Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 06/N 2/2004 ХИРУРГИЯ

Современная тактика лечения острого геморроя


Е.А.Загрядский

Медицинский центр "ОН КЛИНИК", Москва

Геморрой в структуре колопроктологических заболеваний занимает одно из ведущих мест. Его распространенность достаточно высока и составляет 118–120 человек на 1000 взрослого населения (А.М.Аминев, 1971; Г.И.Воробьев и соавт., 2002). Одним из частых осложнений геморроидальной болезни является острый геморрой.   

Патогенез
   
На основании результатов патоморфологических и физиологических исследований (В.Д.Федоров, Ю.В.Дульцев, 1984; М.Генри, М.Свош, 1988; И.Г.Дацун, Е.Л.Мельман, 1992; В.Л.Ривкин, Л.Л.Капуллер, Ю.В.Дульцев, 1994; W.Thomson, 1975;) уставлено, что в основе геморроя лежит патология кавернозных образований подслизистого слоя дистальной части прямой кишки, заложенных в процессе нормального эмбриогенеза. Ведущими в патогенезе геморроя являются гемодинамический и мышечно-дистрофический факторы. В основе первого лежит дисфункция сосудов, приводящая к усиленному притоку артериальной крови и уменьшению оттока по кавернозным венам, что приводит к увеличению размеров кавернозных телец и развитию геморроидальных узлов. Вторым ведущим фактором является развитие дистрофических процессов в продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, расположенной в межсфинктерном пространстве анального канала. Под действием неблагоприятных факторов происходит увеличение размеров геморроидальных узлов, их смещение в дистальном направлении и в конечном итоге выпадение из анального канала. В основном эти нарушения происходят в группах высокого риска, к которым относятся люди, занимающиеся тяжелым физическим трудом, страдающие запорами либо упорными поносами, а также пациенты "сидящих профессий" (шоферы, пилоты, программисты). Причины тромбоза геморроидальных узлов достаточно не изучены, несомненно, что патология внутреннего геморроидального сплетения является предрасполагающим фактором. При остром геморрое нарушается отток крови из внутреннего геморроидального сплетения. Кроме трансфинктерного пути оттока, по которому нарушен отток крови вследствие спазма внутреннего сфинктера, кровь от этой зоны оттекает по венам подслизистого слоя ампулы прямой кишки. При повышении давления в просвете прямой кишки отток по нему затрудняется, что приводит к застою крови в наружном геморроидальном сплетении, отеку геморроидальных узлов, их выпадению при дефекации, кровотечениям и тромбозу (Buchmann, 1994).   

Клинические проявления
   
Для геморроя характерны два основных симптома, которые приводят пациента к врачу – эпизоды кровотечения и выпадение узлов из анального канала. Реже отмечаются боли после дефекации, анальный зуд, чувство дискомфорта в анальном канале, выделения слизи. Под маской геморроя, особенно при выделении крови из прямой кишки, нередко протекают такие заболевания, как полипы и колоректальный рак. Поэтому при любых проявлениях кишечного дискомфорта и особенно при выделении крови из прямой кишки необходимо проведение ее пальцевого исследования, ректоскопии, колоно- или ирригоскопии. Тромбоз геморроидальных узлов встречается достаточно часто, может проявляться в виде тромбоза наружных или внутренних узлов либо их сочетанием.   

Классификация острого геморроя
   
Принято выделять (Г.И.Воробьев и соавт., 2000) следующие формы острого геморроя по стадиям клинического течения:
   1. Тромбоз наружных и внутренних геморроидальных узлов без воспалительного процесса.
   2. Тромбоз, осложненный воспалением геморроидальных узлов.
   3. Тромбоз геморроидальных узлов, осложненный воспалением подкожной клетчатки и перианальной кожи. Некоторые авторы (W.Thomson, 1982; P.Buchmann, 1994) выделяют следующие формы острого геморроя: изолированный перианальный тромбоз (перианальная гематома) и диффузный тромбоз, когда множество расширенных узлов заполнены тромбами.   

Диагностика геморроидального тромбоза
   Тромбоз наружных геморроидальных узлов
   Диагностика производится на основании визуального обследования перианальной кожи. В типичном случае пациенты обращаются с постоянной болью, появившейся внезапно, и наличием плотного болезненного образования в перианальной зоне. Отмечено, что зоны тромбоза чаще всего проецируются на расположенные внутренние геморроидальные узлы. При осмотре определяются увеличенные, напоминающие вишню наружные геморроидальные узлы с тромбированный подкожной веной.   

Тромбоз внутренних геморроидальных узлов
   
При тромбозе внутренних геморроидальных узлов диагноз ставится на основании данных пальцевого исследования и визуального осмотра. При осмотре виден увеличенный в размерах, выпавший из анального канала один или несколько тромбированных внутренних узлов. Тромбированный узел определяется в виде плотного синюшного образования. Как правило, тромбоз внутренних узлов сопровождается значительным отеком кожи перианальной области. Однако необходимо помнить, что острый тромбоз может сочетаться с анальной трещиной, а также с опухолями нижнеампулярного отдела прямой кишки, поэтому необходимо всегда производить пальцевое исследование анального канала и прямой кишки. В связи с болевым синдромом исследование должно производиться после обработки анального канала обезболивающими, анестезирующими мазями. В некоторых случаях, когда в анальном канале не виден тромбированный внутренний узел, можно использовать детский ректоскоп для визуального осмотра ампулы прямой кишки.
   Болевой синдром в заднем проходе следует дифференцировать от следующих заболеваний (см. таблицу).   

Лечение

Цель лечения: устранение болевого синдрома, восстановление нормальной функции кишечника, снятие воспаления в ткани тромбированного узла, тромболитическое воздействие на тромбированные узлы, улучшение микроциркуляции в кавернозных образованиях, уменьшение хрупкости стенок капилляров, повышение тонуса кавернозных вен.
   Режим. При изолированном тромбозе перианальной области, не сопровождающемся перианальным отеком, как правило, не требуется постельного режима. В случае тромбоза внутренних или наружных геморроидальных узлов, сопровождающихся перианальным отеком, режим должен быть постельный с освобождением пациента от работы.
   Устранение болевого синдрома. Эффективно воздействуют на болевой синдром нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): кетарол, кеторолак трометамин, кетопрофен, лорноксикам и др. Эффективны комбинированные спазмоанальгетики (баралгин, веролгал, спазмовералгин, спазмалгон). Длительность приема определяется длительностью болевого синдрома.
   Антибактериальная терапия показана в случае наличия перифокального воспаления. Больным назначают пероральные (ципрофлоксацин) или парентеральные (цефазолин, оксациллин, цефатоксин и др.) антибиотики в течение 5–7 сут.
   Нормализация функции кишечника. Целесообразно использовать ферментные препараты, средства, влияющие на флору и перистальтику тонкой и толстой кишки, гидрофильные коллоиды или, как их еще называют, пищевые волокна на фоне регулярного потребления жидкости. При запорах показан прием препарата "Форлакс" 1–2 пакета в день с последующим переходом на прием пищевых волокон. В качестве их источника в нашей стране традиционно применяют пшеничные отруби, морскую капусту и льняное семя в их природном виде или в форме фармакологических препаратов. За рубежом чаще применяют семена и шелуху подорожника и льняное семя в виде таких препаратов, как "Мукофальк", "Агиолакс", "Файберлакс", "Нутриклинз" и др. При склонности к поносам целесообразен прием адсорбентов (смекта, неоинтесто-пан, таннакомп и полифепан) и ферментных и бактериальных препаратов, улучшающих всасываемость (креон, фестал, бактисубтил, хилак и др.), а также средств, влияющих на перистальтику тонкой и толстой кишки (домперидон, цизаприд).   

Улучшение кровотока и микроциркуляции в кавернозных образованиях
   
Основой общего лечения является применение флеботропных препаратов, влияющих на повышение тонуса вен, улучшение микроциркуляции в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока. К этой группе относится препарат выбора "Детралекс". Целесообразно назначать препарат до 6 таблеток в сутки в первые 3–4 дня, затем постепенное уменьшать дозу до 3 таблеток в сутки на протяжении не менее 2 нед. К этой же группе лекарственных препаратов относятся гинкор форте, гливенол, венорутон, цикло-3 форте.   

Местное тромболитическое воздействие
   
В качестве местного тромболитического и противовоспалительного воздействия обычно используются гепариновая мазь; гинкор-прокто; нигепан, прокто-гливенол; гепатромбин Г. В качестве препарата для местного лечения острого геморроя особенно хорошо зарекомендовал себя комбинированный препарат "Гепатромбин Г". Препарат состоит из трех компонентов (гепарин + преднизолон + полидоканол), оказывает благотворное влияние на микроциркуляцию в ткани воспаленного геморроидального узла, снимает воспаление, перифокальный отек тканей и вызывает обезболивающий эффект. Форма выпуска препарата – свечи, мазь, гель. Препарат целесообразно использовать в виде аппликаций мази или геля 2–3 раза в день на тромбированный узел, а также вводить мазь или свечи в просвет кишки.   

Хирургическое лечение
   
Как правило, пациенты обращаются за врачебной помощью, когда происходит организация тромба в тканях наружного геморроидального узла, в связи с этим начатое консервативное лечение не всегда дает положительный эффект, может остаться изолированный тромбированный участок или наружный узел, представленный множественными участками тромбированных вен. В связи с этим на фоне проводимой консервативной терапии показано хирургическое лечение в объеме тромбэктомии. Хирургическая манипуляция заключается в удалении тромботических масс из тромбированных вен. При наличие диффузного тромбоза удаляются все участки пораженных вен. Ряд авторов (М.А.Камалов, 1988; А.М.Коплатадзе и соавт., 1989; В.В.Ставицкий и соавт., 1993; P.Buchmann) при остром геморрое рекомендуют проводить хирургическое вмешательство в объеме геморроидэктомии. Большинство специалистов предпочитают выполнять это вмешательство в отсроченном порядке.

Дифференциальная диагностика болей в заднем проходе и перианальной области

Локализация боли

Продолжительность боли

Дифференциальный диагноз

В области ануса

Постоянная

Парапроктит
Тромбоз наружных геморроидальных узлов Herpes analis

В заднем проходе

Во время и после дефекации

Анальная трещина
Межсфинктерный абсцесс
Первичный сифилис Язва анального канала (болезнь крона)

В заднем проходе и прямой кишке

Постоянная

Тромбоз внутренних геморроидальных узлов
Проктит, криптит, папиллит
Межсфинктерный абсцесс
Рак прямой кишки с прорастанием в клетчатку
Идиопатический анакопчиковый болевой синдром
Язва анального канала (болезнь Крона)

Профилактика острого геморроя
   
Провоцирующими факторами могут быть запоры и другие нарушения, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления. К важнейшим факторам риска относятся: недостаточное количество пищевых волокон в диете; сидячий, малоподвижный образ жизни; горячие ванны; ожирение; курение; запоры; тяжелая диарея; длительный кашель; натуживание при дефекации; подъем тяжестей; беременность (особенно последний триместр); роды.
   Хотя причины развития острого тромбоза геморроидальных узлов достаточно не изучены, геморрой является предрасполагающим фактором его развития. В связи с этим меры профилактики должны быть направлены на улучшение оттока крови из геморроидальных сплетений. Повышение давление в просвете прямой кишки нарушает отток из геморроидального сплетения, способствует отеку сплетения, выпадению при дефекации геморроидальных узлов, кровотечению и тромбозу узлов. Таким образом, ключевым моментом профилактики является снижение давления в просвете прямой кишки. Для этого пациенты должны соблюдать диету, богатую пищевыми волокнами, избегать подъема тяжестей, малоподвижного образа жизни. С целью профилактики рецидива заболевания необходимо проведение лечения геморроя. Тактика лечения определяется стадией заболевания. В начальных стадиях возможно использование малоинвазивных методов лечения геморроя: склеротерапия геморроиадальных узлов, лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами либо комбинация методов. В поздних стадия показана геморроидэктомия.   

Исходы заболевания
   
Благоприятный. Болевой синдром проходит за 2-7 дней. Тромбоз может разрешаться в период от 1 до 6 нед. В некоторых случаях тромбированный узел может некротизироваться с самопроизвольной эвакуацией тромба через образующееся при этом отверстие. Самопроизвольная эвакуация сопровождается кровотечением, которое дает быстрое облегчение.
   Длительный. Наружный геморроидальный тромбоз может оставить следы на коже в виде геморроидальных бахромок, вызванных растяжением эпидермиса перианальной кожи.
   Поскольку геморрой может быть фоновым заболеванием после разрешения воспаления, необходимо проведение обследования толстой кишки для исключения онкопатологии (ректороманоскопия, колоноскопия).   

Список использованной литературы:
1. Аминев А.М. Руководство по проктологии. Куйбышев: нижное издательство, 1971; 2: 31–78.
2. Воробьев Г.И. Шелыги Ю.А.. Благодарный Л.А. Геморрой М.: "Митра-Пресс", 2002; 7–30, 33–4.
3. Генри М, Свош М. Колопроктология и тазовое дно. М.: Медицина, 1988; 98–117, 232–46.
4. Дацун И.Г., Мельман Е.Л. Роль гломусных шунтов аноректальных кавернозных телец в механизме развития геморроя. Арх. патол. 1992; 54 (8): 28–31.
5. Коплатадзе А.М., Бондарев Ю.А., Комолов М.А. Хирургические методы лечения больных острым тромбозом геморроидальных узлов. Вести хирургии. 1989; 143 (11): 140–3.
6. Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л, Дульцев Ю.В. Геморрой и другие заболевания анального канала и промежности. М., 1994.
7. Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. М.: Медицина, 1984; с. 72–84.
8. Abcarion H, Alexander-Williams J, Chritiansen J. Benign anorectal disease definition characterition and analisis of treatment. Amer J Gastroenterol 1994; 89 (8): 182–90.
9. Buchmann P. Lehrbuch der Proctologia. Bern, Switzerland: Aulage Velag Hans Huber; 1994.
10. Connann M. Anus (S- rectum surgery. USA, Philadelphia. 1994; p. 54–115.
11. Neiger A. Atlas of practical proctology. Toronto, 1990; p. 37–63, 111.
12. Parks AG. The surgical treatment of haemorrgoids. Brit J Surg 1956; 43: 37–46.
13. Thomson WHF. The nature of haemorrhoids. Br J Surg 1975; 62: 542–52.



В начало
/media/surgery/04_02/24.shtml :: Wednesday, 16-Mar-2005 21:32:18 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster