначают при остром процессе по 10 мг в день курсом до 10 дней, а при процессах средней тяжести по 2 мг 3 раза в день в течение 10 дней.
   К стимуляторам фагоцитоза относится также метилурацил – диоксометилтетрагидропиримидин, повышающий в первую очередь фагоцитарную способность нейтрофилов, моноцитов, макрофагов, а затем функциональную активность Т- и В-лимфоцитов. Метилурацил стимулирует регенерацию, ускоряет заживление ран и обладает противовоспалительным эффектом. Препарат назначают по 0,5 г 3–4 раза в день в течение 10 дней.
   Таким образом, фармакологические иммунотропные препараты естественного и синтетического происхождения воздействуют на все клетки иммунной системы, но с различным эффектом. Наибольшую активность в отношении Т-звена иммунитета проявляют тимические препараты, В-звена – миелопиды, фагоцитарного звена – ликопид, полиоксидоний, галавит.   

Препараты иммуноглобулинов
   
Помимо фармакологической иммунокоррекции, относящейся к активной стимуляции иммунитета, существует пассивная иммунотерапия – введение с заместительной целью готовых антител [24, 26–28].
   Иммуноглобулины – это молекулы протеина, которые являются носителями активности антител. Антитела являются полифункциональными молекулами, они связывают антиген и инициируют ряд вторичных явлений, таких как активация комплемента, которая происходит независимо от их антиген-специфичности.
   Иммуноглобулины играют важную роль в рамках гуморальной иммунной реакции. Важный механизм действия внутривенных иммуноглобулинов заключается в их способности нейтрализовывать токсины или вирусы, активировать комплемент и стимулировать фагоцитоз путем опсонизации. Иммуноглобулины играют функционально роль посредника между специфическим распознаванием и связыванием антигена и активацией неспецифических эффекторных механизмов организма. Fab-фрагменты связывают антигены, Fc- фрагмент способствует активации комплемента, фагоцитоза и антителоопосредованной цитотоксичности, при помощи Fc-фрагмента осуществляется связывание с иммунокомпетентными клетками.
   Модуляция высвобождения цитокинов, провоспалительных и противовоспалительных медиаторов является важным свойством иммуноглобулинов, обеспечивающим их противовоспалительные свойства. Этой способностью обладают все три класса иммуноглобулинов.
   Различают стандартные иммуноглобулины(содержащие до 90% IgG) и IgM-обогащенные.
   При выборе стандартного иммуноглобулина для внутривенного введения (ВВИГ) следует ориентироваться на требования Европейской фармакопеи к ВВИГ (И.В.Сидоренко, 2003):
   • жидкие формы имеют преимущество перед лиофилизированными;
   • распределение IgG-субклассов должно максимально соответствовать физиологическому;
   • сопутствующие протеины (альфа2-макроглобулин, активатор прекалликреина) должны быть удалены как можно полнее;
   – содержание гемагглютининов анти-А и анти-В должно быть менее 1:64.
   Этим требованиям в наибольшей степени отвечает интраглобин (“Biotest Pharma”).
   Интраглобина содержит имеющийся у нормальных людей спектр антител в пятикратном обогащении и изготавливается из плазмы более 5000 доноров. Молекулы в интраглобине являются функционально неповрежденными.
   Гарантированная вирусобезопасность обеспечивается многоступенчатым процессом производства интраглобина.
   Количественная оценка эффективности процессов элиминации и инактивации вирусов проводится в соответствии с директивами комиссии Европейского сообщества.
   За более чем 20 лет использования препарата не было ни одного случая передачи какой-либо инфекции.
   По нашим данным, в группе больных, получавших стандартные ВВИГ, через 7 сут от начала лечения повышается уровень СД3+, IgG, лизоцима по сравнению с группой больных, не получавших иммуноактивных препаратов (см. таблицу).
   Особое место среди препаратов иммуноглобулинов занимает пентаглобин [27–29].
   В состав пентаглобина входит 3 важнейших циркулирующих в крови класса иммуноглобулинов – Ig (76%), IgМ (12%), IgА(12%). Это основное его отличие от других препаратов иммуноглобулинов определяет важнейшие действия препарата, по которым он превосходит все другие классы иммуноглобулинов, – усиление фагоцитоза бактериальных и вирусных антигенов, нейтрализация токсинов и аутоантител, активизация и регуляция системы комплемента.
   И IgM, и IgG в состоянии инактивировать избыточный активированный комплемент. Существенно уменьшается образование разрушающих мембраны комплексов (С5в-9), а также отложение активированного комплемента на стенках сосудов и клетках. IgM зарекомендовал себя в качестве особенно эффективной ловушки для комплемента.
   Благодаря пентамерной структуре молекула IgM по сравнению с IgG имеет значительно более сильную способность к агглютинации бактериальных антигенов. Образующиеся таким образом большие комплексы антиген–антитело легче распознаются фагоцитирующими клетками, поглощаются и элиминируются.

Рис. 1. Схема кооперации клеток в иммунном ответе.

Рис. 2. Иммунотропные препараты.

Рис. 3. Модуляция провоспалительных и противовоспалительных цитокинов.

Рис. 4. Летальность при тяжелых формах перитонита.

 

Влияние ВВИГ на показатели иммунного статуса у больных с гнойной инфекцией брюшной полости

Показатель

До лечения

Через 7 сут

Лимфоциты

17,5±1,1

19,7±1,7

СД3±

43,76±4,4

62,1*±3,2

СД8±/СД4±

0,49±0,02

0,42±0,02

Уровень IgA

1,89±0,2

2,24*±0,24

Уровень IgM

1,00±0,08

1,48*±0,09

Уровень IgG

9,42±0,76

12,54**±0,84

ФИ

65±5,1

79*±7,1

ФЧ

6,8±0,7

11,5*±1,0

КЗФ

0,56±0,02

1,4**±0,08

ИСБ

13,5±1,4

17,7*±1,8

Лизоцим

28±1,7

35*±2,8


   IgM по сравнению с IgG приводит к более сильной активации комплемента. Одна единственная молекула IgM в состоянии уничтожить одну бактерию, для достижения такого же результата требуется 2000 специфических молекул иммуноглобулина G.
   Бактерии, связанные IgM, при содействии активированного комплемента фагоцитируются значительно быстрее, чем бактерии, связанные IgG. По сравнению с IgG, степень фагоцитоза увеличивается в 1000 раз.
   При сравнении пентаглобина с обычными IgG-препаратами при помощи теста пассивной гемагглютинации показано, что он в 32 раза активнее против грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов.
   Под нашим наблюдением находились 18 больных с адаптограммой 1У–У1 типов, которые в послеоперационном периоде наряду с дезинтоксикационной и антибактериальной терапией получали пентаглобин.
   В этиологической структуре перитонита преобладали больные с несостоятельностью различных швов анастомозов желудочно-кишечного тракта и послеоперационным перитонитом – 6 человек. С аппендикулярным перитонитом и межкишечными абсцессами – 4 больных, желчным перитонитом – 3, гинекологическим – 2, прочих – 3.
   Группу сравнения представили 38 больных, получавших нормальный донорский иммуноглобулин для внутривенного введения.
   Мы изучили влияние пентаглобина на показатели иммунонейроэндокринного статуса у больных с тяжелыми формами гнойной инфекции брюшной полости.
   Полученные данные свидетельствуют о нормализующем влиянии пентаглобина на иммуноэндокринные взаимосвязи у больных с интраабдоминальной инфекцией за счет модуляции межклеточных и межсистемных взаимодействий.
   В группе больных с тяжелыми формами перитонита, получавших стандартные ВВИГ, летальность составила 18%, тогда как в группе больных, получавших в послеоперационном периоде пентаглобин, скончались 2 (10%). В группе больных с тяжелыми формами интраабдоминальной инфекции, не получавших иммуноактивных препаратов, летальность достигала 26,6%.
   По данным литературы [19], использование пентаглобина в 2 раза увеличивает шансы больных сепсисом на благоприятный исход заболевания (относительный риск летальности 0,48).   

Зависимость иммунной терапии от степени угнетения иммунного ответа
   
В зависимости от степени угнетения иммунного ответа больным с гнойной инфекцией брюшной полости проводили коррекцию нарушений иммунного статуса препаратами иммуностимулирующего (левамизол, метилурацил, лизоцим, спленин), иммунозаместительного (препараты иммуноглобулинов – иммуноглобулин нормальный донорский, пентаглобин, интраглобин и др., гипериммунные плазмы) действия или их комбинациями.
   Препараты иммуностимулирующего действия мы рекомендуем применять у больных с типами иммунограммы 1А, 1Б и 11А.
   Больные с типами иммунограммы 1Б и 11А нуждаются, как правило, в сочетанной иммуностимулирующей и иммунозаместительной терапии.
   Больным с типом иммунограммы 11Б возможна лишь иммунозаместительная терапия. Иммуностимуляция в этой группе больных не целесообразна в связи с резким угнетением факторов защиты, невозможностью адекватного ответа на стимуляцию и высокой супрессорной активностью Т-лимфоцитов (дисбалансом иммунорегуляторных клеток).
   Предложенная рабочая классификация, безусловно, достаточно схематична и примитивна, однако позволяет определять показания к иммунотерапии и обеспечивает выбор иммунокорригирующих воздействий при гнойной инфекции брюшной полости.
   У больных, оперированных в экстренном порядке по поводу различных форм гнойной инфекции брюшной полости, возникает необходимость иммунокоррекции с ближайших суток после операции, однако полноценную информацию, по данным специального иммунологического исследования крови, как правило, удается получить через 3–4 сут. Кроме того, иммунограмма отражает состояние механизмов защиты в момент забора крови, а течение различных форм перитонита характеризуется динамичностью, а подчас и необратимостью развившихся иммунных нарушений. Поэтому в ближайшие сутки после операции мы начинали иммунокоррекцию, основываясь на данных общего анализа крови и клинической ситуации.
   Для больниц, не имеющих иммунологической лаборатории, мы рекомендуем ориентироваться на данные общего анализа крови.
   При умеренном снижении абсолютного числа лимфоцитов (1180±280) без выброса функционально неполноценных микрофагов мы проводили иммуностимулирующую терапию.
   При умеренном снижении абсолютного числа лимфоцитов в периферической крови (1140±200) со сдвигом лейкоцитарной формулы до юных форм нейтрофилов проводили иммуностимулирующую и иммунозаместительную терапию.
   Резкое снижение абсолютного и относительного числа лимфоцитов (ниже 680) в сочетании с массивным выбросом функционально неполноценных микрофагов – мета- и миелоцитов расценивали как противопоказание к стимуляции. Эти больные получали парентерально препараты иммунозаместительного действия.   

Общие принципы иммунокоррекции при гнойной инфекции брюшной полости
   
Длительность проведения иммунной терапии, направленной на коррекцию дефектного звена иммунитета, в каждом конкретном случае определяли индивидуально в зависимости от состояния больных и данных специального иммунологического исследования в динамике.
   Однако анализ полученных результатов позволил сформулировать общие принципы иммунокоррекции у больных с гнойной инфекцией брюшной полости в раннем послеоперационном периоде:
   1. Иммунокорригирующие воздействия должны быть включены в комплекс обязательных лечебных мероприятий у больных с распространенными формами гнойной инфекции брюшной полости.
   2. Выбор иммунных препаратов или их комбинаций определяется типом иммунограммы.
   3. Своевременно начатое лечение повышает эффективность иммунокоррекции.
   4. Лечебным мероприятиям в послеоперационном периоде должна предшествовать адекватно выполненная операция.
   5. Эффективная иммунокоррекция возможна при помощи простых, доступных препаратов.
   6. При тяжелой распространенной инфекции брюшной полости препаратами выбора являются препараты иммуноглобулинов (пентаглобин, интраглобин и др.).
   Обогащенные IgM внутривенные иммуноглобулины (пента глобин) обладают наиболее сильным потенциалом регуляции иммунного ответа и высокой клинической эффективностью.   

Литература
1. Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н., Савченко З.И., Поляков И.А. Хирургия. 2003; 8: 56–60.
2. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит. М., 2002.
3. Исаев Г.Б. Хирургия. 2002; 6: 27–9.
4. Кригер А.Г., Шуркалин Б.К., Горский В.А. Хирургия. 2001; 8: 8–12.
5. Кузин М.И. Хирургия. 1996; 5: 9–16.
6. Савельев В.С., Филимонов М.Н., Гельфанд Б.Р. Анн. хирург. 1996; 2: 25–9.
7. Брискин Б.С., Савченко З.И., Хачатрян Н.Н. Иммунологические и клинические аспекты антибактериальной терапии перитонита. "ММСИ-75" М., 1997; стр. 171–2.
8. Альес В.Ф., Салтанов А.И. Вестн. интенсив. тер. 2000; 1: 29–33.
9. Иванов А.А., Бойко М.И., Громановская Е.Г. Иммуодефициты и аллергия. 1986; С. 143–4.
10. Dunn DL, Barke RA, Ewald DC, Simmons RL. Arch Surg 1987; 122: 105–10.
11. Белоцкий С.М., Снастина Т.И. Иммунология. 1985; 2: 14–20.
12. Адо А.Д., Маянский А.М. Иммунология. 1982; 1: 20.
13. Mandell GL. J Med 1980; 11 (4): 263–6.
14. Buffone V, Meakins JL, Christon V. Arch Surgery 1984; 119 (1): 39–43.
15. Wells CL, Maddaus AM, Simons RL. Arch Surg 1987; 122: 40–53.
16. Белоцкий С.М., Карлов В.А. Иммунотерапия раневой инфекции. М., 1982.
17. Учитель И.Я., Хасман Э.Л. Роль макрофагов в распознавании чужеродности и индукции иммунного ответа. М., 1977.
18. Берман В.М., Славская Е.М. ЖМЭИ. 1958; 3: 8–13.
19. Учитель И.Я. Макрофаги в иммунном ответе. М., 1978.
20. Bullen JJ, Lange L, Leach PA. Immunology 1980; 39: 47–52.
21. Petit JC, Unemne ER. J Immunol 1974; 113: 984–91.
22. Onderdonk AB, Markham RB, Zaleznik DF et al. J Clin Infect 1982; 69: 9–16.
23. Белобородов В.Б., Ветвицкая И.М. Инфекции и антимикроб. тер. 2001; 3 (1): 14–7.
24. Малиновский Н.Н., Решетников Е.А., Шипилов Г.Ф. и др. Хирургия. 1997; 1: 4–8.
25. Сидоренко И.В., Кондратенко И.В. Иммунодефициты у детей. Аллергология и иммунология в педиатрии. Ноябрь 2003; 30–8.
26. Mohr M, Englisch L, Roth A et al. Intensive Care Med 1997; 23: 1144–9.
27. Robert Rieben, Anja Roos, Yvonne Muizert et al. Blood 1999; 93 (3): 942–51.
28. Steffen Oesser, Claas SchulzeRes Exp Med 1999; 198: 325–39.
29. Alejandria MM, Lansang MA, Dans LF, Mantaring JBV. In: The Cochrane Library, Issue 1, Oxford, 2003.



В начало
/media/surgery/04_02/16.shtml :: Wednesday, 16-Mar-2005 21:32:13 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster