Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 07/N 1/2005 ХИРУРГИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Прогнозирование и трансплантация печени при острой печеночной недостаточности


С.В.Журавель, О.И.Андрейцева, М.С.Новрузбеков, А.В.Чжао

Отделение трансплантации печени НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, Москва

До настоящего времени острая печеночная недостаточность (ОПН) приводит к высокой летальности (по данным разных авторов, от 60 до 90%). Целью этой статьи является освещение современных систем прогнозирования при ОПН, а также показ возможностей трансплантации печени при ОПН.
   ОПН развивается в результате массивного некроза гепатоцитов у пациентов, не имеющих предшествующего заболевания печени. Основными причинами развития ОПН являются вирусный гепатит, отравление лекарствами (парацетамол), гепатотоксичными ядами (грибы, суррогаты алкоголя и пр.), болезнь Вильсона–Коновалова. Кроме того, клиническая картина ОПН развивается у пациентов с хроническими заболеваниями печени, декомпенсация печеночной функции которых наступила вследствие развития сепсиса, кровотечения из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), приема гепатотоксичных препаратов, гепатотропной вирусной инфекции, а также в связи с прогрессированием основного заболевания.   

Прогноз ОПН
   
Одной из трудных задач является определение прогноза ОПН в ближайшем периоде. Ранее с этой целью использовали шкалу Чайлда–Пью (табл. 1) [1]. Следует отметить, что эта система является идеальной для данной группы пациентов, так как при оценке тяжести состояния больных определяются параметры, отражающие функцию печени, но не учитываются показатели, регистрирующие функцию почек, дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Кроме того, сложно контролировать ежедневную динамику состояния пациента, так как, например, уровень билирубина 100 мкмоль/л и 200 мкмоль/л не влияет на общее количество баллов. В связи с этим появились новые системы, которые являются более подходящими у данной категории больных.
   С 2000 г. широко используемой системой оценки тяжести пациентов с заболеваниями печени стала MELD. Шкала MELD (модель для конечной стадии заболевания печени) была предложена в Клинике Мэйо. Формула расчета следующая:   

MELD счет =0,957 ґ Loge (креатинин мг/дл) + 0,378 ґ Loge (билирубин мг/дл) + 1,120 ґ Loge (МНО)+0,643

  Шкала применяется для прогноза летальности у пациентов с декомпенсированными циррозами. Так, P.Kamath и cоавт. (2001 г.) показали, что при количестве баллов по шкале MELD менее 20 3-месячная летальность составила 27%, а при более 20 баллов – 76%. В настоящее время количество баллов по шкале MELD является приоритетным при определении неотложности трансплантации печени в США [2].
   Не потеряли своей актуальности известные шкалы APACHE II и III, согласно которым регистрируются и суммируются в баллы показатели тяжести нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной систем, состояние центральной нервной системы (ЦНС), возраста, сопутствующих заболеваний, температуры тела, лабораторные данные (Нt, лейкоциты, К, Na) у пациента, находящегося в отделение интенсивной терапии.
   Перспективной в прогнозировании исхода у пациентов с ОПН представляется система SOFA (табл. 2) [3]. При этом оценивается состояние сердечно-сосудистой, центральной нервной и дыхательной систем, печени, почек, системы гемостаза. Одно из исследований показало более точный прогноз шкалы SOFA у пациентов с декомпенсацией цирроза печени по сравнению со шкалами APACHE II и Чайлда–Пью. При количестве баллов ниже 8 по шкале SOFA летальность составила 4%, более 8 баллов – 88%. Кроме того, летальность значительно увеличивается при дисфункции нескольких органов.
   Приведем клинический пример использования шкал MELD и SOFA для динамического контроля состояния пациентки с диагнозом ОПН, которой была выполнена трупная трансплантация печени (ТП).
   Следует отметить, что ОПН является одним из многочисленных показаний к ТП. Абсолютными противопоказаниями для выполнения ТП при ОПН являются наличие у пациента атонической комы (по шкале Глазго 3 балла), продолжающегося желудочно-кишечного кровотечения, сепсиса, а также тяжелые сопутствующие кардиореспираторные заболевания.
   25.01.04 у больной впервые отмечено появление энцефалопатии, с последующим ее прогрессированием до 2-й степени, нарастание желтухи, а также гипоальбуминемии и тромбоцитопении. Пациентка поступила в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского. При поступлении счет по шкале SOFA составлял 6 баллов, по шкале MELD – 18 баллов.
   Следует отметить, что одним из основных признаков развития ОПН является нарастающая печеночная энцефалопатия (ПЭ). Гипераммониемия имеет ведущее влияние на прогрессирование ПЭ [4]. Результаты ряда исследований показали прямую зависимость между тяжестью заболевания печени и уровнем аммиака в плазме крови (рис. 1) [5, 6]. Это служит патогенетическим обоснованием для назначения препаратов, способствующих обезвреживанию аммиака в печени. К таким лекарственным средствам относится Гепасол А, представляющий собой раствор для парентерального применения, содержащий L-аргинин и L-яблочную кислоту, аспаргинат, сорбит, витамины группы В. Действие Гепасола А основано на влиянии L-аргинина и L-яблочной кислоты на процессы метаболизма. L-аргинин способствует превращению аммиака в мочевину, связывает токсичные ионы аммония, образующиеся при катаболизме белков в печени. L-яблочная кислота необходима для регенерации L-аргинина в этом процессе и в качестве энергетического источника для синтеза мочевины. Сорбит в организме превращается во фруктозу, служит для восполнения энергетических затрат организма и синтеза гликогена. Обычно назначают внутривенное капельное введение 500 мл раствора со скоростью 200–250 мл/ч. Введение препарата может повторяться каждые 12 ч.

Таблица 1. Шкала Чайлда–Пью

Параметр

 Баллы 

1

2

3

Энцефалопатия

Нет

Степень 1–2

Степень 3–4

Асцит

Нет

   

Альбумин

>3,5

2,8–3,5

<2,8

Билирубин

<2N

2–3N

>3N

Протромбин (МНО)

<1,7

1,7–2,3

>2,3

Таблица 2. Шкала оценки полиорганной недостаточности (SOFA)

Показатель

Баллы

0

1

2

3

4

Дыхание:

PО2/FiO2

>400

<400

<300

<200 с респираторной поддержкой

<100

Коагуляция:

тромбоциты Ґ 103

>150

<150

<100

<50

<20

Печень:

билирубин, мкмоль/л

<20

20–32

33–101

102–204

>204

Сердечно-сосудистая система:

артериальная гипотензия, мм рт. ст.

Нет

Ад ср.<70

Допамин <5 или добутамин

Допамин >5, или адреналин <0,1, или норадреналин <0,1

Допамин >5, или адреналин <0,1, или норадреналин <0,1

ЦНС:

шкала комы Глазго

15

13–14

10–12

6–9

<6

Почки:

креатинин или количество мочи

<110

110–170

171–299

300–400 <500 мл/сут

>440 или <200 мл/сут

Рис. 2. Динамика общего билирубина перед операцией.

 

Рис. 1. Аммиак в патогенезе ПЭ.

 

 

Рис. 3. Печень реципиента с ОПН (болезнь Вильсона– Коновалова).

 

Рис. 4. Динамика АЛАТ и АСАТ после операции.


   Пациентке проведено обследование, интенсивная инфузионно-трансфузионная и гепатотропная терапия с ежедневным мониторингом лабораторных показателей. При этом счет по шкале MELD увеличился до 28 баллов, SOFA – до 8 баллов. Имелись показания для проведения активных методов детоксикации, и в общей сложности были проведены четыре экстракорпоральных альбуминовых диализа, три плазмафереза, одна продленная вено-венозная гемофильтрация. После проведения активных методов детоксикации достигнут кратковременный клинический эффект: отмечено снижение уровня энцефалопатии, уровня билирубина сыворотки крови.
   Однако, несмотря на весь современный комплекс лечебных мероприятий, лабораторно-инструментальная картина имела отрицательную тенденцию. Так, по данным УЗИ, у пациентки отмечено нарастание количества свободной жидкости в брюшной полости и плевральных полостях, увеличение размеров обеих почек. Постепенно увеличились размеры селезенки (с 15,5 до 19 см), нарастали диффузное уплотнение и неоднородность паренхимы печени. В биохимических анализах крови отмечено нарастание уровня билирубина от 349 до 963 мкмоль/л (рис. 2), мочевины до 15 ммоль/л, креатинина до 110 мкмоль/л. В динамике количество баллов по шкале MELD увеличилось до 38, а по шкале SOFA – до 10. Вследствие этого прогноз летальности без ТП составлял больше 88%.
   Пациентка была внесена в Лист ожидания ТП в классе неотложности 1 с диагнозом: фульминантная печеночная недостаточность (с предположением, что причиной ОПН у пациентки является болезнь Вильсона–Коновалова).
   3.03.04 пациентке была выполнена трупная ТП. Операция выполнена в условиях общей анестезии с использованием вено-венозного обходного шунтирования.
   Диагноз болезни Вильсона–Коновалова подтвердился в послеоперационном периоде при исследовании содержания меди в гомогенате печени (723 мкг/г; N<55 мкг/г) и в суточной моче, собранной до операции, по данным которого отмечено превышение нормы содержания меди в 4 раза – 164 мкг, при N<40 мкг (рис. 3).
   В ближайшие часы после операции уровень сознания восстановился, пациентка экстубирована через 6 ч после операции.   
   Иммуносупрессия проведена по 4-компонентной схеме: даклизумаб по стандартной схеме, циклоспорин А, микофенолат мофетил, метилпреднизолон 200 мг в сутки с постепенным снижением по схеме и переходом на преднизолон (и отменой после 3 мес приема). В соответствии с протоколом в послеоперационном периоде продолжали селективную деконтаминацию кишечника, антибактериальную терапию, а также профилактику острых язв ЖКТ, переливание коллоидов и кристаллоидов из расчета 5–8 мл/кг/ч с учетом данных центрального венозного давления, а также параметров центральной гемодинамики, гемокоагуляции и данных рентгенографии грудной клетки. С целью коррекции энцефалопатии и детоксикации в ближайшем послеоперационном периоде использовали Гепасол А, гепа-мерц, дюфалак. Особое внимание уделяли раннему энтеральному питанию, а также адекватному восполнению энергетических потерь (не менее 1800 ккал/сут) и ранней активизации после операции.
   По данным уровня трансаминаз в первые сутки после операции (<1400 ЕД) отмечена средняя степень повреждения трансплантата. В течение 9 послеоперационных суток наблюдали положительную динамику уровня АЛАТ, АСАТ, а также билирубина (рис. 4).
   Пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное наблюдение, при выписке получила подробную информацию о режиме питания, схемы приема медикаментов и график амбулаторных посещений. Динамический контроль заключается в регулярном контроле уровня циклоспорина в плазме крови, биохимических показателей, а также ежемесячном ультразвуковом и рентгенологическом мониторинге.   

Литература
1. Pugh RNH, Murray-Lyon Im, Dawson JL et al. Transection of the esophagus in bleeding esophageal varices. Br J Surg 1973; 60: 648–52.
2. Sen S, Williams R, Jalan R. The pathofhysiological basis of acute-on-chronic liver failure. Liver 2002; 22 (Suppl. 2): 5–13.
3. Wehler M, Kokoska J, Reulbach U et al. Short-term prognosis in critically ill patients with cirrhosis assessed by prognosis scoring systems. Hepatology 2001; 34: 255–61.
4. Ивашкин В.Т., Надинская М.Ю., Буеверов А.О. Печеночная энцефалопатия и методы ее метаболической коррекции. Бол. орг. пищевар. 2001; 3: 25–7.
5. Clemmesen JO, Larsen FS, Kondrup J et al. Cerebral herniation in patients with acute liver failure is correlated with arterial ammonia concentration. Hepatology 1999; 29: 648–53.
6. Kramer L, Tribl B, Gendo A et al. Partial pressure of ammonia versus ammonia in hepatic encephalopathy. Hepatology 2000; 31: 30–4.



В начало
/media/surgery/05_01/80.shtml :: Wednesday, 03-Aug-2005 22:58:49 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster