Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 07/N 1/2005 СЕПСИС

Таблицы по антимикробной терапии сепсиса


С.В.Яковлев, С.В.Сидоренко, А.А.Зайцев, И.Б.Белобородов

Публикуется фрагмент из практического руководства РАСХИ "Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика". М.: Изд-во НЦССХ им. Бакулева РАМН, 2004. Редакционный совет РАСХИ: В.С. Савельев (председатель), В.Д. Федоров, А.И. Воробьев, В.К. Гостищев, Б.Р. Гельфанд, И.А. Ерюхин, Н.А. Ефименко, И.И. Затевахин, В.А. Руднов, А.А. Звягин, Д.Н. Проценко, О.Д. Мишнев, А.М. Светухин, С.В. Сидоренко, С.А. Шляпников, С.В. Яковлев

Таблица 1. Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса с неустановленным первичным очагом

Условия возникновения

Средства 1-го ряда

Альтернативные средства

Сепсис, развившийся во внебольничных условиях*

Амоксициллин/клавуланат +/- аминогликозид

Ципрофлоксацин +/- метронидазол

Ампициллин/сульбактам +/- аминогликозид

Офлоксацин +/- метронидазол

Цефтриаксон +/- метронидазол

Пефлоксацин +/- метронидазол

Цефотаксим +/- метронидазол

Левофлоксацин +/- метронидазол

Моксифлоксацин

Сепсис, развившийся в условиях стационара, АРACHE<15, без ПОН

Цефепим +/- метронидазол

Имипенем

 

Цефоперазон/сульбактам

Меропенем
Цефтазидим +/- метронидазол
Ципрофлоксацин +/- метронидазол

Сепсис, развившийся в условиях стационара, APACHE>15 и/или ПОН**

Имипенем
Меропенем

Цефепим +/- метронидазол
Цефоперазон/сульбактам
Ципрофлоксацин +/- метронидазол

Примечание.
*При тяжелом сепсисе с полиорганной недостаточностью или критическом состоянии пациента наибольший клинический эффект ожидается при назначении карбапенема или цефепима с метронидазолом или новых фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин).
**При высоком риске инфицирования MRSA следует учитывать целесообразность присоединения ванкомицина или линезолида к любому режиму терапии.

Таблица 2. Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса с установленным первичным очагом

Локализация первичного очага

Характер инфекции

Средства 1-го ряда

Альтернативные средства

Брюшная полость

Внебольничная

Амоксициллин/клавуланат +/- аминогликозид (гентамицин, нетилмицин)
Цефотаксим + метронидазол
Цефтриаксон + метронидазол

Ампициллин/сульбактам +/- аминогликозид (гентамицин, нетилмицин)
Левофлоксацин + метронидазол
Моксифлоксацин
Офлоксацин + метронидазол
Пефлоксацин + метронидазол
Тикарциллин/клавуланат
Цефуроксим + метронидазол +/-аминогликозид(гентамицин, нетилмицин)
Эртапенем

Нозокомиальная
APACHE<15, без ПОН

Цефепим + метронидазол
Цефоперазон/сульбактам

Имипенем
Левофлоксацин + метронидазол
Меропенем
Цефтазидим + метронидазол
Ципрофлоксацин + метронидазол

Нозокомиальная
APACHE>15 и/или ПОН

Имипенем
Меропенем

Цефепим + метронидазол
Цефоперазон/сульбактам +/- амикацин
Ципрофлоксацин + метронидазол +/- амикацин

Легкие

Нозокомиальная пневмония вне ОРИТ

Левофлоксацин
Цефотаксим
Цефтриаксон

Имипенем
Меропенем
Офлоксацин
Цефепим
Эртапенем

Нозокомиальная пневмония в ОРИТ, APACHE<15, без ПОН

Цефепим
Цефтазидим + амикацин

Имипенем
Меропенем
Цефоперазон/сульбактам +/- амикацин
Ципрофлоксацин +/- амикацин

Нозокомиальная

Имипенем

Цефепим +/- амикацин

пневмония в ОРИТ, АРАСНЕ>15 и/или ПОН*

Меропенем

 

Кожа, мягкие ткани, кости

III уровень поражения(кожа, подкожная клетчатка, фасции, мышцы)

Амоксициллин/клавуланат
Левофлоксацин +/- клиндамицин или метронидазол

Имипенем
Меропенем
Цефепим + клиндамицин или метронидазол
Цефотаксим/цефтриаксон + клиндамицин или метронидазол
Ципрофлоксацин/офлоксацин + клиндамицин или метронидазол
Эртапенем

Кожа, мягкие ткани, кости

С вовлечением костей

Имипенем
Меропенем
Цефепим + метронидазол или клиндамицин

Левофлоксацин + метронидазол
Цефотаксим/цефтриаксон + клиндамицин или метронидазол
Цефоперазон/сульбактам Ципрофлоксацин/офлоксацин + клиндамицин или метронидазол

Некротизирующие инфекции

Имипенем
Меропенем Амоксициллин/клавуланат

Цефепим + клиндамицин
Цефотаксим/цефтриаксон + клиндамицин

Укусы

 

Доксициклин

На фоне трофических нарушений

Предложить однозначные рекомендации по лечению данной группы инфекций не представляется возможным в связи с крайним разнообразием клинических форм и этиологии. Для выбора режима антибактериальной терапии необходима консультация специалистов по антибактериальной терапии

 

Почки

Внебольничный

Офлоксацин
Цефотаксим
Цефтриаксон

Левофлоксацин
Моксифлоксацин
Ципрофлоксацин

 

Нозокомиальный**

Левофлоксацин
Офлоксацин
Ципрофлоксацин

Имипенем
Меропенем
Цефепим

После спленэктомии

 

Цефотаксим
Цефтриаксон

Амоксициллин/клавуланат
Имипенем
Левофлоксацин
Меропенем
Цефепим

ЦНС

Внебольничные инфекции, в том числе открытые травмы черепа и позвоночника

Цефотаксим
Цефтриаксон

Меропенем
Хлорамфеникол

ЦНС

Нозокомиальные инфекции*

Меропенем
Цефепим

Пефлоксацин
Хлорамфеникол

Катетер- ассоциирован ный

 

Ванкомицин
Линезолид

Оксациллин + гентамицин
Цефазолин + гентамицин Рифампицин + ципрофлоксацин (ко-тримоксазол)
Фузидиевая кислота + ципрофлоксацин (ко-тримоксазол)

Примечание. *При высоком риске MRSA следует обсудить целесообразность присоединения ванкомицина или линезолида
к любому режиму терапии; линезолид характеризуется лучшим проникновением в ткань легких и ЦНС.
**Пациенты с апостематозным пиелонефритом должны получать антибактериальную терапию по программе нозокомиального пиелонефрита.

Таблица 3. Рекомендации по этиотропной терапии сепсиса

Микроорганизмы

Средства 1-го ряда

Альтернативные средства

Грамположительные микроорганизмы

Staphylococcus aureus,

Оксациллин

Амоксициллин/клавуланат

Staphylococcus epidermidis, ОЧ

Цефазолин

Цефуроксим, левофлоксацин
Моксифлоксацин

Staphylococcus aureus,

Ванкомицин

Рифампицин + ко-тримоксазол (ципрофлоксацин)

Staphylococcus epidermidis, OP

Линезолид

Фузидиевая кислота + ко-тримоксазол (ципрофлоксацин)

Streptococcus viridans

Ампициллин, бензилпенициллин

Ванкомицин, цефотаксим, цефтриаксон

Streptococcus pneumoniae

Цефотаксим
Цефтриаксон
Цефепим

Ампициллин
Бензилпенициллин
Ванкомицин
Имипенем
Левофлоксацин
Меропенем
Моксифлоксацин

Enterococcus faecalis

Ампициллин + гентамицин

Ванкомицин +/- гентамицин
Линезолид

Enterococcus faecium

Линезолид

Ванкомицин + гентамицин

Грамотрицательные микроорганизмы

Е. coli,

Амоксициллин/клавуланат

Имипенем

P. mirabilis

Цефотаксим
Цефтриаксон

Меропенем
Фторхинолон*
Цефепим

К. pneumoniae, P. vulgaris

Имипенем
Меропенем

Амикацин
Цефепим
Цефоперазон/сульбактам
Цефотаксим
Цефтриаксон
Ципрофлоксацин

Enterobacter spp., Citrobacter spp.,
Serratia spp.

Имипенем
Меропенем
Цефепим

Амикацин
Цефотаксим
Цефтриаксон
Ципрофлоксацин

Acinetobacter spp.

Имипенем
Меропенем
Цефоперазон/сульбактам

Ампициллин/сульбактам
Цефтазидим + амикацин
Ципрофлоксацин + амикацин

P. aeruginosa

Меропенем
Цефтазидим +/- амикацин
Цефепим +/- амикацин

Имипенем
Цефоперазон/сульбактам +/- амикацин
Ципрофлоксацин +/- амикацин

Burkholderia cepacia

Меропенем
Ципрофлоксацин

Цефтазидим
Цефоперазон
Ко-тримоксазол

Stenotrophomonas maltophilia

Ко-тримоксазол

Тикарциллин/клавуланат
Доксициклин

Candida spp.

Флуконазол, амфотерицин В

Каспофунгин

Обозначения. ОЧ – оксациллин-чувствительные штаммы; ОР – оксациллин-резистентные штаммы.
*Левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин.

Таблица 4. Дозы внутривенных антибиотиков для эмпирической терапии сепсиса

Антимикробные препараты

Дозы

Пенициллины

1–2 млн ЕД 6 раз в сутки (стрептококковые инфекции)

Бензилпенициллин

4 млн ЕД 6–8 раз в сутки (газовая гангрена, менингит)

Ампициллин

2 г 4–6 раз в сутки

Оксациллин

2 г 4–6 раз в сутки

Цефалоспорины I–III поколения без антисинегнойной активности

Цефазолин

2 г 2–3 раза в сутки

Цефотаксим

2 г 3–4 раза в сутки*

Цефтриаксон

2 г 1 раз в сутки*

Цефуроксим

1,5 г 3 раза в сутки

Цефалоспорины III–IV поколения с антисинегнойной активностью

Цефепим

2 г 2 раза в сутки

Цефтазидим

2 г 3 раза в сутки

Цефоперазон

2–3 г 3 раза в сутки

Карбапенемы

Имипенем

0,5 г 4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки

Меропенем

0,5 г 4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки

Эртапенем

1 г 1 раз в сутки

Комбинации b-лактамов с ингибиторами b-лактамаз

Амоксициллин/клавуланат

1, 2 г 3–4 раза в сутки

Ампициллин/сульбактам

1,5 г 3–4 раза в сутки

Тикарциллин/клавуланат

3,2 г 3–4 раза в сутки

Цефоперазон/сульбактам

4 г 2 раза в сутки

Аминогликозиды

Амикацин

15 мг/кг в сутки**

Гентамицин

5 мг/кг в сутки**

Нетилмицин

4–6 мг/кг в сутки**

Фторхинолоны

Левофлоксацин

500–1000 мг 1 раз в сутки

Моксифлоксацин

400 мг 1 раз в сутки

Офлоксацин

400 мг 2 раза в сутки

Пефлоксацин

400 мг 2 раза в сутки

Ципрофлоксацин

400–600 мг 2 раза в сутки

Препараты с антистафилококковой активностью

Ванкомицин

1 г 2 раза в сутки

Линезолид

600 мг 2 раза в сутки

Рифампицин

300–450 мг 2 раза в сутки

Фузидиевая кислота

500 мг 4 раза в сутки

Препараты с антианаэробной активностью

Клиндамицин

600–900 мг 3 раза в сутки

Линкомицин

600 мг 3 раза в сутки

Метронидазол

500 мг 3–4 раза в сутки

Препараты с противогрибковой активностью

Флуконазол

6–12 мг/кг/сут – внутривенная инфузия со скоростью не более 10 мл/мин

Амфотерицин В

0,6–1,0 мг/кг/сут – внутривенная инфузия в 400 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 0,2–0,4 мг/кг/ч

Амфотерицин В липосомальный

3 мг/кг 1 раз в сутки

Каспофунгин

В первый день – 70 мг 1 раз в сутки, затем – по 50 мг 1 раз в сутки

Примечание. *При инфекциях ЦНС суточную дозу следует увеличить в два раза.
**Суточная доза может вводиться в одно или 2–3 введения.



В начало
/media/surgery/05_01/51.shtml :: Wednesday, 03-Aug-2005 22:58:40 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster