Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 07/N 1/2005 БОЛЕЗНИ ВЕН И ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии


С.С.Копенкин

Кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РГМУ, Москва

   Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является одной из наиболее частых причин летальных исходов больных травматолого-ортопедического профиля.
   Источником ТЭЛА у больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата являются эмбологенные тромбозы глубоких вен (ТГВ) таза и нижних конечностей. С помощью современных методов исследования доказано, что без проведения профилактических мероприятий флеботромбозы развиваются у большинства больных с переломами голени, бедра, таза, позвоночника (табл. 1).
   Наибольшую опасность представляют флотирующие тромбы и тромбоз, распространяющийся от подколенной ямки в проксимальном направлении на илеофеморальный и илеокавальный сегменты, – так называемый проксимальный ТГВ.
   Венозный тромбоз развивается при сочетании повреждения сосудистой стенки, замедления тока крови и изменения ее свойств. Эти элементы триады Вирхова (1859 г.) появляются при любом оперативном вмешательстве или травме. Нарушение целостности тканей приводит к повреждению внутреннего слоя сосудистой стенки. Дефект эндотелия может возникнуть и опосредованно вследствие ишемии сосуда из-за его сдавления развивающимся отеком, гематомой, отломками костей и т.п. Замедление венозного кровотока происходит в результате уменьшения объема циркулирующей крови, спазма в системе микроциркуляции, гемоконцентрации и выключения "мышечной помпы" конечностей. Если оперативное вмешательство проводится под наркозом с применением миорелаксантов, то повышение внутригрудного давления, затрудняющее венозный возврат, и выключение функции мышц брюшного пресса и нижних конечностей снижают объем и скорость кровотока в венах малого таза и ног. В результате общей реакции организма на травму (шок, эмоциональный стресс, болевой синдром и т.п.) в крови возрастает концентрация катехоламинов и медиаторов воспаления, способствующих активации плазменных факторов свертывания. Они играют решающую роль в тромбозе вен. В обычных условиях между процессами свертывания и фибринолиза устанавливается динамическое равновесие. Травма и оперативное вмешательство приводят к сдвигу системы гемостаза в сторону гиперкоагуляции, что увеличивает вероятность тромбоэмболических осложнений (ТЭО).
   К факторам риска относят также пожилой возраст больных и сопутствующие заболевания, влияющие на гемостаз (злокачественные опухоли, варикозная болезнь, тромбофлебит в анамнезе, нарушения обмена липидов), а также прием оральных противозачаточных средств, беременность, длительную гиподинамию. Особую опасность представляют врожденные тромбофилии (дефициты антитромбина III, протеинов C/S, лейденовская мутация V фактора, гипергомоцистеинемия, повышенное содержание фактора VIII и др.). Диагностировать их непросто, но при повторных тромбофлебитах (флеботромбозах) в анамнезе, развившихся без видимых причин у пациентов молодого возраста, следует думать о тромбофилии.
   Выявлению больных с высоким риском развития ТЭО помогают специальные таблицы (табл. 2, 3).
   Согласно отраслевому стандарту "Протокол ведения больных: профилактика ТЭЛА при хирургических и иных инвазивных вмешательствах", утвержденному МЗ РФ 9 июня 2003 г., к группе больных с высокой степенью риска ТЭЛА относятся пациенты, имеющие один и более из приведенных ниже признаков (табл. 4).
   Таким образом, подавляющее большинство пациентов травматолого-ортопедических отделений относятся к группе высокого риска развития опасных для жизни ТЭО.
   Следует отметить, что ТГВ в посттравматическом и послеоперационном периодах часто не имеют ярких клинических проявлений, в связи с чем точная своевременная диагностика их на основе клинических симптомов затруднена, а применение дополнительных методов исследования не всегда возможно. Наиболее доступным методом дополнительной диагностики является ультразвуковая допплерография, но ее применение, как правило, не позволяет точно определить границы распространения тромба и его характер; метод имеет низкую чувствительность и специфичность в выявлении флеботромбоза. "3олотым стандартом" в диагностике флеботромбоза называют рентгеноконтрастную флебографию, однако для ее проведения требуется специальное оборудование и инвазия. Лабораторные исследования (например, определение уровня Д-димера) также обладают невысокой специфичностью. Основным инструментальным методом диагностики тромбоза вен ниже паховой складки признано дуплексное сканирование. Необходимым условием качественного проведения исследования является наличие аппарата экспертного или среднего класса с набором датчиков и подготовленного специалиста, что круглосуточно доступно далеко не во всех лечебных учреждениях.
   Поэтому, учитывая данные исследований, с практической точки зрения целесообразно считать, что без профилактики развитие ТГВ голени при повреждениях и оперативном лечении нижних конечностей, таза, сочетанной травме и постельном режиме больного является закономерностью.
   Начиная свое развитие с венозных синусов голени, тромб постепенно увеличивается в проксимальном направлении, что при отсутствии профилактических мер происходит почти в половине случаев. Задача врача – предотвратить рост тромба, чтобы он не поднялся выше подколенной вены ("проксимальный ТГВ") и не стал эмбологенно опасным. Именно тромбозы бедренной и подвздошной вен, особенно в случае флотации тромба, являются основным источником ТЭЛА, реально угрожая жизни больного.
   Проводить профилактику ТЭО необходимо у всех поступивших в стационар больных с повреждениями нижних конечностей и таза, множественной, сочетанной травмой, в состоянии шока и острой кровопотери, а также при всех плановых оперативных вмешательствах, связанных с иммобилизацией больного. Большинство флеботромбозов развивается в первые 3 дня после травмы или операции, когда больной наименее активен, а нарушения гемодинамики, связанные с кровопотерей и шоком, наиболее значительны. Следует подчеркнуть необходимость раннего начала профилактических мероприятий, их регулярности и комплексности. Превентивные меры нужно принимать сразу же при поступлении больного и относить их к неотложным мероприятиям, проводимым по жизненным показаниям.
   В профилактике тромбозов вен выделяют специфические и неспецифические мероприятия (табл. 5).
   Неспецифические мероприятия проводят всем больным. Суть неспецифической профилактики состоит в активизации кровообращения, устранении застоя крови и стимуляции фибринолиза путем применения физических факторов.
   Одной из самых технически простых, доступных и эффективных мер является статическая эластическая компрессия нижних конечностей (бинтование эластичным бинтом), приводящая к увеличению кровотока в глубоких венах ног. Ноги нужно бинтовать как можно раньше, желательно при поступлении больного, а при оперативном вмешательстве – непосредственно на операционном столе, причем здоровую ногу бинтуют до операции.
   Бинт растягивают в начале каждого тура и накладывают от уровня плюснефаланговых суставов в положении стопы под прямым углом к голени и ее супинации, захватывая половину ширины предыдущего тура и постепенно уменьшая компрессию от лодыжек до верхней трети бедра.
   Следует стремиться, чтобы давление, оказываемое бинтом, составляло в нижней и средней третях голени 14–18 мм рт. ст., на уровне нижней трети бедра – 8–10 мм рт. ст.
   Закрепляют конец бинта фиксатором или булавкой, ни в коем случае не допуская "перетяжек", "удавок" при фиксации повязки, которые ухудшают гемодинамику. Ежедневно проверяют компрессию и состояние повязки, при необходимости ее поправляют.
   Для эффективного применения этого способа в стационаре должен быть создан обменный фонд бинтов.
   Проще в использовании и эффективнее специальные чулки дозированной компрессии, самостоятельно обеспечивающие необходимый градиент давления. Их применение позволяет снизить частоту развития ТГВ в 2 раза. Прекращать эластическую компрессию нижних конечностей следует после выздоровления больного.
   Важную роль играет лечебная физическая культура (ЛФК), которую также применяют у всех без исключения больных. Пациенты с сохраненным сознанием обучаются активным движениям: подниманию выпрямленных ног вверх до угла 30°, сгибанию и разгибанию стопы, сгибанию и разгибанию голеней. Движения выполняются в среднем темпе, каждый час по 20–30 повторов. Следует обратить внимание больного на свободное, без задержек, ритмичное дыхание во время упражнений.
   У больных, которые не могут самостоятельно заниматься ЛФК (без сознания, в тяжелом общем состоянии, с нарушениями психики), нужно выполнять пассивные движения стопами в голеностопном суставе амплитудой 25–30°. Такие же движения необходимо производить во время оперативных вмешательств под общим обезболиванием, когда опасность флеботромбоза возрастает. При лечении больных в гипсовых повязках общим правилом остаются движения в свободных суставах (суставы пальцев стоп, голеностопный, коленный, тазобедренный).
   При лечении скелетным вытяжением здоровой ногой следует выполнять полный комплекс упражнений, а больной – те упражнения, которые не нарушают иммобилизацию сломанного сегмента. Для облегчения разгибания стопы и увеличения его амплитуды на стопу надевают подстопник, облегчающий работу функционально менее сильной передней группы мышц голени.
   ЛФК приводит к увеличению объемной скорости кровотока и оттока по венам, являясь важным фактором профилактики тромбозов. Кроме того, регулярная физическая активность является одним из стимуляторов синтеза и высвобождения в кровоток простациклина, уменьшающего вероятность пристеночного тромбоза.
   Определенный эффект может дать возвышенное положение голеней в постели (чтобы угол сгибания в коленных и тазобедренных суставах составлял 20–30°) и лечебный отсасывающий массаж. Возможно применение перемежающейся пневматической компрессии голеней и интраоперационной электромиостимуляции с помощью специальной аппаратуры.
   Необходимо особо отметить, что в ряду мер ранней активизации больного с переломами на одном из первых мест стоит применение стабильного функционального остеосинтеза в ранние сроки после травмы. Уменьшение травматичности оперативных вмешательств за счет использования современных технологий закрытого остеосинтеза позволяет сократить время ограничения подвижности пациента.
   Среди мероприятий неспецифической профилактики наряду с ранней активизацией больного большое значение имеют скорейшая нормализация показателей гемодинамики, адекватная анестезия при всех манипуляциях, предупреждение инфекционных осложнений.
   Специфическая профилактика воздействует на отдельные этапы гемокоагуляции. Средства специфической профилактики применяют в зависимости от степени риска развития ТЭО (см. выше). Больным, отнесенным к группе с высокой степенью риска развития ТЭО, показано назначение прямых антикоагулянтов.
   Возможно введение гепарина в дозе 5000 ЕД каждые 8 ч (под кожу живота) в течение 7–10 дней (первая инъекция за 2 ч до операции), что уменьшает вероятность развития ТГВ и ТЭЛА примерно в 2 раза.
   Однако применение нефракционированного гепарина имеет ряд серьезных ограничений, связанных с угрозой повышения кровоточивости тканей (до 10% больных), требует осторожности и постоянного ежедневного лабораторного контроля за состоянием свертывающей системы крови, что не всегда возможно в практических условиях.
   Учитывая эти факторы, более рационально назначать низкомолекулярные гепарины (НМГ) – далтепарин, надропарин, эноксапарин, ревипарин, которые расширили возможности предупреждения ТЭО. НМГ так же эффективны, как и нефракционированный гепарин, при этом обладают рядом существенных преимуществ. НМГ отличаются более продолжительным эффектом, их можно вводить 1(2) раза в сутки. При этом нет необходимости в ежедневном лабораторном контроле, а побочные эффекты и осложнения (в том числе влияние на функции тромбоцитов и кровотечения) развиваются реже.
   Дозы НМГ для профилактики ТЭО приведены в табл. 6.
   При плановых оперативных вмешательствах в области таза, бедра, эндопротезировании коленного сустава эти средства являются препаратами выбора. При этом одновременно обязательно проводят комплекс неспецифических мероприятий, описанный выше. Использование дополнительных средств специфической профилактики одновременно с применением НМГ нецелесообразно.
   Различные НМГ отличаются друг от друга, в связи с чем экстраполяция данных о клиническом применении их, полученных в одних условиях, на другие, некорректна. Прежде чем применять антикоагулянты, необходимо сопоставить создаваемый ими риск кровотечений с риском проксимального ТГВ и ТЭЛА в их отсутствие. Должны быть учтены противопоказания к назначению этих средств. Окончательное решение о применении антикоагулянтов всегда должно приниматься индивидуально.
   Больным с низкой степенью риска развития ТЭО, а также при невозможности применения прямых антикоагулянтов проводят введение антиагрегантов – ацетилсалициловой кислоты (АСК) и низкомолекулярного декстрана (НД).
   Механизм действия НД сложен и многообразен. Они уменьшают агрегационные свойства тромбоцитов и эритроцитов, создают "защитный слой" на эндотелии, повышают эндогенный фибринолиз. Положительное действие НД в большой степени обусловлено воздействием на макрогемодинамику: компенсацией гиповолемии (с уменьшением выделения катехоламинов и глюкокортикоидов) и гемодилюцией (с ускорением кровотока, снижением вязкости крови и концентрации факторов свертывания). В итоге декстраны уменьшают способность тромба распространяться в проксимальном направлении, в связи с чем снижается число тромбозов берцовых, подколенных и бедренных вен и смертельной ТЭЛА.
   Внутривенное капельное введение НД (реополиглюкин, реомакродекс, реоглюман и др.) в дозе 5 мл/кг в сутки нужно начинать сразу же при поступлении пострадавшего (или перед операцией) и проводить в течение 3–4 сут. Действие препарата начинается практически сразу после введения и продолжается до суток. При повреждениях и операциях в области тазобедренного сустава применение НД особенно целесообразно.
   АСК назначают внутрь в дозе 0,125 г в сутки после еды. Такая доза препарата, оказывая выраженное антиагрегационное действие, не угнетает синтез физиологических антикоагулянтов, приводит к достоверному уменьшению числа летальных ТЭЛА.

Таблица 1. Частота развития ТГВ при некоторых повреждениях и операциях

Вид повреждения или оперативного вмешательства

Частота, %

Переломы позвоночника

68

Переломы таза

61

Переломы бедра

80

Переломы большеберцовой кости

77

Переломы лодыжек

74

Сочетанная травма (нижние конечности и черепно-мозговая травма)

77

Артротомия коленного сустава

25

Пателлэктомия

50

Частота проксимального ТГВ на 7–21-й день без профилактики

18,1

Таблица 2. Балльная оценка факторов риска развития ТЭО (по Tibiana Duprarc, 1961)

Предрасполагающие факторы

Оценка в баллах

Индивидуальные:

• возраст 30–40 лет

1

• возраст свыше 40 лет

3

• тромбоз в анамнезе

6

• варикозное расширение вен

2

• ожирение

2

• предоперационная иммобилизация

2

Факторы, связанные с операцией или повреждением:

• костей таза или шейки бедренной кости

4

• костей нижней конечности

3

• позвоночника

3

• другие повреждения

1

Травматический или операционный шок

1

Вскрытие области перелома во время травмы или при операции

2

Вскрытие послеоперационного или посттравматического септического очага

2

Частичная иммобилизация

3

Повторные операции или манипуляции

2

Примечание. При 9 баллах и более пациент относится к группе высокого риска.

Таблица 3. Степени риска послеоперационных венозных ТЭО (по C.Samama и М.Samama, 1999, в модификации)

Факторы риска, связанные с:

операцией

состоянием больного

I. Неосложненные вмешательства продолжительностью до 45 мин

А. Отсутствуют

– операции на мягких тканях

 

II. Большие вмешательства

B.– Возраст >40 лет

– остеосинтез костей голени

– Постельный режим >4 дней

– остеосинтез лодыжек

– Варикозные вены

– артротомия коленного сустава

– Инфекция

 

– Прием эстрогенов

 

– Ожирение

 

– Недостаточность кровообращения

 

– Послеродовый период (6 нед)

III. Расширенные вмешательства

С.– Онкологические заболевания

– остеосинтез костей таза

– ТГВ и ТЭЛА в анамнезе

– остеосинтез бедра

– Паралич конечностей

– ампутация бедра

– Тромбофилии

– протезирование суставов

 

Степень риска: IА – низкая; IBС, IIАВ – умеренная; IIC, IIIАВС – высокая.

Таблица 4. Критерии отнесения пациента травматолого-ортопедического отделения к группе с высокой степенью риска ТЭЛА

Факторы риска, обусловленные операцией

Факторы риска, обусловленные состоянием больного

Ортопедические и травматологические операции на крупных

Иммобилизация больного более 4 дней до операции

суставах и костях

Возраст старше 45 лет

Ампутация бедра

Сердечная или легочная недостаточность II стадии и выше

Планируемая продолжительность оперативного вмешательства более 2 ч

Сахарный диабет

 

Ожирение

 

Гнойная инфекция

 

Висцеральные злокачественные новообразования, химиотерапия

 

Тромбоз глубоких вен или тромбоэмболии в анамнезе,

 

варикозное расширение вен

 

Паралич нижних конечностей, длительная иммобилизация больного

 

Тромбофилии

 

Прием эстрогенов

 

Послеродовый период менее 6 нед

Таблица 5. Профилактика флеботромбозов

Неспецифические мероприятия

Специфические мероприятия

Статическая эластичная компрессия

Применение:

нижних конечностей

– антикоагулянтов

ЛФК: активные и пассивные движения

– антитромбоцитарных средств

Возвышенное положение ног

Восстановление ОЦК, нормализация гемодинамики

Лечебный дренирующий массаж

Адекватная анестезия

Перемежающая пневматическая компрессия голеней

Предупреждение инфекционных осложнений

Интраоперационная электростимуляция

 

Ранняя активизация больного

 

Таблица 6. Дозировка низкомолекулярных гепаринов для профилактики ТЭО

Препарат НМГ

Дозировка

Надропарин

Один раз в сутки подкожно вводят:

в предоперационный период и в первые три дня после травмы

– при массе тела до 50 кг – 0,2 мл (1900 а-Ха МЕ)

– при массе тела 50–69 кг – 0,3 мл (2850 а-Ха МЕ)

– при массе тела >70 кг – 0,4 мл (3800 а-Ха МЕ)

– начиная с четвертого дня увеличивают дозу при массе тела до 70 кг на 0,1 мл, при массе тела

свыше 70 кг – на 0,2 мл в сутки и продолжают ee введение в течение 7–10 дней и более

Далтепарин

2500 а-Ха ME подкожно за 1–2 ч до операции и через 12 ч после, затем 5000 а-Ха МЕ в течение 5–7 дней и более

Эноксапарин

По 40 мг 1 раз в сутки (первое введение за 12 ч до операции) в течение 7–10 дней и более

Ревипарин

По 1750 а-Ха МЕ 1 раз в сутки (первое введение за 2 ч до операции) в течение 7–10 дней и более

Тинзапарин натрия

По 50 а-Ха МЕ на 1 кг массы тела (до операции) в течение 7–10 дней и более

Тропарин

По 3000 а-Ха МЕ 1 раз в сутки в течение 7–10 дней и более

Таблица 7. Алгоритм профилактики ТЭО в травматологии

Объект

Цель мероприятия

Применяемые средства

Сроки и условия проведения

Больной с травмой, оперируемый больной

Профилактика флеботромбоза

Статическая эластичная компрессия нижних конечностей, ЛФК

С момента поступления до восстановления обычного двигательного режима

 

Коррекция гомеостаза

Первые 3–4 сут

 

Низкомолекулярный гепарин

Назначают больным с высоким риском; развития ТЭО в течение 7–10 и более суток

 

Низкомолекулярный декстран

Назначают больным с низким риском и при противопоказаниях к введению НМГ

Первые 3–4 сут

 

АСК

 

С момента поступления до восстановления обычного двигательного режима

Больной с диагностированным

Профилактика эмбологенного тромбоза

Статическая эластичная компрессия нижних конечностей

2–3 нед с момента диагностики флеботромбоза

 

ТГВ

 

Прямые антикоагулянты

7–10 дней

 

Низкомолекулярный декстран

7–10 дней

 

Непрямые антикоагулянты

До 2–3 мес

 

Больной с эмбологенным ТГВ

Профилактика ТЭЛА

Оперативное лечение по неотложным показаниям, при невозможности – консервативная терапия

В день установления диагноза

 

Больной с ТЭЛА

Спасение жизни больного

Тромболитики, экстренное оперативное вмешательство

Немедленно

 

Таблица 8. Дозы НМГ, применяемые для лечения ТГВ

Препарат НМГ

Дозировка

Надропарин

По 0,1 мл (950 а-Ха ME) на каждые 10 кг массы тела пациента (но не более 0,9 мл) 2 раза в сутки в течение 7–10 дней

Далтепарин

По 100–200 а-Ха ME на 1 кг массы тела подкожно каждые 12 ч или внутривенно капельно в течение 5 дней

Эноксапарин

По 1 мг на 1 кг массы тела каждые 12 ч подкожно. При переходе на оральные антикоагулянты продолжают терапию до достижения МНО=2,0

Ревипарин

По 3500 а-Ха ME ежедневно в течение 7 дней

Тинзапарин натрия

По 175 а-Ха ME на 1 кг массы тела 1 раз в сутки в течение 7–10 дней

   Таким образом, целесообразно соблюдать следующий алгоритм профилактики ТЭО в травматологии и ортопедии (табл. 7).
   При несвоевременной или неадекватной профилактике ТЭО у тяжелых больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата могут развиваться тромбозы вен ног. Ранняя диагностика ТГВ у больных, конечности которых находятся под мягкими или гипсовыми повязками, на скелетном вытяжении, представляет непростую задачу и требует внимательного обследования больного с активным поиском симптомов этой патологии. Следует обращать внимание на появление отека ноги, особенно в области лодыжки, или если нога в гипсовой повязке, в не закрытой гипсом дистальной части стопы. Возможно усиление рисунка подкожных вен, легкая синюшность кожных покровов. Если голень доступна для пальпации, то определяются болезненность по ходу сосудистого пучка, положительные пробы Мозеса (бЧльшая болезненность в проекции сосудистого пучка, чем при боковом сдавлении мышц голени) и симптом Хоманса (резкая болезненность в области икроножной мышцы при разгибании стопы).
   Клинические данные не позволяют достоверно определить уровень, характер и эмбологенность поражения, что требует применения дополнительных инструментальных методов исследования. В первую очередь проводят неинвазивное ультразвуковое исследование – допплерографию и дуплексное сканирование с компрессионной пробой. Замедление кровотока по сравнению с противоположной конечностью, нарушение фазности кровотока, наличие в просвете вены тромботических масс, препятствующих ее спадению при компрессии, свидетельствуют о развитии тромбоза. Диагностика проводится ниже пупартовой связки на уровне бедренно-подвздошного и подколенного сегментов и возможна у постели больного при лечении скелетным вытяжением или гипсовой повязкой.
   Наибольшую диагностическую ценность представляют ЯМРТ и ретроградная флебография – "золотой стандарт" в диагностике флеботромбозов. В первую очередь нужно обследовать илеокавальный и подколенно-бедренный сегменты ввиду преимущественной (более половины случаев) локализации там эмбологенных тромбов. При этом, как правило, удается установить флотирующий тромб, имеющий единственную точку фиксации в своем дистальном отделе. При подтверждении диагноза эмбологенного тромбоза показан комплекс мероприятий, направленных на профилактику развития массивной ТЭЛА (см. табл. 7).
   Следует подчеркнуть, что в этом случае речь идет о жизни больного и лечебные средства применяются по витальным показаниям. Проведение остеосинтеза у таких больных не показано, необходимо рассечь и развести края гипсовой повязки. Пораженной конечности должны быть обеспечены покой и возвышенное положение.
   В зависимости от локализации и протяженности поражения, тяжести состояния больного и основного заболевания показаны различные оперативные вмешательства, входящие в компетенцию специалиста по сосудистой хирургии (тромбэктомия, пликация или перевязка магистральных вен, имплантация кава-фильтра). Методом выбора следует считать чрескожную установку зонтичного фильтра в нижнюю полую вену, по возможности с одномоментной тромбэктомией. Эту операцию следует выполнять в сосудистых отделениях стационаров.
   При распространенном поражении и тяжести первоначального состояния больного, препятствующих хирургическому лечению, при отсутствии возможности перевода больного в сосудистое отделение проводят консервативное лечение в течение 2–3 нед в условиях травматологического отделения. Оно включает строгий постельный режим, возвышенное положение и эластичное бинтование конечностей, комплексную медикаментозную терапию. На сегодняшний день основным лекарственным средством в лечении ТГВ являются прямые антикоагулянты. Гепарин вводят в дозе 5000 ЕД внутривенно болюсом с дальнейшей инфузией со скоростью 1000 ЕД в 1 ч. Скорость введения контролируется по уровню АЧТВ, которое определяют через 6 ч после начала инфузии, стремясь к увеличению его в 1,5–2 раза от исходного. Если обеспечить адекватную внутривенную инфузию невозможно, продолжают введение гепарина подкожно в суточной дозе 500 ЕД/кг массы тела в 2 приема в течение 1–10 дней под контролем АЧТВ. За 3 дня до отмены назначают непрямые (оральные) антикоагулянты. Доза их подбирается индивидуально по уровню международного нормализованного отношения (МНО), чтобы поддерживать его на уровне 2,0–3,0. Препараты принимают в течение 2–3 мес и более. Если обеспечить контроль MHO невозможно, целесообразно продолжение терапии НМГ в соответствующих дозировках (см. табл. 6). Применение при ТГВ НМГ с момента диагностики флеботромбоза является не менее эффективным, более простым, безопасным и целесообразным, чем нефракционированного гепарина (табл. 8).
   Такая методика антитромботической терапии делает вероятность развития геморрагических осложнений минимальной. Применяют также НД по 400 мл в сутки на протяжении 5–7 дней, детралекс.
   ТЭЛА – наиболее тяжелое осложнение острого венозного тромбоза. Эмболия ствола и главных ветвей легочной артерии (массивная эмболия) угрожает жизни больного.
   Основным источником массивной эмболии (до 90%) являются флотирующие тромбы из системы нижней полой вены, в 2/3 случаев локализующиеся в илеокавальном сегменте. Сложность профилактики ТЭЛА состоит в том, что в большинстве случаев эмболия возникает раньше клинических признаков тромбоза. Поэтому все описанные выше мероприятия по предупреждению и лечению флеботромбозов являются профилактикой ТЭЛА.
   При немотивированной, внезапно возникающей одышке с тахикардией, болями в грудной клетке, снижением артериального давления, бледностью кожных покровов, беспокойством больного следует думать о тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии. На ЭКГ в части случаев появляются признаки перегрузки правого желудочка: синдром Мак-Гинна–Уайта (внезапное появление глубоких зубцов S1, QIII, отрицательного ТIII), а также смещение переходной зоны (глубокий зубец SV5–V6) в сочетании с отрицательными зубцами TV1–V4, блокадой правой ножки пучка Гиса. Диагноз можно подтвердить выявлением сегментарного снижения перфузии легких по данным сцинтиграфии. Появление через 1–3 дня симптомов инфаркт-пневмонии (кровохарканье, повышение температуры тела, боли в грудной клетке при дыхании, участки хрипов и рентгенологические признаки субплевральной очаговой пневмонии) клинически подтверждает диагноз ТЭЛА. Важно, что тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, не являющаяся смертельной, в большинстве случаев предшествует массивной ТЭЛА. К сожалению, нередко этот грозный признак приближающейся трагедии в должной мере не оценивается врачами, хотя свидетельствует о нераспознанном эмбологенном флеботромбозе и требует неотложных лечебно-профилактических мероприятий, описанных выше.
   При массивной ТЭЛА состояние больного резко ухудшается. Внезапно развивается коллапс, появляются боли за грудиной, удушье, цианоз лица и верхней половины туловища, тахипноэ (более 30 в 1 мин), тахикардия (более 100 в 1 мин). Правожелудочковая недостаточность проявляется в виде набухания и пульсации шейных вен, акцента II тона во втором межреберье слева, увеличения печени, образования транссудата в плевральной полости. На ЭКГ имеются признаки острой перегрузки правого желудочка.
   В случаях массивной ТЭЛА, сопровождающейся резко выраженными гемодинамическими расстройствами, показаны экстренные лечебные мероприятия – аспирационная тромбоэмболэктомия, тромболитическая терапия (урокиназа, стрептокиназа) или эмболэктомия в условиях искусственного кровообращения. Возможно введение тромболитиков по катетеру в легочный ствол. Такое лечение целесообразно применять в специализированных отделениях.
   В заключение необходимо подчеркнуть, что профилактике ТЭО необходимо уделять такое же внимание, как, например, профилактике раневой инфекции. Врачи и весь медперсонал должны ясно понимать, что недооценка значения профилактики ТЭО при травмах и операциях создает реальную угрозу жизни больного.
   Таким образом, раннее начало и комплексная настойчивая профилактика ТЭО, активное своевременное выявление развивающихся осложнений и их современное лечение способны сохранить жизнь пострадавшим и больным и вернуть их к активной жизни.



В начало
/media/surgery/05_01/15.shtml :: Wednesday, 03-Aug-2005 22:58:34 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster