Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 06/N 2/2004 ХИРУРГИЯ

Нозокомиальная пневмония в хирургии Методические рекомендации Утверждены на согласительной конференции РАСХИ, июнь 2003 г.


Б.Р. Гельфанд*, Б.З. Белоцерковский*, Д.Н. Проценко**, С.В. Яковлев***, С.Р. Еремин*******, В.А. Руднов****, В.Б. Белобородов*****, С.В. Сидоренко******, Н.А. Ефименко********, Ю.Я. Романовский**

*Кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии и курсом хирургической флебологии ФУВ РГМУ, Москва; **Городская клиническая больница №7, Москва; ***ММА им. И.М.Сеченова; ****кафедра анестезиологии и реаниматологии Уральской государственной медицинской академии, Екатеринбург; *****кафедра инфекционных болезней РМАПО Минздрава РФ, Москва; ******Государственный научный центр по антибиотикам, Москва; *******ГМА им. И.И.Мечникова, Санкт-Петербург; 8Центральный военно-клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко

Определение
   
В соответствии с принятыми в настоящее время критериями к нозокомиальной пневмонии (НП) относят лишь случаи инфекционного поражения легких, развившегося не ранее чем через 48 ч после поступления больного в лечебное учреждение [1, 2]. Нозокомиальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких – ИВЛ (НПивл) – воспалительное поражение легких, развившееся не ранее чем через 48 ч от момента интубации и начала проведения ИВЛ, при отсутствии признаков легочной инфекции на момент интубации [3]. Однако во многих случаях у хирургических больных манифестация НП возможна и в более ранние сроки [4].   

Эпидемиология
   
НП занимает 2-е место в структуре всех госпитальных инфекционных осложнений и составляет 15–18% [5, 6]. Частота развития НП у хирургических больных после плановых операций – 6%, после экстренных абдоминальных операций (воспалительные и деструктивные заболевания) – 15% [4]. НП – наиболее частое инфекционное осложнение в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). НПивл – 36% всех случаев послеоперационной пневмонии [7]. Частота развития НПивл составляет 22–55% в плановой хирургии при ИВЛ более 2 сут – 22%, в экстренной абдоминальной хирургии – 34,5%, при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС) – 55% [3, 4, 8].
   Частота развития НП у пациентов хирургических ОРИТ, которым не проводят ИВЛ, не превышает 15% [4, 7]. Летальность при НП – 19–45% (зависит от тяжести основного заболевания и объема операции). Летальность при НПивл в гнойно-септической абдоминальной хирургии достигает 50–70% в зависимости от основного заболевания, возбудителя и адекватности лечебной тактики [1, 9].
   Атрибутивная летальность при НПивл составляет 1–23% [9].
   Распространенность НПивл в конкретном ОРИТ за определенный период времени рассчитывается по формуле [6]:
   Частота развития НПивлґ1000: Общее количество ИВЛ-дней.
   Имеет место зависимость летальности при НПивл от выделенного возбудителя.

Особенности НП в хирургии
   
• Раннее развитие (в первые 3–5 сут послеоперационного периода – 60–70% всех НП).
   • Многофакторное инфицирование.
   • Трудности нозологического и дифференциального диагноза.
   • Сложность назначения эмпирической терапии.
   Частота развития НПивл у больных с гнойно-воспалительными очагами в брюшной полости – 64%. Причины высокой частоты развития НП у больных с абдоминальным сепсисом [4, 14]:
   • длительная ИВЛ, повторные операции и анестезии,
   • широкое применение "инвазивных" лечебных и диагностических процедур,
   • выраженность синдрома кишечной недостаточности, предрасполагающего к транслокации патогенных микроорганизмов и их токсинов из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ),
   • возможность гематогенного и лимфогенного инфицирования из септических очагов в брюшной полости,
   • синдром острого легочного повреждения, связанный с абдоминальным сепсисом, – "благодатная" почва для развития НП.   

Факторы, способствующие раннему развитию
   НП у хирургических больных [4, 10, 11, 15–17]

   • Тяжесть состояния (высокий балл по APACHE II)
   • Абдоминальный сепсис
   • Массивная аспирация
   • Возраст старше 60 лет
   • Сопутствующие хронические обструктивные
    болезни легких
   • Нарушение сознания
   • Экстренная интубация
   • Проведение длительной (более 72 ч) ИВЛ
   • Широкое использование инвазивных лечебных и
    диагностических методик, что повышает риск
    экзогенного инфицирования
   • Развитие ОРДС как неспецифической реакции легких
   • Неадекватность предшествующей
    антибактериальной терапии
   • Развитие ОПЛ/ОРДС
   • Повторная госпитализация в течение 6 мес
   • Торакальные/абдоминальные операции
   • Назотрахеальная и назогастральная интубация
   • Положение на спине с опущенным головным концом
    кровати   

Патогенез НПивл у хирургических больных
   
Выделяют два источника инфицирования больного ОРИТ – экзогенный и эндогенный.
   К экзогенным источникам инфицирования легких относят объекты внешней среды, прямо или опосредованно соприкасающиеся с дыхательными путями больного. Это воздух, ингалируемые медицинские газы, оборудование для проведения ИВЛ (эндотрахеальные и трахеостомические трубки, респираторы, дыхательные контуры, катетеры для санации трахеобронхиального дерева, бронхоскопы), а также микрофлора других пациентов и медицинского персонала.
   Эндогенный источник инфицирования легких составляет микрофлора ротоглотки, ЖКТ, кожи, мочевыводящих путей, придаточных пазух носа, носоглотки, а также возбудители из альтернативных очагов инфекции.
   Высококонтаминированный секрет ротоглотки проникает в трахеобронхиальное дерево путем микроаспирации. Опасность аспирации секрета ротоглотки увеличивается у пациентов, которым проводят ИВЛ, в силу наличия интубационной трубки, повреждающей слизистую оболочку ротоглотки и трахеи, нарушающей функцию реснитчатого эпителия и препятствующей как спонтанной экспекторации мокроты, так и акту глотания. Бактериальная колонизация ротоглотки увеличивает риск развития НПивл из-за возможности миграции бактерий вокруг манжеты интубационной трубки.
   Большую роль в патогенезе НП играет транслокация условно-патогенных бактерий из ЖКТ. Значительное число микробов обитает в ЖКТ здорового человека – как анаэробов, так и аэробов. Они поддерживают адекватную моторную, секреторную и метаболическую функции ЖКТ. Именно анаэробная часть кишечной микрофлоры обеспечивает колонизационную резистентность и подавляет рост более потенциально патогенной аэробной бактериальной микрофлоры. Однако под влиянием травм, нарушений гемодинамики, метаболизма и при других патологических состояниях развивается ишемия кишечной стенки и нарушается моторная, секреторная и барьерная функции кишечника. Происходит ретроградное заселение кишечной микрофлорой верхних отделов ЖКТ, а также вследствие нарушения барьерной функции энтероцитов, транслокация бактерий и их токсинов в портальный и системный кровоток. Полисистемный многофакторный бактериологический анализ у больных ОРИТ подтвердил, что динамика контаминации брюшной полости, ЖКТ, кровяного русла, а также легочной ткани зависит от морфофункциональной недостаточности кишечника.
   Развитие инфекционного процесса в легких можно рассматривать как результат нарушения баланса между факторами агрессии, способствующими попаданию в дыхательные пути большого количества высоковирулентных микроорганизмов, и факторами противоинфекционной защиты. Только в условиях критического ослабления факторов защиты возбудители способны проявить свою патогенность и вызвать развитие инфекционного процесса.   

Диагностика НПивл
   (Рекомендации Health. A. Science Policy Committee of the American College of Chest Physians, 2000)
   Уровни доказательств:

   I – данные широких рандомизированных исследований с четкими результатами и низким риском ложноположительных (a) и ложноотрицательных (b) ошибок.
   II – данные небольших рандомизированных исследований с нечетким результатом.
   III – нерандомизированные исследования с одновременным контролем.
   IV – нерандомизированные исследования с ретроспективным контролем или мнение эксперта.
   V – серия случаев, неконтролируемые исследования, мнение эксперта.
   Подозрение на НП при проведении ИВЛ должно возникать при наличии 2 из следующих признаков и более:
   • гнойный характер мокроты;
   • лихорадка >38°С или гипотермия <36°С;
   • лейкоцитоз >11ґ109/л, лейкопения <4ґ109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (> 20% палочкоядерных или любое количество юных форм);
   • PaO2/FiO2 (респираторный индекс) <300.
   При отсутствии указанных симптомов нет необходимости в дальнейшем обследовании; целесообразно проведение наблюдения (доказательства II уровня).
   При наличии 2 из указанных симптомов и более необходимо рентгенографическое исследование.
   При нормальной рентгенограмме – выяснение альтернативных причин симптоматики (доказательства III уровня).
   При наличии инфильтратов на рентгенограмме возможны 2 тактических варианта (доказательства III уровня).
   При наличии инфильтратов на рентгенограмме следует выполнить микробиологическое обследование (количественные методы: эндобронхиальный аспират, БАЛ, защищенные щетки, бронхоскопические методы) и назначить эмпирическую антибиотикотерапию (АБТ). Адекватная эмпирическая АБТ у пациентов с подозрением на пневмонию сопровождается повышением выживаемости (доказательства II уровня). В случае отсутствия бактериологического подтверждения и при стабильном состоянии пациента АБТ может быть остановлена.
   Для объективизации оценки клинических, лабораторных и рентгенологических данных у больных с подозрением на НПивл целесообразно использовать шкалу CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) [18].
   В клинической практике также используется шкала ДОП (модификация шкалы CPIS), разработанная отечественными специалистами [4, 10, 16].
   Чувствительность шкалы составляет 92%, специфичность – 88%. Оценка 6–7 баллов соответствует умеренной тяжести пневмонии, 8–9 – тяжелой, 10 и более – крайне тяжелой пневмонии. Доказана диагностическая ценность шкалы ДОП. Ее использование целесообразно для динамического наблюдения за больными, а также для оценки эффективности проводимой терапии.
   Достоверность диагностики НПивл в клинической практике подразделяется на три группы. Среди больных с подозрением на НПивл можно выделить три диагностические группы [7, 11,14]:
   I группа – диагноз пневмонии достоверен при наличии клинических, рентгенологических и микробиологических критериев. Как показывает клинический опыт, полный комплекс диагностических признаков можно выявить у 31% больных.

Летальность при НПивл в зависимости от возбудителя [10–13]

Возбудитель

Летальность, %

P. aeruginosa

70–80

Грамположительные бактерии

5–20

Аэробные грамотрицательные бактерии

20–50

Шкала оценки инфекционного процесса в легких* (Clinical pulmonary infection score – CPIS)

Показатель

Значение

Оценка

Температура, °С

>36,5 и <38,4

0 баллов

>38,5 и <38,9

1 балл

>39 или <36

2 балла

Лейкоциты, ґ 109/л

<4 и <11

0 баллов

 

<4 или >11

1 балл + 1 балл, при наличии юных форм

Бронхиальная секреция

Необходимость санации
трахеобронхиального
дерева менее 14 раз
в сутки

0 баллов

Необходимость санации
трахеобронхиального
дерева 14 раз в сутки

1 балл + 1 балл,
если секрет имеет
гнойный характер

PaO2/FiO2, мм рт. ст.

>240 или РДСВ
<240 при отсутствии
РДСВ

0 баллов
1 балл

 

Рентгенография легких

Отсутствие инфильтратов

0 баллов

Диффузные инфильтраты

1 балл

Локализованный инфильтрат

2 балла

Микробиологический анализ трахеального аспирата

Нет роста

0 баллов

 

При выделении типичного возбудителя

1 балл

Примечание. *– 7 баллов и более по шкале CPIS подтверждает диагноз НПивл.

Шкала диагностики и оценки тяжести пневмонии (шкала ДОП)

Показатель

Значение

Балл

Температура тела, °C

36,0–37,9

0

38,0–39,0

1

<36,0 или >39,0

2

Количество лейкоцитов, ґ 109/л

4,9–10,9

0

11,0–17,0 или

 

>20 палочкоядерных форм

1

>17,0 или присутствие любого количества юных форм

2

Респираторный

>300

0

индекс РaO2/FiO2

300–226

1

 

225–151

2

 

<150

3

Бронхиальная

+/–

0

секреция

+

1

 

++

2

Инфильтраты

 

легких (рентгенография)

Отсутствие

0

 

Локальные, отграниченные

1

 

Сливные, двусторонние, с абсцедированием

2

Чувствительность и специфичность количественных методов диагностики НПивл [10, 16]

Методика

Диагностическое значение, КОЕ/мл

Чувстви- тельность, %

Специфич- ность, %

Количественная эндотрахеальная аспирация

105–106

67–91

59–92

"Защищенная" браш-биопсия

і103

64–100

60–95

БАЛ

і104

72–100

69–100

"Защищенный" БАЛ

і104

82–92

83–97

"Защищенный слепой" катетер

і104

100

82,2

Cхемы эмпирической АБТ [11, 13, 19–21]

Клиническая ситуация

Режим АБТ

НП у больных хирургического отделения

Цефалоспорины II поколения (цефуроксим)
Цефалоспорины III поколения, не обладающие антипсевдомонадной активностью
(цефтриаксон, цефотаксим)
Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин)
Амоксициллин/клавуланат
Цефоперазон/сульбактам

НП у больных ОРИТ без ИВЛ

Цефалоспорины III поколения, обладающие антипсевдомонадной активностью
(цефтазидим, цефоперазон)
Цефалоспорины IV поколения (цефепим)
Фторхинолоны (ципрофлоксацин)
Амоксициллин/клавуланат

НПивл без симптома полиорганной недостаточности (APACHE II меньше 15)

Цефалоспорины III поколения, обладающие антипсевдомонадной активностью
(цефтазидим, цефоперазон) + амикацин
Цефалоспорины IV поколения (цефепим)
Цефоперазон/сульбактам
Фторхинолоны (ципрофлоксацин)

НПивл + симптом полиорганной недостаточности (APACHE II больше15)

Имипенем
Меропенем
Цефалоспорины IV поколения (цефепим) ± амикацин

   II группа – вероятный диагноз пневмонии, при наличии лишь клинических и лабораторных, или клинических и рентгенологических, или лабораторных и рентгенологических критериев. Такой "диагностический набор" можно выявить у 47% больных.
   III группа – сомнительный диагноз пневмонии, выявляются только клинические, или только лабораторные, или только рентгенологические признаки пневмонии. Эта диагностическая группа составляет 22% среди всех больных с подозрением на НПивл.
   Антимикробная терапия обязательна больным I и II диагностических групп. При сомнительном диагнозе НП целесообразно дальнейшее динамическое наблюдение.   

Особенности микробиологической диагностики
   Забор материала для микробиологического исследования необходимо производить до начала (или смены) АБТ
   Методы забора материала из трахеобронхиального дерева для микробиологического исследования [10]
   Диагностическая бронхоскопия и бронхоальвеолярный лаваж
   Исследование предваряется преоксигенацией с FiО2=1,0 в течение 10–15 мин. Процедуру проводят в условиях тотальной внутривенной анестезии, так как применение местных анестетиков ограничено, учитывая их возможное бактерицидное действие. Забор пробы производят из зоны наибольшего поражения, определяемой по данным рентгенограммы и визуально. В случае диффузного инфильтративного поражения легких пробы материала забирали из средней доли правого легкого или из язычкового сегмента левого легкого. Отделяемое (лаважная жидкость) нижних дыхательных путей их внутреннего катетера помещают в стерильную пробирку и немедленно доставляют в микробиологическую лабораторию.
   Техника использования "слепого" защищенного катетера
   После пятиминутной преоксигенации с FiO2=1,0 наиболее дистально вводят катетер через эндотрахеальную или трахеостомическую трубку. После этого выдвигают внутренний катетер (при этом разрушается защитная пленка, защищающая внутренний катетер от контаминации). Аспирацию производят с использованием стерильного шприца 20 мл, присоединенного к проксимальному концу внутреннего катетера. Затем приспособление удаляют из эндотрахеальной трубки, а отделяемое нижних дыхательных путей из внутреннего катетера помещают в стерильную пробирку и немедленно доставляют в микробиологическую лабораторию.
   Диагностическая значимость количественных культур эндотрахеальных аспиратов зависит от степени бактериальной контаминации и предшествующего применения антибиотиков.
   Бронхоскопические (инвазивные) методы требуют применения специального оборудования, привлечения дополнительного персонала и обладают низкой воспроизводимостью. "Инвазивная" диагностика НПивл не приводит к достоверному улучшению отдаленных результатов лечения.   

Этиологическая структура НП
   
Спектр возбудителей НП зависит от "микробиологического пейзажа" определенного лечебного учреждения и ОРИТ. Кроме того, на этиологическую структуру НП оказывают влияние сопутствующие заболевания (особенно хронические неспецифические заболевания легких) и характер основного патологического процесса, потребовавшее применения ИВЛ (травматический шок с аспирацией, тяжелый сепсис, оперативные вмешательства у больных высокой степени риска). В целом при НПивл у хирургических больных преобладают грамотрицательные микроорганизмы: синегнойная палочка, ацинетобактерии, представители семейства Entеrоbасtriасеае, значительно реже отмечается Н.influеnzае. Среди грамположительных кокков в развитии НП особое место занимает золотистый стафилококк, по этиологической роли значительно превосходящий S. pneumoniae. В ряде случаев (4–6%) определенную роль в поддержании пневмонии играют грибы рода Candida.   

Критерии тяжелого течения госпитальной пневмонии [5]
   
• Выраженная дыхательная недостаточность (частота дыхания более 30 в мин)
   • Развитие сердечно-сосудистой недостаточности (систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт. ст., диастолическое – ниже 60 мм рт. ст.)
   • Температура тела выше 39°C или ниже 36°С
   • Нарушение сознания
   • Мультилобарное или билатеральное поражение
   • Клинические признаки дисфункции органов
   • Гиперлейкоцитоз (>30ґ109/л) или лейкопения
   (<4ґ109/л)
   • Гипоксемия (РaO2<60 мм рт. ст.)

АБТ НП у хирургических больных
   
Для назначения адекватной эмпирической терапии следует принимать во внимание следующие основополагающие факторы:
   1) влияние на предполагаемую этиологию заболевания сроков пребывания пациента в ОРИТ и продолжительность проведения ИВЛ;
   2) особенности видового состава возбудителей НПивл и их чувствительности к антимикробным препаратам в конкретном лечебном учреждении;
   3) влияние предшествовавшей АБТ на этиологический спектр НПивл и на чувствительность возбудителей к антимикробным препаратам.   

Причины неэффективности АБТ НП в хирургии
   
• Несанированный очаг хирургической инфекции
   • Тяжесть состояния больного (APACHE II>25)
   • Резистентные возбудители
   • Развитие суперинфекции
   • Неадекватный выбор препаратов
   • Позднее начало адекватной АБТ
   • Несоблюдение режима дозирования препаратов
   (способ введения, разовая доза, интервал между
   введениями)
   • Низкие дозы и концентрация в плазме и тканях   

Профилактика НПивл [6, 22, 23]
   
Профилактика НПивл может быть эффективной, только если она проводится в рамках общей системы инфекционного контроля, охватывающей все элементы лечебно-диагностического процесса и направленной на профилактику различных типов внутрибольничной инфекции (ВБИ). В данном документе приводятся лишь некоторые мероприятия, наиболее прямо ориентированные на профилактику именно НП. Такие мероприятия, как, например, изоляция пациентов, имеющих инфекционные осложнения, внедрение принципа "одна сестра – один больной", сокращение предоперационного периода, своевременное выявление и адекватная хирургическая санация альтернативных очагов инфекции и т.д., сохраняют, безусловно, важное значение для предупреждения НП, как и других форм ВБИ, однако имеют более универсальный характер и в данном документе не рассматриваются.
   Все требования, изложенные в этом разделе, основаны на результатах научных исследований и практического опыта, учитывают требования законодательства Российской Федерации и данные международной практики. В данном документе применяется следующая система ранжирования мероприятий по степени их обоснованности:
   1. Требования, обязательные для исполнения и убедительно обоснованные данными методически совершенных экспериментальных, клинических или эпидемиологических исследований (метанализы, систематические обзоры рандомизированных контролируемых испытаний – РКИ, отдельные хорошо организованные РКИ). В тексте обозначаются 1А.
   2. Требования, обязательные для исполнения и обоснованные данными ряда заслуживающих внимания экспериментальных, клинических или эпидемиологических исследований с незначительной вероятностью систематической ошибки и высокой вероятностью наличия причинно-следственной связи (когортные исследования без рандомизации, исследования случай-контроль и т.п.), имеющие убедительное теоретическое обоснование. В тексте обозначаются 1Б.
   3. Требования, обязательность выполнения которых диктуется действующим федеральным или местным законодательством. В тексте обозначаются 1В.
   4. Требования, рекомендуемые для исполнения, которые основаны на предположительных данных клинических или эпидемиологических исследований и имеют определенное теоретическое обоснование (опираются на мнение ряда авторитетных экспертов). В тексте обозначаются цифрой 2.
   5. Требования, традиционно рекомендуемые для исполнения, однако при этом не существует убедительных доказательств ни за, ни против их выполнения, а мнения экспертов расходятся. В тексте обозначаются цифрой 3.
   Приведенная система ранжирования не подразумевает оценку эффективности мероприятий и отражает лишь качество и количество исследований, данные которых легли в основу разработки предлагаемых мероприятий.   

Борьба с эндогенным инфицированием
   Профилактика аспирации

   • Следует удалять инвазивные устройства, такие как эндотрахеальные, трахеостомические и(или) энтеральные (назо-, орогастральные, интестинальные) трубки, немедленно по устранении клинических показаний для их использования () [24–34].
   • При септическом остром повреждении легких (ОПЛ) или ОРДС проведение неинвазивной ИВЛ неэффективно и жизнеопасно [35].
   • Следует, насколько это возможно, избегать повторных эндотрахеальных интубаций у пациентов, находившихся на ИВЛ () [34].
   • Риск развития НПивл при назотрахеальной интубации выше, чем при оротрахеальной () [36–38].
   • Целесообразна постоянная аспирация секрета из надманжеточного пространства () [38–40].
   • Перед экстубацией трахеи (сдутием манжеты) следует убедиться, что секрет удален из надманжеточного пространства ().
   • У пациентов с высоким риском аспирационной пневмонии (находящихся на ИВЛ, с назогастральной, назоинтестинальной трубкой), головной конец кровати должен быть поднят на 30–45° (1Б) [33, 41–43]
   • Для профилактики орофарингеальной колонизации следует проводить адекватный туалет ротоглотки: аспирация слизи специальным катетером, а также обработка антисептическими растворами (например, 0,12% раствор хлоргексидина глюконата) у пациентов, перенесших кардиохирургические операции (2) и других пациентов, имеющих высокий риск развития пневмонии (3) [44].   

Борьба с экзогенным инфицированием
   Гигиена рук медицинского персонала
Гигиена рук медицинских работников – общее понятие, обозначающее ряд мероприятий, включающих мытье рук, антисептику рук и косметический уход за кожей рук медицинского персонала. [45, 46]
   • При загрязнении руки необходимо вымыть водой и мылом. В остальных случаях следует проводить гигиеническую антисептику рук Гигиеническая антисептика рук – антисептика рук медицинского персонала, целью которой является удаление или уничтожение транзиторной микрофлоры. с помощью спиртового антисептика ().
   • Следует проводить гигиеническую антисептику рук, даже если руки визуально не загрязнены ().
   • Следует проводить гигиеническую антисептику рук перед непосредственным контактом с пациентом; перед надеванием стерильных перчаток при постановке центрального внутрисосудистого катетера; перед постановкой мочевых катетеров, периферических сосудистых катетеров или других инвазивных устройств, если эти манипуляции не требуют хирургического вмешательства; после контакта с интактной кожей пациента (например, при измерении пульса или артериального давления, перекладывании пациента и т.п.); после снятия перчаток (1Б).
   • Следует проводить гигиеническую антисептику рук при переходе от контаминированных участков тела пациента к чистым при выполнении манипуляций по уходу за пациентом; после контакта с объектами окружающей среды, включая медицинское оборудование, находящимися в непосредственной близости от пациента (2).
   • Не следует применять для антисептики рук салфетки/шарики, пропитанные антисептиком (1Б).
   • Мероприятия по совершенствованию гигиены рук должны быть неотъемлемой частью программы инфекционного контроля в лечебно-профилактическом учреждении и иметь приоритетное финансирование (1Б).
   Уход за пациентами с трахеостомой [23]
   • Трахеостомию следует выполнять в стерильных условиях (1Б).
   • Замену трахеостомической трубки следует выполнять в стерильных условиях, трахеостомические трубки необходимо подвергать стерилизации или дезинфекции высокого уровня (1Б)
   Санация дыхательных путей [22, 23]
   • При выполнении санации трахеобронхиального дерева следует надевать стерильные или чистые одноразовые перчатки (3).
   • При использовании открытых систем для аспирации секрета дыхательных путей следует применять стерильные катетеры однократного применения (2).
   Уход за дыхательной аппаратурой
   • Не следует без особых показаний (явное загрязнение, нарушение функционирования и т.п.) производить замену дыхательного контура при использовании у одного пациента, исходя только из продолжительности его применения (1А) [47–49].
   • Перед использованием дыхательных контуров многократного применения следует подвергать их стерилизации или дезинфекции высокого уровня (1Б-В).
   • Следует своевременно удалять любой конденсат в контуре () [50].
   • Рекомендуется использование бактериальных фильтров при проведении ИВЛ (2).
   • Для заполнения резервуаров увлажнителей следует использовать стерильную или пастеризованную дистиллированную воду () [50, 51]
   • Рекомендуется использование тепловлагообменников (ТВО) (2) [52].

Литература
1. Fabergas N, Torres A. 10th ESA Anniversary Meeting and 24th EAA Annual Meeting. Euroanaesthesia 2002.
2. A Guide to Infection Control in the Hospital. An official publication of the International Society of Infection Diseases. 2nd Edition. Editors: R.Wenzel, T.Brewer, J.-P.Butzler. BC Decker Inc. Hamilton, London, 2002.
3. Kirtland SH et al. Chest 1997; 112: 445–57.
4. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Белоцерковский Б.З. и др. Нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ у хирургических больных. М., 2000.
5. Hospital-acquired Pneumonia in Adults: Diagnosis, Assessment of Severity, Initial Antimicrobial Therapy, and Preventative Strategies. A Consensus Statement. Official Statement of the American Thoracic Society was Adopted by the ATS Board of Directors, November 1995.
6. Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR 1997; 46 (R1): 1–79.
7. Montravers P, Veber B, Auboyer C et al. Crit Care Med 2002; 30: 368–75.
8. Delclaux C, Roupie E, Blot F at al. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 1092–8.
9. Fagon JY, Chastre J, Hance AJ et al. Am J Med 1993; 94: 281–8.
10. Проценко Д.Н. Нозокомиальная пневмония у больных в острый период тяжелой травмы. Дисс. … канд. мед. наук. М., 2003.
11. Hubmayr RD. Statement of the 4th International Consensus Conference in Critical Care in ICU-Acquired Pneumonia, Illinois, May, 2002 Intensive Care Med 2002; 28: 1521–36.
12. Rello J, Sa-Borges M, Correra H, Leal SR et al. Am J Resp Crit Care Med 1999; 160: 608–13.
13. Sandiumenge A, Diaz E, Bodi E, Rello J. Intensive Care Med 2003; 29: 876–83.
14. Torres A, Woodhead M. eds Pneumoniae. European Respiratory Monograph. 1997.
15. Проценко Д.Н., Гельфанд Б.Р., Яковлев С.В., Рамишвили В.Ш. Инфекции и антимикроб. тер. 2002; 4 (5): 143–6.
16. Белоцерковский Б.З. Нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ у хирургических больных. Дисс. … канд. мед. наук. М., 1999.
17. Проценко Д.Н., Гельфанд Б.Р., Романовский Ю.Я., Яковлев С.В. Тезисы IV Российской конференции "Современные проблемы антимикробной химиотерапии", М., 2002; 39 с.
18. Pugin J, Auckenthaler R et al. Am Rev Respir Dis 1991; 143: 1121–9.
19. Яковлев С.В., Яковлев В.П. Краткий справочник по антимикробной химиотерапии. М., 2002; С. 61–3.
20. Руднов В.А. Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2001; 3 (3): 198–208.
21. Gruson D, Hilbert G, Vargas F et al. Am J Respir Care Med 2000; 162 (2Pt1): 837–43.
22. Основы инфекционного контроля (практическое руководство). Под ред. Е.А.Бурганской. Вашингтон: АМСЗ, 1997; 500 с.
23. Draft Guideline For Prevention Of Healthcare-Associated Pneumonia. Centers for Disease Control and Prevention. 2002.
24. Celis R, Torres A, Gatell JM et al. Chest 1988; 93: 318–24.
25. Craven DE, Kunches LM, Kilinsky V et al. Am Rev Respir Dis 1986; 133: 792–6.
26. Spray SB, Zuidema GD, Cameron HL. Am J Surg 1976; 131: 701–3.
27. Pingleton SK, Hinthom DR, Liu C. Am J Med 1986; 80: 827–32.
28. Olivares L, Segovia A, Revuelta R. Stroke 1974; 5: 654–7.
29. Winterbauer RH, Durning RB, Barron E, McFadden MC. Ann Intern Med 1981; 95 (67): 68.
30. Metheny NA, Eisenberg P, Spies M. Heart Lung 1986; 15: 256–61.
31. Sottile FD, Marrie TJ, Prough DS et al. Crit Care Med 1986; 14: 265–70.
32. Cameron JL, Reynolds J, Zuidema GD. Surg Gynecol Obstet 1973; 136: 68–70.
33. Treloar DM, Stechmiller J. Heart Lung 1984; 13: 667–71.
34. Torres A, Gatell JM, Aznar E et al. Am J Respir Crit Care Med 1996; 152: 137–41.
35. В кн.: Хирургические инфекции. Под ред. И.А.Ерюхина, Б.Р.Гельфанда, С.А.Шляпниковая, СПб., 2003; с. 371–2.
36. Cook D, De Jonghe B, Brochard L, Brun-Buisson C. JAMA 1998; 279: 781–7.
37. Rouby JJ, Laurent P, Gosnach M et al. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 776–83.
38. Holzapfel L, Chevret S, Madinier G et al. Crit Care Med 1993; 21: 1132–8.
39. Mahul Ph, Auboyer C, Jospe R et al. Intensive Care Med 1992; 18: 20–5.
40. Valles J, Artigas A, Rello J et al. Ann Intern Med 1995; 122: 179–86.
41. Torres A, Serra-Batlles J, Ros E et al. Ann Intern Med 1992; 116: 540–2.
42. Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT et al. Lancet 1999; 354: 1851–8.
43. Orozco-Levi M, Torres A, Ferrer M et al. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 1387–90.
44. DeRiso AJI, Ladowski JS, Dillon TA et al. Chest 1996; 109: 1556–61.
45. Рекомендации по мытью и антисептике рук. Перчатки в системе инфекционного контроля/К.Д.Васильев, С.Р.Еремин, А.В.Любимова и др. Под ред. Л.П.Зуевой. СПб.: Санкт-Петербургский учебно-методический центр инфекционного контроля, 2000.
46. Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings: Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR 2002; 51 (No. RR-16).
47. Long MN, Wickstom G, Grimes A et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17: 14–9.
48. Kollef MH, Shapiro D, Fraser VJ et al. Ann Intern Med 1995; 123: 168–74.
49. Dreyfuss D, Djedaini K, Weber P et al. Am Rev Respir Dis 1991; 143: 738–43.
50. Craven DE, Goularte TA, Make BJ. Am Rev Respir Dis 1984; 129: 625–8.
51. Favero MS, Carson LA, Bond WW. Science 1971; 173: 836–8.
52. Thomachot L, Viviand X, Arnaud S et al. Chest 1998; 114: 1383–9.



В начало
/media/surgery/04_02/32.shtml :: Wednesday, 16-Mar-2005 21:32:22 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster