Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 07/N 1/2005 ПАНКРЕОНЕКРОЗ

Роль препаратов соматостатина в комплексном лечении больных панкреонекрозом


М.И.Филимонов, Б.Р.Гельфанд, С.З.Бурневич, Б.Б.Орлов, К.В.Кирсанов

Кафедра факультетской хирургии с курсами анестезиологии-реаниматологии и антимикробной химиотерапии, сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ (зав. – акад. РАН и РАМН В.С.Савельев) ГОУ ВПО "Российский государственный медицинский университет" МЗ и СР РФ, Москва

Важным элементом профилактики и лечения системной гиперферментемии в ранние сроки развития панкреонекроза (ПН) является подавление внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы с использованием фармакологических свойств препаратов соматостатина (ПС) или его синтетических аналогов [1–7]. Патогенетическое применение ПС обосновано снижением базальной и стимулированной секреции поджелудочной железы, желудка и тонкой кишки, регуляцией активности иммунной системы, цитокиногенеза, спланхнического кровотока и цитопротективным действием этих препаратов [8–10].
   Несмотря на более чем десятилетний опыт применения ПС в неотложной панкреатологии, результаты изучения их эффективности в комплексном лечении больных ПН, представленные в литературе, противоречивы. При этом ни в одном зарубежном рекомендательном сообщении, посвященном тактике консервативной терапии острого панкреатита, ПС не упоминаются [11–13]. Это обусловлено различиями не только в дизайне проводимого исследования и клинической стратификации больных по формам заболевания, но и оценкой их эффективности без сравнительного анализа других, не менее значимых интегральных компонентов лечения ПН: антибактериальной профилактики и терапии, вариантов тактики хирургического лечения [10, 14].
   В связи с этим представляет интерес изучение эффективности ПС в комплексном лечении больных ПН, построенном с учетом единой тактики антибактериальной профилактики и терапии и хирургического лечения.
   В клинике факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоцкого проведено исследование эффективности терапии ПС у больных ПН, включенных в основную группу (n=43), по сравнению с традиционной антиферментной терапией в группе клинического сравнения (n=44). Группы больных были однородными по ведущему этиологическому фактору, демографическим показателям, распространенности ПН и категории тяжести состояния [4, 15–17].
   В соответствии с задачами исследования изучение целесообразности, эффективности и оптимального режима назначения ПС больным с ПН проведено в несколько этапов (табл. 1).
   ПС вводили внутривенно с использованием инфузомата из расчета 250 и 6000 мкг/с. С 1994 г. обязательными компонентами этой терапии ПН стало введение ПС (октреотида) в суточной дозе 300–600 мкг/сут при 3-кратном подкожном или внутривенном введении. Длительность лечения ПС и его синтетическими аналогами у неоперированных больных со стерильным ПН составляла не менее 5 сут, у оперированных – не менее 8 сут.
   Мы учитывали тот факт, что варианты хирургической тактики и антибактериальной профилактики и терапии у больных ПН существенно влияют на корректную оценку конечной эффективности фармакотерапии ПС. В связи с этим в зависимости от различий тактики хирургического лечения и антибактериальной профилактики и терапии при ПН мы конкретизировали основные лечебные мероприятия, проводимые в сравниваемых группах больных.
   В частности, с 1994 г. в хирургическом лечении больных с распространенным ПН мы используем метод этапных некр-секвестрэктомий, выполняемых в программируемом режиме в условиях открытой ретроперитонеостомы. Клиническая эффективность такой тактики хирургического вмешательства подтверждена нашими исследованиями [16–19].
   Наряду с изменением хирургической тактики при ПН нами были внесены существенные коррективы в выбор средств и регламента антибактериальной профилактики и терапии, что было продиктовано результатами исследований последних лет [13, 20, 21]. Так, начиная с 1994 г. в комплексном лечении больных ПН в качестве препаратов резерва мы активно используем фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин) или цефалоспорины III или IV поколения, что в совокупности позволяет по показаниям проводить динамическую смену нескольких режимов антибактериальной профилактики и терапии. В последние годы больным с ПН в зависимости от категории тяжести в первую очередь назначаем фторхинолоны и карбапенемы [4, 16, 17].

Таблица 1. Этапы исследования оценки эффективности ПС в комплексном лечении больных ПН

Этап

n

Цель исследования

Период

Характеристика групп больных

1-й

71

Сравнительная оценка результатов применения ПС в однородных по категории тяжести группах больных ПН

1994–1997 гг.

1-я группа (n=24); 2-я группа исторического контроля (n=47)

2-й

45

Сравнительная оценка результатов применения ПС в однородных по критериям отбора, хирургической тактике и категории тяжести группах больных ПС

1994–1998 гг.

1-я группа (n=25); 2-я группа проспективного контроля (n=20)

3-й

87

Проспективная оценка эффективности ПС в комплексном лечении больных, однородных по критериям отбора, хирургической тактике, методике антибактериальной профилактики и терапии и категории тяжести группах больных ПН

1994–2000 гг.

1-я группа (n=43); 2-я группа проспективного контроля (n=44)

Таблица 2. Характеристика вариантов лечебных мероприятий при ПН

Показатель

Группа больных

ПС (n=43)

без ПС (n=44)

Число оперированных больных

34 (79)

31 (73)*

Число оперированных больных в программируемом режиме

22 (65)

11 (25)*

Методы дренирующих операций:

открытые

23 (68)

13 (42)*

закрытые

11 (32)

18 (58)*

Режимы антибактериальной профилактики и терапии

Аминогликозиды и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I–II поколений

6 (14)

30 (68)*

Фторхинолоны или цефалоспорины III–IV поколений (во вторую очередь)

18 (42)

13 (30)

Карбапенемы и фторхинолоны или цефепим (в первую очередь)

19 (44)

1 (2)*

Примечание. * – p<0,05. В скобках – проценты.

Частота экстраабдоминальных осложнений панкреонекроза в основной и контрольной группах больных.

   Характеристика групп больных ПН в зависимости от совокупности приведенных обстоятельств комплексного лечения представлена в табл. 2.
   Установлено, что в группе больных, получавших терапию ПС, в структуре хирургических вмешательств преобладал метод программируемых некр-секвестрэктомий в условиях открытой ретроперитонеостомы.
   В такой ситуации применение ПС назначали с учетом его фармакологических характеристик, имеющих своей целью создание “функционального покоя” поджелудочной железы при многократных этапных вмешательствах, направленных на профилактику местных и системных осложнений. Длительность терапии ПС составляла 4–15 сут, в среднем – 8 сут. В группе пациентов, которым выполнены лишь лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости, продолжительность терапии ПС была меньше в среднем на 3 сут. В основной группе 86% больных получали оптимизированную антибактериальную профилактику и терапию, а в группе клинического сравнения – 32% (p<0,05).
   Анализ структуры полиорганных нарушений показал, что назначение ПС позволяет в одинаковые сроки интенсивной терапии достигнуть достоверного снижения степени их выраженности за счет преимущественного устранения критических расстройств системной гемодинамики, ликвидации почечной и кишечной недостаточности (см. рисунок).
   Показатели длительности стационарного лечения и сроков пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии в группах существенно не различались.
   Общая летальность в сравниваемых группах больных (p=0,03) составляла в основной группе 23%, в группе сравнения – 48%. Аналогичная закономерность выявлена и среди оперированных пациентов, соответственно 29 и 61% (p=0,02). Анализ послеоперационной летальности в зависимости от вариантов лечебной тактики показал, что наиболее значимый эффект терапии ПС с достоверным ее снижением от 69 до 30% достигнут при рациональном использовании тактики этапных вмешательств у больных с распространенными формами ПН в сочетании с оптимизированной антибактериальной профилактикой и терапией. При этом “ранняя” смертность (10 сут госпитализации) вследствие быстро прогрессирующей полиорганной недостаточности в сравниваемых группах существенно не различалась. В наиболее типичный для развития инфицированных форм ПН период (более 2 нед заболевания) в основной группе больных летальность была минимальной (18%) и достоверно отличалась от группы клинического сравнения (56%; p=0,005).
   Исследования оценки эффективности вариантов комплексного лечения позволяют рекомендовать назначение ПС (соматостатин, октреотида ацетат) в качестве единого стандарта программы основных лечебных мероприятий при ПН в комбинации со следующими режимами антибактериальной терапии:
   • фторхинолон (ципрофлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин + метронидазол);
   • защищенный цефалоспорин III поколения (сульперазон);
   • цефалоспорин IV поколения (цефепим + метронидазол);
   • карбапенем (имипенем/циластатин, меропенем).   

Литература
1. Затевахин И.И., Щеглов А.А. Применение октреотида в хирургической гастроэнтерологии. Методические рекомендации. М., 2000; 16.
2. Лаптев В.В. Блокаторы панкреатического биосинтеза в лечении токсической фазы деструктивного панкреатита (клинико-экспериментальное исследование). Автореф. дис... д-ра мед. наук. М., 1998; 45.
3. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С.В. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита (издание 2-е). М.: ООО “БИНОМ-ПРЕСС”, 2004; 304.
4. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Анналы хирургии. 1999; 1: 18–22.
5. Fiedler F, Jauernig G, Keim V et al. Intensive Care Med 1996; 22: 909–15.
6. Kitagawa M. Pancreas 1998; 16 (3): 427–31.
7. McKay C, Baxter J, Imrie CA. Int J Pancreatology 1997; 21: 13–9.
8. Luengo L, Vicente V, Gris F. Int J Pancreatol 1994; 15: 139–44.
9. Paran H, Mayo A, Paran D et al. Dig Dis Sci 2000; 45: 2247–51.
10. Uhl W, Buchler MW, Malfertheiner P et al. Gut 1999; 45: 97–104.
11. Dervenis C, Johnson CD, Bassi C. Int J Pancreatology 1999; 25 (3): 195–210.
12. Mayumi T, Ura H, Arata S et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002; 9: 413–22.
13. Nathens AB, Curtis JR, Beale RJ, Cook DJ et al. Crit Care Med 2004; 32 (12): 2524–36.
14. Andruilli A, Leandro G, Clemente R et al. Aliment Pharmacol Ther 1998; 12 (3): 237–45.
15. Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Орлов Б.Б. Тезисы докладов VI Российского национального конгресса “Человек и лекарство”. М., 1999; 137.
16. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. и др. Анналы хирургической гепатологии. 2000; 5 (2): 61–7.
17. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. Анналы хирургии. 2000; 2: 12–6.
18. Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З. и др. Там же. 2003; 2: 51–6.
19. Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Там же. 2003; 3: 30–5.
20. Golub R, Siddigi F, Pohl D. J Gastrointest Surg 1998; 2: 496–503.
21. Sharma VK, Howden CW. Pancreas 2001; 22: 28–31.



В начало
/media/surgery/05_01/69.shtml :: Wednesday, 03-Aug-2005 22:58:44 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster