Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 06/N 2/2004 ХИРУРГИЯ

Эффективность комбинированного анальгетика: лечение острой послеоперационной боли однократным назначением трамадола и ацетаминофена перорально (метаанализ индивидуальных исследований)


Многочисленные исследования показали, что для устранения умеренных или интенсивных послеоперационных болей монотерапия слабыми опиоидами менее эффективна, чем монотерапия сильными опиоидами. Эти исследования позволили также сделать вывод, что добавление ацетаминофена (парацетамола) к слабым опиоидам усиливает обезболивающую эффективность последних. Следует ожидать, что пероральная комбинация трамадола и ацетаминофена будет более эффективной, чем трамадол или ацетаминофен, принимаемые по отдельности.
   Клинические исследования по лечению острой боли, как правило, включают небольшое число пациентов, потому их результаты могут быть случайны. Объединение информации из нескольких исследований (метаанализ) позволяет дать более объективную оценку.
   Основной целью данного анализа явилась оценка обезболивающей эффективности и побочных эффектов однократного приема комбинации трамадола с ацетаминофеном по сравнению с плацебо у пациентов с острой послеоперационной или зубной болью. Второй целью было сравнение комбинированной аналгезии с монотерапией трамадолом или ацетаминофеном.   

Методы
   
В метаанализ были включены данные из 7 рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований. Во всех 7 исследованиях применялись идентичные методы, изучались эффективность трамадола и ацетаминофена у взрослых лиц с зубной (1376 пациентов) или послеоперационной (407 пациентов) болью в течение 8-часового периода наблюдения. До назначения исследуемых препаратов все больные отмечали боли умеренной или высокой интенсивности. Всем пациентам препараты назначались однократно. Применялись стандартные шкалы оценки боли по ее интенсивности или степени уменьшения. Боль или ее динамика оценивались через полчаса, час, и далее каждый час до окончания 8-часового периода. Во всех исследованиях пациенты также давали общую оценку эффекту препаратов (плохой, слабый, хороший, очень хороший, отличный). Безопасность препаратов оценивалась по побочным эффектам, возникающим у больных в течение 8-часового наблюдения.
   Оценивались две комбинации доз трамадола с ацетаминофеном: 75 мг трамадола плюс 650 мг ацетаминофена при зубной боли (340 пациентов в 5 исследованиях) и 112,5 мг трамадола плюс 975 мг ацетаминофена при послеоперационной боли (101 пациент в 2 исследованиях). Препаратами сравнения были: при зубной боли – плацебо (339 пациентов), трамадол 75 мг (339), ацетаминофен 650 мг (340); в хирургии – плацебо (100), трамадол 112,5 мг (98), ацетаминофен 975 мг (100).
   Были рассчитаны показатели общего облегчения боли (ООБ) и суммарного различия болевой интенсивности (СРБИ) через 6 и 8 ч после приема препаратов. Далее, эти показатели были использованы для вычисления относительной эффективности препаратов и NNT (number-needed-to-treat). NNT – это показатель, описывающий число пациентов, которым надо назначить анальгетик, чтобы получить у одного из них, не испытывающего эффекта от плацебо, 50% уменьшение боли. Вычисление NNT стало стандартом в метаанализах, оценивающих эффективность анальгетиков.
   Также для каждого побочного эффекта, независимо от его степени выраженности, был рассчитан относительный риск и NNH (number-needed-to harm) – число пациентов, которым надо назначить препарат, чтобы у одного из них развился данный побочный эффект.   

Результаты
   
Поскольку исследования по послеоперационной аналгезии включали недостаточное число пациентов, что не позволяет провести надежную оценку обезболивающей эффективности, при анализе основное внимание было уделено исследованиям на зубной боли.
   Эффективность: исследования на зубной боли
   
NNT для комбинации трамадола с ацетаминофеном через 6 ч по сравнению с плацебо составил 2,6 (2,3–3,0; здесь и далее в скобках указан 95% доверительный интервал). Через 8 ч NNT был равен 2,9 (2,5–3,5). Для монотерапии трамадолом, эквивалентные показатели NNT 9,9 (6,0–17) через 6 ч и 10 (7,2–17) через 8 ч. Для ацетаминофена NNT был равен 3,6 (3,0–4,5) через 6 ч и 4,4 (3,6–5,6) через 8 ч. Показатели NNT, рассчитанные по СРБИ, оказались сходными с показателями NNT, рассчитанными по ООБ.
   В группе плацебо 10% пациентов обозначили обезболивающий эффект как "очень хороший" или "отличный". Такую же оценку дали 32% пациентов, 19% пациентов, получавших трамадол, и 44% больных, получавших трамадол плюс ацетаминофен.
   Побочные эффекты
   (исследования на зубной боли)
   
Почти все зарегистрированные побочные эффекты были легкими или умеренными по выраженности; все побочные эффекты полностью разрешились. Частота побочных эффектов в группе, получавшей трамадол, и в группе, получавшей трамадол плюс ацетаминофен, была достоверно больше, чем в группе плацебо. Для трамадола и комбинации трамадола с ацетаминофеном NNH составил 5,0 (3,7–7,3) и 5,4 (4,0–8,2) соответственно.
   Частота побочных эффектов достоверно не различалась между группами, получавшими ацетаминофен или плацебо; относительный риск побочных эффектов составил 0,9 (0,7–1,3) и 0,7 (0,5–1,01) соответственно.
   В группах, получавших трамадол или трамадол с ацетаминофеном, достоверно чаще, чем в группе плацебо, отмечались такие побочные эффекты, как тошнота, головокружение и рвота. NNH для тошноты оказался равен 5,8 (4,3–8,9) и 7,3 (5,1–13) соответственно. NNH для головокружения был равен 21 (13–64) и 23 (13–80) соответственно. NNH для рвоты составил 6,0 (4,4–8,9) и 5,7 (4,3–8,5) соответственно. Тошнота и рвота в группе, получавших ацетаминофен, встречалась даже реже, чем в группе плацебо; относительный риск возникновения тошноты составил 0,6 (0,4–0,9) и 0,5 (0,3–0,8), а рвоты – 0,6 (0,3–0,9) и 0,4 (0,3–0,8) соответственно.
   Побочные эффекты
   (исследования на послеоперационной боли)
   
Наиболее часто развивающимися побочными эффектами были здесь вялость и сонливость, тошнота или рвота, головная боль. Частота головной боли, вялости и сонливости была во всех группах лечения сопоставима с группой плацебо. Достоверно чаще тошнота и рвота регистрировались в группах, получавших трамадол или трамадол с ацетаминофеном. NNH для тошноты и рвоты составил в этих группах 9,9 (5,8–32) и 9,2 (5,6–26) соответственно.
   Выбывание из исследований
   Основными причинами выбывания были преждевременная ремедикация или недостаточная эффективность препаратов, нарушение протокола, отказ пациента, побочные эффекты. Из-за побочных эффектов в каждой из групп выбыло не более 3 пациентов.
   В исследованиях на зубной боли из-за недостаточной эффективности или ранней ремедикации выбыли 9% пациентов в группе, получавшей ацетаминофен, 12% – в группе ибупрофена, 23% – в группе трамадола, 8% – в группе трамадол плюс ацетаминофен, и 36% – в группе плацебо.
   Соответствующий показатель в послеоперационных исследованиях составил 3% в группе ацетаминофена, 0% – в группе трамадола и в группе трамадол плюс ацетаминофен и 1% – в группе плацебо.

Обсуждение
   
Целесообразность комбинации простых анальгетиков с опиоидами иногда вызывает споры. Против применения такой комбинации выдвигаются следующие аргументы. Во-первых, комбинация А+В может быть не эффективнее, чем только А. Во-вторых, комбинация может быть эффективнее, но возрастет ее токсичность. Третий аргумент заключается в том, что комбинация препаратов эффективнее, но слишком дорога.
   Результаты проведенного анализа позволяют спорить с данными аргументами, продемонстрировав, что комбинация трамадола с ацетаминофеном сходна по эффективности с 400 мг ибупрофена и намного превосходит (ниже NNT) трамадол и ацетаминофен по отдельности. Очевидно, что комбинация лучше, чем отдельные компоненты, т.е. первый аргумент опровергнут.
   Подобные доказательства касаются не только препаратов, о которых идет речь в данной статье. Известно много других комбинаций анальгетиков, которые оказывают больший обезболивающий эффект, чем их компоненты по отдельности. Так, ацетаминофен с кодеином также более эффективен, чем те же дозы его компонентов, назначаемые по отдельности, что было доказано в ряде исследований. Результаты, полученные в данной работе, совпадают с результатами ранее проведенных по комбинации трамадола с ацетаминофеном метаанализов.
   Второй аргумент, согласно которому комбинация анальгетиков ведет к увеличению их токсичности, также не выдерживает критики. Согласно результатам исследований на зубной боли как трамадол, так и комбинация его с ацетаминофеном обладали сходной частотой побочных эффектов. NNH в обоих случаях был практически одинаков – около 5,0. А значит, токсичность комбинированного препарата такая же, что и одного трамадола. Таким образом, токсичность опиоидного компонента не увеличивается при приеме в комбинации с ацетаминофеном.
   Комбинированный препарат вызывал чаще побочные эффекты, чем ибупрофен или ацетаминофен. Однако если ацетаминофен в негепатотоксичных дозах достаточно безопасен, то другие НПВС, могут при длительном применении вызывать такие серьезные осложнения, как желудочно-кишечные кровотечения. Такого побочного действия лишены трамадол и его комбинация с ацетаминофеном.
   Наконец, третий аргумент, касающийся большей стоимости комбинированного препарата, носит политико-экономический характер. С клинической же точки зрения удобство такой комбинации – уменьшение количества принимаемых таблеток – очевидно.
   Таким образом, данный метаанализ с высокой степенью надежности позволяет сделать вывод о преимуществах приема комбинации опиоидного анальгетика трамадола с простым анальгетиком ацетаминофеном.   

Литература
Edwards JE, McQuay HJ, Moore RA. Combination analgesic efficacy: individual patient data meta-analysis of single-dose oral tramadol plus acetaminophen in acute postoperative pain. J Pain Symptom management 2002; 23 (2): 121–30.
Пер.: Р.И. Елагин



В начало
/media/surgery/04_02/37.shtml :: Wednesday, 16-Mar-2005 21:32:22 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster