Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 06/N 2/2004 ХИРУРГИЯ

Современные подходы к лечению больных с синдромом портальной гипертензии, осложненным кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода Основные методики консервативного, эндоскопического и эндоваскулярного гемостаза. Вопросы тактики


А.А.Щеголев, О.А.Аль-Сабунчи, В.В.Гвоздик, О.С.Матушкова

РГМУ, Москва

Опасность развития синдрома портальной гипертензии связана в первую очередь с возникновением целого ряда осложнений, несущих реальную угрозу для жизни больного, к которым относятся кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка, асцит и печеночная энцефалопатия [1]. Наиболее грозным по праву считается кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП) и желудка (ВРВЖ), так как смертность от первого эпизода кровотечения составляет 50–70%. Еще 30–50% из остальных пациентов впоследствии все равно умирают от рецидива кровотечения [2], так как в течение первых двух лет от момента первого эпизода геморрагии кровотечение повторяется у 100% больных [3].
   Основными источниками кровотечения при синдроме портальной гипертензии являются:
   1. ВРВП. Частота обнаружения ВРВП у больных циррозом печени колеблется от 25 до 80%, составляя в среднем 60%, при этом в подавляющим большинстве случаев ВРВП являются основными источниками кровотечения при синдроме портальной гипертензии.
   2. ВРВЖ. Кровотечения из ВРВЖ составляют 20–30% всех варикозных кровотечений. Частота развития желудочных вариксов у больных с портальной гипертензией колеблется от 6 до 78%. Такая вариабельность объясняется различной этиологией портальной гипертензии, причем кровотечения из ВРВЖ чаще развиваются при подпеченочной форме портальной гипертензии, чем при циррозе.
   3. Портальная гипертензионная гастропатия также представляет проявление гипердинамической циркуляции при портальной гипертензии и морфологически характеризуется расширением подслизистых и субсерозных вен.
   У больных циррозом частота развития портальной гипертензионной гастропатии составляет 50–60%. Кровотечения при гастропатии являются второй по частоте причиной кровотечений у больных циррозом.
   Варикозное расширение вен прямой кишки и эктопические вариксы являются редкими источниками кровотечения при портальной гипертензии, однако представляют значительные трудности для диагностики и контроля кровотечения.   

Консервативные методы гемостаза
   
Основной целью применяемых в настоящее время методов медикаментозного лечения является стремление снизить портальное давление и таким образом уменьшить кровоток по желудочно-пищеводным коллатералям. Этого можно добиться несколькими путями: во-первых, применяя вазоконстрикторы, которые уменьшают объем кровотока по коллатералям; во-вторых, используя вазодилататоры, которые снижают периферическое сопротивление, и, в-третьих, используя комбинацию препаратов двух первых групп [1, 4, 5].
   Одним из первых препаратов, применяемых в лечении портальной гипертензии и ее осложнений, был вазопрессин (антидиуретический гормон), обладающий мощным вазоконстрикторным эффектом. Первое успешное применение препарата началось с середины 70-х годов ХХ века [6], причем у 32–64% больных сразу был отмечен выраженный побочный эффект вазопрессина, который проявляется повышением периферического сосудистого сопротивления, уменьшением сердечного выброса, урежением сердечного ритма и ухудшением кровоснабжения сердечной мышцы. Развитие как следствие инфаркта миокарда грубых нарушений сердечного ритма, мезентериального тромбоза и острого нарушения мозгового кровообращения приводит к необходимости прервать введение препарата у каждого четвертого пациента [7, 8]; в итоге непосредственно от осложнений, связанных с введением вазопрессина, умирают около 4% больных [8–10]. Улучшение результатов лечения препаратами данной группы связано с изобретением и внедрением в клиническую практику глипрессина (терлипрессина). Препарат является синтетическим аналогом вазопрессина, однако он не усиливает фибринолиз и имеет более продолжительный период полувыведения, что делает ненужным его постоянную внутривенную инфузию. Крайне важным с точки зрения фармакокинетики препарата является то, что медленная трансформация глипрессина в вазопрессин в тканях позволяет создать его высокую местную тканевую концентрацию при сохранении низкой концентрации в центральном кровотоке, существенно снижая его системный эффект [11].
   Положительные отзывы о результатах применения нитроглицерина в виде монотерапии при лечении больных с кровотечением из ВРВП в первую очередь связаны как со сравнительно небольшим количеством его побочных реакций, так и с дешевизной препарата, что определяет возможность его широкого использования в различных лечебных учреждениях [4]. Доказано, что хотя применение нитроглицерина приводит к достоверному снижению печеночного венозного градиента давления на 7–44%, существенного улучшения показателей летальности при его использовании в большинстве исследований не отмечено [4].
   Другим препаратом "гормонального гемостаза", с которым многие исследователи в настоящее время связывают возможность улучшения результатов лечения кровотечений из ВРВП, является соматостатин, а вернее, его синтетические аналоги (стиламин, сандостатин). В настоящее время предполагается, что соматостатин вызывает селективную вазоконстрикцию внутренних органов, тем самым уменьшая объем кровотока и давление в воротной вене и портосистемных коллатералях, причем этот эффект связан с подавлением соматостатином синтеза внутренних вазоактивных пептидов [12]. McKee и соавт. [13] доказали, что внутривенное введение синтетических аналогов данного препарата также вызывает спазм артериол во внутренних органах, что ведет к стойкому снижению давления в воротной вене и объема кровотока по непарной вене, однако другие авторы не смогли достичь данного эффекта даже при введении больших доз препарата [14]. К другим несомненным положительным эффектам данного препарата относится мощное подавление им секреции соляной кислоты с повышением внутрижелудочного рН до 4,0–5,0, что способствует улучшению гемостаза и препятствует растворению сгустка. И наконец, соматостатин и его аналоги действуют на моторику желудочно-кишечного тракта, включая пищевод, повышая давление в нижнем пищеводном сфинктере, что способствует снижению тока крови через варикозно-расширенные вены пищевода. В ряде исследований была подтверждена высокая эффективность синтетических аналогов cоматостатина по сравнению с плацебо в поддержании гемостаза [12, 15].
   В целом большинство клинических испытаний сандостатина доказало его эффективность в профилактике повторных кровотечений у 64–90% больных [12]. Применение препарата снижает рецидивы кровотечения до 30% [7]. При проведении сравнительного анализа эффективности соматостатина и вазопрессина выявлена более высокая эффективность первого с меньшим процентом повторных кровотечений и при отсутствии практически любых побочных эффектов [16]. Причем эффективность использования сандостатина повышается при его комбинированным применении с другими методами гемостаза, в частности с эндоскопическими, что позволяет снизить на 13% частоту повторных кровотечений по сравнению с группой больных, которым проводились только методы эндоскопического гемостаза. Однако следует отметить, что ни в одном исследовании не отмечено улучшения показателей смертности у этой категории больных на фоне применения сандостатина [17].
   С другой стороны, существуют и другие прямо противоположные мнения, свидетельствующие о низкой эффективности сандостатина в лечении больных с кровотечением из ВРВП. Столь неоднородные суждения диктуют необходимость дальнейшего исследования целесообразности назначения сандостатина больным с кровотечениями портального генеза.   

Зонд-обтуратор
   
В настоящее время у пациентов с острым кровотечением из ВРВП общепринятым лечебным мероприятием является установка зонда-обтуратора, являющегося по существу первоочередным методом лечения данной категории больных. Использование зонда-обтуратора в составе комплексной терапии позволяет в сроки от 6 ч до 4 сут у 50–90% больных добиться временного гемостаза, хотя рецидивы кровотечения в дальнейшем тем не менее развиваются у 20–40% больных [4]. Понятно, что более длительное использование или повторная установка зонда опасны в связи с высоким риском развития пролежня пищевода, его перфорации и аспирационной пневмонии [18].   

Эндоскопические методы гемостаза
   
На сегодняшний день среди эндоскопических методов остановки кровотечения и профилактики его рецидива наиболее широко применяются два основных метода: эндоскопической инъекционной склеротерапии и эндоскопического лигирования.
   Хотя метод инъекционной склеротерапии позволяет остановить продолжающееся кровотечение из ВРВП у 70–90% больных, а также несколько снизить частоту рецидивов кровотечения до 30–50%, тем не менее его применение никак не отразилось на показателях смертности [19]. При этом возможно возникновение целого ряда серьезных осложнений, частота которых иногда достигает 40%, а летальность, связанная с применением метода, достигает 2%. Как возможные осложнения метода описаны перфорация пищевода, кровотечение из точек инъекции, дисфагия, возникновение загрудинных болей и изъязвление слизистой оболочки пищевода в области инъекций с возможным развитием кровотечения, в поздние сроки у некоторых больных возникает стеноз пищевода [19].

Рис. 1. Этапы эндоскопического лигирования.

Рис. 2. Эндоскопическая картина после лигирования варикозного узла в пищеводе.

Рис. 3. Схема трансюгулярного портосистемного шунтирования.

Рис. 4. Портограмма после установки трансюгулярного портосистемного шунта.

Тактика ведения больного с синдромом портальной гипертензии, осложненным кровотечением из ВРВП


   Второй метод эндоскопического лигирования впервые был разработан в 70-х годах для лечения внутреннего геморроя [20], однако не получил широкого распространения. Идея использования аналогичной методики для остановки кровотечения из ВРВП и достижения временного гемостаза принадлежит Stiegmann и соавт. [21], предложившим в 1986 г. использовать устройство оригинальной конструкции, в основных чертах используемое и на сегодня (рис. 1).
   Большинство исследователей отмечают, что риск развития системных осложнений при эндоскопическом лигировании ВРВП практически отсутствует, так как метод является механическим и не связан с введением каких-либо химических веществ в сосудистое русло. Описанные редкие эпизоды кровотечения из язв, образующихся после отторжения некротизированного узла, как правило, останавливались самостоятельно, были необильными и не представляли угрозу жизни пациента.
   Ближайшие и отдаленные результаты применения метода эндоскопического лигирования ВРВП являются достаточно обнадеживающими (рис. 2). Так, многими исследователями отмечена более высокая эффективность метода эндоскопического лигирования в сравнении с методом инъекционной склеротерапии, что проявилось в снижении количества рецидивов кровотечения в среднем на 20% и летальности в среднем на 10–15% [22–25]. Такие осложнения, как аспирационная пневмония, перфорация и стриктуры пищевода, практически отсутствуют [26]. Используя эту методику, удается остановить кровотечения у 96% больных, поступивших с продолжающимся кровотечением из ВРВП, при этом количество рецидивов кровотечения составило 20–30%, летальные исходы отмечены у 2–35% пациентов.   

Эндоваскулярные методы гемостаза
   
Одним из наиболее ярких событий последних лет, связанных с новым подходом к лечению портальной гипертензии и кровотечений из ВРВП, явилось изобретение и внедрение в практику трансюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (ТIPS), в настоящее время в мире выполнено более 5000 подобных манипуляций (рис. 3).
   Непосредственные осложнения, связанные с данной методикой, можно разделить на ранние (которые возникают во время проведения самой манипуляции) и поздние, возникающие через определенный промежуток времени после успешного установления стента.
   К ранним осложнениям относятся: острая почечная недостаточность, вызванная введением контрастного вещества; отек легких: инфаркт печени; ранение печеночной артерии и желчного пузыря; гемобилия, лихорадка, сепсис, подкапсульная гематома печени и внутрибрюшное кровотечение. К поздним осложнениям, возникающим после выполнения TIPS, относится печеночная энцефалопатия, проявляющаяся у 11–30% больных [27], которая в 20% случаев имеет тяжелое течение.
   Другое осложнение – стеноз стента – возникает у 15–67% больных в течение первого года после вмешательства, в первую очередь в результате псевдоинтимальной гиперплазии [27]. К относительно отрицательным сторонам TIPS также следует отнести достаточно высокую стоимость шунта, необходимость наличия специального оборудования и соответствующей высокой квалификации специалиста.
   Метод в 100% случаев позволяет добиться гемостаза у больных с продолжающимся кровотечением и избежать в раннем периоде рецидивов кровотечения [28]. Повторные кровотечения, по различным данным, возникают у 10–27% больных в течение первого года. Известно, что летальность составляет от 5–7%, если TIPS производится в плановом порядке, и соответственно 25–30% в случае применения этого метода в экстренных ситуациях (рис. 4) [29].   

Тактика ведения больных
   
Единой программы лечения синдрома портальной гипертензии до сих пор не выработано. Плохая переносимость больными циррозом печени обширных травматичных хирургических вмешательств привела в настоящее время к разработке и поиску рационального сочетания малоинвазивных вмешательств, из которых приоритетными являются методы эндоскопического и рентгеноэндоваскулярного гемостаза. Миниагрессивность становится основным направлениям эволюции современной хирургии портальной гипертензии. В приведенной схеме тактики лечения кровотечений из ВРВП при синдроме портальной гипертензии отражены основные показания и методологическая последовательность возможного применения консервативных, эндоскопических и эндоваскулярных методов лечения больных данной группы.   

Выводы
   
Улучшение результатов лечения острых кровотечений из ВРВП может быть связано как с дальнейшим совершенствованием методик эндоскопического и эндоваскулярного гемостаза и их рационального сочетания, так и с определением адекватной лечебной программы в целом, включающей широкий арсенал способов консервативного лечения и оперативных вмешательств, в первую очередь – возможность осуществление ортотопической трансплантации печени.   

Литература
1. Bosch J. Navasa M. Garcia-Pagan JC et al. Portal Hypertension. Mad Clin North Am 1989; 73: 931-53.
2. Henderson JM, Warren WD. Portal Hypertension. Curent Problems in Surgery, vol 25 Chicago: Year Book. 1988; p. 151-223.
3. Цацаниди К.Н., Ерамишанцев А.К. Портальная гипертензия. М., 1974.
4. Ерамишанцев А.К., Шерцингер А.Г. Тактика консервативного лечения острых пищеводно-желудочных кровотечений у больных портальной гипертензией. Анналы РНЦХ РАМН. 1991; стр. 113-9.
5. Binmoeller P, Sy, N SoeHendra. Treatment of esophagogastric varices. Endoscopy 1996; 28: 44-53.
6. Chojkier M,Grossmann RJ, Atterbury CE et al. A controlled comparison of continuos intraatrial and intravenous infusion of vassopresin in hemorrhage from esophageal varices. Gastroenterology 1979; 77: 540-6.
7. Corley DA, Cello JP, Adkisson W et al. Octreotide for acute oesophageal variceal bleeding meta analysis. Gastroenterology 2001; 120: 946-54.
8. Desiant B, Florent C, Levy VG. A randomized trial of triglycyl-lysine vasopressin versus lysine vasopressin in acute cirrhotic variceal haemorrhage. In:Leberec D, Blei AT (eds) Vasopressin analogues and portal hypertension. Paris: John Libbey Eurotext 1987; p. 155-7.
9. Conn HO, Ramsby GR, Storer EH et al. Intraaterial vasopressin in the treatment of upper gastrointestinal hemorrhage: a prospective controlled clinical trial. Gastroenerology 1975; 68: 211-21.
10. Mallory A, Schaefer JW, Cohen JR, et al. Selective intraatrial vasopressin infusion for upper gastrointestinal tract haemorrhage. A controlled trial. Arch Surg 1980; 115: 30-2.
11. Fogel RM, Knauer MC, Andres LL et al. Continuous intravenous vasopressin in active upper gastrointestinal bleeding. A placebo-controlled trial. Ann Intern Mad 1982; 96: 565-9.
12. Burrougs AK, McCormick PA, Hughes MD et al. Randomized double blind, blacebo-controlled trial of somatostatin for variceal bleeding. Emergency control and prevention of early variceal rebleeding. Gastroenterology 1990; 99: 1388-95.
13. McKee R. A study of octreotide in oesophageal varices. Digestion 1990; 45: 60-5.
14. Bosch J. Effect of pharmacological agents on portal hypertension: a hemodynamic apprisal. Clin Gastroenterol 1985; 14: 169-83.
15. Затевахин И.И., Щеголев А.А., Аль-Сабунчи О.А., Мизиано С.А. Возможности использования октреотида у больных синдромом портальной гипертензии и кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода (тезисы). Тезисы докладов 7 конгресса "Человек и лекарство". М., 2000.
16. D’Amico G, Pagliaro L, Bosch J. Pharmalogical treatment of portal hypertension: an evidence-based approach. Semin Liver Dis 1999; 19: 475-505.
17. Banares R, Albillos A, Rincon D et al Endoscopic treatment versus endoscopic plus pharmacological treatment for acute variceal bleeding: a meta-analysis. Hepatology 2002; 35: 609-15.
18. Terblanche J, Yakoob HI, Bornman PC et al Acute bleeding varices: a 5-year prospective evaluation of tamponade and sclerotherapy. Ann Serg 1981; 194: 521-30.
19. Gello JP, Grendell JjH, Crass RA et al. Endoscopic scIerotherapy versus portacaval shunt in patients with severe cirrhosis and acute variceal haemorrhage: long-term follow-up. N End J Med l987; 316: 11-5.
20. Gartell PC, Sheridan RJ, McGinn FP. Out-patient treatment of hemorrhoids: a randomized clinical trial to compare rubber band ligation with phenol injection. Br J Serg 1985; 72: 478-9.
21. Stiegmann G, Goff J, Michaletz-Onody P et al. Endoscopic sclerotherapy as compared with endoscopic ligation for bleeding esophageal varices. N Engl J Med 1992; 326: 1527-32.
22. Gimson AES, Ramage JK, Panos MZ et al. Randomised trial of variceal banding ligation versus injection selerotherapy for bleeding oesophageal varices. Lancet 1993; 391-4.
23. Goff JS. Reveille RM, Stiegmann GV. Three years experience with endoscopic variceal ligation for treatment of bleeding varices. Endoscopy 1992; 21: 401-4.
24. Hou MC, Lin HC, Kuo BI et al. The rebleeding course and long term outcome of esophageal variceal haemorrhage after ligation: comparison with sclerotheray. Hepatogastroenterology 1999; 46 (29): 2995-8.
25. Laine L, El-Newihi HM, Migikovsky B et al. Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for the treatment of bleeding esophageaI varices. Ann Intern 1993; 119: 1-7.
26. Hashizume M, Ohta M, Ueno K et al. Endoscopic ligation of esophageal varices compared with injection sclerotherapy: a prospective randomized trial. Gastrointest Endosc 1993; 39: 123-6.
27. Peron JM, Rousseau H, Vinel JP et al Long term follow up study of transjugular intrahepatic portosystemic shunts (TIPS). Hepatology 1993; 18: 102A.
28. Sanyal AJ, Freedman AM, Shiffman ML et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for uncontrolled variceal hemorrhage in advanced cirrhotics at high risk for surgery: a prospective study [abstract). Gastroenterology 1993; 104: A985.
29. Casado M, Banares R, Rodrigueez-Liaz JM et al. Derivacion portosistemica percutanea intrahepatica [TIPS) urgente en el tratamiento de la hemorrhagia aguda de origen variceal [abstract). Gastroenterol Hepatol 1995 (in press).



В начало
/media/surgery/04_02/21.shtml :: Wednesday, 16-Mar-2005 21:32:16 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster