Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 07/N 1/2005 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИИ

Анальгетическая эффективность и безопасность применения внутривенной формы парацетамола в послеоперационном периоде


Послеоперационное обезболивание – актуальная проблема в современной хирургии. Системное введение опиоидных анальгетиков является распространенным подходом в обезболивании пациентов после хирургических вмешательств, но не обеспечивает в полной мере эффективность проводимой терапии. Угроза развития нежелательных явлений опиоидов, прежде всего у пациентов "группы риска", является одной из причин ограничения дозы, что в свою очередь снижает эффективность их применения. В стратегии терапии боли мультимодальная концепция предусматривает назначение неопиоидных анальгетиков (нестероидные противовоспалительные препараты – НПВП, парацетамол, метамизол) и применение регионарных методов обезболивания. Многими исследователями демонстрируется, что системное введение НПВП позволяет эффективно проводить обезболивание, в том числе в комбинации с другими анальгетиками. Однако широкое применение НПВП ограничено потенциальным риском развития серьезных нежелательных явлений в раннем послеоперационном периоде. Необходимость тщательного гемостаза, особенно на фоне антикоагулянтной терапии, отсутствие противопоказаний (анамнез язвенной болезни желудочно-кишечного тракта – ЖКТ, бронхиальная астма, заболевание почек с нарушением функции) являются клиническими аспектами, которые следует учитывать при назначении НПВП.
   Уникальный технологический процесс создания парацетамола (перфалган) для внутривенного введения расширил арсенал обезболивающих средств, применяемых в послеоперационном периоде. Несколько ранее с целью обезболивания применялся его предшественник – пропацетамола гидрохлорид (лиофилизированный порошок), который необходимо было перед введением растворять. Пропацетамола гидрохлорид при поступлении в кровь быстро и полностью гидролизуется неспецифическими эстеразами плазмы с образованием парацетамола, который легко проникает через гематоэнцефалический барьер, обеспечивая центральное обезболивающее действие.
   Целью данной работы было оценить эффективность пропацетамола как анальгетика, назначаемого в комбинации с морфином для обезболивания пациентов после ортопедических операций.
   Методы. В двойное слепое рандомизированное параллельно-групповое многоцентровое исследование включены пациенты обоего пола 18–75 лет, перенесшие под общей анестезией артропластику тазобедренного сустава, которым в дальнейшем проводили контролируемую пациентом аналгезию (КПА). Исключали пациентов, имевших противопоказания для введения парацетамола или морфина, а также больных, принимавших другие анальгетики/антипиретики в течение 12 ч до исследования. Общую анестезию проводили по стандартизированному протоколу.
   После экстубации пациентам основной группы назначали 2 г пропацетамола, что эквивалентно 1 г парацетамола. Обезболивание в контрольной группе осуществляли введением плацебо (15-минутная инфузия на 100 мл 5% раствора декстрозы) 4 раза в день с 6-часовым интервалом, внутривенно. Всем больным проводили КПА морфином. Начальную дозу морфина (1 мг) вводили каждые 10 мин до достижения обезболивания, после чего устанавливали помпу для КПА. Болюсная доза морфина составляла 0,015 мкг/кг, минимальный интервал между дозами 15 мин. Суммарная доза морфина, потребовавшаяся в течение суток после операции, а также количество болюсов, введенных самим пациентом с помощью помпы, служили основными критериями эффективности.
   Оценку боли проводили до первой инфузии (ТО) и каждые 1–2 ч в течение суток. Интенсивность боли оценивали по 5-балльной вербальной рейтинговой шкале (ВШ) и по 100-миллиметровой визуально-аналоговой шкале (ВАШ). По завершении 24-часового исследуемого периода общая эффективность терапии оценивалась больными только по 5-балльной ВШ. В течение исследуемого периода регистрировали артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), частоту дыхательных движений (ЧДД), побочные эффекты. Лабораторные показатели почечной и печеночной функции (креатинин, АЛТ, АСТ, g-ГТ и ЩФ) определяли до обезболивания и в течение 48 ч после завершения исследования.
   Результаты. В исследование были включены 97 пациентов, результаты 89 из них были подвергнуты анализу. Демографические показатели и исходные данные были сопоставимы в обеих группах.
   Общее количество востребованного морфина, а также количество болюсов, введенных себе пациентом в течение 24 ч, оказались статистически достоверно ниже в основной группе по сравнению с плацебо (p<0,001). Потребность в суммарной дозе морфина в группе парацетамола была на 46% меньше, а по количеству болюсов – на 43% меньше, чем в группе плацебо. Общая доза морфина (включая начальную) составила 12,1±9,9 мг в группе парацетамола и 20,1±12,8 мг в группе плацебо. У 3 пациентов основной группы необходимость во введении морфина полностью отсутствовала в течение всего периода наблюдения.
   Динамика интенсивности боли в течение 24 ч (согласно ВАШ) была одинаковой в обеих группах. Исследование демонстрирует, что на восприятие боли оказывает влияние время, а не вид лечения. Интенсивность боли постепенно уменьшалась в обеих группах; лишь в первые часы после операции в основной группе намечалась тенденция к более низкой, чем в контрольной, интенсивности боли. Те же результаты были получены при сравнении интенсивности боли по ВШ.
   Оценка итоговой эффективности обезболивания, включающая "хорошие" и "отличные" результаты, пациентами основной и контрольной групп составила 87 и 65% соответственно (p=0,01).
   Регистрация стандартных параметров (АД, ЧСС и ЧДД) в течение суток не выявила каких-либо значимых различий между обеими группами.
   Неблагоприятные явления имели место у 18 больных (11 пациентов основной группы и 7 – плацебо), из них у 12 пациентов (8 и 4 соответственно) их связь с приемом препарата полностью исключить было нельзя. Наиболее типичными оказались 3(6%) случая тошноты/рвоты. Повышение АЛТ и АСТ более 50 Ед/л было зарегистрировано у 1 пациента в группе плацебо и у 1 пациента в основной группе, при этом существенных различий между группами в других биохимических показателях также отмечено не было. Все неблагоприятные явления по интенсивности были расценены как легкие/умеренные и не требовали прекращения лечения.
   Обсуждение. Эффективность пропацетамола при болях в послеоперационном периоде неоднократно демонстрировалась в различных исследованиях. Результаты данной работы показали, что пропацетамол, назначаемый в комбинации с морфином (в виде КПА), значительно снижает потребность в последнем. Внутривенное введение 8 г пропацетамола (эквивалентно 4 г парацетамола) в течение суток позволяет уменьшить потребление морфина на 8 мг (т.е. на 43–46%). Полученные в исследовании данные соответствуют результатам аналогичной работы Delbos и Boccard (1995 г.), а также данным других исследований, в которых оценивается влияние НПВП на потребность в морфине после разных хирургических операций. Так, например, диклофенак, назначаемый внутримышечно, позволяет уменьшать потребность в морфине после абдоминальных операций на 30% (Hodsmann и соавт., 1987; Moffat и соавт., 1990). Кеторолак при болях после холецистэктомии, гинекологических или ортопедических вмешательств позволяет снизить потребление морфина на 25–45% (Parker и соавт., 1994; Ready и соавт., 1994, и др.).
   Мультимодальный подход в послеоперационном обезболивании заслуживает особого внимания. Одновременное назначение анальгетиков с различным механизмом действия позволяет потенцировать их обезболивающий эффект и уменьшить риск возникновения побочных эффектов. В данной работе авторы наблюдали в группе, получавшей пропацетамол, отчетливую тенденцию к снижению субъективной оценки интенсивности боли пациентами (в первые 6 ч после операции). Эти различия не были статистически значимы, что объясняется одновременным введением наркотического анальгетика в виде КПА в обеих группах. Тем не менее полученные данные позволяют предположить, что комбинация парацетамола с морфином обеспечивает лучшее обезболивание; это подтверждается оценками пациентов по итоговой эффективности терапии в конце исследования.
   При выборе анальгетика для метода КПА морфину часто отдается предпочтение перед другими опиоидами, что связано с его умеренной продолжительностью действия и хорошими обезболивающими свойствами. Однако действие морфина развивается медленно и в первые часы после операции обезболивание оказывается недостаточным даже при введении адекватной начальной дозы. В связи с этим возможность усиления обезболивающего эффекта морфина назначением парацетамола, особенно в первые часы после операции, представляет несомненный практический интерес.
   В группе больных, получавших пропацетамол и плацебо с одновременным введением морфина методом КПА, авторы не смогли выявить статистически значимого снижения частоты неблагоприятных явлений. Аналогичные исследования, проводившиеся с другими НПВП, также не обнаружили их достоверного снижения, за исключением влияния на функцию внешнего дыхания. В данной работе эпизоды клинически значимого нарушения дыхания отсутствовали. Частота нежелательных явлений была низкой, возможно, в связи с достаточно ограниченным потреблением морфина в обеих группах. Для выявления различий в частоте нежелательных явлений между группами требуется гораздо больший размер выборки.
   Фактором риска угнетения функции дыхания у пациентов, получающих опиоиды, является их продолжительная инфузия. Применение парацетамола устраняет необходимость в инфузии опиоидов.
   С другой стороны, у парацетамола отсутствует влияние на периферическую циклооксигеназу, он значительно лучше переносится, чем другие НПВП.
   В заключение указывается, что при болях умеренной и сильной интенсивности комбинация пропацетамола с морфином методом КПА после ортопедических вмешательств обеспечивает более выраженное и постоянное обезболивание, чем монотерапия морфином. Такая комбинация не вызывает клинически значимых нежелательных явлений, в том числе и со стороны функций почек и печени. Авторы делают вывод, что пропацетамол наряду с НПВП является эффективным обезболивающим средством. В послеоперационном периоде внутривенная форма препарата может применяться в виде монотерапии или в комбинации с опиоидами и другими НПВП для лечения боли.   

Литература
Peduto V.A. and the Italian collaborative group on propacetamol, Ballabio M. and Stefanini S. Efficacy of propacetamol in the treatment of postoperative pain (morphine-sparing effect in orthopedic surgery). Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42: 293–8.



В начало
/media/surgery/05_01/60.shtml :: Wednesday, 03-Aug-2005 22:58:41 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster