Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 06/N 2/2004 ХИРУРГИЯ

Доказательная терапия сепсиса: от Барселоны до Калуги


И.А.Ерюхин, С.А.Шляпников

Кафедра военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии МО РФ, Санкт-Петербург

Состоявшаяся в 1991 г. в Чикаго конференция обществ пульмонологов и реаниматологов (ACCP/SCCM), получившая название "Согласительная конференция", стала явлением, значимость которого для утверждения единых представлений о клинической проблеме сепсиса до сих пор не получила адекватной оценки со стороны ряда отечественных специалистов. Между тем не следует забывать, что именно отсутствие четких клинических критериев привело в 90-х годах прошлого столетия к ситуации, когда в мире вообще не было объективных сведений о частоте сепсиса и летальности при нем. Такое положение дел в нашем здравоохранении не устранено и до сих пор и главным образом – в связи с проявлением субъективных тенденций. Имеющиеся в документах "Согласительной конференции" отдельные неточности формулировок получили критическую оценку и со стороны ведущих западных медицинских школ, однако это не помешало утверждению позитивного начала, связанного с принятыми решениями.
   Прежде всего было предложено определение инфекции как реакции организма-хозяина на наличие живых микроорганизмов или их инвазию и размножение в стерильных до того полостях и средах организма. Это определение в существенной мере определило сферу клинических интересов, отсекая спекулятивные суждения о "заносе инфекции". В итоге документами конференции было положено начало формированию единого языка общения для клинического и мультидисциплинарного подхода, необходимого для лечения больных с генерализованными воспалительными осложнениями.
   Принципиально важным стало определение сепсиса как системной воспалительной реакции на инфекцию. При этом критерии системной воспалительной реакции – тахикардия, тахипноэ, температурная реакция и изменения со стороны "белой" крови – были представлены в количественной форме, позволяющей провести разграничительную черту, выделить и изучить определенную категорию больных. Определение "тяжелого сепсиса" как сепсиса, сопровождающегося органной недостаточностью, однозначно выделило в проблеме инфекционных генерализованных воспалительных реакций наиболее тяжелую и проблемную группу.
   Столь же конкретным и очерченным стало определение септического шока как синдрома гипоциркуляции, вызванного инфекцией (снижение артериального давления – АД до 90 мм рт. ст. и ниже при доказанном источнике инфекционного процесса), несмотря на адекватное восполнение гиповолемии.
   Уже через несколько лет ведущие мировые журналы перестали принимать статьи, посвященные проблеме сепсиса, в которых клинический материал не был представлен в соответствии с критериями "Согласительной конференции".
   Внедрение в клиническую практику понятий и принципов доказательной медицины стало еще одним важным качественным этапом в продвижении науки о сепсисе (табл. 1)
   Полученные данные ряда крупных многоцентровых эпидемиологических исследований позволили очертить проблему "тяжелого сепсиса" как ведущую в практике отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) хирургического профиля, сопровождающуюся столь же высокой летальностью, как и инфаркт миокарда. Вместе с тем проводимые исследования, в которых анализировались многие широко распространенные на основе "рабочих гипотез" в клинической практике подходы к терапии тяжелого сепсиса, казалось бы, вполне логичные, с позиций доказательной медицины показали несостоятельность некоторых из них. Так, была доказана неэффективность использования больших доз кортикостероидов для лечения септического шока. Многочисленными исследованиями доказаны неэффективность использования альбумина, гепарина, контрикала для лечения сепсиса, а также ряда широко распространенных, особенно в нашей стране, методов экстракорпоральной детоксикации.
   Появившаяся перспектива создания системы доказательных методов лечения сепсиса (подразумевается – тяжелого сепсиса и септического шока) наряду с сохраняющимися консервативными тенденциями в клинической практике привела к созданию движения "Surviving Sepsis" (до конца устоявшегося перевода этого словосочетания на русский язык нет, используются такие, как "Движение за выживание больных с сепсисом", "Движение за эффективное лечение сепсиса", "Переживем сепсис" и т.д.), организационно оформленного в 2001 г. в виде Барселонской декларации. Основной целью этого движения стало достижение снижения летальности у больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком на 25% за 5 лет в результате внедрения в широкую клиническую практику современных принципов лечения тяжелого сепсиса и септического шока, основанных на доказательных данных.
   Характеризуя состояние дел, связанных с проблемой сепсиса в отечественном здравоохранении, можно и сейчас отметить некоторые неблагоприятные факты:
   • учет больных с сепсисом (тяжелым сепсисом, септическим шоком) не ведется, поэтому никаких официальных данных об их числе в региональных органах медицинской власти нет, что создает ложные суждения об отсутствии проблемы как таковой, не говоря уже о ее целевом финансировании. В то же время в США бюджет исследований по проблеме тяжелого сепсиса составляет 1 млрд $;
   • формулировка диагноза сепсиса в клинической практике зачастую приводит к проведению эпидемиологического расследования, направленного, как правило, на поиск "виновного в заносе сепсиса";
   • критерии патоморфологической диагностики сепсиса основываются на старых представлениях о сепсисе и в подавляющем большинстве случаев не имеют никакого отношения к современным воззрениям.
   Успехи зарубежных коллег в клиническом внедрении современных принципов лечения сепсиса способствовали распространению последних и в ряде отечественных клиник, несмотря на отсутствие официально утвержденных критериев и стандартов (протоколов) терапии. В 2000 г. в Институте хирургии им. А.В.Вишневского состоялась "Согласительная конференция" отечественных специалистов, принимающих участие в лечение больных с сепсисом, решениями которой рекомендовалось использовать критерии диагностики сепсиса, принятые в Чикаго в 1991 г., для использования в клинической практике отечественного здравоохранения. Решения этой конференции оживили пропаганду современных представлений о сепсисе в РФ.
   Появление Барселонской декларации способствовало созданию Межрегиональной ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям (МАСХИ). Основным принципом, положенным в основу этой общественной организации, был продекларирован многодисциплинарный подход к проблеме сепсиса. В этой ассоциации объединились хирурги, анестезиологи-реаниматологи, клинические фармакологи, микробиологи, эпидемиологи и ряд других специалистов с целью выработки единого подхода к лечению сепсиса. С момента создания организации ее президентом был избран акад. РАН и РАМН В.С.Савельев. В 2004 г., после двухлетней напряженной работы, экспертными группами были подготовлены практические рекомендации по лечению сепсиса. Они были обсуждены на состоявшейся в июне 2004 г. конференции ассоциации, уже преобразованной к тому времени в Российскую Ассоциацию специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ).
   Основные положения обсужденных и принятых рекомендаций представлены в изданных "Практических рекомендациях".
   Основные разделы рекомендаций следующие:
   • Хирургическая санация очагов инфекции
   • Антибактериальная терапия
   • Инфузионная терапия
   • Использование вазопрессоров
   • Инотропная терапия
   • Применение кортикостероидов
   • Рекомбинантный человеческий активированный
   протеин С (rhAPC)
   • Искусственная вентиляция легких
   • Седация, обезболивание и нейромышечная
   блокада при сепсисе
   • Контроль уровня глюкозы
   • Замещение функции почек
   • Терапия бикарбонатами
   • Профилактика тромбоза глубоких вен
   • Профилактика стрессорных язв
   Перечисленные мероприятия входят в комплекс лечебных направлений при сепсисе, получивших определенный уровень доказательности. К сожалению, рамки настоящей статьи не позволяют детально рассмотреть каждое из перечисленных направлений, сопроводив необходимой аргументацией. Поэтому далее будут рассмотрены лишь дискуссионные подходы, применение которых в отечественной медицине сопровождается наибольшим количеством ошибок, неточностей, что относится к компетенции специалистов разного профиля, а не только анестезиологов-реаниматологов, к компетенции которых, по большей части, относятся остальные рекомендации.   

Хирургическая санация очагов инфекции
   
Санация очага хирургической инфекции – одно из самых очевидных и необходимых по логике развития хирургического сепсиса лечебных мероприятий, казалось бы, не подлежащих дополнительному исследованию, и вместе с тем одно из наиболее сложных направлений лечения хирургического сепсиса в плане получения доказательных данных. Разберем лишь две проблемы, относящиеся к санации очага хирургической инфекции, получивших определенную доказательную базу, позволяющую проиллюстрировать возможность и целесообразность такого подхода.
   Одна из наиболее сложных проблем неотложной абдоминальной хирургии – лечение панкреонекроза. Надо отметить, что наиболее популярными и принятыми в качестве неофициальных стандартов большинством отечественных хирургов стационаров являются два положения:
   • непременное введение ингибиторов протеаз в больших дозах с целью "купирования ферментемии" в ранние сроки развития панкреонекроза;
   • дренирование брюшной полости при ферментативном перитоните с целью снижения интоксикации.
   Проведенные исследования эффективности ингибиторов протеаз в различные сроки развития панкреатита показали, что их использование ни в какой степени не связано с развивающимися осложнениями, а также с окончательным исходом заболевания. В отношении широко практикуемых у нас в стране ранних лапаротомий с целью снижения содержания ферментов в перитонеальном экссудате сформировалось достаточно определенное мнение. Показано в целой серии метаанализов, а также в "IAP Guidelines for the surgical treatment of acute pancreatitis" ("Методические рекомендации Международного общества панкреатологов по хирургическому лечению острого панкреатита"), что основным принципом, "золотым правилом", должно быть длительное проведение консервативной терапии, до тех пор пока нет достоверных признаков инфицирования некротизированных секвестров или парапанкреатической клетчатки. Достоверная диагностика инфекционного процесса в поджелудочной железе и/или парапанкреатической клетчатке является основным показанием для оперативного вмешательства.
   Второй нозологической единицей, по которой удалось получить доказательные данные, стали некротические заболевания (осложнения) подкожной клетчатки или фасции. Убедительно показано, что чем ранее выполнена операция, тем ниже летальность. Надо отметить, что в отечественной хирургии пока не получил широкого распространения термин "некротические целлюлиты и фасцииты". Чаще их обозначают как буллезно-некротические формы рожи, что принципиально неверно и ведет к неправильной лечебной тактике.

Антибактериальная терапия
   
Наряду с адекватной санацией очага инфекции использование антибактериальных препаратов является ведущим этиотропным направлением лечения тяжелого сепсиса. В опубликованных материалах Барселонской декларации существует ряд основных положений, посвященных использованию антибиотиков при сепсисе. Они получили дальнейшее развитие и в материалах Калужской конференции, особенно с учетом отечественных данных по антибиотикорезистентности в стационарах.
   Первый и основной тезис утверждает, что антибактериальная терапия должна начаться уже в первый час после установки диагноза, после забора всех проб (кровь, раневое отделяемое, гной и т.д.) для выполнения микробиологических исследований.
   Во-вторых, антибактериальная терапия должна производиться антибиотиками широкого спектра действия, обеспечивающими весь перечень (или большинство) предполагаемых возбудителей, а также имеющими соответствующую фармакокинетику и возможность эффективного накопления в задействованных в инфекционном процессе органах и тканях.
   В-третьих, после получения результатов исследования необходимо решить вопрос о целесообразности смены режима антибактериальной терапии на препараты более узкого спектра действия.
   Перечисленные принципы составляют основу антибактериальной терапии хирургического сепсиса. Однако встает вопрос о методах выбора препаратов, которые должен учитывать лечащий доктор в каждом конкретном случае назначения антибактериального средства.
   Разумеется, хотелось бы с самого начала "знать врага в лицо". К сожалению, подавляющее большинство наших стационаров не оснащено современной микробиологической техникой, позволяющей дать ответ не в течение дней или недель, а часов. Поэтому ориентироваться приходится на основные тенденции динамики микрофлоры, вызывающей хирургическую инфекцию. Они представлены в табл. 2
   Как видно из представленных данных, в конце ХХ века отмечается значительная тенденция к росту грамположительной флоры и смешанных инфекций, а также к снижению удельного веса грамотрицательной. Значительные изменения произошли не только в структуре возбудителей инфекции, но также в распределении ее по первичной локализации инфекционного процесса (табл. 3).
   Таким образом, можно полагать, что тенденция последних лет заключается в возрастании удельного веса грамположительной и смешанной флоры, причем с отчетливой тенденцией нарастания поражения легких.
   Нередко в клинической практике, особенно в стационарах, оказывающих скорую и неотложную помощь, приходится начинать терапию, исходя из эмпирических соображений, ориентируясь на определенные закономерности в доминировании микроорганизмов при тех или иных локализациях инфекционного процесса. Это один из самых важных факторов, определяющих выбор антибактериального препарата.
   Вторым, важнейшим фактором, определяющим выбор препарата, являются условия, в которых происходит развитие инфекционного процесса – вне госпиталя или в условиях стационара. Этот фактор влияет на выбор препарата иногда самым кардинальным образом, что требует обязательного проведения мероприятий инфекционного контроля для всесторонней оценки источника и учета при планировании терапии.
   Третьим фактором, который должен быть обязательно учтен, является тяжесть состояния больного. При этом такие широко используемые в практике отечественного здравоохранения критерии состояния больного, как "удовлетворительное", "средней тяжести", "тяжелое", "крайне тяжелое" и т.д., не подкрепленные количественными показателями, не могут использоваться в связи с отсутствием конкретной смысловой нагрузки в каждом из них. Они должны быть заменены адекватными общепринятыми количественными критериями. В современной клинической практике часто используется оценка степени тяжести состояния больного по шкале АРАСНЕ II или SAPS (I–II).
   Наряду с представленными данными следует отметить, что нередкими являются ситуации, когда первичный очаг выявить не удается, а диагноз тяжелого сепсиса не вызывается сомнений. В этой ситуации решениями Калужской конференции предложено использовать рекомендации по выбору схемы антибактериальной терапии – представленные в табл. 4.
   При высоком риске инфицирования MRSA следует учитывать целесообразность присоединения ванкомицина или линезолида к любому режиму терапии.
   В зависимости от первичного очага инфекционного процесса тактика выбора антибактериальных препаратов меняется. Приведем основные клинические ситуации, играющие решающую роль в выборе антибактериального препарата.   

Инфекции кожи и мягких тканей
   
В зависимости от уровня развития процесса (кожа и подкожная клетчатка, поверхностная фасция, мышцы) в инфекционном процессе участвуют различные микроорганизмы. Наиболее частыми возбудителями выступают Streptococcus spp. и представители неклостридиальных анаэробов (Bacteroides, PeptoStreptococcus и т.д.). В качестве возбудителя при локализованных гнойно-воспалительных процессах в коже и подкожной клетчатке – фурункулах, карбункулах, гидрадените и т.д. – наиболее важными возбудителями являются Staphylococcus spp.
   При выборе того или иного антибактериального препарата в ходе лечения инфекционных процессов в коже и мягких тканях нужно помнить о том, что они нередко являются инфекционным осложнением других заболеваний – сахарного диабета, онкологических процессов, заболеваний периферических сосудов, хронического алкоголизма и т.д. Это необходимо учитывать, особенно при назначении препаратов, обладающих нефротоксическим, гепатотропным и другими неблагориятными эффектами. Если инфекционный процесс возникает на фоне пониженной резистентности организма за счет хронической патологии и локализуется на нижних конечностях, промежности, ягодичных областях, то среди возбудителей важное место занимают грамотрицательные палочки – представители энтеробактерий, Pseud.aeruginosae. Это следует обязательно учитывать при планировании антибактериальной терапии.
   Необходимо еще раз отметить, что непременным условием, обеспечивающим успех последующей антибактериальной терапии, должна стать исчерпывающая вторичная хирургическая обработка. Только после ее выполнения рационально выбранная антибактериальная терапия может стать эффективной.
   Основными препаратами при лечении тяжелого сепсиса, осложнившего течение инфекционных процессов в коже и мягких тканях, остаются бета-лактамные антибиотики, клиндамицин (линкомицин) с аминогликозидами. Среди первых чрезвычайно хорошо себя зарекомендовали комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой и ампициллина с сульбактамом. Сочетание полусинтетического пенициллина с ингибитором бета-лактамаз обладает хорошим спектром активности, перекрывающим внебольничные грамположительные, грамотрицательные, а также основные анаэробные возбудители. Комбинация клиндамицина с аминогликозидом II–III поколения может рассматриваться как достаточно эффективная при лечении инфекций кожи и мягких тканей. Надо, однако, помнить о возможных осложнениях терапии клиндамицином (псевдомембранозный колит на фоне дисбактериоза!). Весьма перспективна, на наш взгляд, и комбинация цефоперазона с сульбактамом.
   К сожалению, чрезмерно широкое, не всегда обоснованное использование цефалоспоринов III поколения привело к значительному снижению активности препаратов этой группы – цефотаксима, цефтриаксона, цефтазидима и др., что требует разработки новой стратегии их применения (временное выведение из использования, применение только при верифицированной чувствительности микроорганизмов и т.д.).
   Диагностированный тяжелый сепсис и септический шок являются важным основанием для сужения группы препаратов. Мы, как и многие другие авторы, широко используем комбинацию цефепима (цефалоспорин IV поколения) с метронидазолом, а также бета-лактамы ультраширокого спектра действия – карбапенемы (имипенем, меропенем).
   Спланированная на основе данных бактериологических исследований (не эмпирическая!) антимикробная терапия тех состояний, при которых в качестве основного возбудителя выступают Streptococcus spp. и Clostridium spp., может включать в себя использование пенициллина натриевой соли по 12–24 млн ЕД в сутки.   

Абдоминальный сепсис
   
Абдоминальный сепсис, осложняющий течение перитонита, является, вероятно, наиболее частой патологией в практике общего хирурга. В соответствии с принятой классификацией перитонита наиболее частыми (85–90%) являются вторичные перитониты и 10–15% составляют третичные. Можно полагать, что как минимум у 15–20% больных со вторичным перитонитом течение осложняется развитием абдоминального сепсиса. Важно отметить, что в определение абдоминального сепсиса привносится и такой критерий, как "невозможность адекватного устранения или отграничения источника инфекции в ходе одной операции". Это принципиально важное замечание, предусматривающее сохранение источника инфекционного процесса в послеоперационном периоде, значительно увеличивая роль антибактериальной терапии в определении окончательного исхода.
   В классификации абдоминального сепсиса структурно выделяются три формы – перитонеальная, панкреатогенная, интестинальная. Каждая из них характеризуется специфической клинической картиной в связи с различными рецепторным полем и бактериологической составляющей. Планируя антимикробную терапию, мы должны учитывать как флору, вегетирующую в этих зонах, так и способность антибиотиков к созданию максимальной концентрации в пораженном органе.
   Перитонит, как правило, является процессом полимикробной этиологии. В то же время надо подчеркнуть, что состав микрофлоры, выделяемой из брюшной полости у больных с вторичным и третичным перитонитом, различен (табл. 5), что обязательно необходимо учитывать при планировании антибактериальной терапии.
   При подтверждении инфекционного генеза синдрома системной воспалительной реакции (т.е. имеются все необходимые условия для формулирования сепсиса в трактовке Согласительной конференции 1991 г.) и решении вопроса об оперативном пособии планируется схема антибактериальной терапии. Надо отметить, что в ряде случаев определения, носит ли воспалительный процесс в ткани поджелудочной железы асептический или инфицированный характер, представляет собой достаточно сложную задачу. Решение ее имеет принципиальный характер по ряду направлений, однако мы остановимся только на использовании антибиотиков. Использование антибактериальных препаратов при отсутствии инфекционного процесса может не только не принести желаемого профилактического эффекта (не допустить развития инфекции в стерильной ткани поджелудочной железы), но, наоборот, за счет изменения качественного и количественного состава резидентной флоры привести к заселению более вирулентными и патогенными штаммами. В связи с этим можно говорить о необходимости строгих показаний к назначению антибактериальной терапии, так же как и к выбору препарата для антибиотикопрофилактики.

Таблица 1. Уровни доказательности данных и объективности рекомендаций

Доказательность данных

I.

Большие рандомизированные исследования с отчетливыми результатами, низкий риск ложноположительных и ложноотрицательных ошибок

II.

Небольшие рандомизированные исследования с неопределенными результатами. Риск ложноположительных и ложноотрицательных ошибок от умеренного до высокого

III.

Нерандомизированные, с одновременным контролем

IV.

Нерандомизированные, с ретроспективным контролем (анализ историй болезни, мнение экспертов)

V

Анализ серии случаев, неконтролируемые исследования, мнения экспертов

Доказательность рекомендаций

A.

Основанные по крайней мере на двух исследованиях I уровня

B.

Основанные на одном исследовании I уровня

C.

Основанные на исследованиях только II уровня

D.

Основанные по крайней мере на одном исследовании III уровня

E.

Основанные на исследованиях IV-V уровня доказательности

Таблица 2. Динамика микрофлоры, возбудителей сепсиса

Микрофлора

1963–1987 г. (%)

1988–1998 г. (%)

Грамположительная

12

34

Грамтрицательная

85

42

Грибы

1

5

Смешанная

2

14

Другая

-

5

Таблица 3. Локализация первичного очага инфекционного процесса у больных сепсисом

Локализация

1963–1987 г. (%)

1988–1998 г.(%)

Легкие

17

36

Брюшная полость

27

19

Мочевыводящие пути

21

13

Сосуды

16

20

Кожа и мягкие ткани

-

7

Другая

19

5

Таблица 4. Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса при неустановленном первичном очаге

Условия возникновения

Средства 1-го ряда

Альтернативные средства

Сепсис, развившийся во внебольничных условиях

Амоксициллин/клавуланат +/- аминогликозид
Ампициллин/сульбактам +/- аминогликозид
Цефотаксим +/- метронидазол
Цефтриаксон +/- метронидазол

Левофлоксацин +/- метронидазол
Моксифлоксацин
Офлоксацин +/- метронидазол
Пефлоксацин +/- метронидазол
Ципрофлоксацин +/- метронидазол

Сепсис, развившийся в условиях стационара
APACHE<15, без ПОН

Цефепим +/- метронидазол
Цефоперазон/сульбактам

Имипенем
Меропенем
Цефтазидим +/- метронидазол
Ципрофлоксацин +/- метронидазол

Сепсис, развившийся в условиях стационара APACHE>15 и/или ПОН1

Имипенем
Меропенем

Цефепим +/- метронидазол
Цефоперазон/сульбактам
Левофлоксацин +/- метронидазол
Моксифлоксацин

Таблица 5. Спектр возбудителей у больных со вторичным и третичным перитонитом (в %)

Возбудитель

Вторичный перитонит

Третичный перитонит

Грамотрицательные аэробы и факультативные анаэробы

E. coli

48,9

34,3

Enterobacter spec.

9,8

5,2

Klebsiella spec.

16,3

13,1

Pseudomonas aeruginosa

6,5

26,3

Proteus species

4,3

2,6

Candida spec.

-

5,2

Грамположительные аэробы и факультативные анаэробы

Streptococci

23,9

7,9

Enterococci

8,7

18,4

Staphylococcus aureus

14,1

2,6

Staphylococcus epidermidis

-

13,1

Анаэробные возбудители

   

Bacteroides fragilis

32,5

47,4

Другие представители Bacteroides

16,3

13,1

Fusobacterium

13

5,2

Peptococci/Streptococci

4,3

5,2

   При достоверной верификации инфекционного процесса возникают показания для назначения антибактериальной терапии. В качестве препаратов первого выбора у больных со вторичным непанкреатогенным абдоминальным сепсисом могут служить ингибиторзащищенный амоксациллин (амоксациллин/клавуланат) и комбинация линкозаминов (клиндамицин, линкомицин) с аминогликозидами II–III поколения. Учитывая, что в качестве возбудителей вторичного перитонита в подавляющем большинстве наблюдений выступает внебольничная флора, то этих препаратов оказывается вполне достаточно для достижения благоприятного результата (конечно же, при условии адекватного хирургического пособия). В тех случаях, когда источником абдоминального сепсиса выступают инфекционные процессы в поджелудочной железе, препаратом выбора должны стать антибиотики, создающие достаточную минимальную подавляющую концентрацию (МПК) для микроорганизмов, обычно вызывающих инфекционный процесс. В настоящее время только представители трех групп антибактериальных препаратов – фторхинолоны, цефалоспорины IV поколения и карбапенемы – обладают этой способностью. Препаратами первой линии при абдоминальном сепсисе пакреатогенной природы должны, без сомнения, стать фторхинолоны, особенно пефлоксацин, достигающий бактерицидной МПК даже в условиях панкреонекроза. Альтернативным вариантом может быть использование комбинации цефалоспорина IV поколения (цефепима) с метронидазолом.
   При развитии клинической картины тяжелого сепсиса большинство авторов рекомендуют использование карбапенемов (имипенем, меропенем) благодаря их способности проникать в ткань поджелудочной железы, ультраширокому спектру действия, а также минимальному эффекту высвобождения липополисахарида [2, 5, 6]. Достаточно хорошо себя зарекомендовала комбинация фторхинолонов (пефлоксацин, офлоксацин) с метронидазолом.
   Лечение абдоминального сепсиса на фоне третичного перитонита представляет собой сложную задачу, решаемую в большинстве случаев индивидуально в каждом лечебном учреждении и каждом конкретном наблюдении. Это обусловлено прежде всего спектром возбудителей, участвующих в этом процессе. В основном это полирезистентные коагулазонегативные стафилококки, энтерококки, палочка сине-зеленого гноя и энтеробактерии. Учитывая такой спектр возбудителей, мы неоднократно использовали комбинации ванкомицина с меропенемом, ванкомицина с цефепимом и метронидазолом с хорошим клиническим и бактериологическим эффектом.

Остеомиелит
   
Сепсис является частым осложнением остеомиелита независимо от его генеза – гематогенный, посттравматический и т.д. В то же время тяжелый сепсис, равно как и септический шок, достаточно редко осложняют течение остеомиелита. Как правило, они развиваются у больных с тяжелыми осложнениями, фоновыми заболеваниями и т.д.
   Основным возбудителем гематогенного остеомиелита выступает S. aureus и значительно реже – представители Streptococcus spp. и Enterobacteriaceae. Учитывая такой спектр возбудителей, как правило, их внебольничное происхождение, основными препаратами должны стать оксациллин (от 12 г в сутки) или цефазолин (4–8 г в сутки) с гентамицином. В ряде случаев эффективными оказываются использование линкозаминов (линкомицин, клиндамицин) с аминогликозидом II (гентамицин, тобрамицин). При лечении больных с обострениями хронического гематогенного остеомиелита следует иметь в виду, что более чем в 75% наблюдений возбудителем оказывается метициллин-резистентный St. aureus (MRSA), что требует назначения ванкомицина, линезолида или рифампицина. Средняя продолжительность лечения 3–5 нед.
   Больные с посттравматическим остеомиелитом имеют несколько иной спектр возбудителей, в котором уже появляются анаэробы и синегнойная палочка. Исходя из этого, средствами первого ряда могут рассматриваться амоксациллин/клавуланат, комбинация фторхинолонов с линкозамидами (ципрофлоксацин или офлоксацин + линкомицин или клиндамицин). При имеющейся резистентности добавляются ванкомицин или рифампицин с цефалоспоринами III поколения или фторхинолоном. При исходно тяжелом состоянии больного, имеющихся синхронных гнойных процессах в других областях тела ("септическая пневмония", перикардит и т.д.) должен исходно ставиться вопрос о назначении карбапенемов в виде монотерапии или цефалоспоринов IV поколения (цефепим) с ванкомицином и метронидазолом в виде комбинации. Необходимо еще раз подчеркнуть, что антибактериальная терапия при остеомиелитах должна проводиться длительно, в течение 3–5 нед. Критерием отмены препарата должно являться не нивелирование признаков синдрома системной воспалительной реакции, а только динамика местного процесса, с бактериологической верификацией эффективности лечения (эрадикация возбудителя).
   Обсуждая принципы антибактериальной терапии больных с хирургическим сепсисом, нельзя не остановиться на некоторых возможных осложнениях и неудачах лечения. Важным побочным эффектом применения антибиотиков становится растущая резистентность микрофлоры в ОРИТ и общехирургических отделениях. Надо помнить об известном постулате, что избыточно широкое применение антибиотика, обладающего способностью к выработке резистентной микрофлоры, с течением времени приводит к его полной неэффективности. Необходимо помнить также о правиле, которое должно быть незыблемым в отделениях интенсивной терапии и общехирургических – антибактериальная терапия, особенно госпитальных инфекций (развивающихся в срок после 48 ч от момента поступления больного), должна проводиться с обязательным учетом данных микробиологического и эпидемиологического мониторинга, осуществляемых на регулярной основе. К сожалению, достаточно часто эти положения забываются и частота выделения не просто резистентных, а мультирезистентных штаммов проблемных микроорганизмов (St. aureus – MRSA, Enterococcus, Ps.aeruginosae, Enterobacteriaceae, Candidae spp.) становится опасной и тревожной тенденцией.
   Необходимо иметь в виду, что антибиотикорезистентность – это не просто функция времени и широты использования препарата в клинической практике. Широкое использование антибиотика с высоким потенциалом к выработке резистентных штаммов обязательно приведет к их селекции и создаст значительные проблемы для лечебного учреждения. Необходимо использовать для лечения определенных микроорганизмов препараты с минимальным потенциалом к выработке резистентных штаммов.
   Появление антибиотикорезистентных штаммов зависит и от времени проводимого лечения. Средний период проведения антибиотикотерапии не должен превышать 2 нед и только в случаях определенных локализаций инфекций – эндокардит, остеомиелит и т.д.) может достигать нескольких недель и даже месяцев. Наиболее частыми ошибочными показаниями для проведения антибиотикотерапии являются следующие:
   • антибактериальная терапия неинфекционных инфильтративных изменений в легких;
   • с целью профилактики при длительной искусственной вентиляции легких;
   • имеющийся лейкоцитоз без инфекционного процесса;
   • профилактика ангиогенного сепсиса и катетерассоциированных инфекций;
   • профилактика инфекций мочевыводящих путей при длительно стоящем мочевом катетере;
   • лечение субфебрилитета.
   Сохраняющаяся или появляющаяся вновь лихорадка обычно трактуется как неэффективность проводимой антибактериальной терапии. У пациента с сепсисом существует достаточно причин для сохранения температурной реакции, не всегда адекватной основному процессу. Однако чаще всего, при соблюдении всех правил назначения антибиотиков причину надо искать в недренируемом очаге инфекции (абсцесс, задержка отделяемого по дренажу и т.д.), развитии псевдомембранозного колита.
   Достаточно часто ошибки, допускаемые врачом при назначении препаратов, приводят в последующем к неэффективности антибактериальной терапии. Среди них можно выделить следующие:
   • неадекватный спектр препарата (активность in vitro не совпадает c активностью in vivo);
   • неадекватная широта спектра (не перекрывает всех возможных возбудителей);
   • неадекватная МПК в крови и тканях;
   • невозможность создания эффективной концентрации в очаге: абсцесс, инородное тело, биопленки и т.д.;
   • проявление антагонизма или несовместимости с другими антибиотиками или препаратами;
   • суперинфекция: бактериальная или грибковая;
   • заболевания, не связанные с бактериальной инфекцией: вирусные, грибковые, риккетсии, и т.д.;
   • лечение колонизации, а не инфекционного процесса;
   • лекарственные осложнения.
   В связи с ограниченным объемом настоящей статьи рассмотрены лишь наиболее общие принципы антибактериальной терапии сепсиса, возможные причины неудач, возникающие в ходе лечения. Имеющаяся к настоящему времени довольно обширная, хотя и разрозненная литература должна помочь читателю ориентироваться в сложных, динамичных взаимоотношениях микроорганизма, антибиотика и макроорганизма, так как только правильно оценив все "за" и "против" можно выбрать правильную стратегию лечения. Принятые в Барселоне и Калуге положения по диагностике и лечению сепсиса, основанные на современной доказательной базе должны стать основными рекомендациями в практической деятельности всех врачей, занимающихся лечением сепсиса.



В начало
/media/surgery/04_02/3.shtml :: Wednesday, 16-Mar-2005 21:32:20 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster