Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 07/N 1/2005 СЕПСИС

Инфузионно-трансфузионная терапия как компонент интенсивной терапии сепсиса


В.А.Руднов

Кафедра анестезиологии и реаниматологии УГМА, Екатеринбург

К необходимости инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) при тяжелых инфекциях пришли эмпирическим путем достаточно давно. Углубление наших представлений о природе сепсиса, механизмах нарушения гемодинамики, а также результаты экспериментальных и контролируемых исследований, проведенных в последние 15 лет, позволили сформулировать аргументированные рекомендации по проведению ИТТ.
   Инфузионно-трансфузионная терапия при сепсисе и септическом шоке (СШ) способствует решению нескольких задач: восстановлению адекватной тканевой и органной перфузии, нормализации и поддержанию транспорта кислорода (ТО2), повышению потребления кислорода (ПО2) тканями, коррекции гомеостатических расстройств и ограничению системного воспаления.   

Системное воспаление и гипоксия
   
Развитие органно-системных повреждений при сепсисе прежде всего связано с неконтролируемым распространением из первичного очага инфекционного воспаления провоспалительных медиаторов эндогенного происхождения с последующей активацией под их влиянием макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и ряда других клеток в других органах и тканях, с вторичным выделением аналогичных эндогенных субстанций, повреждением эндотелия и снижением органной перфузии и доставки кислорода.
   Данный патологический процесс стали характеризовать как системное воспаление (СВ), системную воспалительную реакцию (СВР) [1–3]. Установлено, что прогрессирование СВ сопровождается развитием относительной гиповолемии, снижением контрактильности миокарда и повышением сосудистой проницаемости. Причем монооксид азота, TNF и IL-1b одновременно снижают и инотропизм миокарда, и сосудистый тонус.
   В результате при сепсисе как СВ инфекционного генеза наблюдается формирование различных видов гипоксии: гипоксической, циркуляторной и тканевой.
   Установлено, что гипоксия является важнейшим кофактором, потенцирующим течение реакции СВ. Данный феномен обусловлен увеличением экспрессии клеточных рецепторов к ключевому провоспалительному цитокину – TNF и повышением его освобождения. Уровень освобождения и степень аффинитета цитокина определяются как длительностью гипоксии, так и ее глубиной. Характерно, что гипоксическая стимуляция способна повышать либерацию TNF макрофагами вне зависимости от степени их активации [4–6].
   Таким образом, можно предположить, что устранение гипоксемии и тканевой гипоксии посредством адекватной респираторной поддержки, инфузионной терапии и инотропной или сосудистой поддержки создает предпосылки и для торможения процесса СВ.   

Требования к идеальным инфузионным средам
   
С позиций патогенеза сепсиса можно сформулировать ряд требований к оптимальным инфузионным средам:
   • способность повышать коллоидно-осмотическое давление;
   • минимальный риск “утечки”;
   • длительный волемический эффект;
   • снижение содержания молекул адгезии;
   • управляемый реологический эффект;
   • повышение потребления кислорода;
   • инертность в отношении лекарственных средств.
   Непосредственное воздействие инфузионных сред на системное воспаление
   Отдельного рассмотрения требует оценка непосредственного влияния конкретных компонентов ИТТ на течение СВР.   

Коллоиды
   
В исследованиях на животных доказана способность гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК) ограничивать секрецию провоспалительных цитокинов циркулирующими макрофагами [1]. Инкубация эндотелиальных клеток пупочной вены с различными коллоидами в эксперименте ex vivo продемонстрировала более низкий (на 20–40%) уровень экспрессии эндотелиальных адгезивных молекул при добавлении ГЭК по сравнению с декстраном, альбумином или модифицированным жидким желатином [18].
   Изучение циркулирующих адгезивных молекул при тяжелом сепсисе позволило Boldt и соавт. констатировать снижение их содержания в крови на фоне введения растворов ГЭК (200/0,5), в то время как инфузия альбумина оказывала противоположное действие [2]. Однако клинические преимущества обнаруженных различий реакции организма на введение ГЭК и альбумина пока еще не определены.
   В проспективном рандомизированном контролируемом исследовании у пациентов с сепсисом и септическим шоком не зарегистрировано различия в летальности и длительности СПОН при использовании в составе ИТТ для устранения гиповолемии 20% альбумина или ГЭК 200/0,5. Тем не менее фармакоэкономическое преимущество ГЭК оказалось очевидным.
   Некоторые сомнения в отношении целесообразности использования ГЭК при сепсисе могли возникнуть после публикации результатов французского трехцентрового контролируемого исследования [7], обратившего внимание ученых на то, что альбумин и ГЭК (6%, 200/0,6–0,66 соответственно) являются независимым фактором риска развития почечной недостаточности у пациентов с сепсисом и СШ. Однако очень большой по сравнению с предыдущей работой объем вводимого крахмала (70–80 мл/кг за 4 дня) является вероятным объяснением формирования почечной дисфункции у некоторых больных. В действительности сложно представить клиническую необходимость облигатного введения 5–6 л крахмала септическим больным.   

Компоненты крови
   
Снижение количества эритроцитов в результате индукции апоптоза и депрессии их образования является одним из патогномоничных проявлений сепсиса. По мнению отдельных экспертов, существуют рекомендации в отношении трансфузии эритроцитной массы (ЭМ) при снижении уровня гемоглобина менее 100 г/л [8]. Между тем трансфузия ЭМ является независимым фактором риска развития ПОН и, в частности, ОРДС, что связывают со способностью липидных компонентов, входящих в ее состав, активировать полиморфно-ядерные нейтрофилы [8, 9, 10]. По нашему мнению, в настоящее время, когда отсутствуют доказательства 1–2-го уровня, обосновывающие необходимость строгого поддержания какого-либо уровня гемоглобина, следует индивидуализировать показания к переливанию ЭМ у анемизированных больных. Таковыми могли бы быть признаки ишемизации миокарда на ЭКГ или декомпенсированный метаболический ацидоз, развившиеся в условиях нормоволемии.
   В течение длительного периода декларировалось обязательное включение в схему ИТТ свежезамороженной плазмы (СЗП) для всех пациентов с сепсисом [11]. Один из главных аргументов такой однозначной рекомендации состоит в том, что степень дефицита антитромбина-III (АТ-III) коррелирует с выживаемостью. Однако необходимые клинические аргументы в пользу такого включения, основанные на принципах доказательной медицины, отсутствуют, а результаты контролируемых клинических исследований по оценке эффективности АТ-III как препарата не подтвердили клинической эффективности [19–21]. Результаты, полученные R.Busund и соавт. [22], указывают на потенциальную возможность нанесения вреда, поскольку летальность пациентов с менингококкемией была выше в группе лиц, леченных с добавлением СЗП. По-видимому, в основе принятия решения должно быть соотнесение риска и пользы от ее введения. Несомненным показанием к назначению СЗП является наличие клинико-лабораторных доказательств коагулопатии потребления и признаков повышенной кровоточивости.   

Роль и место адреномиметиков в проведении инфузионной терапии
   
Невозможность достижения адекватного перфузионного давления при нормализации преднагрузки диктует необходимость включения препаратов, повышающих сосудистый тонус. Для этого в клинической практике используют допамин, эпинефрин (адреналин), норэпинефрин (норадреналин) и фенилэфрин (мезатон). Экспериментальные исследования доказывают, что адренопозитивные средства помимо поддержки кровообращения могут непосредственным образом вмешиваться в течение системного воспаления, влияя на синтез ключевых медиаторов воспаления, обладающих дистантным эффектом. Под действием адреналина, допамина, норадреналина и добутамина снижались синтез и секреция TNF-a активированными макрофагами. Наряду с этим на фоне введения адреналина наблюдалось и повышение содержания IL-10 – цитокина с противовоспалительным действием. Допамин же одновременно со снижением выделения TNF повышал секрецию другого провоспалительного медиатора – IL-6 [12].
   Результаты экспериментальных и клинических исследований доказали предпочтительность норэпинефрина. В этом отношении наиболее значимыми оказались результаты клинического исследования группы французских интенсивистов, продемонстрировавших лучшую выживаемость при СШ при терапии норэпинефрином, чем другими вазопрессорами, включая допамин [13].
   Облигатное развитие миокардиальной дисфункции при СШ и зарегистрированное снижение сердечного выброса ниже пороговых значений (2,5 л/мин/м2) при достижении адекватного возврата крови к сердцу делает обоснованным включение в терапию препаратов, повышающих инотропизм миокарда. Среди таких препаратов наиболее хорошие аттестации при СШ получил добутамин [14].   

Клинические доказательства эффективности оптимизации кислородного транспорта
   
Попытки ликвидировать кислородную задолженность, сопровождающую СШ, с помощью увеличения ТО2 выше нормальных значений посредством облигатного использования добутамина не привели к снижению летальности в контролируемых исследованиях [15, 16], что вызвало снижение интереса к использованию такого подхода. В свете последних данных проспективного рандомизированного контролируемого исследования представляется, что для оптимизации исхода СШ большее значение имеют время начала и скорость восстановления адекватной волемии, перфузионного давления и нормальных значений ТО2 с помощью инфузионных сред и симпатомиметиков. “Агрессивная” инфузионная терапия и рациональный подбор скорости введения вазопрессоров с целью быстрого восстановления адекватного венозного возврата (ЦВД 12–14 мм рт. ст.), среднего артериального давления (70 мм рт. ст.), повышения сатурации гемоглобина крови из верхней полой вены более 70% с помощью добутамина в первые 6 ч после поступления больного позволили добиться статистически значимого снижения летальности [8].   

Проблемы, связанные с проведением инфузионно-трансфузионной терапии при сепсисе, и выбор тактики
   Необходимо иметь в виду существование проблем, связанных с особенностями данного тяжелейшего патологического процесса, создающих существенные трудности в проведении ИТТ. Для СШ характерно наличие миокардиальной дисфункции, относительной гиповолемии, неравномерного распределения объема циркулирующей крови, повышения капиллярной проницаемости, частое развитие коагулопатии потребления. Известно, что волемическое возмещение при сепсисе и СШ может провоцировать нарушение сократимости миокарда.
   В этих условиях избыточное повышение гидростатического давления в легочных капиллярах и ограничение лимфодренажа сопровождаются при проведении ИТТ накоплением воды в экстраваскулярном секторе.
   Повышение капиллярной проницаемости при сепсисе является облигатным, в силу чего осмотически активные молекулы покидают сосудистое русло, накапливаются в интерстиции, увеличивая его гидратацию. Так, установлено, что при СШ транскапиллярные потери альбумина могут возрастать более чем в 4 раза. В силу значительной вариабельности степени повреждения эндотелия и состояния лимфодренажа в легких, диастолической функции желудочков, а также влияния изменений внутригрудного давления, однозначно определить величину оптимальной преднагрузки затруднительно. Величина ЦВД предположительно должна быть между 8 и 14 мм рт. ст., давление заклинивания капилляров легочной артерии – между 14 и 18 мм рт. ст. Следует принимать во внимание параметры, характеризующие газообменную функцию легких (РаО2 и РаО2/FiO2), динамику рентгенологической картины.
   Чрезвычайная сложность, многообразие и неоднородность морфологических и функциональных нарушений гомеостаза при сепсисе не позволяют предложить четко очерченной схемы ИТТ для всех пациентов с сепсисом. С позиций сегодняшних знаний мы в праве говорить лишь о ее основополагающих принципах [17].
   Схема ИТТ может включать в себя сочетания различных искусственных (кристаллоиды, коллоиды) инфузионных сред, крови или ее компонентов, альбумина. Ее реальное содержание определяется клинико-лабораторными показателями больного на данный момент времени.
   Для оптимального выбора объема и содержания ИТТ необходим мониторинг PaO2/FiO2, параметров ТО2, концентрации альбумина, коллоидно-осмотического давления, осмолярности плазмы, гематокрита, уровня гемоглобина, центральной гемодинамики (МОС, ЦВД, среднего артериального давления, Рзакл.), показателей системы гемостаза (ПТИ, фибриноген, тромбоциты и АЧТВ), не говоря о важности изменения ряда рутинных показателей (диурез, электролиты и др.). Отсутствие возможности мониторинга какого-либо из перечисленных показателей затрудняет правильный выбор терапии и повышает риск развития ятрогенных осложнений.
   Цель гемотрансфузии – повышение кислородной емкости крови и восстановление адекватной оксигенации тканей. По содержанию гемоглобина в сыворотке крови и гематокритному числу трудно оценить величину кислородного долга. Дополнительное определение индекса тканевой экстракции кислорода и его потребления наряду с анализом КОС и ЭКГ позволит точнее определить показания к гемотрансфузии. В отсутствие такой возможности к введению эритроцитной массы следует прибегать при снижении гемоглобина ниже 80–90 г/л.
   Качественный состав инфузионной программы зависит от особенностей нарушений гомеостаза, степени гиповолемии, фазы синдрома ДВС, уровня альбумина крови, тяжести респираторного дистресс-синдрома. Плазмозаменители (декстраны, желатиноль, гидроксиэтиламидоны) показаны при выраженном дефиците объема циркулирующей крови. ГЭК с мол. массой 200/0,5 и 130/0,4 имеют потенциальное преимущество перед декстранами в силу меньшего риска уклонения через мембрану и отсутствия клинически значимого воздействия на гемостаз. Из искусственных коллоидов при одномоментной коррекции гиповолемии потенциальное преимущество имеют ГЭК, они должны быть препаратами выбора при признаках высокой сосудистой проницаемости у пациентов с синдромом острого легочного повреждения.
   Переливание СЗП показано при синдроме коагулопатии потребления, альбумина – при снижении его концентрации менее 20 г/л и отсутствии признаков его “утечки” в интерстиций. С этой целью будет полезным проведение оценочного теста на инфузию 100 мл альбумина (измерение КОД или содержания альбумина, PaO2/FiO2 до и после введения).   

Литература
1. Chanand J, Ayala A, Chaudry H. Ibid A325.
2. Boldt J, Muller M, Heensen M. Crit Care Med 1996; 24: 385–91.
3. Chu U, Huffman S, Clevenger F. Ibid A220.
4. Gerlach H, Gerlach M, Kermer T et al. Intensive Care Med 1994 (S1); 20: A243.
5. Wrenger K, Marlion B, Baier J. Ibid A256.
6. Arya G, Garcia V. Ibid A278.
7. Shortgen F, Lacherade J, Bruneel F et al. Lancet 2001; 24 (357): 911–6.
8. Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al. N Engl J Med 2001; 345: 1368–77.
9. Moor F, Moor E, Sauia A. Arch Surg 1997; 132: 620–5.
10. Silliman C, Clay K, Thurman G. J Lab Clin Med 1994; 124: 684.
11. Бочоришвили В.Г. Сепсисология с основами инфекционной патологии. Тбилиси: Мецниереба, 1988.
12. Unsaro A, Russel J. Intensive Care Med 2000; 26: 299–304.
13. Martin C, Viviand X, Leone M et al. Crit Care Med 2000; 28: 2758–65.
14. Perez J, Dellinger RP. Intensive Care Med 2001; 27: 116–27.
15. Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P et al. N Engl J Med 1995; 333: 1025–32.
16. Hayes M, Timmins A, Yau E et al. Ibid 1994; 330: 1717–22.
17. Сепсис в начале ХХI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика: Практическое руководство. М.: НЦССХ им. А.Н.Бакулева, 2004.
18. Dietrich H, Nohe B, Rothmund M. Chock 1997; 7: A197.
19. Fourrier F, Chopin C, Huart JJ et al. Chest 1993; 104: 882–8.
20. Warren B, Eid A, Singer P et al. JAMA 2001; 286: 1869–78.
21. Eisel B, Lamy M, Thijs L et al. Intensive Care Med 1998; 24: 663–72.
22. Busund R, Stranme B. Crit Care Med 1993; 21: 1699–705.



В начало
/media/surgery/05_01/54.shtml :: Wednesday, 03-Aug-2005 22:58:40 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster