Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 06/N 2/2004 ХИРУРГИЯ

Клинические и фармакоэкономические аспекты консервативного лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей


Ю.М.Стойко, Н.А.Ермаков

Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова, Москва

Пожалуй, ни одно из заболеваний не является столь сложным для выбора рациональной и адекватной тактики, как хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей. Это связано с необычайным многообразием вариантов клинического проявления и течения заболевания, необходимостью учитывать при планировании лечения множество факторов, любой из которых может оказаться решающим в прогнозе заболевания.
   ХВН чрезвычайно распространена в современном мире. Данная патология наблюдается у 15–50% взрослого населения большинства стран Европы и Северной Америки [1, 2]. В России из 35 млн человек, страдающих ХВН нижних конечностей, 15% имеют декомпенсированную форму заболевания с выраженными трофическими нарушениями кожи и рецидивирующими трофическими язвами [3]. Однако даже наиболее легкие проявления ХВН оказывают негативное влияние на качество жизни больных из-за возникающего дискомфорта, связанного с тяжестью в ногах или развитием синдрома "беспокойных ног", ночных судорог и других характерных для ХВН симптомов. Поэтому даже в самых легких случаях заболевания у пациентов утрачивается чувство здорового благополучия. При развитии декомпенсированных форм ХВН создается реальная угроза различным аспектам качества жизни людей. Многие пациенты после многочисленных неудачных попыток теряют надежду на выздоровление и остаются в состоянии непреходящего дистресса со сниженной адаптацией.
   На современном этапе развития флебологии только комплексное применение лечебных методов, основанное на всесторонней диагностике нарушений венозного оттока из нижних конечностей, может привести к излечению больного или существенному облегчению симптомов ХВН.
   До недавнего времени консервативное лечение ХВН нижних конечностей находилось в тени более радикальных лечебных подходов – хирургической операции и склерооблитерации. Между тем ради исторической справедливости необходимо отметить, что один из методов консервативного лечения – эластическая компрессия – начал применяться при заболеваниях вен нижних конечностей еще во времена Гиппократа. В дальнейшем, в течение длительного времени консервативное лечение применялось в основном в качестве предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации у больных с декомпенсированными формами ХВН. Использование его в качестве самостоятельного вида лечения вызывало у врачей чувство неудовлетворенности и скепсис главным образом из-за отсутствия эффективных лекарственных средств [3–5].
   Ситуация в корне изменилась в последние десятилетия с внедрением в клиническую практику нового поколения флеботропных препаратов, обладающих поливалентным механизмом действия [4, 6–8].   

Материалы и методы
   
В исследовании проанализированы результаты консервативного лечения 68 больных декомпенсированными формами ХВН. Необходимо отметить, что консервативные мероприятия были самостоятельным видом лечения у 23 больных. У 45 пациентов проведенное лечение явилось этапом лечебного комплекса. В дальнейшем эти пациенты оперированы, и проведенная терапия рассматривалась как предоперационная подготовка больных. Распределение больных, лечившихся консервативно, в зависимости от заболеваний и степени ХВН представлено в табл. 1.
   Как видно из приведенных данных, консервативное лечение проведено 41 пациенту с варикозной болезнью и 27 больным с посттромботической болезнью. Среди больных преобладали пациенты с III степенью ХВН.
   Обязательным компонентом консервативных мероприятий являлась эластическая компрессия нижних конечностей. Она применялась у всех 68 пациентов. В настоящее время неоспоримым фактом является то, что без компрессии не может быть успешно реализован ни один из известных методов лечения заболеваний вен нижних конечностей. Более того, можно сказать, что компрессионное лечение является единственным патогенетически обоснованным, безопасным и практически не имеющим противопоказаний методом.
   При декомпенсированном течении ХВН использовали эластичные бинты короткой растяжимости и компрессионный трикотаж II–III класса. Компрессионные изделия у пациентов с трофическими язвами накладывали поверх повязок, содержащих топические лекарственные средства. При этом неэластичная ватно-марлевая повязка служит адсорбирующим материалом при выраженной экссудации с поверхности трофической язвы. Формирование эластического бандажа проводили в положении Тренделенбурга (с поднятыми выше уровня головы нижними конечностями). Важным также является создание равномерно уменьшающейся степени сдавления конечности от лодыжки до коленного сустава. После купирования острого воспаления в зоне трофической язвы и, соответственно, уменьшения экссудации, с компрессионной целью использовали специальный лечебный трикотаж. Безусловными его преимуществами являются простота и эстетичность применения.
   Основу комплексного консервативного лечения составило применение различных медикаментозных препаратов – фармакотерапии.
   В настоящее время фармакотерапия ХВН прочно заняла свое местно как один из основных видов лечения данной патологии. У больных с трофическими расстройствами мягких тканей нижних конечностей следует особо тщательно подходить к выбору программы консервативной терапии. Выраженность трофических изменений кожи диктует необходимость назначения препаратов различных фармакологических групп, а стадийность раневого процесса и склонность больных к аллергическим реакциям – тщательный индивидуальный подбор лекарственных средств. К сожалению, некоторой части пациентов с патологией вен нижних конечностей по разным причинам не могут быть выполнены радикальные хирургические вмешательства или их выполнение должно быть разделено на несколько этапов. Для этих больных консервативное лечение является единственной возможностью уменьшить проявления ХВН.
   Показания к применению различных групп препаратов зависят от многих факторов, в том числе от стадии и тяжести течения заболевания, риска развития осложнений. Вместе с тем следует признать, что объективных критериев, позволяющих выработать оптимальную тактику фармакотерапии, пока нет. Однако использование средств медикаментозного лечения должно быть сопряжено с фазой раневого процесса.
   На первом этапе, когда преобладают проявления острого воспаления и деструкции мягких тканей, основной целью применения фармакологических препаратов является быстрое устранение симптомов воспаления, борьба с инфекцией. В эту фазу проводили терапию нестероидными противовоспалительными средствами (диклофенак, индометацин, кетопрофен, мелоксикам и др.), дезагрегантами (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, клопидогрель), антигистаминными препаратами (кетотифен, клемастин, прометазин), антиоксидантами (витамин Е, эмоксипин, милдронат). Применение антибиотиков длительное время считалось абсолютно показанным при наличии трофической язвы нижних конечностей. В настоящее время взгляды несколько изменились. Показания к проведению антибактериальной терапии возникали при обширных трофических нарушениях, протекающих с выраженным перифокальным воспалением, а также при наличии гнойного отделяемого из трофической язвы. Местное применение антибиотиков в настоящее время признано неэффективным. С учетом микробного пейзажа наиболее эффективными антибактериальными средствами являются полусинтетические пенициллины, цефалоспорины II-Ш поколения, фторхинолоны.
   Применение флеботропных препаратов в эту фазу считаем нецелесообразным.
   Фармакотерапия ХВН нижних конечностей в стадии трофических расстройств (первый этап) состоит в следующем:
   • Основные цели: купирование воспаления в зоне трофических расстройств, лечение осложнений, остановка процесса деструкции тканей.
   • Основные средства: антиагреганты, антибиотики, антигипоксанты, нестероидные противовоспалительные средства, антигистаминные препараты.
   На втором этапе, когда остановлен процесс деструкции тканей и купированы явления острого воспаления, коррекция микроциркуляторных расстройств является основной задачей фармакотерапии. Необходимо создать условия для "старта" регенерации тканей, перехода от катаболической фазы в фазу анаболизма. На этом этапе назначали поливалентные флеботропные препараты (детралекс). Помимо собственно повышения тонуса вен лечебный эффект данного препарата осуществляется за счет улучшения лимфодренажной функции, устранения микроциркуляторных и гемореологических расстройств, купирования воспаления. На данном этапе продолжали также применение дезагрегантов и антиоксидантную терапию.
   Фармакотерапия ХВН нижних конечностей в стадии трофических расстройств (второй этап) состоит в следующем:
   • Основные цели: инициирование процессов репарации тканей, уменьшение симптомов венозной недостаточности.
   • Основные средства: флеботропные препараты, антиагреганты, антиоксиданты.
   Полное купирование воспалительных проявлений, начало активной эпителизации язвенного дефекта свидетельствуют об успешности проводимого лечения. На этом этапе проводили монотерапию с использованием детралекса.
   Фармакотерапия ХВН нижних конечностей в стадии трофических расстройств (третий этап) заключается в следующем:
   • Основная цель: закрепление достигнутых эффектов.
   • Основное средство: флеботропные препараты.
   У 31 пациента с варикозной болезнью и 18 пациентов с посттромботической болезнью базисным явилось использование поливалентного флеботропного препарата "Детралекс". Эти больные составили основную группу. У 19 больных (контрольная группа) флеботропные препараты не применяли.
   Тактика применения лекарственных средств для местного лечения основывалась на соответствии действия препарата фазе раневого процесса [9]. В период воспаления и экссудации основу лечения составили водорастворимые мази и ферментативные препараты. Во вторую и третью фазы раневого процесса применяли средства, стимулирующие грануляцию и эпителизацию язвенной поверхности.   

Методика исследования капиллярного кровотока
   
Для исследования микроциркуляторного кровотока использован метод лазерной допплеровской флоуметрии. Работа выполнена на отечественном лазерном допплеровском флоуметре ЛАКК-01. В этом приборе используется излучение гелий-неонового лазера с длиной волны 632,8 нм, которое хорошо проникает в поверхностные слои тканей. Исследование микроциркуляторного кровотока проводили в коже голени непосредственно над внутренней лодыжкой, избегая давления световодом на поверхность кожного покрова. При этом пациент находился в положении стоя. Основным показателем, регистрируемым в ходе исследования, был индекс микроциркуляции. Индекс микроциркуляции – это величина, равная произведению величины гематокрита на среднеквадратическую величину скорости движения эритроцитов по капиллярному руслу. Аппарат обеспечивает определение показателя капиллярного кровотока в диапазоне скоростей от 0,03 до 6,0 мм/с. Диапазон определения показателя микроциркуляции составляет от 0 до 99 перфузионных единиц. Регистрацию индекса микроциркуляции проводили в течение 1 мин с фиксированной частотой записи сигнала.   

Методика исследования кислороднезависимой биоцидности нейтрофильных гранулоцитов микроциркуляторного русла
   
Состояние кислороднезависимой биоцидности нейтрофильных гранулоцитов оценивали по содержанию лизосомальных катионных белков, которые определяли с помощью лизосомально-катионного теста, предложенного В.Е.Пигаревским (1988 г.) [10]. Исследование проводили в крови, взятой из больной нижней конечности и из верхней конечности. Внутриклеточное содержание катионных белков оценивали полуколичественно в условных единицах путем расчета среднего цитохимического коэффициента (СЦК), вычисляемого по формуле:
   СЦК=0•а + 0,5•б +1•в +1,5•г +2•д +2,5•е +3•ж / 100,
   где: а–ж – количество однотипных клеток с определенной степенью окрашиваемости цитоплазмы прочным зеленым, а цифры показывают степень выраженности и интенсивности окрашивания. В норме СЦК колеблется от 1,5 до 1,7 усл. ед.   

Результаты и обсуждение
   
Проведенная консервативная терапия в большинстве случаев оказала положительное воздействие на течение заболевания. Под влиянием комплекса консервативных мероприятий существенно уменьшился отек нижних конечностей.
   На рис. 1 продемонстрирована устойчивая тенденция уменьшения окружности голени у пациентов в ходе консервативного лечения. Однако в группе больных, принимавших детралекс, эта динамика выражена в большей степени.
    Так, к окончанию курса консервативной терапии окружность голени уменьшилась в среднем на 38,6 мм в основной группе и на 34,5 мм в контрольной.
   Основной задачей консервативного лечения у 40 больных с трофическими язвами голени явилось их заживление или по крайней мере уменьшение площади. Из этих пациентов детралекс в составе комплексной терапии получал 21 пациент. В результате проведенного консервативного лечения площадь трофических язв уменьшилась у всех больных, однако в группе больных, получавших флеботропный препарат, выявлено более эффективное воздействие лечения на регенераторный процесс (рис. 2).
    Из представленных данных видно, что при использовании детралекса к 21-м суткам трофические язвы полностью эпителизировались у 8 (38,1%) из 21 пациента. В контрольной группе у 3 (15,8%) из 19 пациентов. Среди больных с незажившими трофическими язвами площадь последних уменьшилась более чем на половину у 11 (52,4%) пациентов основной и у 10 (52,6%) больных контрольной групп. Исследование микроциркуляторного кровотока с помощью лазерной допплеровской флоуметрии выполнено у 31 пациента с варикозной болезнью в конце курса консервативного лечения (21-е сутки) и через 1 мес после лечения (50-е сутки). Из этих больных 16 пациентов (основная группа) получали детралекс в составе комплексного лечения, у 15 больных (контрольная группа) флеботропную терапи. не проводили. На рис. 3 представлена динамика индекса микроциркуляции в различные сроки наблюдения в обеих группах больных.
    Из представленных данных видно, что к окончанию курса консервативного лечения у пациентов с варикозной болезнью отмечается достоверное повышение исследуемого показателя, что свидетельствует об усилении перфузии кожи нижних конечностей на фоне проведенного лечения. Через 1 мес после окончания лечения выявлена четкая тенденция к снижению индекса микроциркуляции, при этом различие с исходным значением недостоверно. Достоверных различий исследуемого показателя в основной и контрольной группах также не выявлено. При изучении влияния консервативного лечения на биоцидность нейтрофильных гранулоцитов исследовали показатели лизосомально-катионного теста в капиллярной крови из пораженной нижней конечности. Исследования выполнены у 43 пациентов на 7, 14, 21-е сутки (окончание курса лечения) и через 1 мес после лечения (50-е сутки). Из 43 больных детралекс получали 28 пациентов (основная группа), у 15 больных флеботропную терапию не проводили (контрольная группа). Показатели лизосомально-катионного теста, исследованные в ходе консервативного лечения приведены на рис. 4.
    Как видно из приведенных данных, на фоне проводимого консервативного лечения у больных ХВН происходило постепенное повышение показателя лизосомально-катионного теста. Отмечено, что у больных, получавших детралекс, исследуемый показатель уже на 7-е сутки лечения был достоверно выше, чем в контрольной группе. К 21-м суткам в обеих группах больных эти значения были максимальными и достоверно не отличались от нормы. Это свидетельствует о том, что под влиянием консервативного лечения происходит снижение активации нейтрофильных гранулоцитов и реализации ими кислороднезависимого биоцидного потенциала. Однако через 1 мес после окончания лечения отмечено снижение значений лизосомально-катионного теста ниже нормальных, свидетельствующее о повышении функциональной активности нейтрофилов в гемомикроциркуляторном русле нижних конечностей. Таким образом, консервативное лечение положительно влияет на нарушения в системе гемомикроциркуляции нижних конечностей при ХВН. Однако эффекты консервативной терапии нестабильны и недолговременны, что требует проведения регулярных повторных ее курсов.
   В последнее время весьма актуальными становятся вопросы экономической эффективности диагностики и лечения ХВН нижних конечностей, что прежде всего обусловлено огромной распространенностью данной патологии. Другим фактором является большое количество используемых методов лечения – хирургических, медикаментозных, физиотерапевтических, склерозирующих и др. В свою очередь число медикаментозных препаратов, применяемых в лечении больных ХВН, особенно при наличии трофических расстройств кожи и подкожной клетчатки, вряд ли поддается даже простому перечислению. С этой точки зрения вполне оправданным можно считать создание и укрепление экономических подразделений больниц, появление маркетинговых отделов. Для полного понимания данной проблемы, безусловно, необходимы ознакомление с мировым опытом и поиск своих подходов к выбору между существующими сегодня предложениями, часто близкими с точки зрения их полезности и клинической эффективности.
   Несмотря на безусловную актуальность этой проблемы, в литературе приводятся данные, как правило, лишь констатирующие финансовые затраты на лечение той или иной категории пациентов с нарушением оттока крови, и практически отсутствуют результаты глубокого сравнительного экономического анализа. С этой точки зрения весьма интересными представляются результаты исследований, приведенные проф. C. Allegra в статье "Хроническая венозная недостаточность: влияние реформ здравоохранения на стоимость лечения и госпитализации. Итальянская перспектива" [11].
   Работа посвящена анализу результатов реформы здравоохранения в Италии, которая была проведена в 1994 г., на стоимость лечения пациентов с ХВН нижних конечностей. Важным шагом в проведении реформ было перераспределение средств на госпитальное звено с выделением несколько клинико-административных групп (Diagnosis Related Groups). Для каждой группы были определены стандартные сроки пребывания в стационаре и стандартизированная лечебно-диагностическая программа. Одной из основных целей проведенной реформы являлось повышение эффективности стационарного лечения и снижение применения медикаментозных препаратов при лечении ХВН. Перед введением реформ врач мог прописать любой медикаментозный препарат, необходимый для лечения ХВН пациенту, и этот препарат (или группу препаратов) больной получал бесплатно. С января 1994 г. стоимость флеботропных препаратов не компенсируется пациенту. Для определения экономической эффективности проведенных реформ учитывались только прямые затраты, которые могут составлять до 40% общих затрат при ХВН. Учитывались стоимость первичного осмотра врачом общей практики, стоимость медикаментозных препаратов и стоимость стационарного лечения. Сравнивались показатели финансовых затрат по этим категориям до реформ и после проведения реформы.
   Анализируя результаты исследования, автор делает выводы, что реформа здравоохранения в Италии привела к прямой экономии в 54,4 млн евро в год из-за исключения бесплатности флеботропных препаратов и снижения числа консультаций врачом общей практики. Однако общие ежегодные затраты департамента здравоохранения повысились на 23,6 млн евро за счет увеличения затрат на госпитализацию. Наблюдается существенное перераспределение финансовых затрат с амбулаторного звена на госпитальное.
   Располагая собственным материалом, мы провели анализ стоимости лечения 560 больных с различными формами варикозной болезни, находившихся на лечении в ГУ "Национальный медико-хирургический центр им Н.И. Пирогова" в 2003 г. Ретикулярный и сегментарный варикоз без патологических венозных рефлюксов наблюдался у 270 больных, 290 больных страдали сегментарным и распространенным варикозом с патологическими венозными рефлюксами, у 40 пациентов имелись трофические язвы нижних конечностей. Статистическую значимость различий оценивали с помощью критерия Стьюдента и критерия Вилкоксона–Манна–Уитни.
   Общая стоимость затрат на лечение и обследование больных с внутрикожным и подкожным сегментарным варикозом без патологических вено-венозных рефлюксов составила в среднем 12 532±749 руб. на 1 пациента. В расчеты включены затраты на проведение ультразвукового исследования, склеротерапии или минифлебэктомии в амбулаторных условиях, компрессионный трикотаж и медикаментозное лечение в послеоперационном периоде. При данной форме варикозной болезни основу составляют прямые медицинские затраты. Безусловно, выгодно лечение данного контингента больных в амбулаторных условиях. Стационарное лечение повышает общие затраты на 25–70%.
   Общая стоимость затрат на лечение 1 пациента с сегментарным и распространенным варикозом с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам составила в среднем 34130±1024 руб. При этом лишь 18,5% суммы тратилось на содержание пациента в стационаре (рис. 5).
   Общие затраты при проведении комплексного лечения 1 пациента с трофической язвой нижних конечностей составили в среднем 63426±4746 руб. В этой категории больных до 40% средств тратилось на содержание пациента (рис. 6).

Таблица 1. Распределение больных, лечившихся консервативно, в зависимости от заболеваний и степени ХВН

Заболевание

Степень ХВН

Число больных

Варикозная болезнь (n=41)

II

7

III

34 (28)

Посттромботическая болезнь (n=27)

II

12

III

15 (12)

Примечание. В скобках указано число больных с трофическими язвами.

Рис. 1. Динамика уменьшения окружности голени у пациентов основной и контрольной групп в различные сроки консервативного лечения.

Рис. 2. Результаты лечения больных с трофическими язвами голеней в основной и контрольной группах.

Рис. 3. Динамика индекса микроциркуляции в основной и контрольных группах в различные сроки лечения.

Рис. 4. Динамика показателей лизосомально-катионного теста у больных основной и контрольной групп в различные сроки лечения.

 

Рис. 5. Экономические аспекты лечения больных с сегментарным и распространенным варикозом с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам.

 

Рис. 6. Экономические аспекты лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей (расчет на 1 больного).


    С целью оценки влияния применения флеботропных препаратов (в частности, детралекса) на экономические затраты на лечение мы провели фармакоэкономический анализ в 2 группах больных с трофическими язвами нижних конечностей. В основную группу вошел 21 пациент, которому в состав комплексной консервативной терапии был включен детралекс. Больным контрольной группы (19 пациентов) детралекс не назначали. С целью оценки экономической целесообразности использования детралекса в комплексном консервативном лечении тяжелых форм ХВН использованы два вида фармакоэкономического анализа – анализ минимизации затрат и анализ эффективности затрат. Анализ минимизации затрат позволяет оценить экономическую эффективность лечения при тождественности его результатов в обеих группах больных [12]. Критериями тождественности результатов лечения явились: заживление или уменьшение площади трофической язвы более чем на 50%, уменьшение болей в нижних конечностях до слабой или ее купирование, купирование или существенное уменьшение отека. В результате проведения анализа выявлено, что затраты на медикаментозное лечение в группе пациентов, получавших детралекс, составили в среднем 8425±314 руб. на 1 больного. При лечении больных без использования детралекса средняя стоимость лечения была достоверно выше и составила 9119±368 руб. (р<0,05).
   Анализ эффективности затрат – один из видов полного экономического анализа, при котором одновременно оцениваются и стоимость, и результаты проводимого лечения. Этот вид исследования позволяет сравнить стоимостные аспекты фармакотерапии именно в зависимости от результатов лечения. Анализ эффективности затрат позволяет оценить целесообразность той или иной терапии с позиции ее стоимости и степени влияния на состояние здоровья [12]. Были выбраны следующие критерии результатов лечения: доля больных с зажившими язвами, доля больных, у которых площадь трофических язв уменьшилась более чем на 50%, курс лечения 3 нед. Экономические затраты при этом виде анализа в группах пациентов, получавших детралекс и лечившихся без применения флеботоников, составили 7284±297 и 8076±349 рублей в среднем на 1 пациента соответственно (р<0,05).
   Коэффициент "стоимость/эффективность" в отношении заживления трофических язв в основной группе составил 364 руб., в контрольной – 673 руб. (p<0,05). Таким образом, увеличение числа больных с зажившими трофическими язвами на 1% требует прироста затрат на 364 руб. с использованием детралекса и на 673 руб. без его применения.
   Экономическая целесообразность включения детралекса в состав комплексной терапии больных с тяжелыми формами ХВН нижних конечностей обусловлена, вероятно, возможностью исключения препаратов некоторых других групп (противовоспалительные, ангиопротекторы и др.) из лечебного комплекса. По-видимому, эта возможность определяется поливалентностью препарата "Детралекс" и, как следствие, его влиянием на различные звенья патогенеза венозной недостаточности.   

Выводы
   
Консервативное лечение пациентов с ХВН в стадии трофических расстройств включает эластическую компрессию, фармакотерапию и применение топических лекарственных средств. Основу лечебных мероприятий составляет фармакотерапия, которая у этих больных включает применение различных групп лекарственных препаратов. Использование современных поливалентных флеботропных препартов в комплексе консервативных мероприятий позволяет не только улучшить клинические результаты, но и снизить финансовые затраты за счет исключения или уменьшения потребности в препаратах других фармокологических групп. Клинико-экономическая целесообразность использования детралекса будет еще более явственной, если учитывать не только прямые медицинские затраты. Потери от времени нетрудоспособности, транспортные затраты, а также затраты, связанные с ухудшением качества жизни, можно сократить, применяя данный венотоник с целью реабилитации в послеоперационном периоде.
   Современные методы экономического анализа в клинических дисциплинах требуют обязательного участия клинициста, способного подсчитать не только чисто финансовые выгоды того или иного способа лечения, но и профессионально оценить клиническую эффективность, которая оказывает существенное влияние не только на конечный результат лечения, но и на его экономическую целесообразность.   

Литература
1. de Castro Silva M. Chronic venous inssufficiency of the lower limbs and its socio-economic significance. Phlebology 1995; Suppl. 1: 23–4.
2. Jantet G. RELIEF study: fist European consolidated data. Angiology 2000; 51 (4): 31–7.
3. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. Флебология: Руководство для врачей. Под ред. В.С.Савельева. М.: Медицина, 2001.
4. Кириенко А.И., Григорян Р.А., Богачев В.Ю., Богданец Л.И. Фармакотерипия хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Consilium medicum 2000; Прил. 1: 16–22.
5. O'Donnel TFjr, McEnroe CS, Heggerick P. Chronic venous insufficiency. Surg Clin North Am 1990; 70: 159–80.
6. Remelet AA. Место флеботропных средств в лечении заболеваний вен. Флеболимфология. 1999; 11: 11–5.
7. Лазарев В.Н., Селиверстов А.А., Поздышев В.И. Опыт применения детралекса в клинической практике при различных видах венозной патологии. Флеболимфология. 2000; 11: 24.
8. Widmer L, Biland J, Balas JP. Doxium 500 in chronic venous insufficiency: double-blind placebo-controlled multicenter study. Int Angiol 1990; 9: 105–10.
9. Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В., Ермаков Н.А. Комплексное лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей в стадии трофических расстройств. Consilium medicum 2001; Прил.: 28–31.
10. Пигаревский В.Е. Лизосомально-катионный тест. Клиническая морфология нейтрофильных гранулоцитов: Сб. науч. тр. Под ред. В.Е.Пигаревского. Л., 1988; с. 87–101.
11. Allegra C. Chronic venous insufficiency: the effects of healf-care reforms on the cost of treatment and hospitalization – an Italian perspective. Current Medical Res Opinion 2003; 19 (8): 761–9.
12. Хвещук П.В., Рудакова А.В. Формуляр лекарственных средств: методология разработки. СПб.: ВМедА, 2002.



В начало
/media/surgery/04_02/27.shtml :: Wednesday, 16-Mar-2005 21:32:18 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster