Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 07/N 1/2005 БОЛЕЗНИ ВЕН И ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Российская флебология сегодня Обзор материалов V конференции Ассоциации флебологов России


В.Ю.Богачев

РГМУ, Москва

   9–11 декабря 2004 г. в Москве прошла очередная (ежегодная) конференция Ассоциации флебологов России. Созданная в 1997 г., эта общественная организация объединила не только специалистов флебологов, ангиологов и сосудистых хирургов, но и представителей многих других медицинских специальностей (терапевтов, акушеров-гинекологов и др.), которые активно интересуются проблемами заболеваний венозной системы. В общей сложности в работе конференции приняли участие более 600 специалистов из России, стран ближнего и дальнего зарубежья.
   Ряд заседаний, в том числе и открывшие работу конференции, был посвящен профилактике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений.
   Большой интерес вызвал симпозиум, посвященный хирургической профилактике тромбоэмболии легочной артерии. Российские специалисты представили уникальный материал по применению новых моделей противоэмболических кава-фильтров, а также систем для непрямой (эндоваскулярной) тромбэктомии, которые не имеют аналогов в зарубежной практике. Было отмечено, что благодаря оригинальным отечественным разработкам эффективная профилактика тромбоэмболических осложнений стала доступной для подавляющего большинства хирургических стационаров.
   W.Blatler (Швейцария) представил новый стандарт ведения больных с острым венозным тромбозом (ОВТ), который в настоящее время активно внедряется в странах Объединенной Европы. Его главной особенностью является амбулаторное лечение пациентов с ОВТ, не угрожающим развитием тромбоэмболии легочной артерии. Предлагаемая европейскими специалистами программа лечения таких больных включает в себя предварительную тщательную ультразвуковую, а при необходимости и рентгеноконтрастную флебографию для объективной оценки характера тромба и его локализации с последующей комбинированной антикоагулянтной терапией. Последняя включает в себя симультанное применение лечебных доз низкомолекулярного гепарина с непрямыми антикоагулянтами. Контроль системы гемостаза осуществляют по уровню МНО (международное нормализованное отношение). После увеличения этого показателя до 2,5–3,0, что происходит обычно через 3–4 сут, низкомолекулярный гепарин отменяют и назначают только непрямые антикоагулянты в течение 6 мес и более. Важно, что лечение осуществляют на фоне обязательной компрессии пораженной конечности, для чего используют медицинский компрессионный трикотаж 3-го класса (30–40 мм рт. ст.). Главным моментом является и то, что весь период лечения больной сохраняет обычную физическую активность. Представленный протокол ведения больных с ОВТ прошел апробацию в крупнейших флебологических центрах Европы. При этом было доказано, реализация данного протокола сопровождается меньшим риском развития тромбоэмболических осложнений и тяжелых форм хронической венозной недостаточности (ХВН), а также является более выгодной экономически. Амбулаторное лечение ОВТ актуально и для России. В то же время обязательным условием для этого является модернизация материально-технической базы отечественного здравоохранения и внесение поправок в медико-экономические стандарты (А.И.Кириенко, Москва). Так, например, клиника факультетской хирургии РГМУ, многие годы работающая под руководством акад. В.С.Савельева, уже имеет положительный опыт ведения больных с ОВТ в амбулаторных условиях. Учитывая структуру заболевания, такое лечение возможно для большинства пациентов с ОВТ (С.Г.Леонтьев, Москва).
   Внимание участников конференции привлек "Круглый стол", посвященный разработке стандартов профилактики венозного тромбоза в различных областях медицины (председательствующие – академики В.С.Савельев и В.И.Кулаков). Уникальность заседания состояла в том, что в рамках одного мероприятия обсуждались проблемы предотвращения этого осложнения в хирургии (Б.Р.Гельфанд, Москва), акушерско-гинекологической практике (Г.М.Манихас, Санкт-Петербург), ортопедии (Н.В.Загородний, Москва), травматологии (И.Л.Фейгин, Самара). Обмен мнениями и опытом весьма ценен, особенно если речь идет о разработке и одобрении такого документа, как стандарт, обязательный к исполнению во всех лечебно-профилактических учреждениях России.
   Традиционно большой интерес привлекли разделы конференции, посвященные различным аспектам диагностики и лечения ХВН. Причиной этого является высокая степень распространенности ХВН, достигающая в старших возрастных группах 80–90%. Начало активной работе делегатов форума в этой области положил программный симпозиум "Стандарты диагностики и лечения хронической венозной недостаточности". Выступающими были затронуты многие острые вопросы, ждущие своего разрешения. А.И.Кириенко (Москва) обратил внимание слушателей на отсутствие унификации подходов практически во всех аспектах диагностики и лечения ХВН, что затрудняет взаимопонимание, нарушает преемственность среди врачей и в итоге снижает качество специализированной флебологической помощи. Акад. А.В.Покровский (Москва) констатировал серьезные недостатки действующей в России классификации ХВН, мешающие проведению научных и эпидемиологических исследований, а также значительно затрудняющие внедрение стандартов оказания флебологической помощи. И.А.Золотухин (Москва) остановился на административных и методологических проблемах организации диагностического процесса во флебологии. Он подчеркнул необходимость соблюдения преемственности между нередко сложными и дорогостоящими диагностическими мероприятиями и лечебной тактикой. Анализу современного состояния консервативного лечения ХВН было посвящено выступление В.Ю.Богачева (Москва), который уделил внимание соответствию используемых методов лечения критериям медицины, основанной на доказательствах. На основе анализа большого числа специальных публикаций было убедительно показано, что в подавляющем большинстве случаев консервативное лечение ХВН носит ситуационный и эмпирический характер, т.е. врачи зачастую используют препараты и дозировки, не соответствующие тяжести заболевания. Было подчеркнуто, что основу современной консервативной терапии ХВН составляет эластическая компрессия в сочетании с флебопротекторами, эффективность которых подтверждена объективными и тщательно спланированными исследованиями. Доказано также, что среди всех флебопротекторов наиболее серьезное научное досье, соответствующее критериям медицины, основанной на доказательствах, имеет очищенная микронизированная фракция флавоноидов – Детралекс. Его эффективность в комплексном лечении различных стадий ХВН нижних конечностей объективно подтверждена результатами многочисленных международных и национальных исследований
   В построенном в лучших академических традициях докладе "Эволюция и революция в хирургии ХВН" (Ю.М.Стойко, Москва) нашли отражение основные вехи становления российской флебологии, занимающей в настоящее время лидирующие позиции в мире. Подвел итог заседания П.Г.Швальб (Рязань), призвавший продолжить активные исследования хронической венозной патологии.
   Проблемам ультразвуковой диагностики венозной патологии было посвящено отдельное заседание. Г.И.Кунцевич (Москва) убедительно продемонстрировала поистине безграничные и постоянно расширяющиеся возможности современного ультразвукового обследования сосудистой системы. Уникальным опытом выявления ОВТ и варикотромбофлебита поделились сотрудники клиники факультетской хирургии РГМУ (В.Ф.Агафонов, Д.В.Чуриков, Москва). Они доказали, что ультразвуковое ангиосканирование периферических вен по диагностической информативности и ряду других критериев (повторяемость, безопасность и др.) превосходит рентгеноконтрастную флебографию.
   Возможности ультразвукового ангиосканирования в диагностике наиболее сложной сосудистой патологии – ангиодисплазий и посттромбофлебитической болезни – продемонстрировали В.Н.Дан (Москва) и А.Р.Зубарев (Москва). Неоднозначную реакцию участников конференции вызвало сообщение Т.В.Алекперовой (Москва) о том, что существует значительный диссонанс между специалистами ультразвуковой диагностики и теми, для кого они выполняют исследование. В ходе возникшей дискуссии отмечено, что зачастую огромный объем информации, полученный в ходе ультразвукового ангиосканирования, в буквальном смысле выплескивается на хирурга-флеболога, не только не способствуя выбору им правильной лечебной тактики, но еще больше запутывая его. По итогам этого заседания был сделан однозначный вывод о необходимости методической и терминологической унификации ультразвуковой диагностики заболеваний венозной системы и ее адаптации под конкретные практические реалии.
   Несколько заседаний было посвящено частным аспектам хирургического и консервативного лечения заболеваний вен. Особое внимание привлек мастер-класс по современным методам флебосклерозирующего лечения. Этот метод удаления варикозных вен всегда был в центре внимания флебологов, не стало исключением и состоявшееся мероприятие. Свое мастерство продемонстрировали представители одного из московских флебологических центров. Были показаны самые современные методы флебосклерозирующего лечения, эхоконтролируемая foam-склеротерапия и микросклеротерапия. Если последняя методика стала практически рутинной, то инъекции склерозанта под эхоконтролем непосредственно в стволы магистральных подкожных вен в глазах многих врачей все еще являются едва ли не обязательным поводом к развитию тромбофлебита и легочной эмболии. Более 200 участников мастер-класса, собравшихся в аудитории, смогли убедиться в том, что это совсем не так, и методика облитерации магистральных стволов имеет полное право на более широкое клиническое применение.
   На высоком научном и практическом уровне прошел ряд секционных заседаний. В частности, впервые были подробно затронуты различные миниинвазивные хирургические вмешательства, направленные на ликвидацию патологического венозного рефлюкса и варикозных вен. Тематика докладов отражала огромный интерес, который проявляют наши хирурги к новым современным лечебным технологиям. Выступления показали очень высокий уровень оперативной помощи при варикозной болезни в российских клиниках, в том числе и в региональных. О применении стволовой флебэктомии и ее комбинации с микрофлебэктомией сообщили В.А.Бауэр (Томск) и О.А.Алуханян (Краснодар). Был представлен очень интересный опыт эндоскопической диссекции перфорантных вен под местной анестезией в условиях одного из московских центров амбулаторной хирургии (В.В.Инжеватов). Заметно увеличилось и число приверженцев такого способа лечения варикозной болезни, как эндовазальная лазерная коагуляция. Отрадно, что качество и дизайн исследований в этой области не уступают лучшим мировым образцам (О.Н.Гужков, Ярославль). Многие сообщения касались эффективности эндоскопической диссекции перфорантных вен голени при тяжелых трофических расстройствах (К.В.Шишин, Москва; А.Ш.Серажитдинов, Челябинск; М.С.Любарский, Новосибирск). Если совсем недавно эндовидеохирургию практиковали в ведущих хирургических центрах, то сейчас она применяется повсеместно. Этому, в частности, способствует появление российских эндовидеохирургических наборов. По материалам, представленным на симпозиуме, можно сделать вывод, что российская флебология реально готова к переходу на стационарзамещающее лечение подавляющего большинства больных с ХВН.
   Пристальное внимание было уделено консервативному лечению различных форм и стадий ХВН. Развитие этого, можно сказать, стратегического направления связано с необходимостью активного привлечения к лечению ХВН врачей-терапевтов. Состоялся ряд симпозиумов, посвященных применению современных фармацевтических препаратов, уже присутствующих и только что зарегистрированных в РФ. Было отмечено, что российское здравоохранение обладает достаточным арсеналом современных препаратов, позволяющих эффективно лечить больных с ХВН. В то же время многие докладчики отметили опасную тенденцию, связанную с появлением разнообразных биологически активных добавок и некондиционных препаратов, имеющих агрессивное рекламное сопровождение. В связи с этим была подчеркнута необходимость активного внедрения в практику работы отечественных исследовательских центров базовых принципов медицины, основанной на доказательствах, что должно исключить в будущем появление на флебологическом лекарственном рынке средств с неизвестным механизмом действия, недоказанной эффективностью и непредсказуемым спектром побочных реакций.
   Обязательной составной частью всех научных форумов, проводимых Ассоциацией флебологов России, является обсуждение проблем компрессионной терапии, которая по-прежнему является фундаментом лечения ХВН. Сегодня ее значение для лечения и реабилитации больных флебологического профиля осознано всеми серьезными специалистами, усилия которых направлены на отработку оптимальных режимов и способов компрессионной терапии в разных клинических ситуациях: при остром венозном тромбозе (С.Г.Леонтьев, Москва), во время беременности (А.В.Мурашко), при лимфатических отеках (О.И.Туркин, Москва). Многие выступавшие подчеркивали, что в связи с появлением в России большого количества компрессионных бинтов и трикотажа отечественных и зарубежных производителей, значительно различающегося в ценовом и качественном диапазонах, становится актуальной разработка объективных критериев эффективности компрессионных изделий. В связи с этим чрезвычайно интересным является опыт клиники факультетской хирургии РГМУ, где для тестирования лечебных свойств медицинского компрессионного трикотажа применяют радионуклидную флебографию (А.В.Каралкин, Москва), позволяющую объективно оценить влияние того или иного способа компрессии на венозный отток из нижних конечностей.
   Подводя итоги состоявшейся конференции, можно констатировать, что интерес к проблемам флебологии у врачей самых разных звеньев системы здравоохранения продолжает расти. Благодаря активной работе российской Ассоциации флебологов специалисты имеют возможность регулярно и полноценно обмениваться знаниями и накопленным опытом. Это обеспечивает неуклонное развитие отечественной флебологии, свидетельством чему является официальная аккредитация российской Ассоциации в качестве полноправного члена Международного союза флебологов. Уже сейчас ведущие отечественные флебологические центры оказывают всю необходимую помощь при заболеваниях вен на уровне, который часто превышает качество работы зарубежных клиник. Результаты научных исследований ученых-флебологов из России регулярно бывают представлены на международных научных форумах и получают заслуженно высокую оценку наших иностранных коллег. Безусловно, достигнутые сегодня успехи – это лишь малая часть реализованного потенциала. Впереди новые исследования, новые открытия, новые вершины.



В начало
/media/surgery/05_01/3.shtml :: Wednesday, 03-Aug-2005 22:58:37 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster