Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 07/N 2/2005 ИНФЕКЦИИ В ХИРУРГИИ

Холангиогенные абсцессы печени


Г.Г.Ахаладзе, И.Ю.Церетели

Отдел хирургии печени (руководитель – проф. Э.И.Гальперин) ММА им.И.М.Сеченова

В 1938 г. Ochner и DeBakey [1] представили сводный материал, в котором среди других видов абсцессов печени холангиогенные составили всего 14%. С 1950-х годов отмечается резкое увеличение количества холангиогенных абсцессов, а за последние 25 лет они представляют основную этиологическую группу абсцессов печени [2-4].
   Холангиогенные абсцессы печени характеризуются тяжелым клиническим течением и высокой летальностью, что связано с сочетанием двух хирургических инфекций: гнойного холангита и абсцессов печени.   

Этиопатогенез
   
Экспериментальное введение микробных тел в паренхиму печени крыс не вызывает возникновения абсцесса. Введение микробов в желчные протоки также не приводит к развитию абсцессов. Однако если перевязать желчный проток после предварительного введения в него культуры микробов, развивается холангит, а потом холангиогенные абсцессы печени. Возникновение холангиогенных абсцессов печени связано с резким нарушением микроциркуляции печени [5].
   С другой стороны, исследование иммунного состояния больных с хроническим холангитом показало, что максимально выраженное вторичное иммунодефицитное состояние наблюдалось у больных со стриктурами и свищами желчных протоков, осложненных хроническим холангитом. Именно у этой категории больных чаще всего развиваются холангиогенные абсцессы печени.
   В зависимости от длительности болезни, состояния иммунитета, наличия сопутствующих болезней холангит может протекать остро или хронически. При последнем холангиогенные абсцессы встречаются чаще. Главной причиной развития холангиогенных абсцессов являются рубцовые стриктуры желчных протоков и длительно существующий холедохолитиаз [6-8].
   Больные без нарушения пассажа желчи по билиодигестивным анастомозам также представляют группу риска образования холангиогенных абсцессов печени [9, 10]. У таких больных в основном отмечается хронический холангит, возникающий, как правило, из-за рефлюкса кишечного содержимого в протоки. Чаще это касается больных с холедоходуоденоанастомозом, у которых образование абсцессов печени отмечается чаще, чем у больных с гепатикоеюноанастомозом на выключенной по Ру петле кишки или с холецистоэнтероанастомозом [7].
   Применение сменных транспеченочных дренажей и эндобилиарных стентов нарушает автономность билиарной системы, что является одной из причин хронического холангита и как следствие абсцессов печени [11].
   Одной из важных причин абсцедирования при ортотопической трансплантации печени (ОТП) может быть иммуносупрессия. При этом, как правило, образуются "мини-микроабсцессы", выявление которых возможно только по результатам биопсии печени.   

Патологическая анатомия
   
Поскольку внутрипеченочные желчные протоки густо пронизывают всю печень, при гнойном холангите всегда существуют условия для появления многочисленных как множественных, так и милиарных абсцессов печени [7]. Множественные абсцессы печени могут располагаться как на поверхности, так и в толще органа. Чаще всего милиарные абсцессы печени располагаются по ходу внутрипеченочных желчных протоков и представляют собой внутрипеченочные холангиоэктазии или полости небольших размеров (от 1 до 5 мм), сообщающиеся с внутрипеченочными протоками и сопровождающиеся выраженной перихолангитической и перипортальной нейтрофильной инфильтрацией [12, 13]. Возможно, что при гнойном холангите происходит закупорка дистальной части холангиол густым гноем и "замазкой", при этом отшнурованные абсцессы печени теряют связь с протоками.
   Развитию гнойно-воспалительного процесса в печеночных дольках препятствуют синусоидальные клетки (звездчатые ретикулоэндотелиоциты) – клетки Купфера и клетки Ито, которые представляют собой органоспецифические макрофаги. При нарушении равновесия между макрофагами и эндотоксинами возможно проникновение эндотоксинов через синусоидальное пространство в периферическое кровеносное русло, что вызывает тяжелую эндотоксемию с характерной клинической картиной системной воспалительной реакции вплоть до развития эндотоксического шока [14, 15].   

Микробиология
   
При обструкции желчных протоков число бактерий и их колонизация в кишечнике и желчи резко увеличиваются.Частота бактибилии при опухолевых поражениях желчных путей составляет от 25 до 50%, а при холедохолитиазе или доброкачественных стриктурах желчных протоков – 80–100% [16]. По мнению ряда авторов, наличие Escherichia coli и Klebsiella в посевах абсцесса печени, возможно, свидетельствует о холангиогенном происхождении инфекции, тогда как наличие анаэробов в посеве предполагает толстокишечную инфекцию [6, 7, 17]. В последнее время Klebsiella pneumoniae в абсцессах печени обнаруживается чаще как в мономикробных, так и в полимикробных посевах и, по данным некоторых источников, составляет около 40–51%. Причинами повышения частоты обнаружения Klebsiella pneumoniae в посевах абсцесса печени, возможно, являются частое использование антибиотиков на догоспитальном этапе и развитие внутрибольничной инфекции в период госпитализации [7].   

Классификация
   
Холангиогенные абсцессы разделяют на: a) прямого распространения (при острых холециститах) и б) распространяющиеся по желчным протокам при холангите. По количеству абсцессов выделяют: а) солитарные, б) множественные и в) милиарные абсцессы печени. По отношению к системе билиарного тракта различают: а) связанные с протоками и б) изолированные от них [7, 18].   

Клиническая симптоматика и диагностика
   
Симптомы болезни: боль, нередко желтуха, лихорадка. Бессимптомное течение встречается у 1/3 больных [19, 20].
   У большинства больных с абсцессами печени наблюдаются лейкоцитоз и анемия. Некоторые авторы отмечают повышение активности аминотрансфераз и щелочной фосфатазы (в 35–80%) [20].
   Ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ) являются основными методами диагностики абсцессов печени. Чувствительность УЗИ варьирует в пределах 85–95%. КТ по сравнению с УЗИ является более чувствительным методом диагностики абсцессов печени (90–100%) [21].
   При УЗИ эхогенность гнойных абсцессов печени в большинстве случаев ниже, чем паренхимы печени, контуры абсцесса неровные, иногда нечеткие, содержимое может быть неоднородным и отмечается усиление ультразвуковой тени [20, 21]. Похожая картина наблюдается и при КТ абсцессов печени. Денситометрические показатели абсцессов печени от центра к периферии меняются от 0 до 35 ед. Н. [22]. У 2/3 больных, обследованных с помощью КТ, абсцессы печени были выявлены только после внутривенного контрастирования [23].
   Гипоэхогенная неоднородная ультразвуковая структура и неровные края образования в 1,7–2% случаев послужили причиной ложной интерпретации абсцесса как опухолевого поражения печени [20, 21, 24]. При КТ с использованием контрастного усиления, когда еще нет некроза печеночной паренхимы, выявляется лишь зона воспалительной инфильтрации паренхимы в виде участка пониженной плотности (30–40 ед. Н.). При этом может быть поставлен ошибочный диагноз первичного рака или метастатического поражения печени [20, 22]. Наоборот, лимфомы печени могут иметь гипо- и анэхогенную картину с увеличением ультразвуковой тени и ошибочно могут быть диагностированы как абсцессы печени [24]. Единственным выходом при сложной ситуации является чрескожная пункция. Этот метод позволяет вовремя поставить диагноз.
   Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) и эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография (ЭРПХГ) не являются специфическими методами диагностики абсцессов печени. Они более информативны при установлении причины нарушения проходимости желчных протоков, локализации препятствия. Тем не менее при использовании этих методов возможно обнаружение микроабсцессов в виде колбообразных расширений дистальных отделов внутрипеченочных желчных протоков (рис. 1). Для установления связи между полостью абсцесса печени и внутрипеченочным желчным протоком выполняют фистулографию через дренаж, установленный в полость абсцесса печени (рис. 2).
   Обзорную рентгенографию считают устаревшим методом исследования. Однако нижнедолевую пневмонию, экссудативный плеврит и высокое стояние диафрагмы можно обнаружить у половины больных с абсцессами печени, а наличие воздуха в полости абсцесса печени свидетельствует о присутствии газообразующих микроорганизмов [17, 18, 25].
   Диагностика милиарных абсцессов печени инструментальными методами практически невозможна, и значительное их количество выявляют на аутопсии. Эти данные свидетельствуют о том, что истинное количество милиарных абсцессов не известно. У больных с манифестацией клинической картины сепсиса милиарные абсцессы печени встречаются чаще, чем другие абсцесссы печени.
   Главным условием в лечении холангиогенных абсцессов печени считают разрешение холестаза и холангита, что производят чаще всего с помощью ЭРХПГ и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ).
   Чрезбрюшинный лапаротомный доступ является общепринятым способом при традиционном оперативном лечении абсцессов печени. Преимуществом этого метода является возможность детальной ревизии органов брюшной полости для выявления и устранения первичного очага инфекции и более адекватной санации и дренирования полости абсцесса. Кроме того, у больных с сомнительным диагнозом возможно проведение интраоперационного гистологического исследования с целью дифференциальной диагностики между абсцессом и опухолью печени.
   По нашему мнению, наличие секвестров в полости абсцесса, а также распространение абсцесса на целую долю печени являются показанием к традиционному хирургическому вмешательству.
   Существует отдельная небольшая группа больных (она составляет 1–2%) с множественными абсцессами печени, расположенными в одной анатомической доле или сегменте печени [26, 27]. Чаще это связано с опухолевым, а иногда и протяженным рубцовым поражением соответствующего желчного протока. Этим больным целесообразно выполнить долевую или сегментарную резекцию печени.

Рис. 1. ЧЧХГ больного с рубцовой стриктурой сегментарного желчного протока (синдром недренируемой доли печени) с милиарными абсцессами.

 

Рис. 2. Фистулография через установленный дренаж в полости абсцесса печени: холедохолитиаз, желчная гипертензия и абсцесс печени, соединенный с правым печеночным протоком.

 

Рис. 3. Множественные холангиогенные абсцессы печени размером от 1 до 2,5 см, которые исчезли после адекватного дренирования протоков и антибактериальной терапии.


   Некоторые авторы применяют чрескожное дренирование всем больным с холангиогенными абсцессами печени, а больным, у которых была установлена связь абсцессов с магистральными желчными протоками, дополнительно проводят дренирование желчных протоков с помощью эндобилиарного стента [28].
   После восстановления проходимости желчных протоков и ликвидации источника холангита мини-инвазивные вмешательства под контролем УЗИ или КТ становятся ведущими в лечении абсцессов печени. Преимущество отдают чрескожному дренированию абсцесса. При введении дренажной трубки применяют методы Селдингера и Ландерквиста, используя дренажи типа "pig tail". Процедура дренирования переносится больными легко, выполняется быстро и проводится без применения общей анестезии. Чрескожное дренирование считается эффективным методом при лечении как солитарных, так и множественных абсцессов печени.
   Dull и Topa сообщают об эффективности назобилиарного дренирования при холангиогенных абсцессах печени, соединенных с внутрипеченочными протоками. Они ввели термин "анатомическое дренирование" холангиогенных абсцессов печени [29].
   Опыт последних лет свидетельствует об эффективном лечении абсцессов печени (до 58–88%) при использовании чрескожных пункций. Этот метод на 30–40% дешевле и вызывает меньше осложнений, чем чрескожное дренирование. При пункции абсцесса, как правило, применяют иглы диаметром 16–18 G. Среднее количество пункций составляет 2,2 [30].
   В 1982 г. Reynolds и соавт. показали эффективность одной антибактериальной терапии у 13 из 15 больных с абсцессами печени [30]. По нашему опыту, антибактериальная терапия оказалась эффективной только при адекватном восстановлении проходимости желчных протоков у больных с небольшими размерами (в среднем 2,2 см) холангиогенных абсцессов печени (рис. 3). Причинами неудовлетворительных результатов оказались неадекватное дренирование желчных протоков, тяжелое течение сепсиса, септический шок и наличие милиарных абсцессов печени.
   Абсцессы печени являются абсолютным показанием к назначению антибиотикотерапии. Основная цель ее проведения – профилактика и лечение септицемии. Следует помнить о том, что антибиотикотерапия без адекватного хирургического вмешательства обеспечивает лишь временное улучшение.
   Выбор эмпирической антибиотикотерапии до получения результатов микробиологического исследования желчи основан на предположении полимикробной этиологии абсцессов печени. Главный антибактериальный удар должен быть широкого спектра и охватывать семейство энтеробактерий и анаэробов, поэтому требуется, как правило, комбинированная терапия.
   Направленная антибактериальная терапия базируется на результатах полученных посевов из полости абсцесса печени и крови. Для антибактериальной терапии следует использовать препараты, которые хорошо проникают в желчь. Для хорошего проникновения в полость абсцесса печени и для профилактики диссеминации микробной инфекции в крови, так же как при развитии сепсиса, антибиотики назначают только внутривенно [7, 9, 31, 32].
   Препаратами первого ряда являются ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин/клавулонат), цефалоспорины (цефуроксим, цефоперазон, цефтриаксон) и метронидазол. Цефалоспорины – бактерицидные антибиотики широкого спектра действия. Использование цефалоспоринов в качестве монотерапии нецелесообразно, у этих препаратов отсутствует или недостаточна активность в отношении анаэробных микроорганизмов, обязательна комбинация с производными нитроимидазола (метронидазолом).
   Метронидазол – препарат первого ряда при анаэробной инфекции абсцесса печени и крови. Клиническое значение метронидазола в терапии абсцессов печени состоит в высокой активности против анаэробов и простейших. Подавляющее большинство эффективных схем антимикробной терапии первого ряда в обязательном порядке содержат метронидазол. Лечение начинают с внутривенного введения метронидазола (15 мг/кг) в течение 1 ч.
   Аминогликозиды оказывают бактерицидное действие на грамотрицательные кишечные бактерии семейства энтеробактерий. У этих препаратов отсутствует активность в отношении анаэробных микроорганизмов. Аминогликозиды действуют синергично с b-лактамами, карбапенемами, фторхинолонами, что позволяет широко использовать их в схемах лечения. Адекватная антимикробная терапия включает назначение аминогликозидов в обязательной комбинации с метронидазолом и пенициллинами.
   В терапии абсцессов печени фторхинолоны и карбапенемы относят к антибиотикам резерва.
   Фторхинолоны относятся к препаратам второго ряда, активны в отношении многих штаммов бактерий, устойчивых к другим классам химиотерапевтических средств. Комбинированное применение с метронидазолом показано при наличии смешанной аэробно-анаэробной инфекции (или подозрении на нее). Хорошо сочетаются практически со всеми другими группами антимикробных препаратов.
   Спектр антимикробной активности карбапенемов объединяет почти все аэробные и анаэробные микроорганизмы. Микрофлора, обычно высеваемая при абсцессах печени, характеризуется высокой чувствительностью к антибиотикам этого класса.
   Длительность антибиотикотерапии при гнойных абсцессах печени не установлена, но ее рекомендуется применять в течение от 3–12 нед [33]. По мнению Johannsen и соавт., парентеральное лечение антибиотиками должно длиться 2–3 нед с последующим переходом на пероральный прием длительностью до 2 нед и более [32]. В других работах показано, что парентеральное введение антибактериальных препаратов до 2 нед оказалось достаточным для достижения положительных результатов [33]. При множественных холангиогенных микроабсцессах печени Pitt предлагает внутривенное введение антибиотиков в течение 6 нед. По данным отечественных источников, кроме внутривенного введения антибиотиков, положительные результаты лечения больных с милиарными абсцессами печени холангиогенной этиологии отмечены и при введении препаратов через печеночную артерию [34]. Однако, по данным зарубежных исследований, этот метод введения антибиотиков при лечении абсцессов печени не используется из-за возможного инфицирования и тромбоза печеночной артерии [7, 35].   

Литература
1. Ochsner A, DeBakey M. Diagnosis and treatment of amoebic abscess of the liver: A study based on 4,484 collected and personal cases. Am J Dig Dis 1935; 2: 47.
2. Кузин Н.М., Лотов А.Н., Авакян В.Н. и др. Чрескожные вмешательства под контролем УЗИ при кистах и абсцессах печени. Современные проблемы хирургической гепатологии: Материалы четвертой конф. хирургов-гепатологов, 1996; 232–3.
3. Adams EB, MacLeod IN. Invasive amebiasis: II. Amebic liver abscess and its complications. Medicine 1977; 56: 325.
4. Branum GD, Tyson GS, Branum MA et al. Hepatic abscess: Changes in etiology, diagnosis, and management. Ann Surg 1990; 212: 655–62.
5. Ахаладзе Г.Г. Гнойный холангит: вопросы патогенеза, клинические формы, определение тяжести течения и стадии болезни, дифференцированное лечение. Дис. ... д-ра мед. наук. М., 1994.
6. Huang C-J, Pitt HA, Lipsett PA et al. Pyogenic hepatic abscess. Changing trends over 42 years. Ann Surg 1996; 223: 600–9.
7. Meyers WC, Kim RD. Pyogenic and amebic liver abscess – Sabiston Textbook of Surgery, 16th ed. 2001; 1043–55.
8. Ogawa T, Shimizu Sh, Morisaki T, Sugitani A. The role of percutaneous transhepatic abscess dranage for liver abscess. J Hepatobiliary Pancreat Surg 1999; 6: 263–6.
9. Caroli-Bosc Fr-X, Demarquay J-F, Peten EP et al. Endoscopic management of sump syndrome after choledochoduodenostomy: retrospective analysis of 30 cases. Gastrointestinal Endoscopy 2000; 51: 152–6.
10. Kubo S. Risk factors for and clinical findings of liver abscess after biliary-intestinal anastomosis. Hepatogastroenterology 1999; 46 (25): 116–20.
11. Pennington L, Kaufman S, Cameron JL. Intrahepatic abscess as a complication of long-term percutaneous internal biliary drainage. Surgery 1982; 91: 642–8.
12. Брискин Б.С., Карпов И.Б., Кожемеякин С.А. Множественные мелкие абсцессы печени. Клин. мед. 1988; 9: 91–4.
13. Гальперин Э.И., Волкова Н.В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. М.: Медицина. 1988; 244–61.
14. Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г. Билиарный сепсипс: некоторые особенности патогенеза. Хирургия. 1999; 10: 24–8.
15. Annunziata GM, Blackstone M, Hart J et al. Candida (Torulopsis glabrata) liver abscesses eight years after orthotopic liver transplantation. J Clin Gastroenterology 1997; 24: 176.
16. Борисов А.Е. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей. СПб.: Скифия. 2003; 1: с. 293, 2: с. 524–9.
17. Seeto RK, Rockey DC. Pyogenic liver abscess changes in etiology, management, and outcome. Medicine 1996; 75: 99–113.
18. Alvarez PОrez JA, GonzЗlez JJ, Baldonedo RF et al. Clinical course, treatment, and multivariate analysis of risk factors for pyogenic liver abscess. Am J Surg 2001; 181 (2): 177–86.
19. Bowers DE, Robinson DJ, Doberneck RC. Pyogenic liver abscess. World J Surg 1990; 14: 128–32.
20. Ralls PW. Inflammatory disease of the liver. Clin Liver Dis 2002; 6: 1.
21. Ralls PW. Focal inflammatory disease of the liver. Radiol Clin North Am 1998; 36: 377–89.
22. Кармазановский Г.Г., Вилявин М.Ю., Никитаев Н.С. Компьютерная томография печени и желчных путей. М.: Паганель-Бук. 1997; 129–40.
23. Нalvorsen RA, Korobkin M, Foster WLJr et al. The variable CT appearance of hepatic abscesses. Am J Roentgenology 1984; 142: 941–6.
24. Subramanyam BR, Balthazar EJ, Raghavendra BN et al. Ultrasound analysis of solid appearing abscesses. Radiology 1983; 146: 487–91.
25. Pitt HA. Surgical Management of Piogenic Liver Abscesses. World J Surg 1990; 14: 498–504.
26. Sugiama M, Atomi Y. Pyogenic hepatic abscess with biliary communication. Am J Surg 2002; 183: 2.
27. Huang C-J, Pitt HA, Lipsett PA et al. Pyogenic hepatic abscess. Changing trends over 42 years. Ann Surg 1996; 223: 600–9.
28. 28. Caroli-Bosc Fr-X, Demarquay J-F, Peten EP et al. Endoscopic management of sump syndrome after choledochoduodenostomy: retrospective analysis of 30 cases. Gastrointestinal Endoscopy 2000; 51: 152–6.
29. Cohen JL, Martin MF, Rossi RL, Schoetz DJ. Liver Abscess: The need for complete gastrointestinal evaluation. Arch Surg 1989; 124: 561–64.
29. Dull JS, Topa L, Balga V, Pap A. Non-surgical treatment of biliary liver abscesses: efficacy of endoscopic drainage and local antibiotic lavage with nasobiliary catheter. Gastrointestinal Endoscopy 2000; 51: 126–32.
30. Reynolds TB. Medical treatment of pyogenic liver abscess. Ann Intern Med 1982; 96: 373.
31. Reed RA, Teitelbaum GP, Daniels JR et al. Prevalence of infection following hepatic chemoembolization with cross-linked collagen with administration of prophylactic antibiotics. J Vasc Interv Radiol 1994; 5: 367.
32. Johannsen EC, Sifri CS, Lawrence CM. Pyogenic liver abscesses. Infect Dis Clin North Am 2000; 14: 47–56.
33. Bowers DE, Robinson DJ, Doberneck RC. Pyogenic liver abscess. World J Surg 1990; 14: 128–32.
34. Борисов А.Е. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей. СПб.: Скифия. 2003; 1: с. 293, 2: 524–9.
35. Rabkin JM, Orloff SL, Corless CL et al. Hepatic allograft abscess with hepatic arterial thrombosis. Am J Surg 1998; 175: 354.



В начало
/media/surgery/05_02/4.shtml :: Sunday, 14-May-2006 14:51:51 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster