Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 07/N 1/2005 ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Методы осуществления дополнительного гемостаза при операциях на печени и желчевыводящих путях


В.А.Горский, Б.К.Шуркалин, А.П.Фаллер, К.Э.Ржебаев, С.Н.Какурин

Российский государственный медицинский университет, Москва

В гепатобилиарной хирургии одними из важнейших задач, требующих новых подходов к решению, являются надежный и нетравматичный гемостаз и билистаз, от которых во многом зависит благоприятное течение послеоперационного периода. Описано множество методов остановки кровотечения при операциях на печени, однако проблема остается нерешенной [1–4].
   В статье акад. Б.В.Петровского [5] подчеркнута важная роль гемостаза во время хирургического вмешательства и указано на необходимость “дальнейших углубленных исследований в плане создания более совершенных способов остановки кровотечения…”. Этот постулат не утратил актуальности до настоящего времени, так как решение задачи окончательной остановки кровотечения, особенно в связи с развитием миниинвазивной хирургии, перешло на новый уровень.
   В некоторых случаях даже при наиболее распространенных операциях на органах брюшной полости, например при традиционной холецистэктомии, достичь окончательного гемостаза – сложная проблема [6, 7]. Несмотря на большой арсенал гемостатических мероприятий, операция, особенно проводимая в условиях цирротического изменения печени или нарушений свертываемости крови, может повлечь за собой серьезные последствия из-за сложностей с остановкой кровотечения.
   Кровотечение является одной из основных причин конверсий при лапароскопической холецистэктомии [8]. Наиболее распространенный способ гемостаза в лапароскопической хирургии – монополярная коагуляция – далеко не всегда может обеспечить надежный гемостаз в ложе желчного пузыря и несет в себе опасность глубокого коагуляционного повреждения паренхимы печени. В особенности это относится к операциям при остром деструктивном холецистите. Остановка возникшего кровотечения вблизи крупных желчных протоков и магистральных сосудов методом коагуляции чревата их повреждением, поэтому разработка новых малотравматичных методов остановки кровотечений весьма актуальна.
   Одним из вариантов решения данной проблемы является использование биополимерных субстанций [9–11].
   Материалы и методы. Для осуществления окончательного гемостаза при операциях на печени использовали препарат "Тахокомб" (ТК).
   Гемостатические свойства ТК были исследованы нами в остром и хроническом эксперименте. В остром эксперименте на 3 собаках аппликацию ТК производили после нанесения обширных ран и краевых резекций печени. Интенсивность кровотечения оценивали методом взвешивания салфеток [12]. Для определения времени окончательной остановки кровотечения отмечали момент прекращения выделения крови из-под препарата или контрольной раны в течение 10 мин.
   В хронический эксперимент по гемостазу были включены 10 собак. Забор материала для морфологического исследования производили из зон нанесения клеевой композиции с учетом подлежащей ткани. Кусочки печени фиксировали в 10% нейтральном формалине, заливали в парафин по стандартной методике, срезы окрашивали гематоксилином и эозином, а также питрофуксином по Ван-Гизону.
   В клинической практике терапию проводили 48 пациентам.
   Полученные результаты и обсуждение. Задачей острого эксперимента явилось сравнительное определение гемостатических свойств различных биополимеров (коллагеновой губки, таботампа, геласпона и ТК). В табл. 1 представлены данные определения интенсивности кровотечения при нанесении этих биополимеров на раны печени на 3 мин.
   При остановке коллагеновой губкой и таботампом интенсивность кровотечения через 3 мин была значительной и приближалась к контролю. При аппликации таботампа этот показатель снизился почти в 2 раза (от 1792,7±215,4 до 842,0±208,1 мг/мин). После наложения ТК кровотечение прекращалось.
   Время окончательной остановки кровотечения представлено на рис. 1.
   Как видно из диаграммы, наибольшую гемостатическую активность проявил ТК, наименьшую – таботамп. Гемостатическая активность коллагеноваой губки и геласпона близка к контролю. Подобные данные были получены и при резекции печени – наиболее активным оказался биополимер ТК.
   В хроническом эксперименте изучали макроскопические изменения препарата и морфологию данной области в сроки до 2 мес. Обнаружено, что в ранние сроки (3 сут) прилежащий к коллагену слой содержит элементы умеренного воспаления и активного ангиогенеза – происходит формирование большого количества сосудистых почек. К 7-м суткам появляются множественные клетки мезотелия над пластиной ТК, а восстановление мезотелиального покрова происходит в двухнедельный срок. Через 14 дней после аппликации препарат сохраняется в виде рыхлой аморфной массы с инфильтрацией коллагена неспецифической грануляционной тканью.
   В сроки 30–60 дней ТК практически не идентифицируется макроскопически, а в микропрепаратах наблюдается полная регенерация поврежденной ткани, пластина препарата замещена соединительной тканью, в подлежащей ткани определяется стихающий ангиоматоз.
   Таким образом, изучение заживления ран печени, закрытых биополимером ТК, показало, что воспалительная реакция в ранах носит асептический посттравматический характер и полностью стихает к 7-м суткам после операции. Пластина ТК не вызывает в тканях острого воспаления и местной токсической реакции. Биополимер стимулирует раннюю активацию фибробластической реакции и ангиогенез. Мезотелиальный покров восстанавливается на поверхности препарата на 7–14-е сутки. Биодеградация ТК наступает спустя 30 сут после нанесения препарата на раны печени и происходит путем замещения коллагена нежной рубцовой тканью с дальнейшим поглощением макрофагами.
   Результаты экспериментальных исследований показали, что биополимер ТК обладает лучшими кровоостанавливающими свойствами, чем другие гемостатики местного действия. В целях остановки кровотечения мы применили терапию ТК у 48 больных. Из них при традиционных операциях на печени гемостаз осуществили 14 пациентам, а 34 субстанцию использовали лапароскопически.

Использование ТК при традиционных вмешательствах
   
Техника аппликации. На кровоточащую поверхность печени препарат наносится в один слой без предварительного смачивания. Стерильным пинцетом достают пластину препарата из упаковки и накладывают на поверхность раны, плотно прижимая сухим марлевым тампоном. Перед аппликацией оценивают размер раневой поверхности. Края препарата на 1,5–2 см должны заходить на неповрежденную ткань (рис. 2).
   Если рана меньше пластины ТК, то стерильными ножницами достигают нужного размера. При большой раневой поверхности накладывают несколько пластин в виде черепицы (рис. 3).
   Фиксируют препарат на кровоточащей поверхности в течение 3 мин, которых вполне достаточно для достижения гемостаза. При массивных кровотечениях экспозиция должна составлять 4 мин и более. Во время прижатия нельзя сдвигать пластину, так как это препятствует образованию кровяного сгустка и снижает гемостатические возможности препарата.
   Удалять марлевый тампон рывком нельзя, поскольку выступающий из-под краев коллагеновой пластины клеящий слой обладает хорошей адгезией и можно просто оторвать препарат от раны. Во избежание этого следует удалять тампон медленно, с одного края придерживая препарат пинцетом. Если пластина оторвалась, возвращать ее на место бессмысленно, так как она теряет свои свойства.
   При особенно обильных кровотечениях может наблюдаться подтекание крови из-под края препарата, что указывает на недостаточный гемостаз в какой-то части раневой поверхности. В этом случае следует аккуратно разрезать пластину ножницами в месте предполагаемого кровотечения и сверху наложить новую, повторив момент плотной фиксации. Как правило, этот прием позволяет добиться окончательного гемостаза.
   Результаты. Нами проанализированы истории больных, подвергшихся операциям на печени и желчных путях с 1996 по 2001 г. Сложности с остановкой кровотечения из паренхимы печени наблюдались у 26 больных. Все больные были оперированы в экстренном или срочном порядке.
   У 12 больных для достижения окончательного гемостаза помимо гемостатического шва применяли гемостатический тампон, раствор тромбина, гемостатическую коллагеновую губку и геласпон (группа сравнения). Все перечисленные гемостатические средства использовались в комплексе, как правило, из-за неэффективности предыдущего. Операция у всех больных завершалась подведением к ране печени гемостатического тампона. Вмешательства на печени заключались в ушивании травматических повреждений паренхимы, резекции правой и левой доли печени по поводу доброкачественных образований, ушивании ложа желчного пузыря после холецистэктомии. Пять больных страдали циррозом печени, у остальных в той или иной степени определялись функциональные сдвиги свертывающей системы крови.
   У 14 пациентов для остановки кровотечений использовали ТК (основная группа). Эти больные также имели органические либо функциональные сдвиги, способствующие нарушениям в свертывающей системе крови. В данной группе были выполнены следующие вмешательства: ушивание травматического повреждения правой доли печени, резекция правой и левой доли печени, ушивание ложа желчного пузыря после холецистэктомии (табл. 2).
   Нами проанализированы основные показатели 16 больных (9 в основной группе, 7 в группе сравнения) с проблемным гемостазом в ложе желчного пузыря после холецистэктомии (табл. 3). Как видно из представленных данных, средняя продолжительность операции и выполняемого гемостаза в ложе желчного пузыря была достоверно больше в группе сравнения, причем средняя продолжительность гемостаза у этих больных (78,2±4,8 мин) оказалась даже чуть выше средней продолжительности самой операции в основной группе (76,5±7,9 мин). Средняя продолжительность гемостаза в основной группе (35,8±7,8 мин) могла быть еще меньше, если бы в 2 случаях не было безуспешных попыток остановки кровотечения другими методами и сразу был использован ТК.
   Сравнивать количество отделяемого по дренажам в этих группах не имело смысла, так как в группе с “разнородным” гемостазом у всех больных стояли гемостатические тампоны и отток в основном осуществлялся по ним. Продолжительность дренажа была практически одинаковой (основная группа – 2,2±0,8 дня, группа сравнения – 2,4±0,6 дня) и достоверно различаться не могла. Этот показатель также не представлял большого интереса в силу того, что дренажи в основной группе удалялись на 2–3-и сутки. Осложнений в основной группе не наблюдали, тогда как в группе сравнения отмечены 3 нагноения послеоперационной раны и 1 абсцесс подпеченочного пространства.
   Сроки стационарного лечения в послеоперационном периоде были значительно больше в группе сравнения (35,8±2,3 дня), чем в основной группе (10,5±1,2 дня). Это связано с развитием послеоперационных осложнений и длительным нахождением (7–8 сут) гемостатического тампона в брюшной полости.

Рис. 1. Время окончательной остановки кровотечения при модели плоскостной раны печени.

 

 

Рис. 2. Схема нанесения тахокомба на рану печени.

Рис. 3. Схема нанесения биополимера на рану печени  в виде черепицы.

 

Таблица 1. Сравнительная интенсивность кровотечения (в мг/мин) из ран печени

Препарат

До аппликации

После аппликации

Коллагеновая губка

1223,3±186,6

682,0±179,9*

Таботамп

1792,7±215,4

842,0±208,1*

Геласпон

1630,7±136,4

1163,0±91,7*

Тахокомб

1227,6±270,6

0*

Контроль

1262,7±136,1

1131,3±79,1*

Примечание. *Достоверное различие результатов (p<0,01).

Таблица 2. Виды оперативных вмешательств на паренхиме печени

Вид операции

Основная группа (n=14)

Группа сравнения (n=12)

Ушивание травматических повреждений

1

3

Резекция печени

4

2

Ушивание ложа желчного пузыря после холецистэктомии

9

7

Таблица 3. Сравнительный анализ некоторых показателей при традиционной холецистэктомии с проблемным гемостазом в ложе желчного пузыря

Показатель

Основная группа

Группа сравнения

Средняя продолжительность операции, мин

76,5±7,9

105,6±5,7

Средняя продолжительность гемостаза, мин

35,8±7,6

78,2±4,8

Длительность дренирования брюшной полости, дни

2,2±0,8

2,4±0,6

Осложнения

Нет

Нагноение послеоперационной раны – 3, подпеченочный абсцесс – 1

Послеоперационный койко-день

10,5±1,2

35,8±2,3

Таблица 4. Применение ТК для гемостаза при лапароскопических вмешательствах

Источник кровотечения

Число больных

Ложе желчного пузыря

31

Перихоледохеальные сосуды

2

Печеночная артерия

1

Всего...

34

Таблица 5. Сравнительные результаты остановки кровотечения из ложа желчного пузыря при использовании различных методов гемостаза

Метод

Число больных

Средняя продолжительность операции, мин

Средние сроки дренирования, сут

Осложнения

Гемостатический тампон

7

123,5±10,3

2,9±0,7

2 нагноения раны

Гемостатическая коллагеновая губка

10

126,0±9,8

3,7±1,3

1 абсцесс,1 инфильтрат

Раствор тромбина

16

121,2±3,4

3,1±0,6

1 абсцесс

ТК

31

94,3±5,6

1,9±0,4

Нет

Рис. 4. Аппликация пластины тахокомба на ложе желчного пузыря с помощью стандартных эндоскопических инструментов.

 

Рис. 5. Фиксация пластины тахокомба с помощью печеночного угла ободочной кишки.

Таблица 6. Сроки снятия дренажа после ЛХЭ при различных методах гемостаза

Метод гемостаза

Число наблюдений

1-е сутки

2-е сутки

3-и сутки

4-е сутки

5-и сутки

Гемостатический тампон

1

6

Удалены

Удалены

Гемостатическая коллагеновая губка

4

5

1

Раствор тромбина

3

9

3

1

ТК

25

5

1

Удалены

Удалены

Таблица 7. Среднее суточное количество отделяемого по дренажу после ЛХЭ при различных методах гемостаза

Метод гемостаза

Количество отделяемого по дренажу, мл

1-е сутки

2-е сутки

3-и сутки

4-и сутки

5-е сутки

Гемостатический тампон

60,0±2,4 (n=7)

52,9±1,9 (n=7)

40,0±3,1 (n=6)

Удалены

Удалены

Гемостатическая коллагеновая губка

78,0±3,2 (n=10)

74,0±4,9 (n=10)

57,0±2,5 (n=10)

30,0±2,4 (n=6)

10,0±0,0 (n=1)

Раствор тромбина

89,4±2,9 (n=16)

65,0±3,3 (n=16)

33,8±4,3 (n=13)

37,5±1,9 (n=4)

20,0±0,0 (n=1)

ТК

32,5±1,5 (n=31)

32,4±1,2 (n=6)

20,0±0,0 (n=1)

Удалены

Удалены

Рис. 6. Аппликатор “Эндодок” для малых пластин тахокомба.

Рис. 7. Схема фиксации тахокомба с помощью аппликатора “Эндодок”.


   Некоторые исследуемые биополимеры, в частности геласпон, гемостатического действия практически не оказывали. Их приходилось применять в комбинации с сухим тромбином.   

Использование ТК при лапароскопических вмешательствах
   
В условиях лапароскопической операции (табл. 4) хороший гемостатический эффект ТК достигнут у 34 больных с интраоперационными кровотечениями.   

Техника аппликации
   Аппликация ТК без применения специальных инструментов
   
При возникновении необходимости в применении ТК малая пластина препарата фиксируется граспером, предварительно введенным в 10-миллиметровый переходник. Затем препарату придается полукруглая форма и он втягивается в переходник клеящей поверхностью внутрь. После введения переходника в рабочий порт пластина выталкивается в брюшную полость и подводится к раневой поверхности. Аппликацию препарата следует производить 2 эндозажимами, а затем осуществить начальную фиксацию попеременным прижатием минитупфером по всей поверхности пластины (рис. 4). Окончательная фиксация достигается при помощи близлежащих органов (рис. 5).
   Аппликация ТК в двухмерном изображении в условиях замкнутого пространства и невозможности дигитальной манипуляции достаточно трудоемка. Сложно выводить препарат из переходника и манипулировать в брюшной полости, не повредив клеящую поверхность. Трудно бывает даже определить клеящую поверхность, так как иногда нечеткая цветопередача не позволяет на экране монитора отличить желтый цвет от белого. Такие трудности преодолеваются предварительной маркировкой коллагена каплей метиленового синего. Необходимо избегать намокания препарата кровью или экссудатом до момента аппликации. Сложно правильно наложить и плотно фиксировать препарат к раневой поверхности.   

Аппликация ТК при помощи специальных инструментов
   
В настоящее время для аппликации ТК мы используем специально созданный инструмент, который значительно облегчает процесс введения препарата, манипуляции в брюшной полости и фиксацию к тканям, а также исключает потери части клеящегося слоя в результате тракций эндозажимами.
   Аппликатор для малых пластин (2ґ3 см) “Эндодок” представляет собой металлический, несколько изогнутый на конце стержень с пластиковой лопаточкой, которая сворачивается вместе с препаратом при введении в 10-миллиметровый переходник. На лопаточке имеются фиксаторы, позволяющие закрепить пластину и избежать соскальзывания препарата при манипуляциях в брюшной полости (рис. 6).
   Через 3 мин фиксации эндозажимом слегка отгибается свободный край лопаточки и, удерживая пластину ТК инструментом, лопаточка скользящим движением вниз и на себя отрывается от препарата (рис. 7). Последовательность движений должна быть именно такой, чтобы дать возможность другому краю пластины выйти из фиксаторов и избежать ее сдвигания или порчи. “Эндодок” легко удаляется из брюшной полости, так как лопаточка сворачивается и свободно заходит в переходник.
   Результаты. С 1993 по 2002 г. в клинике выполнено 2065 лапароскопических холецистэктомий (ЛХЭ). По поводу желчнокаменной болезни и хронического холецистита оперировано 1170 больных (56,7%), по поводу различных форм острого холецистита – 895 (43,3%). Возраст больных составил 18–92 года. Все операции проводились под эндотрахеальным наркозом в условиях умеренно напряженного карбоксиперитонеума.
   Сложности с гемостазом в ложе желчного пузыря возникли у 66 пациентов (3,2%), 65 больных были оперированы по поводу острого деструктивного холецистита в экстренном, срочном или отсроченном порядке, 1 – по поводу хронического холецистита. У 2 пациентов массивные кровотечения из ложа потребовали конверсии и ушивания ложа пузыря. Справедливости ради отметим, что оба наблюдения относятся к начальному периоду освоения техники ЛХЭ. У остальных 64 больных удалось избежать перехода на открытый доступ. В целях окончательной остановки кровотечения (табл. 5) использовали гемостатический тампон (n=7), подведение гемостатической коллагеновой губки (n=10), орошение раствором тромбина (n=16), аппликацию пластин ТК (n=31). Марлевый тампон и пластины гемостатической коллагеновой губки вводили через дополнительный мини-разрез в правом подреберье. Орошение раствором тромбина осуществляли посредством аквапуратора.
   Средняя продолжительность оперативного вмешательства у больных, которым для окончательного гемостаза использовали гемостатический тампон, гемостатическую коллагеновую губку и раствор тромбина, составила более 120 мин. При этом наибольшая продолжительность операции наблюдалась в группе больных с гемостатической коллагеновой губкой – 126,0±9,8 мин. В случаях аппликации ТК длительность операции составляла 94,3±5,6 мин. Следует отметить, что в последней группе этот показатель мог быть еще меньше, если бы у 12 пациентов сразу не применили аппликацию биополимера ТК.
   Средняя продолжительность стояния дренажных трубок была больше у больных с гемостатической коллагеновой губкой (3,7±1,3 дня) и минимальна при использовании ТК (1,9±0,4 дня). Сроки удаления дренажей представлены в табл. 6.
   Наибольшая продолжительность дренажа (до 5 сут) отмечена в группах с гемостатической коллагеновой губкой и раствором тромбина, в основном дренажи удаляли на 3–4-е сутки. У больных с гемостатическим тампоном дренаж снимали на 2–3-и сутки, так как отток раневого содержимого осуществлялся в основном по тампону. У 25 больных с ТК дренажи были удалены уже в 1-е сутки послеоперационного периода, у 5 – во 2-е и только у 1 больного – на 3-и сутки.
   Длительность дренирования зависела от количества отделяемого через дренаж (табл. 7). Среднее количество геморрагического экссудата, выделяемого по контрольному дренажу из подпеченочного пространства в 1-е сутки, преобладало в группах с раствором тромбина и гемостатической коллагеновой губкой (89,4±2,9 мл и 78,0±3,2 мл соответственно). Несколько меньше выделялось в группе с гемостатическим тампоном (60,0±2,4 мл), что вполне объяснимо его действием и частичными потерями по нему. Отделяемого по дренажам в группе ТК было в 2–2,5 раза меньше, чем в предыдущих. Подобная тенденция сохранялась и в последующие сутки.
   В группах с гемостатическим тампоном, гемостатической коллагеновой губкой и раствором тромбина возникло 5 осложнений: 2 нагноения раны, через которую вводили гемостатический тампон, по 1 абсцессу в подпеченочном пространстве в группах с гемостатической коллагеновой губкой и раствором тромбина, а также инфильтрат брюшной полости в группе с гемостатической коллагеновой губкой. Гнойные раны лечили общепринятыми методами, полости абсцессов были пунктированы под контролем ультразвука и дренированы. Сформировавшийся в подпеченочном пространстве в ближайшем послеоперационном периоде инфильтрат у больной с гемостатической коллагеновой губкой регрессировал под действием антибактериальной терапии.
   Наличие тампонов, которые удаляли на 6–7-е сутки, и осложнений в виде нагноения послеоперационной раны у 2 больных привели к увеличению послеоперационного койко-дня в группе с гемостатическим тампоном до 15,1 (от 14 до 21). Средняя продолжительность пребывания на койке в послеоперационном периоде у больных с гемостатической коллагеновой губкой и раствором тромбина была приблизительно одинаковой и составила 9,1 и 8,6 койко-дня соответственно, в группе больных с ТК осложнений не наблюдали, больных выписывали на 4–6-е сутки, что в среднем составило 6,5 койко-дня.
   В группе больных с ТК у 12 препарат был использован по абсолютным показаниям. У этих больных имели место значительные кровотечения из ложа пузыря, которые было невозможно остановить другими методами, и в случае отсутствия гемостатика их ждала конверсия.
   В остальных 19 случаях мы не стали применять другие методы, а сразу же воспользовались кровоостанавливающим действием ТК и получили быстрый гемостатический эффект. Считаем, что подобная тактика остановки кровотечения полностью себя оправдывает.
   Во время лапароскопических операций на холедохе в ряде случаев возникают кровотечения из перихоледохеальных сосудов, остановить которые бывает сложно. Использование коагуляции вблизи протока чревато электротравмой, а прошивание их в условиях лапароскопического доступа достаточно трудоемко. В подобных ситуациях показано применение мощного адгезивного гемостатика.
   При выполнении 46 лапароскопических холедохолитотомий мы столкнулись с тремя ситуациями, когда использование гемостатических возможностей биополимера помогло избежать конверсии и возможных осложнений. В 2 случаях кровотечение возникло из перихоледохеальных артерий, в одном произошло сквозное ранение иглой ствола печеночной артерии.   

Заключение
   
Полученные экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о перспективности применения препарата ТК в хирургии печени и желчных путей. Полагаем, что использование данной субстанции расширит арсенал средств хирурга, повысит возможности эндохирургических вмешательств, позволит снизить количество осложнений и поможет избежать конверсии в трудных ситуациях.   

Литература
1. Борисов А.Е., Левин В.А., Земляной В.П. и др. Технические особенности лапароскопической холецистэктомии и ее осложнения. СПб., 2001.
2. Савельев В.С., Ступин И.В., Волкоедов В.С. Хирургия. 1986; 10: 153–6.
3. Nistor RF, Chiari FM, Maier H, Hehl K. Scull Base Surgery 1997; 7 (1): 23–30.
4. Tokunaga Y. J Invest Surg 1995; 8 (4): 243–51.
5. Петровский Б.В. Хирургия. 1983; 3: 3–7.
6. Бебуришвили А.Г., Лозовой А.В., Зюбина Е.Н. и др. Эндоскоп. хирургия. 2001; 3: 29.
7. Scheyer M, Zimmermann G. Surg Endosc 1996; 10 5: 501–3.
8. Галлингер Ю.И., Карпенкова В.И. Анналы хир. гепатол. 2000; 5 (2): 103–4.
9. Горский В.А., Кригер А.Г., Шуркалин Б.К. и др. Анналы хир. гепатол. 2001; 6 (2): 95–9.
10. Шуркалин Б.К., Горский В.А., Кригер А.Г. и др. Эндоскоп. хирургия. 2000; 6: 4–8.
11. Czerny M, Verrel F, Weber H et al. J Vascular Surgery 2000; 41: 553–7.
12. Левитэ Е.М. Операционная кровопотеря и профилактика гиповолемии у онкологических больных. Дис. … д-ра мед. наук. М., 1977.



В начало
/media/surgery/05_01/74.shtml :: Wednesday, 03-Aug-2005 22:58:46 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster