Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 07/N 2/2005 ИНФУЗИОННАЯ И НУТРИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Современные коллоидные плазмозамещающие растворы в интенсивной терапии гиповолемии


А.В.Бутров, Ю.В.Яковлева, А.Ю.Борисов, Д.М.Рыбина

Кафедра анестезиологии и реаниматологии РУДН, 64 ГКБ, Москва

Как правило, тяжелые волемические нарушения сопровождают любую хирургическую патологию, будь то травма, шок, кровопотеря, оперативное вмешательство, острое или хроническое заболевание. Инфузионно-трансфузионная терапия относится к одному из важнейших патогенетически обусловленных компонентов в стратегии проведения интенсивной терапии у пациентов в критических состояниях, а также в периоперационном периоде у больных, перенесших массивные оперативные вмешательства, сопровождающиеся значительной кровопотерей. В связи с изменением трансфузиологической концепции, связанным с неблагополучной эпидемиологической обстановкой, возрастающей степенью риска заражения реципиентов гемотрансмиссивными заболеваниями, опасностью развития тяжелых посттрансфузионных осложнений, современная тактика инфузионно-трансфузионной терапии предусматривает широкое и первоочередное применение плазмозамещающих средств, которые наряду с аутогемотрансфузиями и стимуляторами гемопоэза зарекомендовали себя прекрасной альтернативой трансфузиям аллогенной крови и ее компонентов.
   В настоящее время общепринято мнение, что первостепенной задачей при проведении интенсивной терапии является нормализация объема, а затем уже и качества крови.
   К объемзамещающим средствам относятся препараты, созданные на основе природных и искусственных коллоидов.
   В клинической практике широкое распространение получило применение растворов белков плазмы, в первую очередь растворов альбумина человека различных концентраций. Однако данные метаанализа свидетельствуют, что введение альбумина повышает риск смерти пациентов с гиповолемией. Специальные расчеты, сделанные N.Ferguson и соавт., показали, что на каждые 17 больных, леченных раствором альбумина, отмечается один дополнительный смертельный исход.
   Искусственные коллоиды представлены препаратами, созданными на основе декстрана, желатина, гидроксиэтилированного крахмала.   

Синтетические коллоидные растворы
   
1. Производные желатина: растворы оксижелатина (Gelofundiol, Helifundol); растворы мочевиносвязанного желатина (Haemaccel); растворы жидкого модифицированного желатина (Gelofusine, Physiogel, Plasmion, Geloplasma).
   2. Декстраны: среднемолекулярные (молекулярная масса – ММ – 60–70 кДа) – Полиглюкин, Longasteril-70, Macrodex, Hemodex; низкомолекулярные (ММ 40 кДа) – Реополиглюкин, Longasteril-40, Rheomacrodex, Plasmacair.
   3. Производные гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК): высокомолекулярные – hetastarch (ММ 450 кДа) – Hespen, Stabisol, Plasmasteril; среднемолекулярные – pentastarch (ММ около 200 кДа) – Infukol, Haes-steril, Refortan, Pentaspan, Lomol, Elohes и tetrastarch (ММ 130 кДа) – Voluven; низкомолекулярные (40–70 кДа) – ГЭК 70/0,5, ГЭК 40/0,5.
   Растворы декстрана (декстран – полимер глюкозы, полисахарид растительного происхождения) подразделяются на две основные группы по молекулярно-массовому распределению. Существует прямая зависимость между ММ декстрана, его влиянием на реологические свойства крови и временем циркуляции в сосудистом русле. Низкомолекулярные декстраны оказывают более выраженное, но кратковременное гидродинамическое действие. Применение в клинике препаратов декстрана показало, что они оказывают существенное отрицательное действие на систему гемостаза, причем степень этого воздействия прямо пропорциональна ММ и дозе препарата. Выделение почками декстрана с ММ 40 000 вызывает значительное повышение вязкости мочи, вследствие чего происходит резкое снижение гломерулярной фильтрации вплоть до развития анурии. Примерно у 60–70% пациентов на фоне введения декстрана сохраняется вероятность образования иммунных комплексов с развитием анафилактоидных реакций.
   По сравнению с растворами декстрана у растворов желатины намного менее выражены гидродинамический эффект (объем замещения 50–70%) и продолжительность действия. Введение растворов желатина приводит к увеличению диуреза, но не вызывает нарушения функции почек даже при повторном использовании. Считается, что препараты на основе желатины не оказывают значимого влияния на свертывающую систему крови и функцию почек даже при введении в больших дозах. Имеются данные о тяжелых анафилактических реакциях после использования производных желатины, частота которых варьирует от 1:6000 до 1:30 000 инфузий.
   Растворы ГЭК производятся в мире с начала 60-х годов. За последнее время во многих странах мира этот класс коллоидных плазмозамещающих средств занял лидирующее положение, сместив на второй план препараты на основе декстрана и желатины. ГЭК – это модифицированные природные полисахара. Сырьем для производства являются крахмал кукурузы и картофельный крахмал. Так как природный крахмал в растворе нестабилен и быстро расщепляется, в процессе производства проводятся гидроксилирование и этерификация молекул, при этом значительно повышается их гидрофильность и размер. Степень гидроксиэтилирования можно характеризовать по двум показателям: степень замещения и отношение положений замещения. Второй показатель лучше отражает устойчивость к a-амилазе. Важной характеристикой этих молекул также является ММ, хотя она не определяет фармакокинетики крахмала, но является основным фактором, определяющим побочные эффекты препарата. Фармакокинетика ГЭК определяется степенью гидроксиэтилирования. Величина степени молекулярного замещения является основным показателем, определяющим время циркуляции крахмала в сосудистом русле, и представляет собой среднее число гидроксильных групп, приходящихся на глюкозную единицу. Данная величина в зависимости от заданных свойств может находиться в пределах 0,4–0,8. Период полувыведения препарата с СЗ-0,4–0,55 составляет около 10 ч.
   Характерно, что осмолярность растворов ГЭК незначительно превышает осмолярность плазмы крови и составляет в среднем 300–309 мосм/л, а значения коллоидно-осмотического давления для 10 и 6% растворов крахмала равны соответственно 68 и 36 мм рт. ст., что делает растворы гидроксиэтилкрахмала более предпочтительными для возмещения объема циркулирующей крови (ОЦК). Основной путь выведения ГЭК – с мочой. Определенная часть введенной дозы захватывается ретикулоэндотелиальной системой, где гидроксиэтилкрахмал медленно расщепляется. После инфузии ГЭК распределение его молекул по ММ меняется, во-первых, из-за быстрого выведения более мелких молекул, а во-вторых – из-за частичного гидролиза крупных молекул. Благодаря этому явлению увеличение объема плазмы крови имеет тенденцию с течением времени усиливаться или стабилизироваться. При использовании растворов ГЭК наблюдаются следующие эффекты:
   1. Стабилизация системной гемодинамики: повышение ОЦК, увеличение коллоидно-осмотического давления, повышение среднего артериального давления, повышение центрального венозного давления (ЦВД), увеличение ударного объема и сердечного индекса, повышение давления заклинивания легочной артерии; снижаются общее периферическое сопротивление и тонус сосудов легких.
   2. Улучшение реологических свойств крови: снижается гематокрит, вязкость крови, агрегационные свойства тромбоцитов.
   Основными побочными эффектами при применении растворов ГЭК могут быть нарушения системы гемостаза. В клинических исследованиях продемонстрировано, что нарушения свертывания появляются после длительного (в течение 10 дней) использования препаратов с высокой ММ и высокой степенью замещения. Большинство авторов считают влияние среднемолекулярных растворов ГЭК со степенью замещения меньше 0,6 сравнимым с 5% раствором альбумина. По немногочисленным данным об использовании растворов крахмала у пациентов с патологией системы гемостаза, можно заключить, что инфузия в пределах 1000 мл приводит к выраженным лабораторным изменениям, но не сопровождается усилением геморрагического синдрома. Отрицательное влияние ГЭК на функции почек не описано. Иммунологическая инертность растворов ГЭК очень высока.
   Уже в течение нескольких лет в клинической практике используются препараты "Рефортан" и "Рефортан Плюс". Это 6 и 10% растворы ГЭК (ГЭК с ММ 200 000, молекулярным замещением 0,5). Осмолярность растворов составляет около 300 мОсмоль/л, волемический эффект рефортана – 100%, рефортана плюс – 140%; продолжительность объемного действия –3–4 и 5–6 ч соответственно; КОД – 28 мм рт. ст. Суточная доза рефортана – 33 мл/кг, рефортана плюс – 20 мл/кг. При отсутствии острой экстренной ситуации рекомендуемая продолжительность вливания не менее 30 мин на 500 мл рефортана.
   Цель исследования. Изучить влияние инфузии рефортана на центральную гемодинамику, баланс водных секторов организма, показатели кровообращения в гастрогепатодуоденальной зоне у пациентов с острыми панкреатитами.
   Материалы и методы. Исследование проводилось у 63 пациентов с острой патологией поджелудочной железы. Средний возраст составил 42,8 года. Разделение на группы производилось следующим образом:
   группа 1 (n-23) – пациенты с острым отечным панкреатитом;
   группа 2 (n-40) – пациенты с острым деструктивным панкреатитом, подтвержденным при лапароскопии, поступившие в первые сутки от начала заболевания;
   группа 2а (n-25) – в комплексе стандартной интенсивной терапии пациентам проводилась продленная эпидуральная аналгезия;
   группа 2б (n-15) – больным проводилась стандартная интенсивная терапия, но продленная эпидуральная аналгезия не проводилась.
   При поступлении в отделение больным проводили волемическую нагрузку с использованием 1200 мл 0,9% раствора хлорида натрия и 500 мл рефортана, через 4 ч повторно переливали 500 мл рефортана. Больным группы 2а после первой инфузии рефортана проводили катетеризацию эпидурального пространства на уровне Th 8–9. В эпидуральный катетер вводили по 10 мл 0,375% ропивакаина через 3 ч. Показатели центральной гемодинамики определяли по методике тетраполярной реографии с использованием аппаратно-программного комплекса "Реодин", баланс водных секторов – по методу интегральной биоимпедансной спектрометрии (двухчастотной биоимпедансометрии) с использованием анализатора баланса водных секторов организма "АВС-01 Медасс". Параметры кровоснабжения гастрогепатодуоденальной зоны – по методике гастротонометрии с использованием монитора TONOCAP (Datex.Finland). Данные фиксировали перед началом инфузионной терапии, после инфузии физиологического раствора, после инфузии раствора крахмала, на фоне введения местного анестетика в эпидуральное пространство, через 24 ч после начала инфузионной терапии. Всем больным проводили стандартный лабораторный и инструментальный контроль.

Таблица 1. Показатели сердечного индекса у пациентов с острой патологией поджелудочной железы при инфузии рефортана

Группа

Исходные данные

Инфузия рефортана

Через 60 мин после инфузии рефортана

Введение местного анестетика в ЭП

Через 24 ч после начала инфузионной терапии

1 (n-23)

2,79±0,25

4,96±0,49

4,98±0,47

4,09±0,41

3,41±0,36

2а (n-25)

2,015±0,61

4,57±0,52

4,65±0,39

4,01±0,42

2,96±0,48

2б (n-15)

2,015±0,54

4,59±0,54

4,65±0,39

3,76±0,49

3,07±0,53

Таблица 2. Показатели воздушной гастротонометрии у пациентов с острой патологией поджелудочной железы при инфузии рефортана

Группа

Исходные данные

Инфузия крахмала

Через 60 мин после инфузии крахмала

Введение местного анестетика в ЭП

Через 24 часа после начала инфузионной терапии

рНс

рСО2

рНс

рСО2

рНс

рСО2

рНс

рСО2

рНс

рСО2

1 (n-23)

7,31±0,07

38,2±5,4

7,33±0,01

35,5±4,2

7,31±0,02

35,8±5,2

7,32±0,03

38,4±4,3

7,32±0,03

38,4±3,7

2а (n-25)

7,19±0,05

59,7±5,7

7,26±0,04

52,1±7,8

7,3±0,03

53,3±4,7

7,34±0,04

45,2±5,9

7,30±0,03

49,8±5,4

2б (n-15)

7,19±0,05

59,7±5,9

7,26±0,04

52,1±7,9

7,3±0,03

52,3±5,9

7,27±0,03

51,9±5,4

7,25±0,02

54,2 ±6,7

Таблица 3. Динамика баланса водных секторов при инфузии рефортана пациентам с острой патологией поджелудочной железы (% от должного)

Водный сектор

Исходные данные

Инфузия физиологического раствора

Инфузия крахмала

Через 120 мин после инфузии крахмала

Через 6 ч после инфузии крахмала

Объем циркулирующей плазмы, %

90,4

79,2

93,8

82,4

95,7

90,4

96,6

92,7

97,3

92,6

Объем интерстициальной жидкости, %

89,2

77,2

91,7

81,6

91,9

86,2

92,1

90,6

94,3

91,4

Объем внутриклеточной жидкости, %

96,4

95,2

97,1

95,1

97,4

95,6

97,5

95,6

97,1

96,3

   Результаты. По расчетам на основе эмпирических формул дефицит воды составил у пациентов группы 1 – 475,3 мл, у пациентов групп 2 а и б – 1068,7 мл. При проведении инфузионной терапии отмечено, что введение 1200 мл физиологического раствора приводило к незначительному увеличению сердечного индекса и ударного объема, а последующее переливание раствора крахмала приводило к возрастанию этих показателей практически на 100% у пациентов с панкреонекрозами и на 56% у пациентов с острыми отечными панкреатитами, т.е. прирост был тем больше, чем значительнее была выражена гиповолемия (табл. 1).
   Анализ данных воздушной гастротонометрии показал, что у пациентов с деструктивными формами панкреатита, а соответственно и большим дефицитом жидкости показатели регионального напряжения СО2 значительно превышали пределы нормальных показателей, рН слизистой желудка был намного ниже нормы. Волемическая нагрузка у этих больных приводила к снижению регионального напряжения рСО2 на 29,7% и повышению рН слизистой оболочки на 0,11 в течение инфузии, тогда как у пациентов группы 1 все показатели тонометрического контроля находились в пределах нормы, инфузионная терапия не приводила к их динамике (табл. 2).
   Анализ баланса водных секторов у больных с панкреонекрозом и острым отечным панкреатитом показал, что исходно в группе 2б были значительно снижены объем циркулирующей плазмы на 20,1% и объем интерстициальной жидкости на 22,8%. После инфузии кристаллоидных растворов отмечалось незначительное увеличение этих показателей, а после инфузии раствора крахмала объем циркулирующей плазмы повышался на 14%, причем этот эффект сохранялся в течение 6–8 ч на фоне продолжающейся стандартной терапии (табл. 3).
   Перечисленные эффекты обусловлены выявленными при исследовании позитивными свойствами ГЭК адекватно стабилизировать параметры центральной гемодинамики, улучшать перфузию тканей, увеличивать доставку и потребление кислорода тканями, обеспечивать быстрый и стойкий волемический эффект.
   Проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы:
   – своевременно начатая интенсивная терапия у больных острым деструктивным панкреатитом с использованием рефортана дает возможность осуществить быструю и адекватную коррекцию гемодинамических и волемических расстройств, а также устранить дисбаланс между водными секторами организма;
   – применение рефортана оказывает положительное влияние на кровоток в гастрогепатодуоденальной зоне, оцениваемый по данным гастротонометрии, и нивелирует отрицательные влияния на системную гемодинамику продленной эпидуральной аналгезии.
   Применение современных плазмозамещающих препаратов на основе ГЭК значительно повышает безопасность инфузионной терапии, расширяет возможности реализации больших объемов, открывает широкие перспективы для оптимизации инфузионной терапии у больных в критических состояниях.   

Литература
1. Воробьев А.И., Городецкий В.М. Острая массивная кровопотеря – патогенетические аспекты и трансфузионная тактика. Материалы Всероссийского научно-практического симпозиума. М., 2002.
2. Войтенко И.И. Сравнительная оценка влияния ряда кристаллоидных и коллоидных растворов на некоторые реологические свойства крови. Гематол. и трансфузиол. 1989; 12: 9–12.
3. Еременко А.А., Куслиев Е.В. Клинический опыт использования гелофузина (желатина) в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. Анестезиол. и реаниматол. 2001; 3: 58–61.
4. Марютин П.В., Левченко Л.Б., Учваткин В.Г. и др. Кровопотеря – гиповолемия, подходы к инфузионно-трансфузионной коррекции. Анестезиол. и реаниматол. 1998; 3: 35–41.
5. Молчанов И.В., Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Растворы гидроксиэтилированного крахмала – современные и эффективные плазмозамещающие средства инфузионной терапии. Монографический обзор. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 1998.
6. Baron JF. A new Hydroxyethyl Starch: HES 130/0.4, Voluven. Tranfusion alternatives in transfusion medicine. 2000; 2 (2): 13–21.
7. Ferguson ND, Stewart TE, Etchells EE. Human albumin administration in critically ill patients. Intensive Care Med 1999; 25: 323–5.
8. Strauss RG. Review of the effects of hydroxyethyl starch on the blood coagulation system. Transfusion 1981; 21: 299–302.



В начало
/media/surgery/05_02/32.shtml :: Sunday, 14-May-2006 14:51:49 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster