Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 07/N 2/2005 ИНФУЗИОННАЯ И НУТРИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Жировые эмульсии в парентеральном питании Материалы конгресса Европейской ассоциации энтерального и парентерального питания в 2004 г.


Введение
   
Жировые эмульсии используются в повседневной клинической практике уже более 40 лет. Intralipid (интралипид) – первая в мире безопасная жировая эмульсия. Интралипид до сих пор является наиболее часто используемым во всем мире препаратом жировой эмульсии, содержащим длинноцепочечные триглицериды (LCT) с 16–20 атомами углерода (длинноцепочечные жирные кислоты). Intralipid является препаратом выбора и “золотым стандартом” жировой эмульсии не только в Европе, но и в США, где он одобрен FDA.
   Существует альтернатива общепринятым эмульсиям на основе соевого масла в виде физической смеси среднецепочечных (МCT) триглицеридов и длинноцепочечных (LCT) или структурированных триглицеридов. Среднецепочечные триглицериды состоят преимущественно из жирных кислот с 8 и 10 атомами углерода (среднецепочечные жирные кислоты, MCFA). Имеются отдельные сообщения о том, что среднецепочечные триглицериды метаболизируются быстрее, чем длинноцепочечные триглицериды, с незначительным отложением среднецепочечных жирных кислот в тканях или его отсутствием, частично окисляясь независимо от карнитина и оказывая возможно меньшее влияние на функционирование ретикулоэндотелиальной системы. Клинические эффекты применения физической смеси среднецепочечных и длинноцепочечных триглицеридов не отличаются от жировых эмульсий на основе длинноцепочечных триглицеридов. Отмечено, что при применении высоких доз физической смеси существует опасность развития кетоацидоза и токсического действия на центральную нервную систему ввиду высокого количества октаеновой (С8) кислоты. Структурированные триглицериды (Structolipid) содержат сбалансированное – эквимолярное соотношение среднецепочечных и длинноцепочечных триглицеридов и относительно меньшее количество октаеновой кислоты, поэтому более безопасны, чем физические смеси. Физические смеси эмульсий средне- и длинноцепочечных триглицеридов доступны на рынке с 1980-х годов, а структурированные триглицериды – с 1990-х годов. Физические смеси эмульсий средне- и длинноцепочечных триглицеридов не одобрены FDA, в США не разрешены к применению, в Европе применяются реже общепринятых жировых эмульсий.
   Длительное время добавление липидов в парентеральном питании рассматривалось исключительно как средство обеспечения энергии, а также предупреждения или коррекции дефицита незаменимых жирных кислот.
   Недавно изучение важности жирных кислот семейства w-6 и w-3 для воспалительного ответа подтолкнуло к поиску новых видов жировых эмульсий, особенно рыбьего жира, как ценного источника жирных кислот семейства w-3 с очень длинной цепью: эйкозапентаеновой и докозагексаеновой (табл. 1). Это послужило отправной точкой для разработки жировой эмульсии нового типа, представленной впервые на конгрессе Европейской ассоциации энтерального и парентерального питания в 2004 г. SMOFlipid (СМОФ-липид).   

SMOFlipid (СМОФ-липид) – новый тип жировых эмульсий
   
В настоящее время SMOFlipid является абсолютно новым вариантом жировых эмульсий, в котором сочетаются преимущества четырех различных видов масел, уже используемых в парентеральном питании.
   Хорошо сбалансированный состав жирных   кислот
   
Состав жирных кислот в SMOFlipid оптимизирован и хорошо сбалансирован. Это именно то свойство, которое делает SMOFlipid препаратом выбора, особенно для пациентов в критическом состоянии (табл. 2).
   Оптимизированное соотношение жирных кислот семейств w-6 и w-3
   
При гипервоспалительных реакциях предпочтительнее использовать жировые эмульсии, содержащие рыбий жир. Помимо абсолютного содержания эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот семейства w-3, благоприятный иммуномодулирующий эффект SMOFlipid определяется соотношением жирных кислот семейств w-6 и w-3.
   На основании клинических и экспериментальных исследований рекомендуемое соотношение жирных кислот семейств w-6 и w-3 составляет от 4:1 до 2:1 (табл. 3) [1–5].   

Характеристики компонентов SMOFlipid
Соевое масло
   
В соевом масле в большом количестве содержатся две незаменимые жирные кислоты, которые не синтезируются у млекопитающих: линолевая кислота (С18:2w6, 52–54%) и a-линоленовая кислота (С18:3w3, 7–9%). При недостаточном потреблении этих жирных кислот появляются характерные симптомы, которые устраняются при восполнении их дефицита (табл. 4).
   Линолевая и a-линоленовая кислоты – полиненасыщенные жирные кислоты. Линолевая кислота является основным представителем длинноцепочечных жирных кислот семейства w-6, а a-линоленовая кислота – эквивалентом длинноцепочечных жирных кислот семейства w-3.
   Полиненасыщенные жирные кислоты выполняют две главные функции. Во-первых, они являются важными компонентами фосфолипидов всех клеточных мембран. Сбалансированный состав жирных кислот фосфолипидов важен для адекватного функционирования мембран. При помощи парентерального питания липидная структура клеточных мембран в течение нескольких дней может быть модифицирована. Изменения в составе клеточной мембраны влияют на ее текучесть и такие основные функции, как ферментная активность, передача импульсов и работа рецепторов [2, 17, 18].
   Во-вторых, полиненасыщенные жирные кислоты служат предшественниками для синтеза липидных медиаторов (например, простагландинов и лейкотриенов), которые являются важными регуляторами ряда физиологических процессов. Жирные кислоты семейств w-6 и w-3 конкурируют за метаболизацию одними и теми же ферментными системами и могут замещать друг друга. Структура и биологическая активность синтезируемых липидных медиаторов зависят от того, какая именно жирная кислота служит предшественницей [19].
   Соевое масло как компонент SMOFlipid
   Соевое масло – ценный источник незаменимых жирных кислот: линолевой (жирная кислота семейства w-6) и a-линоленовой (жирная кислота семейства w-3). В SMOFlipid содержание соевого масла составляет 60 г/1000 мл (30% смеси) для покрытия потребностей в жирах у пациентов, находящихся на парентеральном питании.   

Среднецепочечные триглицериды
   
Среднецепочечные триглицериды получают из очищенного кокосового масла. Среднецепочечные триглицериды содержат главным образом каприловую (С8) и каприновую (С10) кислоты, а также небольшое количество капроновой (С6) и лауриновой (С12) кислот. Это насыщенные жирные кислоты, которые в обычных условиях эндогенно не вырабатываются и не являются незаменимыми для человека.
   Среднецепочечные триглицериды отличаются от длинноцепочечных по многим аспектам. Считается, что среднецепочечные жирные кислоты входят в митохондрии, минуя транспортную систему карнитина [21]. Однако последние исследования продемонстрировали, что они метаболизируются по не зависимому от карнитина пути лишь частично [22]. Метаболизм среднецепочечных жирных кислот в печени стимулирует кетогенез и может привести к ацидозу [29–31]. Ввиду данного кетогенного эффекта использование среднецепочечных триглицеридов следует ограничить у больных сахарным диабетом и при таких клинических состояниях, как ацидоз или кетоз.
   Важно ограничить долю среднецепочечных триглицеридов в жировых эмульсиях, поскольку среднецепочечные жирные кислоты способны проходить через гематоэнцефалический барьер (в отличие от длинноцепочечных жирных кислот) и обусловливать риск нейротоксического эффекта [32]. До появления SMOFlipid существовали физические смеси эмульсий, содержащих средне- и длинноцепочечные триглицериды в отношении 50:50 и более безопасные структурированные триглицериды в пропорции 36:64 (в пересчете на массу). Молярное соотношение в структурированных триглицеридах: средне- и длинноцепочечные триглицериды составляет 50:50.
   Среднецепочечные триглицериды как компонент
   SMOFlipid

   В SMOFlipid содержание среднецепочечных триглицеридов составляет только 60 г/1000 мл (30% смеси). Эта пропорция гарантирует обеспечение доступной энергии и эффективного удаления триглицеридов из кровотока без развития побочных эффектов.   

Оливковое масло
   
В SMOFlipid содержание оливкового масла составляет 50 г/1000 мл (25% смеси). Включение в состав препарата наряду с другими компонентами оливкового масла гарантирует сбалансированное обеспечение жирными кислотами и снижает общую долю полиненасыщенных жирных кислот в эмульсии.   

Рыбий жир
   
Эпидемиологические исследования, посвященные обследованию гренландских эскимосов, которые употребляют в пищу много рыбы, обнаружило у них низкую заболеваемость ишемической болезнью сердца и раком. В этом отношении особенно полезны жирные кислоты семейства w-3, содержащиеся в глубоководных рыбах [41–43]. Поэтому многочисленные национальные общества питания (ASPEN [44], ESPEN [45], DGEM [46], AKE [47], ANHMRC [48]) пришли к общему консенсусу, одобряющему потребление полиненасыщенных жирных кислот семейства w-3 здоровыми и больными людьми. Результаты последних исследований позволяют предположить, что лечебное питание с использованием рыбьего жира улучшает терапию патологических расстройств у недоношенных младенцев, а также воспалительных заболеваний кишечника, псориаза, атопического дерматита, сепсиса в начальной стадии, ожогов, послеоперационных состояний, рака.
   Активными веществами в рыбьем жире являются длинноцепочечные жирные кислоты семейства w-3: эйкозапентаеновая кислота (С20:5w-3) и докозагексаеновая кислота (С22:6w-3). Жирные кислоты семейства w-3 происходят из a-линоленовой кислоты, которая, удлиняясь и десатурируясь, превращается в эйкозапентаеновую кислоту. Однако способность человеческого организма синтезировать эйкозапентаеновую кислоту из a-линоленовой сравнительно невелика [85, 86]. Следовательно, эйкозапентаеновая и докозагексаеновая кислоты должны поступать извне.
   Длинноцепочечные жирные кислоты семейства w-3 вырабатываются водорослями и планктоном. Глубоководные рыбы (например, макрель, сельдь, сардина, тунец, лосось) питаются планктоном, и рыбий жир, получаемый из них, является основным источником жирных кислот семейства w-3 для человека.
   Доминирующие в западной диете полиненасыщенные жирные кислоты представлены длинноцепочечными жирными кислотами семейства w-6 (линолевая и арахидоновая), которые содержатся в растительных маслах и животных жирах. Изучение структуры клеточных мембран у жителей Запада выявило доминирование жирных кислот семейства w-6 [42]. У народов, употребляющих в пищу много глубоководной рыбы, напротив, наблюдается включение в клеточные мембраны большего количества полиненасыщенных жирных кислот семейства w-3, приводя к снижению содержания жирных кислот семейства w-6 в этих мембранных депо липидов [42, 52, 53].
   Количество и вид полиненасыщенных жирных кислот в диете влияют на структуру клеточных мембран. Если потребляются жирные кислоты семейства w-3, то они будут частично замещать жирные кислоты семейства w-6 в мембранах почти всех клеток: эритроцитов [55], гранулоцитов [56, 57], тромбоцитов [58–60], эндотелиальных клеток [60], моноцитов [60] и лимфоцитов [65]. Соотношение w-3/ w-6 в мембранах перечисленных клеток снижается. Кроме того, инфузия жирных кислот семейства w-3 изменяет состав жирных кислот в различных органах в сторону увеличения доли жирных кислот, относящихся к семейству w-3: легочной паренхиме [61], ткани головного мозга [62, 63], печени [63, 64], селезенке [65], слизистой кишечника [65, 66] и мышцах [64].
   Эйкозапентаеновая кислота метаболизируется ферментом циклооксигеназой с образованием 3 серий простагландинов и тромбоксанов (ПГE3, ПГI3, тромбоксан A3) и 5-липоксигеназой до 5 серий лейкотриенов (лейкотриены B5, C5, D5, E5). Арахидоновая кислота метаболизируется теми же энзимами с образованием 2 серий простагландинов и тромбоксанов (ПГE2, ПГI2, тромбоксан A2) и 4 серий лейкотриенов (лейкотриены B4, C4, D4, E4).
   Медиаторы липидной природы, синтезируемые из эйкозапентаеновой кислоты, заметно отличаются от аналогичных продуктов метаболизма арахидоновой кислоты по структуре и биологической активности [17, 67–69].
   Тромбоксан А3 – продукт метаболизма под влиянием фермента циклооксигеназы с образованием 3 серий простагландинов и тромбоксанов, синтезируемый из эйкозапентаеновой кислоты по сравнению с тромбоксаном А2 – продуктом метаболизма арахидоновой кислоты – обладает гораздо более выраженными проагрегационными и вазоконстрикторными свойствами, в то время как ПГI3 сравним с ПГI2 по антиагрегационному и сосудорасширяющему эффектам. Это означает, что включение жирных кислот семейства w-3 в обмен простаноидов приводит к уменьшению проагрегационного и вазодилатирующего действий. В нейтрофилах и моноцитах арахидоновая кислота метаболизируется с образованием 4 серий лейкотриенов (лейкотриены B4, C4, D4, E4), которые являются мощными медиаторами активации лейкоцитов, хемотаксиса и дегрануляции. Эйкозапентаеновая кислота при внедрении в 5-липоксигеназный путь метаболизма по сравнению с арахидоновой кислотой является более предпочтительным субстратом для этого фермента [72, 73]. Эйкозапентаеновая кислота метаболизируется 5-липоксигеназой до 5 серий лейкотриенов (лейкотриены B5, C5, D5, E5) [69], демонстрирующих менее выраженные провоспалительные характеристики в сравнении с продуктами метаболизма арахидоновой кислоты. Лейкотриены В5 обладают гораздо менее выраженными вазоконстрикторными и хемотаксическими свойствами, чем лейкотриены В4 [74]. Кроме того, эйкозапентаеновая и докозагексаеновая [75] кислоты могут действовать как прямые антагонисты рецепторов лейкотриенов В4. Следовательно, эйкозапентаеновая кислота также снижает синтез фактора активации тромбоцитов, который характеризуется мощным провоспалительным эффектом и стимулирует агрегацию тромбоцитов [7, 76]. Помимо этого, происходит уменьшение образования провоспалительных цитокинов: ИЛ-1, ИЛ-6 и TNF-a [77–79].
   В то время как влияние жирных кислот семейства w-3 на образование медиаторов липидной природы во многом прояснено, понимание субклеточных эффектов до сих пор ограничено. Полиненасыщенные жирные кислоты семейства w-3 влияют на биофизические характеристики клеточных мембран путем изменения состава фосфолипидов и содержания холестерина, что улучшает текучесть мембраны. Сопутствующее повышение способности к деформации клеток крови может являться объяснением улучшения реологических свойств крови при потреблении рыбьего жира. Кроме того, полиненасыщенные жирные кислоты семейства w-3 модифицируют функцию мембранных ферментных систем, рецепторов, а также передачу импульсов. В этой ситуации эйкозапентаеновая кислота подавляет активацию нуклеарного фактора каппа-В, который является ключевым регулятором воспаления и стимулируется арахидоновой кислотой [80]. Дополнительный иммуномодулирующий эффект полиненасыщенных жирных кислот семейства w-3 связан со снижением адгезии лейкоцитов, опосредованной сниженной экспрессией молекул адгезии [82, 93] или фактора активации тромбоцитов [84] без влияния на защитные силы организма человека [87]. Точнее, во время эндотоксемии после приема полиненасыщенных жирных кислот семейства w-3 в печени и мезентериальных лимфатических узлах усиливался фагоцитоз [88]. Помимо этого, результаты клинических исследований после внутривенного введения рыбьего жира демонстрируют менее выраженное уменьшение экспрессии HLA-DR моноцитов – маркера состоятельности иммунной системы – и снижение высвобождения интерлейкина-6 [89, 90, 92], свидетельствуя о благоприятном исходе при сепсисе [90, 93]. В целом оказывается, что полиненасыщенные жирные кислоты семейства
   w-3 участвуют в процессах передачи импульса на ранних стадиях воспалительного процесса и, таким образом, способны уменьшить гиперактивность воспаления без ослабления защитных сил организма и замедления заживления ран.
   Соотношение жирных кислот семейств w-6 и w-3 у предшественников играет важную роль в фармакологических эффектах конечного профиля эйкозаноидов [7, 94]. Указанное соотношение в эмульсиях на основе соевого масла для парентерального введения, а также в физических и структурированных смесях средне- и длинноцепочечных триглицеридов составляет 7:1, а в эмульсиях на основе оливкового масла – 9:1 [3]. Однако Morlion и соавт. продемонстрировали, что соотношение жирных кислот семейств w-6 и w-3, равное 2:1, было связано с самым высоким соотношением лейкотриенов С5 и лейкотриенов С4 в стимулированных лейкоцитах у пациентов, перенесших большое оперативное вмешательство [1]. На основании этих и других данных рекомендуемое соотношение жирных кислот семейств w-6 и w-3 в жировых эмульсиях должно составлять от 4:1 до 2:1 [1–5].
   Биодоступность жирных кислот семейства w-3, назначаемых перорально, ограничена. Лечебный эффект при пероральном или энтеральном пути введения жирных кислот семейства w-3 характеризуется медленным началом действия и, следовательно, меньшей эффективностью при острых заболеваниях, в то время как инфузия эмульсий на основе рыбьего жира позволяет иммуномодуляторному влиянию жирных кислот семейства w-3 развиться быстро [98].

Рыбий жир как компонент SMOFlipid
   
В SMOFlipid содержание рыбьего жира составляет 30 г/1000 мл (15% смеси). Рыбий жир, богатый длинноцепочечными жирными кислотами семейства w-3 (эйкозапентаеновой и докозагексаеновой), может оказать благоприятные иммуномодуляторный и противовоспалительный эффекты.
   Вследствие высокого содержания рыбьего жира и сниженной доли соевого масла соотношение жирных кислот семейств w-6 и w-3 в SMOFlipid составляет примерно
   2, 5:1, что соответствует существующим в настоящее время рекомендациям [1–5].

Витамин Е (a-токоферол)
   
Витамин Е является высокоэффективным антиоксидантом, который поддерживает целостность клеточных мембран, подавляя перекисное окисление липидов. Продукты перекисного окисления липидов обладают токсическими свойствами и могут поражать большинство клеток организма.
   Полиненасыщенные жирные кислоты более чувствительны к оксидации, чем мононенасыщенные жирные кислоты и насыщенные жирные кислоты. Скорость пероксидации ненасыщенных жирных кислот напрямую связана с количеством двойных связей. Следовательно, потребность в витамине Е возрастает с увеличением потребления полиненасыщенных жирных кислот. Обычно для предупреждения оксидации рекомендуется следующее соотношение – 0, 4 мг D-a-токоферола на 1 г полиненасыщенной жирной кислоты [99].
   В жировой эмульсии основная роль a-токоферола заключается в адекватной антиоксидантной защите, предупреждении истощения запасов антиоксидантов и поддержании необходимого содержания витамина Е в организме. Следовательно, a-токоферол в жировых эмульсиях должен предотвратить образование в них перекиси водорода во время хранения в оригинальной упаковке и после смешивания в условиях in vitro, а также в организме во время и после инфузии жировых эмульсий (in vivo).
   Вследствие мер предосторожности, предпринимаемых во время обработки “сырого” материала и процесса изготовления, уровень перекиси водорода в жировых эмульсиях, содержащихся в первичной герметичной упаковке, обычно очень низкий. Однако необходимо принять во внимание тот факт, что добавление витамина Е в избыточном количестве не всегда полезно и может обернуться прооксидантным эффектом, что продемонстрировано при оценке важности роли перекиси водорода в оксидативном стрессе в условиях in vitro [100, 101].
   Однако в условиях in vivo прооксидантная активность  a-токоферола до сих пор не подтверждена, вероятно, из-за наличия эффективных систем восстановления уровня токоферола из его радикалов [17].
   В нормальных условиях в организме существует равновесие между формированием свободных радикалов и их утилизацией, нарушение которого может привести к развитию оксидативного стресса. Пациенты, получающие полное парентеральное питание, имеют в организме пониженное содержание a-токоферола [102–105]. Поэтому у большинства госпитализированных больных наблюдается дисбаланс между продукцией свободных радикалов и эффективностью функционирования антиоксидантных защитных механизмов [23]. Имеются сообщения о том, что при всех критических состояниях, например сепсисе, травме, ожогах, остром панкреатите, поражении печени, тяжелом диабете, остром респираторном дистресс-синдроме, СПИДе и почечной недостаточности, отмечается возрастание степени оксидативного стресса, сопровождающееся снижением активности антиоксидантной системы.
   В рекомендациях по дозированию витаминов ежедневная потребность в a-токофероле установлена на уровне 10 мг [96]. Однако это – средняя величина для безопасного назначения витамина у практически здоровых людей. В отношении больных дозы должны быть подкорректированы, и в недавно изданном руководстве по лечебному питанию дозы витамина Е для парентерального введения заметно выше рекомендуемых [126]. Для пациентов в критическом состоянии Berger и Shenkin рекомендуют для парентерального введения суточную дозу витамина Е в диапазоне от 50 до 200 мг [127].
   Жировые эмульсии являются основным источником витамина Е у больных, получающих полное парентеральное питание. Тем не менее нередко количество a-токоферола в традиционных жировых эмульсиях не удовлетворяет потребности в этом витамине. Поэтому у пациентов, находящихся на полном парентеральном питании, следует применять парентеральное введение жировых эмульсий с добавлением a-токоферола.
   Витамин Е как компонент SMOFlipid
   В SMOFlipid содержание a-токоферола составляет 200 мг/1000 мл для адекватной антиоксидантной защиты, предупреждения истощения запасов антиоксидантов и поддержания необходимого содержания витамина Е в организме.

Клинические испытания жировой эмульсии Омегавен (Omegaven)
   
В 1998 г. “Fresenius Kabi” была первой компанией, производящей жировую эмульсию на основе рыбьего жира (омегавен) для парентерального искусственного питания. В результате многочисленных клинических испытаний, которые были проведены в течение последних 10 лет, получены неоспоримые доказательства благоприятного эффекта рыбьего жира в парентеральном питании. Использование омегавена улучшает стандартную клиническую терапию посредством эффективного восстановления равновесия между жирными кислотами семейств w-6 и w-3. Благодаря своим иммуномодуляторным и противовоспалительным свойствам омегавен как часть парентерального питания приносит особенную пользу у больных в критическом состоянии (с сепсисом или синдромом “системного воспалительного ответа инфекционного генеза”).

Таблица 1. Различные варианты жировых эмульсий

Различные виды жировых эмульсий

Стандартные (общепринятые) жировые эмульсии

Жировые эмульсии с пониженным содержанием незаменимых полиненасыщенных жирных кислот

Жировые эмульсии со специфическим соотношением жирных кислот

• Intralipid, липовеноз – длинноцепочечные триглицериды (соевое масло)
• Длинноцепочечные триглицериды (соевое/сафлоровое масло)

• Физические смеси эмульсий средне- и длинноцепочечных триглицеридов
(липовеноз МСТ, липофундин)
• Жировые эмульсии на основе
оливкового/соевого масел
• Структурированные липиды
• Structolipid – структурированные
триглицериды (среднецепочечные/
длинноцепочечные триглицериды)

• Omegaven – жировая эмульсия на основе
рыбьего жира
• SMOFlipid – соевое масло/
среднецепочечные триглицериды/
оливковое масло/рыбий жир

SMOFlipid содержит:

30% соевого масла

Надежный источник незаменимых жирных кислот. В состав SMOFlipid входят линолевая кислота (жирная кислота семейства w-6) и a-линоленовая кислота (жирная кислота семейства w-3) в пропорции, предупреждающей развитие дефицита незаменимых жирных кислот

30% среднецепочечных триглицеридов

Среднецепочечные триглицериды. В состав SMOFlipid включено только 30% МСТ, что обеспечивает более высокую безопасность по сравнению с физическими смесями

25% оливкового масла

Обеспечение мононенасыщенными жирными кислотами, особенно олеиновой

15% рыбьего жира

Ценный источник w-3 жирных кислот семейства с очень длинной цепью (эйкозапентаеновой и докозагексаеновой), которые улучшают стандартную клиническую терапию, особенно при гипервоспалительных состояниях, а также применяются в качестве дополнительного метода лечения при травмах, повреждениях и на ранней стадии сепсиса

…и дополнительно:

Витамин Е. SMOFlipid содержит приблизительно 200 мг/л a-токоферола. Во время парентерального питания обеспечение витамином Е важно для:
• адекватной антиоксидантной защиты
• предупреждения истощения антиоксидантных механизмов
• поддержания необходимого содержания в организме витамина Е

Таблица 2. Состав жирных кислот в SMOFlipid (примерное содержание)

Насыщенные жирные кислоты, %

С8:0

Каприловая кислота

16, 3

С10:0

Каприновая кислота

11, 4

С16:0

Пальмитиновая кислота

9, 2

С18:0

Стеариновая кислота

2, 7

Мононенасыщенные жирные кислоты, %

С18:1

Олеиновая кислота

27, 8

Полиненасыщенные жирные кислоты, %

С18:2w6

Линолевая кислота

18, 7

С18:3w3

a-Линоленовая кислота

2, 4

С20:4w6

Арахидоновая кислота

0, 5

С20:5w3

Эйкозапентаеновая кислота

2, 4

С22:6w3

Докозагексаеновая кислота

2, 2

Другие жирные кислоты

6, 4

 

Таблица 3. Соотношение жирных кислот семейств w-6 и w-3 в жировых эмульсиях

Жировая эмульсия

Соотношение жирных кислот семейств w-6 и w-3

Рекомендации [1–5]

4:1–2:1

Жировая эмульсия на основе соевого масла [3]

7:1

Жировая эмульсия, содержащая

7:1

среднецепочечные/длинноцепочечные триглицериды [3]

 

Жировая эмульсия на основе оливкового/ соевого масел [3]

9:1

SMOFlipid (примерно)

2, 5:1

Таблица 4. Симптомы дефицита жирных кислот семейств w-6 и w-3

Дефицит

Клинические признаки

Жирных кислот

• Патологические изменения кожи [106, 125]

семейства w-6

• Анемия [6, 7]

• Повышенная агрегация тромбоцитов [6, 7]

• Тромбоцитопения [6, 7]

• Жировой гепатоз [8, 125]

• Замедление заживления ран [6, 7]

• Повышенная восприимчивость к инфекции [6, 7]

Дополнительно у детей до 2 лет:

• Задержка роста [9, 10, 125]

• Диарея [7]

Жирных кислот

• Неврологические расстройства [11, 12]

семейства w-3

• Снижение остроты зрения [10, 13]

• Патологические изменения кожи [12]

• Задержка роста [11]

• Снижение способности к обучению [14]

• Нарушения по результатам

электроретинографии [15]

   Жировую эмульсию омегавен при парентеральном питании следует назначать в комбинации с традиционной жировой эмульсией. В большинстве исследований омегавен назначался в комбинации с традиционными жировыми эмульсиями на основе соевого масла, которые рутинно применяются в клиниках Европы и США. Таким образом, соотношение жирных кислот семейств w-6 и w-3 становилось близким к SMOFlipid.
   Различные клинические исследования продемонстрировали, что использование омегавена в комбинации с традиционными жировыми эмульсиями так же безопасно и хорошо переносимо, как и применение только стандартных жировых эмульсий [57, 107–113].
   Для того чтобы сделать акцент на безопасности назначения рыбьего жира для парентерального питания, в первую очередь изучалось влияние омегавена на печень, поджелудочную железу и факторы коагуляции крови.
   В двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании при использовании омегавена в комбинации с жировыми эмульсиями на основе соевого масла (20/80) обнаружилось улучшение функции печени и поджелудочной железы, чего не наблюдалось при назначении только жировой эмульсии на основе соевого масла [108, 128]. Во время применения омегавена значительно снижались уровни АСАТ, АЛАТ, ЛДГ, билирубина и липазы.   

Заключение
   
В настоящее время доступны жировые эмульсии нескольких типов. Преимущества включения жировых эмульсий на основе рыбьего жира в программу парентерального питания больных в критических состояниях и онкологических больных достаточно убедительны. Данные различных клинических исследований указывают на то, что использование омегавена улучшает клинический исход. Когда в составе парентерального питания применялся рыбий жир, то наблюдалось меньше осложнений, более короткая продолжительность госпитализации и даже тенденция к снижению уровня смертности. Исследования продемонстрировали, что инфузия омегавена безопасна и хорошо переносится [114–116].
   Остается открытым вопрос целесообразности применения жировых эмульсий на основе физической смеси среднецепочечных (МCT) триглицеридов и длинноцепочечных (LCT) в обычной практике парентерального питания. Клинические эффекты применения физической смеси среднецепочечных и длинноцепочечных триглицеридов не отличаются от жировых эмульсий на основе длинноцепочечных триглицеридов. Метаанализ Heyland и соавт. показал, что у пациентов с искусственной вентиляцией легких нет преимуществ физической смеси триглицеридов перед общепринятыми жировыми эмульсиями. С другой стороны, ряд исследований продемонстрировал опасность применения физической смеси триглицеридов и длинноцепочечных у некоторых категорий больных.
   Общепринятые жировые эмульсии, содержащие длинноцепочечные триглицериды (LCT) с 16–20 атомами углерода, следует рассматривать как наиболее безопасные и отдавать им предпочтение как базовой жировой эмульсии, которая в зависимости от состояния больного может дополняться эмульсией на основе рыбьего жира. Наиболее часто применяемой жировой эмульсией в ведущих клиниках Европы и США является интралипид – жировая эмульсия на основе длинноцепочечных триглицеридов.
   Комплексные жировые эмульсии, содержащие рыбий жир, начали применяться в Европе с 2004 г., и проведенные исследования говорят об их безопасности при парентеральном питании.

Литература
1. Morlion BJ, Torwesten E, Wrenger K, PuchsteinC, Furst P. What is the optimum w-3 to w-6 fattyacid (FA) ratio of parenteral lipid emulsions in post-operative trauma? Clin Nutr 1997; 16 (Suppl .2): 49.
2. Furst P, Kuhn KS. Fish oil emulsions, what benefits can they bring? Clin Nutr 2000; 19: 7–14.
3. Adolph M. Lipid emulsions in parenteral nutrition – state of the art and future perspectives.Clin Nutr 2001; 20 (Suppl. 4): 14–4.
4. Grimm H, Tibell A, Norrlind B et al. Immunoregulation by parenteral lipids: Impact of the w-6 to (w-3 fatty acid ratio. JPEN 1994; 18:417–21.
5. Grimm H, Kraus A. Immunonutrition-supplementary amino acids and fatty acids ameliorate immune deficiency in critically ill patients.Arch Surg 2001, 386, 369–76.
6. Wolfram G. Essentielle Fettsauren in der parenteralen Ernahrung. InfusTher 1987; 14 (Suppl 3): 3–111.
7. Wolfram G. w-3-Fettsauren – ihr Stoffwechsel und ihre Wirkungen auf vaskulares System, Fettstoffwechsel und Immunsystem Akt. ErnahrMed 1995; 20: 173–9.
8. Aeas-Jorgensen F. Essential fatty acids. Physiol Rev 1961; 41:5–51.
9. Holman PT. Essential fatty acid deficiency. ProgChem Fats Other Lipids 1970; 9: 275–339.
10. Neuringer M, Connor WE, van Petten C, Barstad L. Dietary omega 3-fatty acid deficiency and visual loss in infant rhesus monkeys. J ClinInvest 1984, 73: 272–6.
11. Singer P. Zur Essentialitat von Omega-3-Fettsauren. Akt Ernahr 1989; 14:293–303.
12. Bjerve KS, Lovold Mostad J. Thoresen La-linoleic acid deficiency in patients on long-term gastric tube feeding1 Estimation of linolenic acid and long-chain unsaturated w-3 fatty acid requirement in man. Am J Clin Nutr 1987; 45: 66.
13. Holman RT, Johnson SB, Hatch T. A case of human linolenic acid deficiency involving neurological abnormalities Am J Clin Nutr 1982; 35: 617–23.
14. Lamptey MS, Walker BL.. Possible essential role for dietary linoleic acid in the development of the young rat. J Nutr 1976; 106.86-93
15. Neuringer M, Connor WE, Lin DS, Barstad L, Luck S. Biochemical and functional aspects of prenatal and postnatal omega-3-fatty acid deficiency on retina and brain in rhesus monkeys. ProcAcad Sci USA 1986; 83: 4021–5.
16. Simopoulos A. w-3 fatty acids. In: handbook of lipids in human nutrition. Ed. Spiller GA. CRC Press 1996; 51–73.
17. Dupont IE and Carpentier VA. Clinical use of lipid emulsions. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999; 2: 139–45.
18. RossJA, Moses AGW, Fearon KCH. The anticatabolic effects of w-3 fatty acids. Curr Opin. Clin Nutr Metab Care 1999; 2: 219–26.
19. Heller A, Koch T. Omega-3-Fettsauren als adjuvante Therapie bei inflammatorischen Reaktionen. Anaesthesiologie & Intensivmedizin 1996; 10(37): 517–29.
20. Deckelbaum RJ, Hamilston JA, Moser A et al. Medium-chain vs long-chain triacyl-glycerol emulsion hydrolysis by lipoprotein lipase and hepatic lipase: Implications for the mechanism of lipase action. Biochemistry 1990; 29: 1136–42.
21. McGarryJD, Roblesvaldes C, Foster DW. Role of carnitine in hepatic ketogenesis. Proceedings of the National Academy of Sciences USA 1975; 72: 4385–88.
22. Van Kempen TATG, Odle J. Carnitine affects octanoate oxidation to carbon dioxide and dicarboxyhc acids in colostrum-deprived piglets1 In vivo analysis of mechanisms involved based on CoA- and carnitine-ester profiles. J Nutr 1995; 12: 5238–50.
23. Carpentier YA, Dupont I. Advances in intravenous lipid emulsions World J Surg 2000; 24: 1493–97.
24. Scheig R. Hepatic metabolism of medium chain fatty acids. In Senior JR (ed) Medium chain triglycerides. University of Pennsylvania Press, Philadelphia, 1968; 39–49.
25. Zurier RB, Chambell RG, Hashirn SA, Van Itallie T. Enrichment of depot fat with odd and even numbered medium chain fatty acids. Am J Physiol 1967; 212: 291–4.
26. Ulrich H, McCarthy Pastores S, Katz DP, Kvetan V. Parenteral use of medium-chain triglycerides: a reappraisal. Nutrition 1996; 12.231–8.
27. Ball MJ, White K. Comparison of medium and long chain tnglycende metabolism in intensive care patients on parenteral nutrition. Int Care Med 1989; 15:250–4.
28. Salderman H, Wickelmayr M, Rett K et al. Changes of hepatic morphology during parenteral nutrition with lipid emulsions containing LCT or MCT/LCT quantified by ultrasound. JPEN 1991; 15: 601–3.
29. McGarry JD, Foster DW The regulation of ketogenesis from octanoic acid. The role of the tn-carboxylic acid cycle and fatty acid synthesis JBiol Chem 1971; 246: 1149–59.
30. Miles JM, Cattalini M, Sharbrough FW et al. Metabolic and neurologic effects of an intravenous medium-chain triglyceride emulsion. JPEN 1991; 15: 37–41.
31. Cotter R, Taylor CA, Johnson R, Rowe WB. A metabolic comparison of a pure long-chain triglyceride lipid emulsion (LCT) and various medium-chain triglyceride MCT-LCT combination emulsions in dogs. Am J Clm Nutr 1987; 45: 927–39.
32. Linscheer WG, Blum AL, Platt RR. Transfer of medium chain fatty acids from blood to spinal fluid in patients with cirrhosis. Gastroenterology 1970; 58: S09–15.
33. Yaqoob P, Knapper JA, Webb DH, Williams CM, Newsholme EA, Calder PC. Effect of olive oil on immune function in middle-aged men Am J ClinNutr 1998; 67: 129–35.
34. Keys A. Coronary heart disease in seven countries. Ed. Keys A. Circulation 1970; 41(Suppl 1): 11–211.
35. Arntzenius AC, Kromhout D, Barth JD et al. Diet, lipoprotems and the progresssion of coronary atherosclerosis. The Leiden mterventionaltrial. N Engl J Med 1985; 312: 805–11.
36. Grundy SM, Denke AM. Dietary influences on serum lipids and iipoprotems. J Lipid Res 1990; 31: 1149–72.
37. Sirtori CS, Trernoli E, Gaiti E. Controlled evaluation of fat intake in the Mediterranean diet: comparative activities of fat oil and corn oil on plasma lipids and platelets in high-risk patients. Am J Clin Nutr 1986; 44: 635–42.
38. Granato D, Blum 5, Rossle C et al. Effects of parenteral lipic emulsions with different fatty acid composition on immune cell functions in vitro. JPEN 2000; 24: 113–8.
39. Grimble R. Use of w-3 fatty acid-containing lipid emulsions in the intensive care unit environment: the scientist's view. Chn Nutr 2002; 21 (Suppl. 2): 15–20.
40. Calder PC. w-3 Fatty acids and cardiovascular disease: evidence explained and mechanisms explored. Clm Sci (Lond) 2004 Jul; 107(1): 1–11.
41. Dyerberg J, Bang HO, Hjorne N. Fatty acid composition of the plasma lipids in Greenland Eskimos. Am J Clin Nutr 1975; 28: 958–66.
42. Dyerberg J, Bang HO, Stoffersen B, Mincada S, Vane JR. Eicosapentaenoic acid and prevention of thrombosis and atherosclerosis? Lancet 1978; 2: 117–9.
43. Dyerberg J, Bang HO. Haemostatic function and platelet polyunsaturated fatty acids in Eskimos. Lancet 1979; 2: 433–5.
44. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and paediatric patients. J Parent Enteral Nutr 2002; 26 (Suppl): 1SA–138SA.
45. Sobotka L (Ed). Basics in clinical nutrition. Edited for ESPEN Courses. Galen 2nd ed, Prague, 2000.
46. DGEM Guidelines Enteral Nutrition. AktErnahrungsmedizin 2003; 28 (Suppl. 1): 5–12C.
66. Nau S, Beck C, Sturm G, FCirst P. Metabolic alteration in rat intestinal rnucosa following parenteral w-3 fatty acid administration Clin Nutr 1992; 11(Suppl.1): 12.
67. Heller A, Koch T. Immunonutntion with omega-3-fatty acids. Are new anti-inflammatory strategies in sight? Zentralbl Chir. 2000; 125(2): 123–36.
68. Lee TH, Sethi T, Crea AEG, Peters W et al. Characterisation of leukotriene B3; comparison of its biological activities with leukotriene 6, and leukotriene B in complement receptorenhancement, lysozyme release and cherno-taxis of human neutrophils. Clin Sci 1988; 74: 467–75.
69. Lewis RA, Lee TH, Austen KF. Effects of omega-3 fatty adds on the generation of products of the 5-lipoxygenase pathway. In Sirnopoulos AP(ed): Health effects of polyunsaturated fatty acids in seafoods. Academic Press, Orlando 1986; 227–38.
70. Schauder R Rohn U, Schafer G, Korff G, Schenk HD: Impact of fish oil enriched total parenteral nutrition on DNA synthesis, cytokine release and receptor expression by lymphocytes in the post-operative period. Br J Nutr 2002; 87 (Suppl 1): 5103–10.
71. Heller A, KochT, Schmeck J, van Ackern K.Lipid mediators in inflammatory disorders. Drugs 1998; 55: 487–96.
72. Lee TH, Hoover RL, Williams JD et al. Effect of dietary enrichment with eicosapentaenoic and docosa hexaenoic acids on in vitro neutrophil and monocyte leukotriene generation and neutrophii function. N Engl J Med 1985; 312: 1217–24.
73. Prescott SM. The effect of eicosapentaenoic acid on leukotriene B production by human neutrophils. J Biol Chem 1984; 259: 7615–21.
74. Goldman DW, Pickett WC, Goetzi EJ. Human Neutrophil chemotactic and degranulating activities of leukotriene B (LTB) derived from eicosapentaenoic acid. Biochem Biophys Res Commun 1983; 117: 282–8.
100. Linseisen J, Hoffmann J, Lienhard S, Jauch IK-W, Wolfram G. Antioxidant status of surgical patients receiving TPN with an w-3-fatty acid-containing lipid emulsion supplemented with a-tocopherol. Clin Nutr 2000; 19: 177–84.
101. Steger PJK, Muhlebach 5F Lipid peroxidation of iv lipid emulsions in TPN bags: the influence of tocopherols. Nutrition 1998; 14:179–85.
102. Steephen AC, Traber MG, Ito Y, Lewis HL, Kay-den Hi, Shike M. Vitamin E status of patients receiving long-term parenteral nutrition: is vitamin E supplementation adequate? JPEN 1991; 15: 647–52.
103. Vandewoude MG, Vandewoude MF, De Leeuw IH. Vitamin E status in patients on parenteral nutrition receiving Intralipid. JPEN 1986, 10(3): 303–5.
104. GutcherGR, LaxAA, Farrell PM. Tocopherol isomers in intravenous lipid emulsions and resultant plasma concentrations. JPEN 1984; 8(3):269–73.
105. Kelly FJ, Sutton GLJ Plasma and red blood cell i/itamin E status of patients on total parenteral nutrition. JPEN 1989; 13(5); 510–5.
106. О'Neill JA, Caldwell MO, Meng HC. Essential fatty acid deficiency in surgical patients. Ann Surg 1977; 185: 535–42.
107. Heller AR, Fischer S, Rossel T et al. Impact of w-3 fatty acid supplemented parenteral nutrition on haemostasis patterns after major abdominal surgery. Br.J.Nutr. 2002; 87 (Suppl 1): S95–101.
108. Heller AR, Rossel T, Gottschlich B et al. Omega-3 fatty acids improve liver and pancreas function in post-operative cancer patients. Int J Cancer 2004; 111: 611–6.
109. Heller AR, Striebel JP, Koch T. Effects of fish-oil supplementation on the clinical course of critical illness. A multicenter trial Eur J Anesthesiol-ogy 2003; 20: 157.
110. Grecu I, Mirea L, Grintescu I. Parenteral fish oil supplementation in patients with abdominal sepsis Clin Nutr 2003, 22: S23.
111. Katz DP, Manner T, Furst P, Askanazi J. The use of an intravenous fish oil emulsion enriched with omega-3 fatty acids in patients with cystic fibrosis Nutrition 1996; 12:334–9.
112. Tappy L, Berger MM, Schwarz JM et al. Meta bolic effects of parenteral nutrition with or without w-3 fatty acids. Clin Nutr 2003; 22: S5O.
113. Tsekos E, Reuter C, Stehle P, Boeden G. Pen- operative administration of parenteral fish oil supplements in a routine clinical setting improves patient outcome after major abdominal surgery. Clin Nutr 2004; 23: 325–30, Corrigendum: Clin Nutr 2004; 23: 755–6.
114. Mayer K, Meyer S, Reinholz-Muhly M et al. Short-time infusion of fish oil-based lipid emulsions, approved for parenteral nutrition, reduces monocyte proinflammatory cytokme generation and adhesive interaction with endothelium in humans. J Immunol 2003; 171: 4837–43.
115. Schlotzer E, Elmadfa I, Weidler B, Brandt K. Intravenous application of a fish oil emulsion. Akt ErnahrMed 1992; 17: 170–5.
116. Richelle M, Carpentier YA, Siderova RJ, Deckel-baum Rj. Does fish oil (FO) supplementation affect the intravascular metabolism of LCT emulsion in man? Clin Nutr 1993; 12.
117. Schauder P, Rohn U, Scharer G et al. Impact of fish oil enriched total parenteral nutrition on DNA synthesis, cytokme release and receptor expression by lymphocytes in the post-operative period. Br.J Nutr 2002; 87 (Suppl 1): S103–S110.
118. Kelbel I, Wagner F, Wiedeck-Suger H, Kelbel M et al. Effects of w-3 fatty acids on immune function, a double-blind, randomised trial of fish oil based infusion in post-operative patients. Clin Nutr 2002, 21:13–4.
119. Mayer K, Fegbeutel C, Hattar K et al. Omega-3 vs. omega-6 lipid emulsions exert differential influence on neutrophils in septic shock patients: impact on plasma fatty acids and lipid mediator generation. Intensive Care Med. 2003; 29: 1472–81.
120. Mayer K, Gokorsch S, Fegbeutel C, Hattar K, Rosseau S, Walmrath D, Seeger W, Grimminger F. Parenteral nutrition with fish oil modulates cytokme response in patients with sepsis. Am.J Sespir.Crit Care Med. 2003; 167: 11321–8.
121. Furs! P, Grimm H, Mertes N. Efficacy of a newparenteral lipid emulsion (SMOFIipid in surgical patients: a randomised, double-blind, multi-centre study. Submitted.
122. Genton L, Karsegard VL, Dupertuis YM et al. Tolerance toa lipid emulsion containing a mixture of soy bean, olive, coconut and fish oils compared with a standard fat emulsion containing only soybean oil. Abstract ESPEN 2004, Lisbon, Portugal.
123. Antebi H, Mansoor O, Ferrir C et al. Liver function and plasma antioxidant status in intensive care unit patients requiring total parenteral nutrition: Comparison of 2 fat emulsions. JPEN 2004; 28: 142–8.
124. Schlotzer E, Kanning U. Elimination and tolerance of a new parenteral lipid emulsion (SMOF) – a double-blind cross-over study in healthy male volunteers. Ann Nutr Metab 2004; 48: 263–8.
125. Bjerve KS, Thoresen L, Borsting S. Linseed and cod liver oil induce rapid growth in a 7 year old girl with w-3 fatty acid deficiency. J Parent Enter Nutr 1988; 12: 521–5.



В начало
/media/surgery/05_02/42.shtml :: Sunday, 14-May-2006 14:51:52 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster