Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 07/N 1/2005 СЕПСИС

Обзор рекомендаций по лечению больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком, предложенных Международной организацией " Движение за выживаемость больных тяжелым сепсисом" (Surviving Sepsis Campaign – SSC)


Тяжелый сепсис остается одной из важнейших проблем современной медицины прежде всего за счет сохраняющейся высокой летальности и достаточно широкого распространения. Многофакторность патогенетической составляющей, отсутствие маркеров заболевания и высокий риск смертельного исхода чрезвычайно осложняют ведение таких больных, а результаты лечения зачастую остаются неудовлетворительными. В связи с этим продолжаются попытки различных медицинских сообществ суммировать накопленный международный опыт терапии тяжелого сепсиса и оценить клиническую эффективность существующих методов лечения.
   Приводим краткое изложение рекомендаций, полностью опубликованных "Движением за выживаемость больных сепсисом" в журнале Critical Care Medicine в 2004 г. [1]. Движение объединяет специалистов по интенсивной терапии и лечению инфекций из 11 международных организаций Европы, США и Австралии, главной целью которых является развитие знаний о тяжелом сепсисе и улучшение результатов его лечения. Все приведенные положения распределены авторами по степени доказанности (от высшей "А" до наименьшей "Е"). Рекомендации, основанные на клинических доказательствах, будут обновляться участниками "Движения" ежегодно или чаще, по мере получения новых данных. Они могут представлять интерес для отечественных специалистов, связанных с лечением больных с тяжелым сепсисом, прежде всего реаниматологов, хирургов, пульмонологов, а также врачей других специальностей.   

Раннее начало интенсивной терапии
   
Интенсивная терапия должна начинаться немедленно при выявлении у больного гипотензии или повышения концентрации лактата в плазме крови (степень D).
   Интенсивная терапия направлена на достижение следующих показателей:
   • центральное венозное давление (ЦВД) 8–12 мм рт. ст.
   • среднее артериальное давление (АДсред) і65 мм рт. ст.
   • выделение мочи і0,5 мл ґ кг-1 ґ ч-1
   • насыщение гемоглобина центральной венозной (нижняя полая вена) или смешанной венозной крови кислородом (SatvO2)і70%.
   Если не удается достичь SatvO2 70% при ЦВД 8–12 мм рт. ст., то необходима трансфузия эритроцитной массы до достижения уровня гематокрита 30% и более и/или введение добутамина в дозе до 20 мкг ґ кг-1 ґ мин-1.   

Диагностика
   
До назначения антибиотиков берут на посев образцы крови чрескожно и через внутрисосудистые катетеры, установленные более 48 ч назад. При необходимости производится забор цереброспинальной жидкости, мочи, мокроты и др. (степень D).
Антибиотики
   
Внутривенное введение антибиотиков должно быть начато в течение 1 ч с момента диагностирования тяжелого сепсиса (степень E).
   Назначают один или два препарата, активных в отношении бактериальных или грибковых возбудителей. Определяют чувствительность микроорганизмов к антибиотикам (степень D).
   Антибактериальную терапию следует пересмотреть через 48–72 ч с целью перехода на препарат более узкого спектра действия, наиболее эффективный в отношении возбудителя сепсиса у данного больного (степень E).
   Используется комбинированная терапия у больных с нейтропенией или инфекциями, вызванными синегнойной палочкой (степень E).

Если развившийся клинический синдром связан с неинфекционной причиной, то антимикробная терапия должна быть прекращена (степень E).

Контроль источника инфекции
   
Пациента следует обследовать для установления локализации и проведения санации источника инфекции, включая дренирование абсцессов или некрэктомию. Экстренную санацию источника микробной контаминации производят после проведения адекватных реанимационных мероприятий (степень E).
   Внутрисосудистый катетер, являющийся потенциальным источником инфекции, должен быть немедленно удален после обеспечения сосудистого доступа в другой зоне (степень E).   

Инфузия
   
(См. рекомендации по ранней интенсивной терапии.)
   Используют коллоидные или кристаллоидные растворы. Инфузия жидкости у больных с подозрением на неадекватную тканевую перфузию осуществляется в объеме 500–1000 мл кристаллоидов или 300–500 мл коллоидов в течение 30 мин и повторяется, если АД или мочеотделение не увеличились и нет признаков перегрузки сосудистого русла (степень E).   

Вазопрессоры
   
Начинают введение вазопрессоров, если инфузионная терапия не восстанавливает АД и перфузию органов, и продолжают до получения эффекта от инфузионной терапии (степень E).
   Препаратами выбора являются норадреналин и допамин, вводимые через центральный венозный катетер (степень D). Не используются с целью ренопротекции низкие дозы допамина (степень B).
   Пациентам, требующим назначения вазопрессоров, как можно скорее должен быть установлен артериальный катетер (степень E).
   Возможно использование вазопрессина (0,01–0,04 ед/мин) у пациентов с шоком, резистентным к адекватной инфузионной терапии и высоким дозам вазопрессоров (степень E).   

Инотропы
   
При низком сердечном индексе (СИ), несмотря на адекватную инфузионную терапию, возможно использование добутамина. Терапия вазопрессорами продолжается до достижения АДсред 65 мм рт. ст. или выше (степень E). Повышение СИ для достижения произвольно заданного уровня не рекомендуется (степень A).   

Стероиды
   
Введение кортикостероидов (гидрокортизон 200–300 мг/день, в 3–4 введения или в виде длительной инфузии в течение 7 дней) рекомендуется, если, несмотря на адекватную инфузию, требуется назначение вазопрессоров (степень C).   

Опции
   
Стимуляционный тест с адренокортикотропным гормоном (АКТГ). Если после введения 250 mг АКТГ через 30–60 мин наблюдается повышение уровня кортизола >9 mг/дл, кортикостероиды отменяют (степень E).
   Дозу стероидов после разрешения септического шока уменьшают. Допустимо постепенное снижение дозы. Возможно добавление к схеме с гидрокортизоном флудрокортизона – 50 mг внутрь 4 раза в день (степень E).
   Ежедневные дозы кортикостероидов для лечения септического шока не должны превышать 300 мг гидрокортизона (степень A). Не следует применять кортикостероиды для лечения сепсиса без септического шока, если нет иных показаний для гормонотерапии (степень E).
   Рекомбинантный человеческий активированный протеин С (rhAPC) рекомендуется больным с высоким риском смерти и при отсутствии абсолютных противопоказаний, связанных с риском кровотечения или относительными противопоказаниями, которые перевешивают потенциальную пользу от применения rhAPC (степень B).
   Больные с высоким риском смерти:
   • APACHE II і 25, или
   • сепсисиндуцированная полиорганная недостаточность, или
   • септический шок, или
   • сепсисиндуцированный острый респираторный дистресс-синдром.
   Как только пациент отнесен в группу высокого риска смерти, необходимо как можно скорее начинать лечение rhAPC.   

Препараты крови
   
Если восстановлена тканевая перфузия и отсутствуют тяжелая сердечная патология и/или острое кровотечение, переливание эритроцитной массы выполняется при снижении гемоглобина менее 7 г/дл (70 г/л) – до достижения уровня 7–9 г/дл (степень B).
   Использование свежезамороженной плазмы крови для корректировки отклонений лабораторных показателей системы гемокоагуляции при отсутствии кровотечения или при планировании инвазивных процедур не рекомендуется (степень E).
   Эритропоэтин при сепсисиндуцированной анемии не показан, но может применяться по другим показаниям. Не применяйте антитромбин (степень B).
   Трансфузия тромбоцитов необходима, если их количество менее 5000/мм3 (5 ґ 109/л) независимо от наличия кровотечения. Трансфузия тромбоцитов может быть назначена, если их число составляет 5000–30 000/мм3 (5–30 ґ 109/л) и имеется значительный риск кровотечения или планируется операция или выполнение инвазивных манипуляций (степень E).   

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ)
   
при сепсисиндуцированном остром повреждении легких (ОПЛ) и остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС)
   При ОПЛ/ОРДС необходимо избегать высокого дыхательного объема (ДО), сопровождающегося высоким давлением в конце вдоха. Необходимо снижение ДО в течение 1–2 ч до низкого значения (6 мл/кг расчетной массы тела) вместе с поддержанием давления в конце вдоха ниже 30 см H2O (степень B).
   При необходимости минимизируют давление в конце вдоха и ДО путем увеличения PaCO2 выше нормального (степень C).
   Следует установить минимальное положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), чтобы предотвратить коллапс легкого. ПДКВ устанавливается на основании выраженности дефицита оксигенации и регулируется по показателю концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO2). Возможна также регуляция ПДКВ в соответствии с измерениями податливости грудной клетки на выдохе (торакопульмональный комплаенс) (степень E).
   Если нет противопоказаний, то для предотвращения развития вентиляторассоциированной пневмонии больные на ИВЛ должны сохранять положение полусидя (с головным концом кровати, поднятым до 45°) (степень C).
   Больных, находящихся на ИВЛ, следует не менее 1 раза в день переводить на пробное самостоятельное дыхание с целью оценки возможности ухода от ИВЛ. Варианты перевода на самостоятельное дыхание включают использование низкого уровня режима поддержки давления при наличии постоянного положительного давления в воздушных путях, равного 5 см H2O или использование Т-контура. Перед переводом на пробное самостоятельное дыхание больные должны соответствовать следующим критериям: а) находятся в сознании; б) гемодинамически стабильны (не нуждаются в вазопрессорах); в) отсутствуют новые потенциально серьезные заболевания; г) низка зависимость от параметров ИВЛ и ПДКВ; д) требуют уровня FiO2, обеспечиваемого использованием лицевой маски или назального катетера. Если перевод на спонтанное дыхание успешен, следует рассмотреть вопрос об экстубации (степень A).   

Седация, обезболивание и нейромышечная блокада
   
У больных в критическом состоянии, находящихся на ИВЛ, используют соответствующие методики, учитывающие цель седации и применение стандартизованной субъективной шкалы оценки седации (степень B).
   Прерывистая болюсная или постоянная инфузионная седация с ежедневными перерывами, пробуждением больного и переоценкой дозы являются рекомендуемыми методами и проводятся до достижения заранее определенных критериев эффективности, определяемых по шкале седации (степень B).
   Следует, по возможности, избегать назначения нейромышечных блокаторов. Если нейромышечные блокаторы необходимо вводить более длительно, чем в течение первых 2–3 ч ИВЛ, то следует использовать либо прерывистое болюсное введение, либо длительную инфузию с мониторингом глубины блокады 4 раза в сутки (степень E).   

Контроль уровня глюкозы
   
После первоначальной стабилизации больных уровень глюкозы в крови поддерживают ниже 150 мг/дл (8,3 ммоль/л). Используют постоянную инфузию инсулина и глюкозы. До стабилизации уровня глюкозы необходим мониторинг каждые 30–60 мин, в дальнейшем мониторинг следует осуществлять каждые 4 ч (степень D).

Почечная заместительная терапия
   
Длительная вено-венозная гемофильтрация (ДВВГ) и прерывистый гемодиализ считаются равноэффективными. ДВВГ обеспечивает более легкое соблюдение баланса жидкостей у гемодинамически нестабильных пациентов (степень B).   

Инфузия бикарбонатов
   
Не рекомендуется назначение бикарбонатов в целях улучшения гемодинамики или уменьшения потребности в вазопрессорах при наличии индуцированной гипоперфузией молочной ацидемии с pHі7,15 (степень C).   

Профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ)
   
Используют низкие дозы нефракционированного либо низкомолекулярных гепаринов. Если гепаринотерапия противопоказана, применяют механические профилактические средства, за исключением случаев, когда они не применимы по причине заболеваний периферических сосудов. При высоком риске ТГВ рекомендуется комбинация фармакологических и механических средств профилактики (степень A).   

Профилактика стрессорных язв
   
Должна проводиться у всех больных с тяжелым сепсисом. Предпочтительно применение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (степень A).   

Решение об объеме поддержки жизненно важных функций
   
Планирование лечебной помощи, включая анализ вероятных исходов, должно включать обсуждение лечения с больными и их семьями. Возможные исходы должны быть озвучены и реалистичны (степень E).   

Литература
1. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock R.Phillip Dellinger, Jean M. Carlet, Henry Masur. Crit Care Med 2004; 32 (3): 858–73.

Пер.: Р.И. Елагин



В начало
/media/surgery/05_01/57.shtml :: Wednesday, 03-Aug-2005 22:58:41 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster