Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 07/N 1/2005 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИИ

Общие принципы медикаментозного лечения острого болевого синдрома


Н.А.Осипова

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена

  1. Выбор средств лечения острой и хронической боли осуществляется в соответствии с интенсивностью боли. Последняя устанавливается врачом по простой шкале:

 Баллы

0

1

2

3

4

Боль

нет

слабая

умеренная

сильная

очень сильная

    Подразделение интенсивности боли на 4 ступени имеет большое значение для практического здравоохранения, так как каждой градации интенсивности боли соответствуют определенные (неопиоидные или опиоидные) анальгетики, избираемые в конкретной клинической ситуации.
   Слабый болевой синдром (БС) (1 балл) должен устраняться с помощью неопиоидных анальгетиков (парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты – НПВП, анальгин) согласно показаниям и противопоказаниям.
   При умеренной боли (2 балла) назначается опиоидный анальгетик центрального действия трамадол, не относящийся к наркотическим средствам, либо наркотический анальгетик кодеин, сочетаемые с одним из указанных выше неопиоидных анальгетиков, либо один из комбинированных препаратов: трамал+парацетамол (залдиар) или кодеин+парацетамол (солпадеин).
   Сильные наркотические средства должны назначаться только при сильных (3–4 балла) БС.
   2. Лечение и профилактика боли должны быть по возможности эпиопатогенетическими (т.е. направленными на устранение причин, вызывающих боль), а не симптоматическими. Это наиболее радикальный подход, заключающийся в воздействии на сам патологический процесс, ассоциированный с болью. Для этого могут быть использованы не только патогенетически обоснованные для каждого заболевания лекарственные средства, но и другие методы (например, паллиативная лучевая терапия с целью уменьшения объема опухоли, вызывающей боль). Во многих случаях этиология сильной боли, например ишемической или спастической, не требует применения наркотиков.
   3. Назначаемое врачом пациенту средство обезболивания должно быть адекватно интенсивности боли и безопасно для пациента, т.е. должно устранять боль, не вызывая серьезных побочных эффектов.
   В случае назначения анальгетика, недостаточного для устранения боли, последняя сохраняется и начинает быстро нарастать за счет суммации болевых стимулов и перевозбуждения проводящих боль нервных структур; в результате формируется трудно купируемый БС.
   Не следует назначать сильное наркотическое средство при слабой или умеренной боли. Известны случаи глубокой медикаментозной депрессии ЦНС, остановки дыхания и кровообращения у пациентов в ранние сроки после малых оперативных вмешательств в результате назначения им для обезболивания морфина, бупренорфина и других сильных опиоидов.
   4. Монотерапия наркотиками любых болевых синдромов (в том числе самых сильных) нецелесообразна. В целях повышения эффективности и безопасности обезболивания наркотик следует сочетать с ненаркотическими анальгетическими и адъювантными компонентами, избираемыми в соответствии с патогенезом конкретного БС.
   5. Продолжительность назначения и дозы наркотических средств, приведенных в перечне Постановления Правительства Российской Федерации от 30.06.98 № 681 "Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации" (все препараты морфина, омнопон, промедол, просидол, бупренорфин, препараты фентанила и др.), в том числе в лекарственных формах продленного действия, определяются врачом индивидуально для каждого пациента в зависимости от типа, причин и особенностей течения болевого синдрома.   

Таблица 1. Схема послеоперационного обезболивания при операциях средней травматичности

Препарат

Порядок введения и разовые дозы

Суточные дозы в п/о периоде

Неопиоидный анальгетик

За 1 ч до операции

 

Кетопрофен, или

50–100 мг в/м

100–200 мг в/м

Кеторолак, или

30 мг в/м

60 мг в/м

Лорноксикам, или

8 мг в/м

16 мг в/м

Анальгин, баралгин

1000 мг в/м

1500–2000 мг в/м

Ненаркотический опиоид

После операции

 

Трамадол, или

50–100 мг в/м

200–400 мг в/м

Наркотический анальгетик

   

Промедол, или

10–20 мг п/к

40–60 мг п/к

Просидол

20 мг защечно

60–80 мг защечно

Примечание. Здесь и в табл. 2: в/м – внутримышечно; п/к – подкожно; п/о – послеоперационный.

Таблица 2. Схема послеоперационного обезболивания при операциях высокой травматичности

Препараты

Порядок введения и разовые дозы

Суточные дозы в п/о периоде

Неопиоидный анальгетик

За 1 ч до операции

 

Кетопрофен, или

50–100 мг в/м

200 мг в/м

Кеторолак, или

30 мг в/м

60–90 мг в/м

Лорноксикам, или

8 мг в/м

16–24 мг в/м

Анальгин, баралгин

1000 мг в/м

2000 мг в/м

Антикининоген (апротинин или др. в эквивалентной дозе)

Перед и во время операции 50 000 АТрЕ в/в

30 000 АТрЕ в/в(в течение 2 сут)

Наркотический анальгетик

После операции

 

Бупранал или

0,3 мг в/м или 0,2–0,4 мг под язык

0,6–1,2 мг в/м или под язык

Морфин

10 мг п/к

30 мг п/к

Лечение острого болевого синдрома
   
Типичными вариантами острого БС (ОБС), часто встречающимися в клинической практике, являются послеоперационный и посттравматический, связанные с хирургическим или травматическим повреждением тканей. Пусковым механизмом этих видов ОБС является возбуждение множества болевых периферических рецепторов выделяющимися при травме медиаторами-алгогенами (простагландины, кинины). В связи с этим важным компонентом обезболивания в разных областях хирургии и травматологии должны быть неопиоидные анальгетики – ингибиторы указанных выше алгогенов. Наиболее эффективны и доступны из них НПВП (диклофенак, кеторолак, кетопрофен, лорноксикам и др.) и другие неопиоидные препараты (анальгин, баралгин, парацетамол), назначаемые с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний. В разных отраслях плановой хирургии целесообразно профилактическое назначение неопиоидного анальгетика перед операцией. Это препятствует чрезмерному раздражению периферических болевых рецепторов, уменьшает интенсивность последующего послеоперационного БС и потребность в наркотических анальгетиках.
   1. При малых хирургических вмешательствах (вскрытие абсцесса, удаление зубов, удаление доброкачественного образования мягких тканей, выскабливание полости матки и др.) и небольших травматических повреждениях (порезы, ушибы, неосложненные переломы костей, вывихи суставов и др.) нет необходимости в назначении наркотиков. Хороший эффект обезболивания достигается с помощью перечисленных неопиоидных анальгетиков в средних или высших терапевтических дозах. В случае недостаточного обезболивания неопиоидный анальгетик следует сочетать с безопасным и хорошо переносимым опиоидом – трамадолом в любой подходящей лекарственной форме (инъекции внутримышечные 50–100 мг, таблетки-ретард 100–150 мг, капсулы 50–100 мг, свечи 100 мг).
   2. При ОБС умеренной интенсивности после больших неполостных и среднего объема внутриполостных операций (радикальная мастэктомия, аппендэктомия, абдоминальная гистерэктомия и др.) или травматических повреждений для обезболивания следует применять один из опиоидов средней потенции в сочетании с неопиоидным анальгетиком (табл. 1). Лучшими опиоидами в этих случаях являются трамадол и просидол как достаточно эффективные и наиболее безопасные для любой категории пациентов. При этом длительность применения просидола, относящегося к списку наркотических средств, не должна превышать 3–5 сут, после чего в зависимости от индивидуальной выраженности БС сохраняют терапию только неопиоидным анальгетиком или сочетают его с трамадолом. Сроки терапии трамадолом могут не лимитироваться.
   При многих операциях в общей хирургии и травматологии, особенно в нижней части тела и на нижних конечностях, методом выбора является регионарная или проводниковая анестезия.
   3. При сильном ОБС, обусловленном перенесенным обширным внутриполостным хирургическим вмешательством, тяжелыми травматическими повреждениями и патологическими состояниями, требующими применения мощного наркотического анальгетика, последний также следует сочетать с неопиоидным анальгетиком по схеме профилактической аналгезии (табл. 2).
   Эффективность защиты пациента от операционной травмы повышается при дополнительном подключении неопиоидного компонента антикининового действия – ингибитора протеаз (апротинин или др.). Его внутривенное введение целесообразно начинать до начала манипуляций хирурга и продолжать во время и в течение 2–3 дней после больших операций (см. табл. 2).
   Среди сильнодействующих наркотических анальгетиков предпочтение следует отдавать бупренорфину, отличающемуся от морфина и его производных (в эквианальгетических дозах) более длительным действием (до 8 ч против 4 ч), менее выраженным депрессивным влиянием на жизненно важные функции и низким потенциалом зависимости.
   Бупранал при условии сочетания с неопиоидным анальгетиком назначают в минимальной разовой дозе (0,3 мг внутримышечно или 0,2–0,4 мг под язык); суточная доза не превышает 0,6–1,2 мг. Этого достаточно для полноценного обезболивания при отсутствии существенных побочных эффектов (возможны седация, тошнота). У пожилых пациентов доза бупранала может быть снижена в 1,5–2 раза. Промедол значительно уступает бупраналу по анальгетическому эффекту. В качестве другого мощного опиоида может быть применен морфина гидрохлорид или омнопон по указанной в табл. 5 схеме, но бупранал предпочтительнее.
   Продолжительность применения бупренорфина и других наркотиков для послеоперационного (посттравматического) обезболивания обычно не превышает 5–7 сут, после чего по мере снижения интенсивности ОБС следует переходить на менее мощный и более безопасный опиоид трамадол, продолжая сочетать его с неопиоидными анальгетиками и постепенно сокращая дозы анальгетиков.
   Показания к более длительному назначению сильнодействующих наркотических средств могут возникнуть в случае повторного оперативного вмешательства.
   Дополнительным средством при послеоперационном обезболивании, значительно повышающим анальгетический эффект наркотических и ненаркотических анальгетиков, может быть агонист a2-адренорецепторов клофелин (0,1–0,15 мг/сут внутримышечно), относящийся к антигипертензивным средствам и обладающий свойствами анальгетика центрального действия. Его назначение особенно показано больным с артериальной гипертензией под контролем артериального давления. Клофелин противопоказан пациентам с гиповолемией и брадикардией.
   Следует отметить особые преимущества просидела в защечных таблетках 20 мг и бупренорфина в подъязычных таблетках 0,2 мг как противошоковых средств при тяжелой острой травме и в медицине катастроф. Эти неинвазивные формы обоих наркотиков не уступают инъекциям по быстроте наступления и качеству обезболивания, удобны для введения и не требуют стерильных условий и наличия шприцев. Для этих ситуаций выпускается также отечественный бупранал в шприц-тюбиках, незаменимый как противошоковое средство при транспортировке травмированных и раненых.
   При разных вариантах умеренного и сильного ОБС наряду с рассмотренными опиоидами могут быть применены также опиоидные агонисты-антагонисты: буторфанол 4–6 мг/сут или налбуфин 30–60 мг/сут в сочетании с неопиоидными анальгетиками. Эти препараты близки по эффективности к просидолу и промедолу, их основное побочное действие, затрудняющее активизацию оперированных больных, – седация, иногда дисфория, неполная психическая адекватность.
   В большой хирургии во всех случаях, где это возможно, следует применять регионарные блокады зоны болевой импульсации (эпидуральная, спинальная анестезия современными местными анестетиками – ропивакаином, бупивакаином) и поддерживать эту блокаду в течение нескольких суток послеоперационного периода, что обеспечивает наиболее полную защиту от операционной травмы, безболевой послеоперационный период при минимальной потребности в наркотических анальгетиках, снижение частоты послеоперационных осложнений.
   4. При острой боли другого генеза (спастическая, ишемическая, воспалительная) главным патогенетическим средством обезболивания является соответствующий агент, устраняющий спазм, ишемию или оказывающий противовоспалительное действие: атропин, платифиллин, но-шпа при спазме гладкомышечных органов (почечная, печеночная, кишечная колики и др.), нитраты при стенокардии, нестероидные противовоспалительные средства при зубной, суставной и другой боли воспалительного происхождения. В тяжелых случаях этих видов ОБС описанную терапию следует дополнять опиоидом. При этом необходимо иметь в виду, что у изнуренного болью пациента сильный наркотик после устранения боли может вызвать глубокую депрессию ЦНС с угнетением дыхания и гипоксией, особенно опасной для больных ИБС, старых и ослабленных пациентов.
   5. При хирургическом лечении или при сильном ОБС другого генеза у пациента, имеющего зависимость от наркотических средств, наркотический анальгетик должен быть назначен в достаточных дозах на весь период, необходимый для устранения ОБС и предотвращения синдрома отмены. Ограничение дозы и особенно внезапное прекращение введения наркотика могут привести к тяжелым осложнениям. У этих пациентов целесообразно сочетать наркотический анальгетик с адренопозитивным препаратом клофелином, обладающим способностью потенцировать аналгезию, снижать потребность в опиоиде и уменьшать симптомы отмены наркотика. Клофелин при отсутствии противопоказаний назначают, начиная с этапа премедикации (0,05–0,1 мг под кожу), вводят микродозы в процессе общей анестезии (суммарно 0,1–0,15 мг подкожно или внутривенно) и продолжают его применение после операции (0,1–0,15 мг/сут) параллельно с наркотическим анальгетиком на фоне полноценной инфузионной терапии. Последующая тактика терапии наркотиками должна определяться при участии нарколога.



В начало
/media/surgery/05_01/66.shtml :: Wednesday, 03-Aug-2005 22:58:44 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster