Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 07/N 1/2005 ИНФЕКЦИИ В ХИРУРГИИ

Антибактериальная терапия абдоминальных инфекций


В.Б.Белобородов

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Актуальность проблемы выбора антибактериальной терапии (АБТ) для лечения абдоминальных инфекций обусловлена высокой частотой развития осложнений, высокой летальностью и существенными материальными затратами, связанными с их лечением [1–4]. Современные подходы к разработке и созданию принципов АБТ абдоминальных инфекций требуют обязательного применения принципов доказательной медицины. Основной областью применения АБТ с лечебной целью являются осложненные абдоминальные инфекции, которые определяются как инфекции, возникающие в результате нарушения целостности полых органов и распространяющиеся в виде перитонита или формирования абсцессов. Чрезвычайно важной проблемой АБТ является рациональный выбор препаратов для эмпирического режима лечения, однако не менее важными являются определение момента начала и окончания этого лечения, методы оценки его эффективности.   

Этиологическая структура абдоминальных инфекций
   
Принципиальное влияние на этиологическую структуру адбоминальных инфекций оказывает характер этой инфекции: внебольничный или нозокомиальный.
   Внебольничные абдоминальные инфекции. Этиологическая структура внебольничных инфекций хорошо изучена и отличается стереотипностью для большинства стационаров. Этиологическая структура определяется областью нарушения целостности желудочно-кишечного тракта (желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкая, подвздошная, аппендикс или толстая кишка). Возбудителями инфекций проксимального отдела тонкой кишки обычно становятся факультативные анаэробные и аэробные грамотрицательные микроорганизмы; проксимальных отделов подвздошной кишки – анаэробы. Поэтому для лечения этих инфекций применяют антибактериальные препараты с высокой активностью в отношении анаэробов. Высокую актуальность среди возбудителей этого вида инфекций имеют бактероиды (группа Bacteroides fragilis), для которых отмечается низкая чувствительность к клиндамицину, некоторым цефалоспоринам (цефотетан, цефокситин) и хинолонам. Поэтому эти препараты не рекомендуются для эмпирической монотерапии абдоминальных инфекций. Для лечения этих инфекций могут применяться другие препараты в виде моно- или комбинированной терапии, представленные в табл. 1. Нужно отметить, что нет достоверных клинических данных о преимуществе одного из указанных режимов. Поэтому современные рекомендации основаны на данных эпидемиологических исследований активности препаратов in vitro в отношении актуальных возбудителей.
   Для лечения внебольничных инфекций средней тяжести обычно применяют препараты сравнительно узкого спектра (ампициллин/сульбактам, цефазолин или цефуроксим с метронидазолом, тикарциллин/клавуланат, эртапенем и хинолоны с метронидазолом). При выборе этих режимов важным фактором является стоимость препаратов. У пациентов с более тяжелыми инфекциями при применении иммуносупрессивной терапии для лечения острых или хронических заболеваний требуются препараты более широкого спектра, активные в отношении факультативных и аэробных грамотрицательных микроорганизмов. Режимы лечения включают меропенем, имипенем, цефалоспорины III и IV поколений (цефотаксим, цефтриаксон, цефтизоксим, цефоперазон, цефтазидим и цефепим) в комбинации с метронидазолом, ципрофлоксацин с метронидазолом и пиперациллин/тазобактам.
   Нозокомиальные абдоминальные инфекции. Возбудителем послеоперационных (нозокомиальных) инфекций оказывается более резистентная флора, включающая Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter species, Proteus species, резистентные к метициллину Staphylococcus aureus, энтерококки и Candida species. Для лечения этих инфекций рекомендуются комбинированные режимы АБТ, так как адекватная эмпирическая антимикробная терапия является важным фактором снижения летальности. При выборе режимов эмпирической терапии необходимо учитывать особенности резистентности локальной флоры. Определение возбудителя в каждом случае инфекции может способствовать оптимизации режима АБТ, поэтому необходимо обязательно проводить посев и микробиологическое исследование выпота из брюшной полости. Эти инфекции остаются актуальной областью научных исследований. Максимальная эффективность лечения этих инфекций может быть достигнута при условии полного взаимопонимания хирургов с микробиологами и клиническими фармакологами, которое будет способствовать разработке оптимальных локальных протоколов АБТ. Содержание этих протоколов должно быть предметом пристального изучения в каждом конкретном стационаре.   

Определение показаний к применению АБТ
   
Нарушение целостности толстой кишки, связанное с пенетрацией или травмой и контаминацией брюшной полости содержимым кишечника, устраненное своевременно (в течение 12 ч), требует применения антибиотиков только в течение 24 ч. При острой перфорации желудка, двенадцатиперстной кишки, проксимальных отделов тонкой кишки вне применения антацидов, в отсутствие онкологического процесса антибиотики применяются только с целью интраоперационной профилактики инфекции [6, 7].
   Поэтому острый аппендицит без признаков гангрены, перфорации, абсцедирования и перитонита требует только интраоперационной профилактики, которая проводится препаратами, активными в отношении факультативных и облигатных анаэробов, при этом стоимость этих препаратов не должна быть высокой.
   Воспаление при остром холецистите может быть не связанным с инфекционным процессом. Однако в случае наличия клинических или рентгенологических признаков инфекции может потребоваться хирургическое вмешательство по неотложным показаниям и применение АБТ быть активной в отношении Enterobacteriaceae [7]. При этом одновременного применения препаратов, активных в отношении энтерококков, не требуется, так как их участие в патогенезе инфекций желчевыводящих путей не доказано. Применение препаратов, активных в отношении анаэробов, требуется у пациентов с ранее наложенным билиарно энтероанастомозом.
   Этиологическая структура инфекций, возникающих при остром панкреонекрозе, сходна с той, которая обнаруживается при перфорации толстой кишки, поэтому применяются сходные препараты. Профилактическое применение антибиотиков при панкреонекрозе до момента подтверждения инфекции является общепринятой стратегией, хотя ее эффективность до настоящего времени вызывает обоснованные сомнения из-за своей недоказанности [8]. Если пациенты до момента диагностики инфекции получали антибиотики с профилактической целью, то рекомендуется провести коррекцию с применением препаратов, подходящих для лечения нозокомиальных инфекций.

Определение момента начала АБТ
   
Инфекция считается доказанной, если диагноз основан на анамнестических сведениях, клинических признаках инфекции и характерных операционных находках (при операции или чрескожном дренировании). Доказательством инфекции также является наличие генерализованного или местного воспаления, характерного гнойного экссудата или воспалительных изменений в тканях.
   При абдоминальной инфекции необходимо начинать АБТ до уточнения диагноза и получения результатов микробиологического исследования. Целью АБТ является элиминация возбудителей, что позволяет снизить вероятность рецидива и продолжительность инфекции. При абдоминальных инфекциях считается, что концентрация микробов в операционной ране очень высокая. Поэтому важно, чтобы эффективная антибактериальная терапия начиналась до начала операции, что способствует профилактике раневой хирургической инфекции.
   Антибиотики должны вводиться после восполнения первичного дефицита жидкости, так как эта мера способствует восстановлению адекватной тканевой перфузии и улучшению тканевого распределения препаратов. Особенно это важно для препаратов, активность которых напрямую зависит от концентрации (аминогликозиды, фторхинолоны). Необходимо отметить, что при сниженной почечной перфузии резко возрастает вероятность развития токсических эффектов (нефро-, ото- и вестибулотоксичность).   

Выбор эмпирической АБТ
   
Антибактериальные препараты, которые применяют для эмпирической терапии внебольничных абдоминальных инфекций, должны быть активны в отношение кишечных грамотрицательных аэробов, факультативных анаэробных палочек и грамположительных кокков, чувствительных к b-лактамам. Активность против облигатных анаэробных палочек необходима для лечения инфекций, возникающих из дистальных отделов тонкой и толстой кишки, а также при обструкциях, вызванных перфорацией более проксимальных отделов кишечника.
   В табл. 2 перечислены антибактериальные препараты и их комбинации, изученные в клинических исследованиях [9]. Ограниченное практическое значение имеют исследования, в которых число пациентов было недостаточным для формирования обоснованного заключения об эквивалентности или преимуществах различных режимов терапии. Некоторые препараты расширенного спектра, активные в отношении грамотрицательных бактерий, были эффективными, но не имели каких-либо преимуществ по сравнению с препаратами узкого спектра у пациентов с внебольничными абдоминальными инфекциями. Необходимо помнить о том, что необоснованное применение таких препаратов способствует развитию резистентности флоры. Категорически не должны использоваться для лечения внебольничных инфекций те препараты, которые обычно применяют для лечения нозокомиальных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии [10].
   У пациентов с внебольничными инфекциями средней тяжести могут применяться препараты узкого спектра активности, такие как ампициллин/сульбактам, цефазолин или цефуроксим в комбинации с метронидазолом. Эртапенем является существенно более дорогим препаратом широкого спектра в отношении грамотрицательных бактерий. Генерические препараты имеют меньшую стоимость по сравнению с оригинальными. Аминогликозиды обладают относительно узким спектром активности и несут опасность ото-, нефро- и вестибулотоксичности. Из-за того что менее токсичные препараты имеют одинаковую с ними эффективность, аминогликозиды не рекомендуются для рутинного применения для лечения внебольничных абдоминальных инфекций. Эти препараты должны использоваться в качестве резервных у пациентов с аллергией к b-лактамам и даже как альтернативные препараты после применения режимов, основанных на фторхинолонах. Аминогликозиды могут быть препаратами первой линии для эмпирической терапии нозокомиальных абдоминальных инфекций в зависимости от характера чувствительности локальной нозокомиальной флоры. У пациентов с абдоминальными инфекциями применение аминогликозидов должно быть индивидуализировано.
   Соображения стоимости могут играть важную роль при выборе эмпирической АБТ. Расчет затрат, связанных с применением различных режимов, очень сложен, его целесообразно проводить только с конкретной целью в определенном учреждении. Стоимость может существенно различаться в зависимости от частоты введения препарата и необходимости мониторинга его концентрации. У пациентов, которые могут нормально принимать пищу и препараты внутрь, завершение курса антимикробной терапии можно проводить комбинацией хинолонов с метронидазолом или амоксициллина/клавуланата [11, 12].   

Особенности пациентов высокого риска
   
Для выявления клинических признаков высокого риска неблагоприятных исходов у пациентов с перитонитом было проведено несколько исследований. В них выявлены факторы риска рецидива инфекции, включающие высокую оценку по шкале APACHE II, низкий нутритивный статус, наличие сердечно-сосудистых заболеваний, невозможность обеспечения адекватного контроля очага инфекции [13, 14]. Так, установлено, что у пациентов с иммуносупрессией после трансплантации органов, лечения онкологических и аутоиммунных воспалительных заболеваний необходимо применять АБТ широкого спектра. У пациентов с другими острыми или хроническими заболеваниями также может возникнуть иммуносупрессия, диагностика которой представляет собой достаточно сложную задачу. Для таких пациентов может быть показано применение режимов АБТ препаратами расширенного спектра: меропенемом, имипенемом, пиперациллином/тазобактамом, ципрофлоксацином в комбинации с метронидазолом или цефалоспоринами III–IV поколения с метронидазолом.
   Продолжительный предоперационный период и продолжительная предоперационная АБТ (12 сут) являются достоверными факторами риска неэффективности эмпирической антибактериальной терапии, приводящими к рецидиву инфекции, и свидетельствует о резистентности возбудителя и персистенции инфекции [12, 15]. Таким пациентам в эмпирическом режиме нужно назначать препараты для лечения нозокомиальных инфекций.  

Таблица 1. Препараты, рекомендованные для лечения внебольничных абдоминальных инфекций

Режим

Среднетяжелые инфекции

Тяжелые инфекции

Монотерапия

b-Лактам/ингибитор b-лактамаз

Ампициллин/сульбактам1, тикарциллин/клавуланат

Пиперациллин/тазобактам

Карбапенемы

Эртапенем

Имипенем, меропенем

Комбинированная терапия

 

На основе цефалоспоринов

Цефазолин + метронидазол

Цефотаксим, цефтриаксон, цефтизоксим,

Цефуроксим + метронидазол

Цефтазидим, цефоперазон,
Цефепим + метронидазол

На основе фторхинолонов

Ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин + метронидазол2

Ципрофлоксацин + метронидазол

Примечание. 1 Из-за роста резистентности Escherichia coli к ампициллину и ампициллину/сульбактаму необходимо знать локальный уровень резистентности. 2 Из-за роста резистентности Bacteroides fragilis к хинолонам препараты должны применяться только в виде комбинации с метронидазолом.

Таблица 2. Препараты и режимы для лечения абдоминальных инфекций, изученные в рандомизированных проспективных клинических исследованиях*

Тип лечения, препараты

Ссылки

Монотерапия

Комбинация b-лактама/ингибитора b-лактамаз

 

ампициллин/сульбактам

[26]

пиперациллин/тазобактам

[11, 27, 29, 30]

тикарциллин/клавуланат

[31, 32]

Карбапенемы

эртапенем

[33]

имипенем

[12, 15, 29, 31, 34–41]

меропенем

[36, 42–46]

Цефалоспорины

 

цефотетан

[49]

цефокситин

[38]

Комбинированная терапия

Режимы на основе аминогликозидов

 

гентамицин, тобрамицин, нетилмицин или амикацин + антианаэробный препарат (клиндамицин или метронидазол)

[32, 41, 44, 47]

Режимы на основе цефалоспоринов

 

цефуроксим + метронидазол

[27, 34]

цефтриаксон, цефотаксим, цефепим + метронидазол

[35, 46–48]

Режимы на основе хинолонов

 

ципрофлоксацин + метронидазол

[11, 12]

*Эти исследования включали число пациентов, достаточное для выявления эквивалентности режимов. Важно помнить, что даже если результаты клинических исследований указывали на эффективность определенных режимов (режимы на основе аминогликозидов или клиндамицина, цефотетана или цефокситина), эти препараты не рекомендуются для применения в настоящее время для лечения внебольничных абдоминальных инфекций из-за токсичности (аминогликозиды) или резистентности (Bacteroides fragilis).

 

Продолжительность АБТ
   
Целенаправленная АБТ должна продолжаться до исчезновения признаков инфекции: нормализации температуры, количества лейкоцитов и функции кишечника. У пациентов с отсутствием признаков инфекции в момент отмены антимикробной терапии риск возникновения рецидива низок [16].
   Если после 5–7 сут лечения антибиотиками у пациентов остаются признаки инфекции или рецидива, необходимо произвести дополнительные диагностические исследования (компьютерная томография или ультразвуковое исследование). При наличии признаков персистенции или рецидива абдоминальной инфекции необходимо убедиться в санации очага инфекции. Эффективная антимикробная терапия в отношении выявленного возбудителя должна быть продолжена. Если у пациента с признаками воспаления в процессе тщательного исследования не были получены доказательства наличия новой или персистирующей инфекции, рекомендуется прекратить АБТ.

Лабораторные исследования
   
При внебольничных инфекциях флора обычно чувствительна к рекомендованным режимам лечения. Получены убедительные доказательства того, что проведение посева из брюшной полости у пациентов с перфоративным или гангренозным аппендицитом не улучшает результатов [17]. Однако эти данные нельзя экстраполировать на другие виды абдоминальных инфекций [16]. Указанные исследования были проведены у детей с перфоративным аппендицитом без формирования абсцессов. Неэффективная терапия крайне редко приводила к рецидиву инфекции. Объяснением этого феномена является то, что при операции производится удаление источника воспаления вместе с инфицированными тканями.
   Для других абдоминальных инфекций, особенно с вовлечением толстой кишки, неэффективность лечения отмечается существенно выше, если эмпирический режим не активен в отношении выделенной флоры [18]. Модификация режима АБТ на основе результатов посева способствует улучшению результатов лечения [19].
   Эпидемиологические данные играют важную роль в разработке эмпирических режимов лечения абдоминальных инфекций, так как данные локального мониторинга флоры позволяют учитывать роль и особенности антибиотикорезистентности наиболее актуальных возбудителей абдоминальных инфекций.
   Идентификация и определение чувствительности анаэробов (сложные и дорогостоящие методы) не являются обязательными в тех случаях, когда применяются препараты, имеющие широкий спектр антианаэробной активности для лечения инфекций с высокой вероятностью участия анаэробов (дистальные отделы тонкой кишки, аппендицит, толстая кишка), и если проведено адекватное хирургическое лечение и дренирование. Отмечается общая тенденция к возрастанию резистентности анаэробов к клиндамицину, цефокситину, цефотетану, пиперациллину и хинолонам [20].
   Данные многоцентровых исследований чувствительности анаэробов, в которых были использованы адекватные микробиологические методы, могут применяться для разработки рекомендаций для лечения инфекций, вызванных B.fragilis [21]. Однако эти данные не исключают и не препятствуют использованию данных мониторинга локальной чувствительности. Сравнительные результаты мониторинга целесообразно ежегодно публиковать. Определение чувствительности конкретных штаммов анаэробов необходимо в ситуации, когда анаэробы выделяются повторно, при анаэробной бактериемии или необходимости продолжительного применения антибиотиков.   

Нозокомиальные абдоминальные инфекции
   
Отмечается устойчивая тенденция к возрастанию резистентности возбудителей инфекций, вызывающих осложнения при плановых или экстренных операциях. Имеются доказательства того, что в случае неадекватности эмпирической терапии достоверно снижается эффективность лечения и возрастает летальность [22]. Возбудителями нозокоминальных инфекций оказываются те же микроорганизмы, которые являются возбудителями других видов нозокомиальных инфекций, однако участие анаэробов встречается редко. АБТ должна планироваться с учетом особенностей локальной нозокомиальной флоры. Иногда возникает необходимость применения комбинированных режимов терапии (например, аминогликозиды, фторхинолоны, карбапенемы в комбинации с ванкомицином).   
   Какие материалы целесообразно направлять на микробиологическое исследование?
   У пациентов с внебольничными абдоминальными инфекциями посев крови, как правило, не несет важной клинической информации, поэтому он не рекомендуется. Образцы, полученные из фокуса абдоминальной инфекции, должны соответствовать клинической картине и локализации инфекции, исследование нескольких образцов не дает дополнительной информации. Аэробные и анаэробные микробы могут быть выделены из одного образца, достаточного по объему (не менее 0,5 см3 жидкости или тканей) и транспортированного в лабораторию в анаэробных условиях. Существенно хуже результаты посева получаются при использовании образцов, взятых тампоном, поэтому взятие образцов тампонами не рекомендуется для выделения анаэробов.   

Показания к применению противогрибковой терапии
   
Candida albicans или другие грибы можно выделить примерно у 20% пациентов с острыми перфорациями желудочно-кишечного тракта [23]. В том случае, если грибы выделены из брюшной полости, применение противогрибковой терапии не требуется даже у пациентов, которые недавно получали иммуносупрессивную терапию для лечения онкологических заболеваний, после трансплантации органов или воспалительных заболеваний, были оперированы или перенесли рецидив абдоминальной инфекции [24, 25].
   Препараты против Candida не нужно применять до тех пор, пока не будет определен род кандиды. При выявлении C. albicans рекомендуется применение флуконазола. Для кандид, резистентных к флуконазолу, рекомендуется применение амфотерицина B, каспофунгина или вориконазола. Последние два препарата значительно менее токсичны по сравнению с амфотерицином В и рекомендуются для пациентов с нарушением функции почек.   

Проблема препаратов, активных против энтерококков
   
Имеется много проспективных слепых рандомизированных сравнительных исследований препаратов, активных и неактивных в отношении энтерококков, выделенных от пациентов с внебольничными инфекциями. По крайней мере в 6 из них препараты сравнения были не активны в отношении энтерококков [11, 27, 28]. Ни в одном из этих исследований не выявлено преимуществ режимов, обладающих высокой активностью в отношении энтерококков. Поэтому считается, что нет показаний к рутинному включению в режим антимикробной терапии препаратов, активных в отношении энтерококков, у больных с внебольничными абдоминальными инфекциями. Антимикробная терапия, активная в отношении энтерококков, должна применяться у пациентов с нозокомиальными инфекциями. Выбор адекватной АБТ должен производиться с учетом чувствительности выделенного возбудителя.   

Перспективы АБТ абдоминальных инфекций
   
В лечении абдоминальных инфекций существует несколько проблем, которые нуждаются в дальнейших исследованиях. В области лабораторной диагностики необходимо совершенствовать методику исследования посевов и определить необходимость рутинного определения чувствительности микробов. При проведении проспективных исследований могут быть получены важные эпидемиологические данные по региональным особенностям резистентности внебольничной флоры. Особое внимание должно быть уделено частоте выделения полирезистентных микроорганизмов.
   Определение адекватности антимикробной терапии требует более глубокого изучения. Нуждается в дальнейшем уточнении продолжительность АБТ, возможность ступенчатой терапии (перехода с парентерального введения препаратов на прием внутрь), которая может оказывать существенное влияние на появление резистентных микроорганизмов во внебольничной среде, куда пациенты попадают после лечения в стационаре.
   Лечение пациентов высокого риска, особенно с нозокомиальными инфекциями, до настоящего времени остается сложным и недостаточно эффективным. Из-за того что таких пациентов немного, возможность проведения проспективных сравнительных рандомизированных исследований ограничена, а проведение проспективных обсервационных исследований имеет большие перспективы. Основной задачей этих исследований должна быть оценка клинического значения конкретных микроорганизмов в патогенезе абдоминальных инфекций и эффективности эмпирической АБТ. Требует изучения определение продолжительности АБТ после проведения адекватной санации абдоминального очага инфекции.   

Литература
1. Solomkin JS, Mazuski JE, Baron EJ et al. Guidelines for the Selection of Anti-infective Agents for Complicated Intra-abdominal Infections. Clin Infect Dis 2003; 37: 997–1005.
2. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика: Практическое руководство. Под ред. В.С. Савельева. М., 2004.
3. Ефименко Н.А, Гучев И.А, Сидоренко С.В. Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика. Смоленск, 2004.
4. Mazuski JE, Sawyer RG, Nathens AB et al. The Surgical Infection Society guidelines on antimicrobial therapy for intra-abdominal infections: evidence for the recommendations. Surg Infect 2002; 3: 175–234.
5. Boey J, Wong J, Ong GB. Bacteria and septic complications in patients with perforated duodenal ulcers. Am J Surg 1982; 143: 635–9.
6. Fong IW. Septic complications of perforated peptic ulcer. Can J Surg 1983; 26: 370–2.
7. Westphal JF, Brogard JM. Biliary tract infections: a guide to drug treatment. Drugs 1999; 57: 81–91.
8. Kramer KM, Levy H. Prophylactic antibiotics for severe acute pancreatitis: the beginning of an era. Pharmacotherapy 1999; 19: 592–602.
9. Solomkin JS, Hemsell DL, Sweet R et al. Evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of intraabdominal infections. Infectious Diseases Society of America and the Food and Drug Administration. Clin Infect Dis 1992; 15 (Suppl. 1): S33–42.
10. Shlaes DM, Gerding DN, John JF et al. Society for Healthcare Epidemiology of America and Infectious Diseases Society of America Joint Committee on the Prevention of Antimicrobial Resistance: guidelines for the prevention of antimicrobial resistance in hospitals. Clin Infect Dis 1997; 25: 584–99.
11. Cohn SM, Lipsett PA, Buchman TG et al. Comparison of intravenous/oral ciprofloxacin plus metronidazole versus piperacillin/tazobactam in the treatment of complicated intraabdominal infections. Ann Surg 2000; 232: 254–62.
12. Solomkin JS, Reinhart HH, Dellinger EP et al. Results of a randomized trial comparing sequential intravenous/oral treatment with ciprofloxacin plus metronidazole to imipenem/cilastatin for intra-abdominal infections. The Intra-Abdominal Infection Study Group. Ann Surg 1996; 23: 303–15.
13. Christou NV, Barie PS, Dellinger EP et al. Surgical Infection Society intra-abdominal infection study: prospective evaluation of management techniques and outcome. Arch Surg 1993; 128: 193–8.
14. Wacha H, Hau T, Dittmer R, Ohmann C. Risk factors associated with intraabdominal infections: a prospective multicenter study. Peritonitis Study Group. Langenbecks Arch Surg 1999; 384: 24–32.
15. Solomkin JS, Wilson SE, Christou NV et al. Results of a clinical trial of clinafloxacin versus imipenem/cilastatin for intraabdominal infections. Ann Surg 2001; 233: 79–87.
16. Lennard ES, Dellinger EP, Wertz MJ, Minshew BH. Implications of leukocytosis and fever at conclusion of antibiotic therapy for intraabdominal sepsis. Ann Surg 1982; 195: 19–24.
17. Taylor E, Dev V, Shah D et al. Complicated appendicitis: is there a minimum intravenous antibiotic requirement? A prospective randomized trial. Am Surg 2000; 66: 887–90.
18. Falagas ME, Barefoot L, Griffith J et al. Risk factors leading to clinical failure in the treatment of intra-abdominal or skin/soft tissue infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996; 15: 913–21.
19. Mosdell DM, Morris DM, Voltura A et al. Antibiotic treatment for surgical peritonitis. Ann Surg 1991; 214: 543–9.
20. Aldridge KE, O’Brien M. In vitro susceptibilities of the Bacteroides fragilis group species: change in isolation rates significantly affects overall susceptibility data. J Clin Microbiol 2002; 40: 4349–52.
21. Snydman DR, Jacobus NV, McDermott LA et al. National survey on the susceptibility of Bacteroides fragilis group: report and analysis of trends for 1997–2000. Clin Infect Dis 2002; 35: S126–34.
22. Montravers P, Gauzit R, Muller C et al. Emergence of antibiotic-resistant bacteria in cases of peritonitis after intraabdominal surgery affects the efficacy of empirical antimicrobial therapy. Clin Infect Dis 1996; 23: 486–94.
23. Peoples JB. Candida and perforated peptic ulcers. Surgery 1986; 100: 758–64.
24. Calandra T, Bille J, Schneider R et al. Clinical significance of Candida isolated from peritoneum in surgical patients. Lancet 1989; 2: 1437–40.
25. Solomkin JS, Flohr AB, Quie PG, Simmons RL. The role of Candida in intraperitoneal infections. Surgery 1980; 88: 524–30.
26. Walker AP, Nichols RL, Wilson RF et al. Efficacy of a beta-lactamase inhibitor combination for serious intraabdominal infections. Ann Surg 1993; 217: 115–21.
27. Ohlin B, Cederberg A, Forssell H et al. Piperacillin/tazobactam compared with cefuroxime/metronidazole in the treatment of intra-abdominal infections. Eur J Surg 1999; 165: 875–84.
28. Polk HC Jr, Fink MP, Laverdiere M et al. Prospective randomized study of piperacillin/tazobactam therapy of surgically treated intraabdominal infection. The Piperacillin/Tazobactam Intra-Abdominal Infection Study Group. Am Surg 1993; 59: 598–605.
29. Eklund AE, Nord CE. A randomized multicenter trial of piperacillin/tazobactam versus imipenem/cilastatin in the treatment of severe intraabdominal infections. Swedish Study Group. J Antimicrob Chemother 1993; 31 (Suppl. A): 79–85.
30. Jaccard C, Troillet N, Harbarth S et al. Prospective randomized comparison of imipenem-cilastatin and piperacillin-tazobactam in nosocomial pneumonia or peritonitis. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42: 2966–72.
31. Allo MD, Bennion RS, Kathir K et al. Ticarcillin/clavulanate versus imipenem/cilistatin for the treatment of infections associated with gangrenous and perforated appendicitis. Am Surg 1999; 65: 99–104.
32. Dougherty SH, Sirinek KR, Schauer PR et al. Ticarcillin/clavulanate compared with clindamycin/gentamicin (with or without ampicillin) for the treatment of intra-abdominal infections in pediatric and adult patients. Am Surg 1995; 61: 297–303.
33. Solomkin JS, Yellin AE, Rotstein OD et al. Ertapenem versus piperacillin/tazobactam in the treatment of complicated intraabdominal infections: results of a double-blind, randomized comparative phase III trial. Ann Surg 2003; 237: 235–45.
34. Angeras MH, Darle N, Hamnstrom K et al. A comparison of imipenem/cilastatin with the combination of cefuroxime and metronidazole in the treatment of intra-abdominal infections. Scand J Infect Dis 1996; 28: 513–8.
35. Barie PS, Vogel SB, Dellinger EP et al. A randomized, double-blind clinical trial comparing cefepime plus metronidazole with imipenemcilastatin in the treatment of complicated intra-abdominal infections. Cefepime Intra-Abdominal Infection Study Group. Arch Surg 1997; 132: 1294–302.
36. Brismar B, Malmborg AS, Tunevall G et al. Meropenem versus imipenem/cilastatin in the treatment of intra-abdominal infections. J Antimicrob Chemother 1995; 35: 139–48.
37. Brismar B, Malmborg AS, Tunevall G et al. Piperacillin-tazobactam versus imipenem-cilastatin for treatment of intra-abdominal infections. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42: 2966–72.
31. Allo MD, Bennion RS, Kathir K et al. Ticarcillin/clavulanate versus imipenem/cilistatin for the treatment of infections associated with gangrenous and perforated appendicitis. Am Surg 1999; 65: 99–104.
32. Dougherty SH, Sirinek KR, Schauer PR et al. Ticarcillin/clavulanate compared with clindamycin/gentamicin (with or without ampicillin) for the treatment of intra-abdominal infections in pediatric and adult patients. Am Surg 1995; 61: 297–303.
33. Solomkin JS, Yellin AE, Rotstein OD et al. Ertapenem versus piperacillin/tazobactam in the treatment of complicated intraabdominal infections: results of a double-blind, randomized comparative phase III trial. Ann Surg 2003; 237: 235–45.
34. Angeras MH, Darle N, Hamnstrom K et al. A comparison of imipenem/cilastatin with the combination of cefuroxime and metronidazole in the treatment of intra-abdominal infections. Scand J Infect Dis 1996; 28: 513–8.
35. Barie PS, Vogel SB, Dellinger EP et al. A randomized, double-blind clinical trial comparing cefepime plus metronidazole with imipenemcilastatin in the treatment of complicated intra-abdominal infections. Cefepime Intra-Abdominal Infection Study Group. Arch Surg 1997; 132: 1294–302.
36. Brismar B, Malmborg AS, Tunevall G et al. Meropenem versus imipenem/cilastatin in the treatment of intra-abdominal infections. J Antimicrob Chemother 1995; 35: 139–48.
37. Brismar B, Malmborg AS, Tunevall G et al. Piperacillin-tazobactam versus imipenem-cilastatin for treatment of intra-abdominal infections. Antimicrob Agents Chemother 1992; 36: 2766–73.
38. Christou NV, Turgeon P, Wassef R et al. Management of intra-abdominal infections: the case for intraoperative cultures and comprehensive broad-spectrum antibiotic coverage. The Canadian Intra-Abdominal Infection Study Group. Arch Surg 1996; 131: 1193–201.
39. Colardyn F, Faulkner KL. Intravenous meropenem versus imipenem/cilastatin in the treatment of serious bacterial infections in hospitalized patients. Meropenem Serious Infection Study Group. J Antimicrob Chemother 1996; 38: 523–37.
40. Donahue PE, Smith DL, Yellin AE et al. Trovafloxacin in the treatment of intra-abdominal infections: results of a double-blind, multicenter comparison with imipenem/cilastatin. Trovafloxacin Surgical Group. Am J Surg 1998; 176: 53S–61S.
41. Poenaru D, De Santis M, Christou NV. Imipenem versus tobramycin-antianaerobe antibiotic therapy in intra-abdominal infections. Can J Surg 1990; 33: 415–22.
42. Basoli A, Meli EZ, Mazzocchi P, Speranza V. Imipenem/cilastatin (1.5 g daily) versus meropenem (3.0 g daily) in patients with intra-abdominal infections: results of a prospective, randomized, multicentre trial. Scand J Infect Dis 1997; 29: 503–8.
43. Berne TV, Yellin AE, Appleman MD et al. Meropenem versus tobramycin with clindamycin in the antibiotic management of patients with advanced appendicitis. J Am Coll Surg 1996; 182: 403–7.
44. Condon RE, Walker AP, Sirinek KR et al. Meropenem versus tobramycin plus clindamycin for treatment of intraabdominal infections: results of a prospective, randomized, double-blind clinical trial. Clin Infect Dis 1995; 21: 544–50.
45. Geroulanos SJ. Meropenem versus imipenem/cilastatin in intraabdominal infections requiring surgery. Meropenem Study Group. J Antimicrob Chemother 1995; 36 (Suppl. A): 191–205.
46. Huizinga WK, Warren BL, Baker LW et al. Antibiotic monotherapy with meropenem in the surgical management of intra-abdominal infections. J Antimicrob Chemother 1995; 36 (Suppl. A): 179–89.
47. Luke M, Iversen J, Sondergaard J et al. Ceftriaxone/metronidazole is more effective than ampicillin/netilmicin/metronidazole in the treatment of bacterial peritonitis. Eur J Surg 1991; 157: 397–401.
48. Mehtar S, Dewar EP, Leaper DJ, Taylor EW. A multi-centre study to compare meropenem and cefotaxime and metronidazole in the treatment of hospitalized patients with serious infections. J Antimicrob Chemother 1997; 39: 631–8.
49. Wilson SE, Boswick JA Jr, Duma RJ et al. Cephalosporin therapy in intraabdominal infections: a multicenter randomized, comparative study of cefotetan, moxalactam, and cefoxitin. Am J Surg 1988; 155: 61–6.



В начало
/media/surgery/05_01/26.shtml :: Wednesday, 03-Aug-2005 22:58:36 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster