Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 07/N 1/2005 РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Современные йодофоры – эффективные препараты для профилактики и лечения инфекционных осложнений


Л.А.Блатун

Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, Москва

Хирургическая инфекция в современных условиях является проблемой не только клинической, но и общебиологической, одной из наиболее сложных, трудных и актуальных проблем медицины, приобретающих социально-экономическую значимость в масштабах государства. Увеличение числа гнойных заболеваний, послеоперационных гнойных осложнений, учащение случаев генерализации инфекции и различных токсико-аллергических реакций значительно осложняют дальнейшее продвижение хирургической науки. Результаты лечения больных с гнойной хирургической инфекцией остаются неудовлетворительными; увеличивается число тяжело протекающих и не поддающихся успешному лечению осложненных форм гнойных заболеваний. На фоне снижения общей реактивности организма частота сепсиса при острых гнойных хирургических заболеваниях, травмах в результате гнойных осложнений после операций возрастает, а летальность остается на уровне 30–40%. Все чаще наблюдается переход острых гнойных процессов в хронические. Существенно удлинились сроки лечения больных с этими заболеваниями. У 30% хирургических больных в послеоперационном периоде развиваются инфекционные осложнения различной локализации (область операционного разреза, органы дыхания, органы мочевыводящей системы).
   Чрезвычайно актуальна проблема реинфицирования раневых поверхностей госпитальными штаммами с рук медицинского персонала, постельного белья, шовного и перевязочного материала в отделениях интенсивной терапии, в группах больных с ограниченными возможностями передвижения (после инсультов, с параличами различного генеза и др.).
   В условиях строгого контроля за внутрибольничной инфекцией гнойные осложнения в области хирургического разреза регистрируются в 33–38%, в 0,6–2% – инфекции кровотока, в 2% – пролежни. Сроки пребывания пациентов в стационаре увеличиваются на 15–18 дней [1, 2].
   В структуре внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах частота постинъекционных инфекций достигает 20%, а в амбулаторно-поликлинических учреждениях – 76,5% [3].
   Инфицированные кожные покровы в месте введения сосудистого катетера являются наиболее частым источником колонизации и инфекции при нахождении катетера в сосуде в период до 10 дней. В США в год регистрируется около 400 тыс. катетерассоциированных инфекций [4].
   Изменилась этиологическая структура многих заболеваний, возросла роль грамотрицательной микрофлоры, стафилококка и условно-патогенных микроорганизмов.
   Частота выделения патогенных стафилококков из ран составляет 76,7%. Среди возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний из грамотрицательной микрофлоры наиболее часто выделяются Ps. aeruginosa, Proteus spp., E. сoli, обусловливающие в 83% случаев нагноение ран после операций на брюшной полости. В посттравматических ранах стафилококк выявляется в 60–65% случаев, среди которых доминируют микробные ассоциации стафилококка с грамотрицательной флорой (37%), ассоциации грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов: E. coli – в 28,2%, Ps. aeruginosa – в 13,9%. При хронически протекающих гнойных процессах в ранах чаще всего встречается Ps. aeruginosa. Палочка сине-зеленого гноя является причиной 20–80% всех смертельных исходов в детских отделениях, пульмонологических центрах, гинекологических и ожоговых стационарах.
   В связи с развитием и усовершенствованием методов бактериологической диагностики появилась возможность точного выделения и идентификации микроорганизмов, вызывающих развитие анаэробной неклостридиальной инфекции. Основными неклостридиальными анаэробами являются грамположительные кокки (72,6%) и бактерии рода Bacteroides spp. (53%), реже выделяются грамположительные неспорообразующие палочки (19,3%). При этом обращает внимание высокий процент обнаружения аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов (79%), а также многокомпонентность микробных ассоциаций. Как правило, в инфекционный процесс вовлекаются от двух до четырех видов аэробных и факультативно-анаэробных бактерий и один-два, изредка три вида неспорогенных анаэробных бактерий [5].
   Поливалентная микрофлора (четыре микроорганизма и более) с преобладанием анаэробного компонента выявляется в группе больных диабетической, атеросклеротической гангреной стопы, у больных с обширными и глубокими пролежнями. При остеомиелите в 10 раз чаще встречаются анаэробы, чем аэробы. Наиболее часто выделяемыми видами микробов при остеомиелите являются B. fragilis, продуцирующие черный пигмент грамотрицательные бактерии и анаэробные кокки [6].
   Другой особенностью современной инфекции является интенсивный процесс формирования устойчивости проблемных микроорганизмов к применяемым антибиотикам. В настоящее время более 80% стафилококков устойчивы к пенициллину, полусинтетическим пенициллинам, некоторым цефалоспоринам I–II поколения. Особую опасность представляет появление большого количества метициллин-резистентного стафилококка у больных в различных стационарах. Грамотрицательная флора в 70–80% случаев устойчива к гентамицину, карбенициллину и чувствительна к полимиксину, амикацину и нетилмицину. Неклостридиальные анаэробные микроорганизмы сохраняют свою чувствительность к имипенему, метронидазолу и клиндамицину.
   В настоящее время многие антисептические средства, предназначенные для обработки операционного поля, рук хирурга, кожи перед инъекциями, введением сосудистых катетеров, локтевых сгибов перед пункцией сосудов, не всегда обеспечивают надежную стерильность. Исследования последних лет показывают, что госпитальные штаммы микроорганизмов устойчивы к традиционным антисептикам (фурацилин, водный раствор хлоргексидина, раствор калия перманганата). Так, например, в растворе фурацилина Ps. aeruginosa сохраняется в количестве 106 КОЕ/мл [21]. Частота выделения клинически устойчивых к фурацилину Staphylococcus spp., Pseudomonas spp. среди контаминантов антисептических средств составляет 89,6±2,7 и 100,0±0,8% соответственно.
   Staphylococcus spp., Enterobacteriaceae, неферментирующие грамотрицательные бактерии, грибы, микробные ассоциации сегодня нередко являются микробами-контаминантами раствора калия перманганата.
   В связи с этим вызывает недоумение целесообразность использования раствора калия перманганата в качестве антисептика при обработке кожи в области послеоперационных швов или проблемных участков кожи с целью профилактики и лечения пролежней методом создания плотного сухого струпа, под которым микроорганизмы интенсивно размножаются, как в термостате. Вряд ли оправдано использование спирта, раствора калия перманганата при обработке кожи вокруг трофических язв или спиц аппарата Илизарова.
   Во многих странах ведется интенсивный поиск новых препаратов, надежно предупреждающих распространение госпитальной инфекции. В последние 40 лет арсенал таких средств значительно расширился за счет внедрения в практику новых препаратов, в том числе антисептиков из группы йодофоров. О перспективности использования новых йодофоров свидетельствуют результаты местного применения йодопора – иммобилизованного биосовместимым сополимером йода [7]. При нанесении препарата 204 больным на послеоперационную рану перед ее зашиванием нагноение раны отмечено только в 2,4%, в то время как в контрольной группе частота нагноения ран составила 10,1%. Отмечено, что йодопор не оказывал токсического действия на ткани, не препятствовал срастанию краев раны, заживление происходило по типу первичного натяжения.
   Широкие возможности профилактики и лечения гнойно-воспалительных процессов открылись с появлением комплексных соединений йода с поливинилпирролидоном (ПВП).
   ПВП – синтетический полимер, не обладает токсичными и антигенными свойствами, способен обратимо присоединять другие вещества, в том числе лекарственные токсины, препараты, гормоны.
   ПВП в соединении с йодом образует водорастворимый комплекс, в котором на 19 молекул ПВП приходится 1 молекула йода, связанная с комплексом электростатической связью. Микроструктура молекулы имеет спиральную форму, макроструктура – глобулярную.
   Йод способен активно окислять аминокислоты бактериальных белков, содержащие SH- и OH-группы. В основном это бактериальные ферменты и трансмембранные белки. При окислении изменяется их четвертичная структура и они теряют каталитическую и энзимную активность. Это действие проявляется в отношении белков бактерий, простейших, вирусов, грибов и др.
   Йодофоры по бактерицидной и вирулоцидной активности значительно превосходят настойку йода, растворы Люголя и по сравнению с последними менее токсичны. Йодофоры сохраняют высокие антисептические свойства йода в течение длительного периода нахождения на коже, хорошо растворимы в воде, не токсичны при длительном и частом применении, редко вызывают аллергические реакции, устойчивы при хранении. Применяемый в настоящее время в нашей стране комплекс йода с ПВП – повидон-йод – имеет ряд существенных преимуществ перед другими йодофорами (йодинол, йодонат): сохраняет высокие антисептические свойства йода даже в присутствии крови, плазмы, не вызывает развития резистентных форм микроорганизмов, не оказывает аллергического воздействия на организм, не токсичен.
   Преимуществом йодофоров является также хорошая растворимость в воде, наличие моющих свойств у большинства из них. Благодаря преимуществам в настоящее время йодофоры во многих странах применяются в качестве кожных антисептиков. Выпускаемая за рубежом субстанция комплекса ПВП с йодом называется “Повидон-йод” (“Хемофарм концерн А.Д.”), отечественный аналог этого препарата “Йодопирон”. Зарубежные йодофоры (бетадин, повидон-йод и др.) в различных лекарственных формах (раствор, мазь, аэрозоль, шампунь, жидкое мыло, гели, суппозитории, пудра, салфетки разового употребления, шовный и перевязочный материал, пропитанный препаратом, и др.) успешно применяются для обеззараживания кожи рук хирурга и операционного поля, профилактики и лечения раневой инфекции, местном лечении ожогов [8–12].
   Заслуживают пристального внимания экспериментальные данные и клинический опыт применения повидон-йода при лечении перитонита и профилактики образования спаек в брюшной полости [13–18].
   Убедительные данные, подтверждающие ценность использования повидон-йода в хирургической практике в качестве кожного антисептика, получены у 242 больных, раны которых перед зашиванием обрабатывались раствором повидон-йода. У 258 больных (контрольная группа) раны обрабатывались физиологическим раствором [19].
   По степени потенциальной возможности развития инфекционных осложнений все больные были разделены на 4 группы – чистую, условно-контаминированную, контаминированную и грязную. Результаты данного исследования приведены в табл. 1.

Таблица 1. Сравнительная эффективность раствора повидон-йода, физиологического раствора при обработке подкожных тканей операционного разреза перед наложением швов

Категории ран

Метод обработки тканей раны

повидон-йод

физиологический раствор

Достоверность, p

число больных

число инфекций

инфекционные осложнения, %

число больных

число инфекций

инфекционные осложнения, %

 

Чистые

113

0

0

121

7

5,8

<0,01

Условно-

49

1

2

49

7

14,3

<0,05

контаминированные

             

Контаминированные

44

3

6,8

46

12

26,1

<0,05

Грязные

36

3

8,3

42

13

31,0

<0,05

Всего...

242

7

2,9

258

39

15,1

<0,001

Таблица 2. Антимикробные и фунгицидные свойства повидон-йода

Грамположительные бактерии

Грибы

Грамотрицательные бактерии

Bacillus subtilis (вегет.)

Aspergillus niger

E. coli

Bacillus subtilis (cпоры)

Candida albicans

K. pneumoniae

Clostridium perfringens (вегет.)

Microsporum audouinii

Mycobacterium tuberculosis

Clostridium tetani

Nocardia spp.

Neisseria gonorrhoeae

Propionibacterium acnes

Penicillium spp.

Proteus spp.

S. aureus

Triphophyton spp.

Ps. aeruginosa

Str. pyogenes

 

Salmonella typhi
Shigella spp.

Таблица 3. Эффективность повидон-йода при обработке рук медицинского персонала, локтевых сгибов и кожи в области операционной раны

Этапы исследования

Число объектов

Число микро- организмов

Виды микроогранизмов

S. eriderm.

S. aureus

E. coli

Ps. aeruginosa

Acinetobacter spp.

Proteus spp.

другие

Руки медицинского персонала

До обработки

30

26

16

8

0

0

0

0

Гр(+) пал. 2

После обработки

30

2

0

2

0

0

0

0

0

Кожа операционного поля

До обработки

164

190

98

72

12

4

0

4

0

После обработки

164

0

0

0

0

0

0

0

0

Кожа локтевых сгибов

До обработки

30

18

17

0

0

0

0

0

Гр(+) пал. 1

После обработки

30

0

0

0

0

0

0

0

0

Примечание. Гр(+) пал. – грамположительные палочки.

Таблица 4. Клинико-лабораторная эффективность повидон-йода при лечении больных с гнойными процессами кожи и мягких тканей

Группа больных

Число больных

Эффективность

клиническая

бактериологическая

Острые гнойные заболевания мягких каней (флегмоны, абсцессы)

64

90,6

93,7

Посттравматические гнойные раны

77

92,2

88,3

Послеоперационные гнойные раны

48

91,6

95,8

Хронический остеомиелит

38

89,5

94,7

Трофические язвы

56

92,8

89,3

“Диабетическая стопа”

42

90,4

85,7

Пролежни

12

83,3

75

Рис. 1. Повидон-йод в комплексном лечении трофических язв. Под повязкой виден активный рост краевого и островкового эпителия.

 

 

Рис. 2. Обширная флегмона голени и стопы, нагноение вокруг спиц аппарата Илизарова. После хирургической обработки гнойных очагов лечение начато под марлевыми повязками с мазью “Повидон-йод”, обладающей не только бактерицидным действием, но и высокой дегидратирующей активностью.

Рис. 3. На 12-е сутки лечения. Регрессия клинической картины острого гнойного процесса. На дне ран видны сочные грануляции, отмечается рост каймы краевого эпителия. С целью предупреждения пересушивания тканей ран дальнейшее лечение продолжено под повязками с использованием раствора повидон-йода.
Два раза в неделю проводился бактериологический контроль за количеством микроорганизмов в 1 г ткани раны или 1 см
2 раневой поверхности (метод салфетки).

Рис. 4. На 28-е сутки комплексного лечения. Ликвидирован острый гнойный процесс на стопе и голени, полное приживление пересаженных кожных лоскутов.

Таблица 5. Элиминация патогенной флоры из-под струпа после 3-суточного лечения гнойного очага под повязкой с раствором повидон-йода или раствором калия перманганата

Микроорганизм

% элиминации микробов

повидон-йод (раствор-мазь)

5% раствор калия перманганата

S. aureus

100

Рост

P. aeruginosa

96

Рост

E. coli

88

Рост

Proteus spp.

83

Рост

C. albicans

100

Рост

Таблица 6. Клинические показания для применения йодофоров (повидон-йод)

Клинические показания для применения йодофоров (повидон-йод)

профилактика

лечение

Обработка свежих ран мягких тканей

Гнойные послеоперационные раны

Обработка кожи операционного поля

Диабетические, атеросклеротические гангрены

Обработка кожи перед взятием крови, биопсией, диагностическими и лечебными пункциями

Посттравматические гнойные раны, остеомиелит, гнойный артрит

Обработка слизистых оболочек

Трофические язвы, пролежни

Обработка “донорских” ран

Промывание послеоперационных ран грудной клетки после операций на открытом сердце

Обработка швов послеоперационных ран

Лечение гнойных ран, свищей при отторжении пейсмекеров

Обработка трансплантатов

Введение в кисты паренхиматозных органов

Новые клинические показания, ожидающие своей реализации после дополнительных клинико-лабораторных исследований

Обработка брюшной полости после плановых и экстренных операций

Обработка брюшной полости при открытом ведении перитонита

Обработка плевральной полости после экстренных и плановых операций

Обработка плевральной полости после хирургического вмешательства по поводу острых и хронических гнойных процессов, особенно у больных туберкулезом

Рис. 5. Обширный пролежень области крестца, поясничного отдела позвоночника, сформировавшийся после 2-недельного лечения раствором калия перманганата.

 

 

Рис. 6. Диабетическая стопа. Использование раствора повидон-йода на этапе пластического закрытия послеоперационной раны.

 

Рис. 7. Пострадавший на станции Арзамас-1: а – до лечения; б – на 6-е сутки после хирургической обработки ран, лечение под тампонами с мазями на основе ПЭО и 1% повидон-йода.


   Частота гнойных осложнений в основной группе составила 2,9%, а в контрольной – 15,1%. Выраженный антимикробный эффект отчетливо проявлялся во всех клинических группах независимо от степени исходной загрязненности операционной раны патогенной флорой. Нарушения процесса заживления в послеоперационной ране, обработанной раствором повидон-йода, не было выявлено ни в одном случае.
   Столь высокую бактериологическую эффективность повидон-йода в данном случае можно объяснить прежде всего широким спектром антимикробной активности, охватывающим практически всех основных возбудителей хирургической инфекции (табл. 2).
   Антисептические свойства повидон-йода в наших исследованиях изучали при обработке операционного поля 164 операций путем 2-кратного покрытия кожи раствором препарата. После операции, как правило, послеоперационные швы тщательно обрабатывали повидон-йодом. На швы, область выхода послеоперационных дренажей накладывали марлевые салфетки, обильно пропитанные раствором повидон-йода. В этом же исследовании проверена способность повидон-йода обеззараживать кожу рук и локтевых сгибов. Повторные исследования проводили через 5 мин после нанесения препарата (после полного высыхания раствора) и затем через 2 ч. Полученные результаты бактериологической эффективности использования повидон-йода в качестве антисептического средства представлены в табл. 3.
   Следует отметить, что в исследованиях, выполненных через 5 мин и через 2 ч после нанесения препарата, ни в одном случае не было роста патогенной флоры. Выявленное большое количество исходных положительных результатов на поверхности операционного поля объяснялось исходной тяжестью больных, невозможностью более тщательно провести гигиеническую подготовку больных к операции. Благодаря широкому спектру антимикробной активности повидон-йода, длительному бактерицидному эффекту препарат используется как с лечебной, так и с профилактической целью у больных с гнойными процессами различного происхождения и локализации. Основные клинические группы и результаты лечения с помощью повидон-йода представлены в табл. 4.
   Применение повидон-йода в комплексном лечении больных с гнойными заболеваниями различного происхождения показывает практически одинаковую высокую клиническую и бактериологическую эффективность. Обработка операционного поля раствором повидон-йода у этих больных позволила ликвидировать потенциальный источник патогенной флоры, предупредить развитие гнойных осложнений в послеоперационном периоде. Небольшие расхождения в степени эффективности, как правило, зависели от радикальности первичной хирургической обработки гнойного очага. Так, например, при лечении больных с хронической венозной недостаточностью, осложненной трофической язвой голени, количество микробов в 1 г ткани в трофической язве снижалось к 6–9-м суткам до 102. В то же время в индуративных, склерозированных тканях количество микробных тел оставалось на прежнем уровне, что требовало обязательного иссечения таких тканей и дальнейшей санации раневой поверхности раствором повидон-йода.
   Основной этап, направленный на коррекцию кровотока, пластического закрытия язвенного дефекта тканей либо местными тканями, либо свободным перфорированным лоскутом, выполнялся только после полного удаления микрофлоры из гнойного очага или снижения ее менее “критического” уровня. Операция в каждом случае заканчивалась наложением марлевых салфеток с раствором повидон-йода на послеоперационные швы, область иссеченной язвы и индуративно-измененных тканей. Донорские раны в последние годы закрывали сетчатыми повязками с воскопраном в сочетании с повидон-йодом, что позволяло производить перевязки только 2 раза в неделю.
   Высокая клиническая значимость повидон-йода для лечения трофических язв обусловлена также способностью препарата ликвидировать грибы, колонизирующие язву и окружающие ее ткани практически в каждом третьем случае. Наличие грибов в области трофических язв наиболее вероятно можно объяснить порочной практикой неоправданного частого, длительного применения системных антибиотиков и мазей на жировой основе, содержащих антибактериальные препараты (тетрациклиновая, гентамициновая, эритромициновая и др.).
   Серьезную проблему представляют больные со спицевым остеомиелитом. Анализ происхождения осложненного течения травмы показывает, что ведущим фактором является нарушение асептики в послеоперационном периоде или на этапе пребывания больного вне стационара, когда обработка кожи вокруг спиц производится либо раствором фурацилина, либо раствором калия перманганата, либо слабым раствором алкоголя. Отказ от традиционных антисептиков, прежде всего от раствора фурацилина и раствора калия перманганата, и переход на раствор повидон-йода позволяют практически полностью избежать развития тяжелых гнойных осложнений даже после выписки больного из стационара (если больной использует дома раствор повидон-йода). Такая тактика позволяет сохранять металлоконструкции на конечностях до года и более. Применение повидон-йода позволяет в короткие сроки купировать и успешно ликвидировать уже развившийся гнойно-воспалительный процесс в области спиц, иногда не снимая аппарат Илизарова с конечности, как это видно на клиническом примере (рис. 2–4).
   Бичом практически всех стационаров являются пролежни, возникающие у больных с ограниченной подвижностью. Традиционные способы профилактики формирования пролежней путем обработки проблемных участков кожи (крестец, лопатки, пятки и другие участки) раствором калия перманганата сегодня можно рассматривать как метод малоэффективный, способствующий вовлечению в гнойный процесс глубоких анатомических структур. Клинический пример безуспешного лечения пролежня с помощью раствора калия перманганата показан на рис. 5.
   Такая динамика раневого процесса объясняется тем, что раствор калия перманганата не активен в отношении основных возбудителей госпитальной инфекции. Формирующийся плотный струп в результате ежедневных обработок кожи этим антисептиком создает идеальные парниковые условия для развития глубокой флегмоны.
   При использовании раствора повидон-йода благоприятные условия для размножения микроорганизмов не создаются, так как благодаря ПВП, проводнику йода, препарат хорошо проникает под струп. Степень элиминации патогенной флоры из-под струпа после 3-суточного лечения гнойного очага под повязкой с раствором повидон-йода или раствором калия перманганата представлена в табл. 5.
   Моделью данного исследования служили поверхностные пролежни, ограниченные трофические язвы и остаточные послеоперационные поверхностные раны, заживающие под струпом.
   Чрезвычайную социальную значимость приобрела в последние годы проблема лечения больных сахарным диабетом. Частота высоких ампутаций в группе больных сахарным диабетом достигает 21–51%. В то же время современный комплексный подход в лечении этих групп больных позволяет в значительном числе случаев избежать высоких ампутаций, сохранить опороспособную конечность. Важнейшее значение в многокомпонентном лечении этих больных имеет правильно выбранный препарат для местного лечения гнойно-воспалительного процесса. С учетом диабетической ангио- и нейропатии высокую клиническую значимость в последние годы приобрели йодофоры, особенно на этапе пластического закрытия ран местными тканями (рис. 6).
   Активное внедрение йодофоров вместо традиционного раствора фурацилина в инфекционные клиники для лечения больных эритематозной, эритематозно-буллезной, эритематозно-геморрагической и буллезно-геморрагической рожей позволяет не только в короткие сроки купировать острый воспалительный процесс, но и избежать генерализации инфекции.
   При буллезно-некротической форме рожи часто образуются обширные дефекты кожного покрова. На этапе ликвидации острого гнойного процесса с обильным гноетечением показано использование в течение 5–7 сут повязок с мазью повидон-йод, а затем, на этапе подготовки к пластическому закрытию дефектов кожи, раствор повидон-йода.   

Заключение
   
Современные йодофоры являются высокоэффективными средствами при профилактике и лечении гнойно-воспалительных процессов в клинической практике. Препараты имеют широкий спектр антимикробной, фунгицидной активности, хорошо переносятся больными. При длительном применении побочные реакции крайне редки. Йодофоры стабильны при длительном хранении. Высокая клиническая и бактериологическая эффективность позволяет считать эту группу антисептиков препаратами выбора как в экстренной, так и в плановой хирургической практике.
   Использование йодофоров в качестве кожных антисептиков при обработке операционного поля, рук медицинского персонала, локтевых сгибов, кожи перед пункциями позволяет значительно снизить риск вспышки госпитальной инфекции, избежать дополнительных финансовых расходов на неоправданное назначение антибактериальных препаратов. Современные йодофоры (в частности, повидон-йод) могут служить альтернативой системной антибактериальной профилактике гнойных осложнений в хирургической практике.
   Основные показания применения йодофоров с профилактической и лечебной целью представлены в табл. 6.
   Высокая клиническая эффективность современных йодофоров позволяет использовать эти препараты в экстремальных условиях, при оказании помощи пострадавшим в очагах техногенных и природных катастроф. Йодофоры должны обязательно включаться в медикаментозный набор при комплектовании средств запаса для бригад медицины катастроф, военно-медицинской службы [4].
   О высокой надежности йодофоров, их способности предупредить развитие тяжелых гнойных процессов в ранах может служить клинический пример лечения пострадавшего на станции Арзамас-1.
   При лечении больного с множественными ранами тела (рис. 7, а) после техногенной катастрофы на станции Арзамас-1 (июнь 1988 г.) операционное поле ежедневно во время перевязок обрабатывалось раствором повидон-йода. После извлечения множественных инородных тел (стекло, щепки, камни) послеоперационные раны промывали раствором повидон-йода. На послеоперационные швы накладывали марлевые салфетки с раствором повидон-йода. Промывание ран по дренажам выполняли 0,2% раствором фурагина растворимого. Нагноения ран не было (рис. 7, б). Швы сняты на 7–9-е сутки. Системную антибактериальную терапию в данном случае, несмотря на крайне высокий риск развития тяжелого гнойного процесса, не назначали.
   К сожалению, до настоящего времени нет ответа на вопрос о возможности использования йодофоров у больных с перитонитом, медиастинитом, эмпиемой плевры, хотя первые публикации, частично затрагивающие эти проблемы, впервые прозвучали более чем 30 лет назад.
   Несмотря на заслуженно повышенный спрос на современные йодофоры, необходимо регулярно проводить изучение активности антисептиков, широко и длительно использующихся в клиниках. Следует помнить о постоянной угрозе формирования устойчивости микроорганизмов к современным антисептикам, в том числе и к повидон-йоду.   

Литература
1. Оганесян Е.А., Павлов С.И., Петкова В.А. Эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями в Калужской области. В сб.: Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций. СПб., 2003; с. 61–3.
2. Белозер А.А., Смирнов О.А., Петкова В.А. Инфекционный контроль за внутрибольничными инфекциями в стационаре скорой медицинской помощи. Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций. СПб., 2003; с. 75–7.
3. Айдинов Г.Т., Швагер М.М., Рыжков В.Ю. и др. О структуре внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях Ростовской области и их профилактике. Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций. СПб., 2003; с. 83–5.
4. Лоде Х. Катетер-ассоциированные инфекции в ОИТ. Материалы Международной конференции “Нозокомиальные инфекции в отделениях интенсивной терапии”. 1998; с. 15–6.
5. Кузин М.И., Костюченок Б.М., Колкер И.И. и др. Анаэробная неклостридиальная инфекция в хирургии (методические рекомендации). М., 1987; с. 29.
6. Дуайт У. .Лэмб (младший). Лечение диабетической гангрены стопы. Хирургия. 1994; 8: 52–6.
7. Воленко А.В., Куприков С.В., Коломиец Е.В. Местная профилактика нагноений операционных ран. В сб. материалов V Российского научного форума “Хирургия” 2004; с. 34–5.
8. Ley R. Traitement local des brulures. Panoplie et therapeutique. Acta chir Belg 1975; 74 (5): 483–99.
9. Babb JR, Briges K, Jackson DM et al. Topical chemoprophylaxis: Trial in silver phosphate chlorhexidine silver, sulphadiazine and povidone iodine preparations. Burns 1977; 3 (2): 65–71.
10. Stohes EJ, Howand E, Peters JC et al. Comporison of Antibiotic and Anticeptic Prophylaxis of wound infection in Acute Abdominal surgery. World J Surg 1977; 7 (6): 777–82.
11. Hodkinson DJ, Irons GB, Williams TI. Chemical Barns and Skin Preparation Solutions. Surg GynecObstet 1978; 147 (4): 534–8.
12. Shelling CF. Comparative evalution of pouvidon – iodine aerosol, foam, solution and silver sulfadiazine cream as prophylactic topical antibacterial agents for treatment of the burn wound. Rurns 1980; 7 (2): 143–9.
13. Guinger M, Brambilia C, Btabant A et al. Les peritoneaux a,la polyvynilpyrolidone iode,e. A propos de 11 cos. Nouv Presse mid 1977; 3 (24): 1552–60.
14. Gilmore OJA, Reid C. Privention of peritoneal Adhesions by a new povidone-iodine (PVP solution.) J Surg Res 1978; 25 (5): 477–81.
15. Gilmore OJA, Reid C, Hoang E, Shaw EJ. Intraperitoneal Povidone-iodine in peritonitis. J Surg Res 1978; 25 (5): 471–6.
16. Gilmore OJA, Reid C. Prevention of intraperitoneal Adhesoins^ A comparison of Noxythiolin and a new povidone – iodine (PVP solution) Brit J Surg 1989; 66 (3): 197–9.
17. Gilmore OJA. The use of anticepties in: Controver sies in surgical sepsis. Praeger Publishers 1980; p. 58–65.
18. Bunodiene M, Roullet-Audy JC, Dreuk B et al. Le traitement des peritonitis aignes par antisepsie peritoneal a l, aide d, une solution de polyvinyl-pyrolidone iode,e. A Propos de 175 obsevations. Ann Chir 1979; 33 (4): 293–7.
19. Sindelar WF, Mason R. Irrigation of subcutaneous tissue with povidone-iodine solution for prevention of surgical wound infections. Surg Gyn Obstet February 1979; 148 (2): 227–31.



В начало
/media/surgery/05_01/83.shtml :: Wednesday, 03-Aug-2005 22:58:51 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster