Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 07/N 1/2005 ИНФЕКЦИИ В ХИРУРГИИ

Опыт использования сульперазона в лечении интраабдоминальной инфекции


Н.Н.Хачатрян, С.А.Ионов, С.В.Хмелевский, Х.С.Гарсия-Мартинес, А.А.Вайсберг

Кафедра хирургических болезней МГМСУ

В структуре заболеваемости поступающих в отделения экстренной хирургии пациентов первое место занимают перитонит и вызывающие его острые воспалительные деструктивные заболевания органов брюшной полости.
   Несмотря на широкий арсенал средств борьбы с хирургической инфекцией, лечение больных с различными формами гнойной инфекции брюшной полости остается одной из актуальных проблем современной хирургии в силу высокой летальности и большого числа гнойных послеоперационных осложнений [1–6].
   Течение и исход воспалительных заболеваний органов брюшной полости зависят не только от качества и своевременности выполненного хирургического вмешательства, но в значительной степени и от грамотно проведенной антибактериальной терапии [7–10].
   К сожалению, до настоящего времени лечение проводится не тем препаратом, который необходим в конкретной ситуации, а имеющимся в этот момент в наличии.
   Основными препаратами в хирургических отделениях на сегодняшний день остаются ампициллин, оксациллин, гентамицин, пенициллин, цефазолин и цефотаксим. Среди комбинаций антибактериальных препаратов, по нашим данным, превалируют комбинации цефазолина с гентамицином и ципрофлоксацина с метрогилом (рис. 1).
   Арсенал антибактериальных препаратов постоянно обновляется и расширяется, поэтому среди многообразия предлагаемых различными фирмами препаратов клиницисту трудно ориентироваться и выбрать оптимальный препарат или комбинацию препаратов.   

Критерии выбора антибактериального препарата
   
Главными критериями выбора препарата остаются спектр его противомикробной активности и чувствительность к нему идентифицированного микроорганизма. Однако возможности рутинных методов микробиологической диагностики хирургических инфекций не удовлетворяют современным требованиям [11, 12].
   Существует два подхода к патогенезу хирургических инфекций [11–13].
   Согласно первой точке зрения в патогенезе хирургических инфекций важное значение имеют высоковирулентные микроорганизмы (S. aureus, P. aeruginosa, S. pyogenes и энтеробактерии), вызывающие дополнительное повреждение тканей.
   Согласно второй концепции микрофлора ран представляет собой сложную микробную ассоциацию, в которой выделить ведущий патоген не представляется возможным. Предметом дискуссий является также вопрос о необходимости исследований на наличие анаэробов.
   Однако в ближайшие сутки после операции врач не располагает информацией о микробной флоре, поэтому антибактериальную терапию приходится начинать с учетом предполагаемого возбудителя препаратами широкого спектра действия. Частота устойчивости анаэробов к таким препаратам, как метронидазол, защищенные пенициллины и карбапенемы, крайне низка, поэтому мы традиционно добавляем метронидазол в схемы эмпирической терапии.
   В связи с этим основополагающим принципом антибактериальной терапии интраабдоминальной инфекции является эмпирическая терапия, которая подразумевает использование антибактериальных препаратов, спектр активности которых охватывает всех наиболее вероятных возбудителей инфекции.
   В отношении микробного спектра при перитоните надо отметить, что в настоящее время в посевах, поступающих из хирургических отделений, по-прежнему преобладает смешанная микрофлора грамотрицательных и грамположительных аэробов. Около 85% от общего числа занимают энтеробактерии, представленные как монокультурой, так и в комбинации со стафилококками, стрептококками, а иногда и энтерококками. За последние годы процентное соотношение внутри этой группы микроорганизмов менялось, но в любом случае лидерство удерживали Escherichia coli и Enterococcus.
   С точки зрения фармакокинетических и фармакодинамических свойств для лечения перитонита наиболее приемлемы антибактериальные препараты, быстро создающие минимальную подавляющую концентрацию (МПК) в крови, желчи и полостях абсцессов, имеющие длительный период полувыведения, возможность внутримышечного и внутривенного введения и минимальное число побочных эффектов.
   В связи с ростом затрат в сфере здравоохранения, связанных с инфляцией, увеличением доли пожилого и престарелого населения и другими причинами, экономический анализ проводимой фармакотерапии в настоящее время имеет важное значение. Поэтому при выборе антибиотика для комплексной терапии больных перитонитом необходимо учитывать соотношение цены и качества проводимого лечения.
   Таким образом, наиболее важными критериями при выборе антибиотика или комбинации антибиотиков при перитоните в условиях эмпирической терапии и при идентификации микроорганизмов являются микроорганизм и его чувствительность к антибиотику, фармакокинетические и фармакодинамические свойства препаратов, соотношение цены и качества антибактериальной терапии.   

Антибактериальная терапия при распространенных формах перитонита
   
Для лечения больных перитонитом мы использовали различные антибактериальные препараты в комбинациях или в виде монотерапии: аминогликозиды, защищенные пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, карбапенемы и др.
   В настоящее время цефалоспорины являются наиболее широко применяемыми в хирургических отделениях антибиотиками. За последние 40 лет синтезировано более 50 препаратов этой группы.
   Цефалоспориновые антибиотики III поколения (иминометоксиаминотиазолил-цефалоспорины) занимают ведущее место в лечении абдоминальных инфекций различной этиологии и характеризуются:
   • более высокой активностью in vitro в отношении грамотрицательных энтеробактерий, Haemophilus Influenzae, гонококков и менингококков, чем цефалоспорины I и II поколений;
   • менее выраженной, чем цефалоспорины предшествующих поколений, активностью in vitro в отношении стафилококков;
   • отсутствием клинически значимой активности в отношении энтерококков;
   • умеренной (менее выраженной, чем у цефокситина) активностью in vitro в отношении Bacteroides fragilis;
   • благоприятными фармакокинетическими свойствами и способностью хорошо проникать в ткани.
   Среди цефалоспоринов III поколения наиболее широко применяются четыре препарата: цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон и цефтазидим. Цефоперазон отличается от других препаратов этой группы особенностями фармакокинетики: выводится в неизмененном виде через почки и с желчью, причем при нарушении функции печени возрастает его выделение через почки, что делает возможным его применение у больных с холедохолитиазом, осложненным холангитом и механической желтухой. Кроме того, препарат отличается хорошей активностью (в отличие от цефотаксима и цефтриаксона) в отношении Pseudomonas aeruginosa. Однако развитие приобретенной резистентности микроорганизмов к b-лактамным антибиотикам (пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам) существенно снижает их эффективность [6, 10, 11, 14].
   Одним из наиболее действенных методов борьбы с приобретенной резистентностью микроорганизмов является комбинирование b-лактамных антибиотиков с различными ингибиторами b-лактамаз – клавулановой кислотой, сульбактамом и тазобактамом [12, 14–16].
   В настоящее время в клинике используется новый антибактериальный препарат цефоперазон/сульбактам (сульперазон) – цефалоспорин III поколения в комбинации с ингибитором b-лактамаз. При сочетании цефоперазона с сульбактамом повышаются стабильность, антибактериальная активность в отношении грамотрицательных и особенно в отношении анаэробных организмов, а также клиническая эффективность препарата [11, 14–18].
   Цефоперазон натрия – полусинтетический цефалоспориновый антибиотик широкого спектра действия, влияющий на чувствительные микроорганизмы во время их активного размножения путем угнетения биосинтеза мукопептида клеточной стенки [11, 19].
   Сульбактам натрия – производное основного ядра пенициллина. Является необратимым ингибитором большинства основных b-лактамаз, которые продуцируются микроорганизмами, устойчивыми к b-лактамным антибиотикам, и обладает клинически значимой активностью в отношении Neisseriaceae и Acinetobacter.
   Способность сульбактама предупреждать разрушение пенициллинов и цефалоспоринов устойчивыми микроорганизмами была подтверждена исследованиями с использованием резистентных штаммов, в отношении которых сульбактам обладал выраженным синергизмом с пенициллинами и цефалоспоринами. Сульбактам также связывается с некоторыми пенициллинсвязывающими белками, поэтому сульперазон оказывает более выраженное действие на чувствительные штаммы, чем только цефоперазон [14, 18, 20].
   Сульперазон активен в отношении всех микроорганизмов, чувствительных к цефоперазону, синергичен (снижение МПК при использовании сульперазона до 4 раз по сравнению с таковой каждого из компонентов в отдельности) в отношении различных микроорганизмов (Haemophilus Influenzae, Bacteroides spp., Staphylococcus spp., Acinetobacter calcoaceticus, Enterobacter aerogenes, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Morganella morganii, Citrobacter freundii, Enterobacter cloacae, Citrobacter diversus и др.).
   Сульперазон активен in vitro в отношении множества клинически значимых микроорганизмов.
   Грамположительные микроорганизмы: Staphylococcus aureus, продуцирующий и не продуцирующий пенициллиназу, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes (b-гемолитический стрептококк группы А), Streptococcus agalactiae (b-гемолитический стрептококк группы В), большинство других штаммов b-гемолитических стрептококков, многие штаммы Streptococcus faecalis (энтерококка).
   Грамотрицательные микроорганизмы: Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., Haemophilus Influenzae, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Morganella morganii (старое название Proteus morganii), Providencia rettgeri (старое название Proteus rettgeri), Providencia species, Serratia spp. (включая S.marcescens), Salmonella и Shigella spp., Pseudomonas aeruginosa и некоторые другие Pseudomonas spp., Acinetobacter calcoaceticus, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Bordetella pertussis, Yersinia enterocolitica.
   Анаэробные микроорганизмы: грамотрицательные палочки (включая Bacteroides fragilis, другие Bacteroides spp. и Fusobacterium spp.).
   Грамположительные и грамотрицательные кокки, включая Peptococcus, PeptoStreptococcus и Veillonella species.
   Грамположительные палочки, включая Clostridium, Eubacterium и Lactobacillus spp.
   Под нашим наблюдением находились 18 больных с распространенными формами гнойной инфекции брюшной полости, получавших в раннем послеоперационном периоде сульперазон в дозе по 4,0 г два раза внутривенно в течение 5–7 дней.
   В этиологической структуре перитонита преобладали больные с острым деструктивным аппендицитом (n=6) и деструктивным холециститом (n=5). Кроме того, 3 больных с перфорацией опухоли различных отделов ободочной кишки, 2 больных с послеоперационным перитонитом вследствие несостоятельности швов анастомозов желудочно-кишечного тракта и 1 больной с травматическим повреждением селезенки и желудка. В посевах из брюшной полости выявлена преимущественно E. coli (44%), Enterobacter spp. (22%), Klebsiella spp. (22%).
   Всем больным выполнена операция в экстренном порядке из срединного доступа с целью устранения источника инфекции, санация и адекватное дренирование брюшной полости, а также раздельная назогастроинтестинальная интубация.
   Тяжесть состояния пациентов оценивали по APACHE II, она составляла от 14 до18 баллов.
   Адаптограмма больных была IV, V и VI типов, что указывало на дисбаланс иммунорегуляции и дезадаптацию II–III степени.
   Группы сравнения составили больные (n=41) с распространенными формами перитонита, получавшие в раннем послеоперационном периоде другие цефалоспорины III поколения в сочетании с метронидазолом (1-я группа сравнения), и пациенты (n=59), получавшие цефалоспорины II–III поколения в сочетании с нетилмицином (2-я группа сравнения).
   В группе получавших сульперазон в раннем послеоперационном периоде у 2 больных возникли осложнения. В одном случае у 41-летнего пациента нагноение раны с эвентрацией потребовало повторного вмешательства, смерть наступила от массивной тромбоэмболии легочной артерии на 3-и сутки после релапаротомии.
   В другом случае у больного 65 лет также развилось нагноение раны, продолжающийся перитонит потребовал релапаротомии.
   Сравнение результатов лечения больных с распространенными формами перитонита показало, что число послеоперационных осложнений и летальность в группе больных с распространенными формами гнойной инфекции, получавших сульперазон, были существенно ниже (табл. 1, 2).
   В группе больных, получавших сульперазон, не отмечено побочных реакций и осложнений, связанных с применением препарата.   

Использование сульперазона в комплексной терапии больных острым деструктивным холециститом (локализованные формы нфекции)
   
Лечение больных острым холециститом остается одной из актуальных проблем абдоминальной хирургии в связи с увеличением доли больных острым холециститом в структуре поступающих в отделения экстренной хирургии и большим числом послеоперационных осложнений и летальности [4, 5, 20–22].
   По данным большинства авторов, острый холецистит выявляется у 20–25% больных в отделениях общехирургического профиля [3, 4, 20, 22–24].
   Общая послеоперационная летальность различна в разных стационарах и колеблется от 2 до 12% [3, 5], а среди лиц пожилого и старческого возраста – от 20 до 27% [3, 6].
   В комплексе консервативных мероприятий в пред- и послеоперационном периоде важное место занимает грамотная антибактериальная терапия.
   В настоящее время предложены различные схемы антибактериальной терапии с использованием разных препаратов и их комбинаций [2, 8, 10, 22].
   Под нашим наблюдением находилось 205 больных, оперированных по поводу деструктивных форм холецистита, осложненных местным перитонитом, холангитом и др. ("грязные" операции).
   Учитывая широкий спектр противомикробной активности и благоприятную фармакокинетику сульперазона, у 23 больных с острым деструктивным калькулезным холециститом, осложненным местным перитонитом, он был применен в раннем послеоперационном периоде в дозе 2 г два раза в сутки внутримышечно.
   Не останавливаясь на чисто хирургических аспектах лечения больных острым холециститом, отметим, что всем больным выполнена холецистэктомия из косого доступа или лапароскопически, дренирование брюшной полости, в ряде случаев дренирование холедоха по Керу или Пиковскому.   

Клиническая эффективность антибактериальной терапии больных острым холециститом
   
Для сравнения клинической эффективности нами ретроспективно, на основе изучения историй болезней из архива, были анализированы антибактериальные препараты, равно доступные для применения на протяжении всего времени сбора материала.
   Клиническую эффективность терапии оценивали по количеству послеоперационных осложнений, послеоперационному (ПОКД) и общему (ОКД) койко-дню, а также по необходимости смены препаратов при их неэффективности.
   Схемы применения: ампициллин/гентамицин и цефазолин/гентамицин – являются наиболее популярными в повседневной практике и назначаются зачастую без показаний. Сроки терапии данными препаратами также редко контролируются и в группе некорректного антибактериального лечения составляют в минимальных значениях 2, а в максимальных – до 14 сут.
   В группе “дешевых” антибиотиков наиболее частой схемой является сочетание цефазолина с гентамицином (табл. 3), хотя большой процент послеоперационных гнойно-септических осложнений и необходимость смены препаратов не позволяют говорить о высокой эффективности.
   При анализе различных схем антибактериальной терапии в качестве препаратов первой линии выявлено, что наиболее низкими показателями осложнений и необходимости смены препарата характеризуются сульперазон, комбинации препаратов цефоперазон/метронидазол и цефтриаксон/метронидазол (см. табл. 3).
   Комбинация нетилмицина и цефоперазона значительно уменьшает количество послеоперационных осложнений, не влияя на показатель смены терапии.
   Для оценки эффективности лечения нами был выбран наиболее простой и объективный показатель предотвращенных осложнений. Наиболее высокие значения показателя эффективности отмечены при лечении сульперазоном, цефоперазоном и цефтриаксоном, причем в комбинации с нетилмицином эффективность возрастала (+9,6%) (табл. 4).
   При анализе клинической эффективности нами использованы наиболее часто применяемые в хирургических отделениях городских больниц схемы профилактики и терапии.
   В антибактериальной терапии оправдано использование сульперазона и схем цефоперазон + метронидазол, цефоперазон/нетилмицин + метронидазол и цефтриаксон/метронидазол.
   При развитии различных осложнений 8 больных с острым холециститом получали имипенем/циластатин. Клиническую эффективность его как препарата первого ряда из-за недостаточного числа наблюдений статистически достоверно определить не удалось, хотя в расчетах стоимости проведенной терапии его применение было учтено чаще всего в качестве препарата третьего ряда.
   Были проанализированы также схемы использования амоксиклава/клавуланата (n=5) и карбенициллина (n=5) без учета их клинического эффекта.

Рис. 1. Структура назначений антибактериальных препаратов.

Препарат

%

Ампициллин

3

Гентамицин/ампициллин

5

Цефазолин/гентамицин

15

Кефзол/метрогил

1

Дардум/метрогил

11

Цефобид/метрогил

10

Роцефин/метрогил

4

Клафоран/метрогил

18

Нетромицин/цефобид/метрогил

5

Ципролет/метрогил

25

Цефобак/метрогил

3

Таблица 1. Число послеоперационных осложнений при распространенных формах перитонита в группах сравнения

Препарат

Число больных

Осложнения, %

Нетилмицин + цефалоспорин III поколения

30

14

Нетилмицин + цефалоспорин II поколения

29

18

Таблица 2. Результаты лечения больных с различными формами гнойной инфекции брюшной полости

Показатель

Группа больных, получавших цефалоспорины II–III поколения в сочетании с метронидазолом

Группа больных, получавших сульперазон

локализованные формы (n=139)

распространенные формы (n=41)

локализованные формы (n=20)

распространенные формы (n=18)

Осложнения, %

13,8

14,4

10

11

Летальность, %

0

12,2

0

11

Таблица 3. Показатели клинической эффективности антибактериальной терапии

Схема

Осложнения, %

ПОКД

ОКД

Смена, %

Ампициллин

38

13,8

21

38

Гентамицин/ампициллин

27,2

13,04

20,59

31,81

Цефазолин/гентамицин

22,14

12,36

18,43

26,82

Цефоперазон*

14,8

10,76

16,78

6,38

Цефтриаксон*

14,4

10,8

16,31

7,69

Цефотаксим*

19,85

11,74

17,08

17,1

Нетилмицин + цефоперазон*

6,25

9,67

15,2

6,25

Ципрофлоксацин*

21,53

11,87

16,50

13,8

Сульперазон

10

9,8

15,8

5

Примечание. Здесь и в табл. 4: *в комбинации с метронидазолом.

Таблица 4. Показатель Ef в схемах антибактериальной терапии

Схема терапии

Без осложнений, %

Ef, %

Ампициллин

62,0

2,44

Гентамицин/ампициллин

72,8

13,24

Цефазолин/гентамицин

77,86

18,3

Цефоперазон*

85,2

25,64

Цефтриаксон*

85,6

26,04

Цефотаксим*

80,15

20,59

Цефоперазон/нетилмицин*

95,2

35,64

Ципрофлоксацин*

78,47

18,91

Сульперазон

90,0

30,44

Рис. 2. Стоимость применения схемы цефазолин/гентамицин в послеоперационной терапии больных острым холециститом.

Таблица 5. СЕА схем антибактериальной терапии

Схема терапии

СЕА по тарифам ОМС, руб.

СЕА по тарифам ДМС, руб.

Ампициллин

3797 руб. 46 коп.

13 242 руб. 54 коп.

Гентамицин/ампициллин [1]

686 руб. 17 коп.

2330 руб. 94 коп.

Цефазолин/гентамицин [7]

486 руб. 36 коп.

1614 руб. 29 коп.

Кефзол/метрогил [15]

537 руб. 29 коп.

1665 руб. 22 коп.

Цефобид/метрогил [23]

407 руб. 64 коп.

1108 руб. 46 коп.

Роцефин/метрогил [8]

323 руб. 49 коп.

1016 руб. 46 коп.

Клафоран/метрогил [9]

483 руб. 44 коп.

1435 руб. 64 коп.

Нетромицин/цефобид [2]

301 руб. 21 коп.

754 руб. 32 коп.

Ципролет/метрогил [3]

477 руб. 18 коп.

1525 руб. 45 коп.

Цефобак/метрогил [24]

489 руб. 74 коп

1538 руб. 1 коп.

Сульперазон [16]

392 руб. 13 коп.

929 руб. 78 коп.


   При анализе антибактериальной терапии используемые в клинической практике схемы условно можно разделить на две группы. Первая группа – постоянно применяемые в отделениях препараты: ампициллин, цефазолин, гентамицин; вторая группа – цефалоспорины II–III поколений, защищенные пенициллины, новые аминогликозиды, которые применяются реже и строго по показаниям.
   По уровню антибактериальной резистентности микроорганизмов в этих двух группах и уровню их клинической эффективности можно сделать вывод, что все антибактериальные препараты должны назначаться только с согласия клинического химиотерапевта и под его контролем.   

Фармакоэкономическая эффективность терапии больных острым холециститом
   
Высокая клиническая эффективность ряда известных дорогостоящих препаратов доказана многочисленными исследованиями отечественных и зарубежных авторов [2, 7–10, 15, 19].
   Актуальным является использование высокоэффективных антибактериальных препаратов с учетом стоимости проводимой терапии [25, 27].
   Экономическая оценка наравне с клиническими исследованиями представляет собой рациональный метод создания условий, позволяющих распределять имеющиеся, как правило, ограниченные ресурсы наиболее эффективным образом [25–27].
   При расчете стоимости терапии нами были учтены (кроме полной стоимости препарата) показатели стоимости способов подготовки и введения, а также хранения, доставки и назначения антибактериальных препаратов.
   Стоимость антибактериальных препаратов была рассчитана исходя из стоимости, предложенной официальными поставщиками фирм-производителей на 15 октября 2002 г.
   Мы сознательно разделили показатели закупочной стоимости антибиотиков аптекой нашего стационара и средней цены в розничной сети в связи с тем, что их стоимость постоянно менялась в зависимости от срока закупки, партии и ее срока годности. Кроме того, собственно закупочная стоимость препаратов с центрального аптечного склада превышала среднюю цену, предлагаемую официальными дилерами. Стоимость препаратов в розничной сети согласована с представителями фирм-производителей и по существу является заводской ценой с учетом НДС и других налогов.
   Нами была проанализирована стоимость антибактериальных препаратов в сутки с учетом цены закупки стационаром [1] и цены производителя [7] в виде параллельного анализа. Хотя разница в цене антибактериальных препаратов и составляет в среднем 5%, оптимальными для фармакоэкономического анализа являются цены, представленные непосредственно поставщиками.
   Стоимость гентамицина, ампициллина и цефазолина остается низкой по сравнению с другими препаратами.   

Расчет стоимости антибактериальной терапии
   
Стоимость антибактериальной терапии устанавливали с учетом всех прямых расходов на лечение, расходов на смену терапии, определения характера и цены препаратов 2-го и 3-го ряда, окончательной стоимости лечения, исходя из продолжительности послеоперационного периода.
   Анализ проходил в два этапа. На первом этапе составляли "древо решений" для сравнения всех вариантов терапии, на втором – вычисляли полную стоимость лечения препаратом с учетом продолжительности послеоперационного периода.
   Например, при лечении больных комбинацией препаратов цефазолин/гентамицин (в 14,92% случаев всех схем терапии) стоимость антибактериальной терапии на одного больного составила 1731 руб. 66 коп. с учетом продолжительности, но без учета стоимости послеоперационного периода (рис. 2).
   Необходимость сменить препарат возникла в связи с неэффективностью у 26,82% больных. В качестве препарата 3-го ряда 6% пациентов при развитии холангиогенных абсцессов печени (n=3) и разлитого желчного перитонита (n=3) был назначен тиенам, что существенно повысило стоимость лечения. Для фармакоэкономического анализа приведены торговые названия препаратов.
   Анализ показателей системы затраты/эффективность (СЕА) антибактериальной терапии
   Анализ различных схем антибактериальной терапии острого холецистита проводили по формуле для каждой альтернативы из расчета стоимости затрат на единицу эффективности.
   По результатам определения затрат на единицу эффективности составлена таблица (табл. 5).
   Рассматривая коэффициенты эффективности, можно сделать вывод, что наименьшие затраты на предотвращение одного осложнения будут при применении схем цефобид/нетромицин/метрогил, цефобид/метрогил, роцефин/метрогил и монотерапии сульперазоном.
   При анализе затрат на единицу эффективности по тарифам ДМС минимальные затраты следует ожидать при использовании схемы цефобид/нетромицин/метрогил и монотерапии сульперазоном.
   Применение ампициллина в схемах терапии приводит к огромным, клинически не обоснованным затратам.
   Показатели в системе затраты/эффективность являются наиболее демонстративными, так как учитывают не только полную стоимость самой терапии, но и ее клиническую эффективность.   

Заключение
   
Применение современной интраоперационной антибактериальной профилактики и послеоперационной терапии у больных, оперированных по поводу острого холецистита, уменьшает количество послеоперационных осложнений, длительность пребывания больных в стационаре и экономические затраты.
   Стоимость лечения больных острым холециститом в значительной степени связана с устранением развившихся послеоперационных осложнений, обусловленных неадекватностью стартовой антибактериальной терапии.
   С клинической и экономической точки зрения наиболее целесообразно использование цефоперазона и цефтриаксона в сочетании с нетилмицином и метронидазолом, а также монотерапия сульперазоном.
   Однако комбинированная терапия связана с повышением нагрузки на медицинский персонал, стоимости оборудования для инъекций, повышением риска несовместимости лекарств, токсичности и числа побочных эффектов.
   Одновременное введение цефалоспоринов и аминогликозидов резко усиливает нефротоксический эффект, а введение в разное время затрудняет работу медицинского персонала и ограничивает использование этой комбинации антибиотиков.
   Сульперазон как препарат с высокой клинической эффективностью и благоприятной фармакокинетикой позволяет проводить эффективную монотерапию при деструктивном холецистите, осложненном холангитом и механической желтухой (локализованные формы инфекции) при распространенных формах гнойной инфекции брюшной полости.
   Использование препарата не повышает экономические затраты на лечение больного за счет высокого процента предотвращенных осложнений и низкого показателя смены препарата при неэффективности проведенной ранее антибактериальной терапии.   

Литература
1. Арипов У.А., Арипова Н.У. Республиканская научно-практическая конференция с международным участием “Холецистит и его осложнения”. Бухара, 1997; 6–7.
2. Гостищев В.К. Антибактериальная профилактика инфекционных осложнений в хирургии. Методические рекомендации. М., 1998.
3. Ермолов А.С., Иванов П.А., Турко А.П. и др. В кн.: Анализ летальности при остром холецистите по материалам стационаров г. Москвы. М., 1999; 5–11.
4. Савельев В.С., Филимонов М.И. В кн.: Актуальные вопросы практической медицины. М., 1997; 242–8.
5. Федоров В.Д., Данилов М.В., Глабай В.П. Республиканская научно-практическая конференция с международным участием “Холецистит и его осложнения”. Бухара, 1997; 28–9.
6. Cooper GS, Shlaes DM, Salata RA. Clin Infect Dis 1994; 19: 146–78.
7. Белобородова Н.В. Алгоритмы антибактериальной терапии тяжелых инфекций. М., 1998.
8. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич Е.Б., Гельфанд Е.Б. Consilium medicum. 2000; 2 (9): 374–9.
9. Гельфанд Е.Б., Бурневич С.З., Бражник Т.Б. Рус. мед. журн. 2002; 10 (8–9).
10. Яковлев С.В. Рус. мед. журн. 1999; 1: 32–4.
11. Митрохин С.Д. Антибиотики и химиотерапия. 2003; 48 (3): 26–9.
12. Митрохин С.Д. Инфекции и антимикробная терапия. 2001; 3 (3): 82–9.
13. Cruse PI, Foord R. Surg Clin North Am 1980; 60: 27–40.
14. Яковлев В.П., Щавелев Д.Л., Яковлев С.В. Инфекция и антимикробная терапия. 2002; 4 (5).
15. Блатун Л.А. Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. 2001–2002; 1: вып. 1.
16. Клясова Г.А., Алехина Л.К., Сперанская Л.Л. и др. Гематол. и трансфузиол. 2002; 47 (6).
17. Greenberg RN, Cayavec P, Danko LS et al. J Antimicrobial Chemotherapy 1994; 34: 391–401.
18. Jauregui LE, Appelbaum PC, Fabian TC et al. Ibid Antimicrobial Chemotherapy 1990; 25: 423–33.
19. Atilla Engin, Bulent Mentes, Sevgi Turet Current Therapeutic Res 1991; 49 (6): 989–97.
20. Nagao Shinagawa, Shozo Takeda, Sei-ichi Oohira et al. Jap J Antibiotics 1997; 868 (14): 50–11.
21. Хаджибаев М.Х., Аталиев А.Е., Нурмухамедов Р.М.
22. Sheen-Chen SM, Chen WJ, Eng HL et al. Am J Infect Control 2000; 28: 298–301.
23. Гальперин Э.И. Хирургия. 1983; 11: 114–5.
24. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Дзарасова Г.Ж. Вестник РГМУ. 2000; 3: 21–6.
25. Воробьев П.А. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ) М., 2000; 28–48.
26. Чурилин Ю.Ю. Качественная клиническая практика. 2001; 2: 63–6.
27. Gold MR, Siegel IE, Russel LB et al. Cost-effectiveness in health and medicine. NY.: Oxford University Press, 1996.



В начало
/media/surgery/05_01/44.shtml :: Wednesday, 03-Aug-2005 22:58:39 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster