Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 07/N 2/2005 БОЛЕЗНИ ВЕН И ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Топические (местные) лекарственные формы в лечении заболеваний вен


В.Ю.Богачев

РГМУ, Москва

  Разнообразные мази, гели, кремы и лосьоны занимают важное место в лечении заболеваний вен и пользуются большой популярностью как у врачей, так и пациентов.
   Это обусловлено их невысокой стоимостью, простотой применения и быстрым терапевтическим эффектом. В то же время необходимо четко представлять, что кажущееся быстрое исчезновение или уменьшение симптомов заболевания при использовании местных препаратов во многих случаях достигается за счет отвлекающего действия в результате испарения летучих компонентов (спирт, эфир, ксероформ и др.). В то же время проникновение лекарственной основы в ткани, как правило, ограничено поверхностными слоями кожи. Важно учитывать и тот факт, что сенсибилизация кожных покровов при хронической венозной недостаточности, особенно в случае уже имеющихся нарушений трофики кожи, делает чрезвычайно высокой вероятность развития как местных, так и системных аллергических реакций. Кроме того, некоторые местные лекарственные препараты могут провоцировать гиперкератоз и атрофию кожи. Вот почему при использовании местных лекарственных средств во флебологической практике нельзя:
   - применять один и тот же препарат длительное время. Лечебные мази и гели назначают курсами продолжительностью 7–10 сут с перерывом 2–4 нед;
   - назначать несколько мазей и гелей одновременно из-за риска перекрестной аллергии;
   - накладывать мази и гели в виде компрессов в связи с высоким риском развития мацерации;
   - наносить местные лекарственные формы, содержащие раздражающие субстанции (спирт, ксероформ, смолы, деготь и др.), на экзематозную кожу, открытые трофические язвы и эрозии.
   Топические лекарственные средства, применяемые при лечении заболеваний вен, по основному действующему веществу можно разделить на следующие.
   Мази и гели на основе гепарина – наиболее широко представленные и используемые препараты для местного применения. Они отличаются содержанием гепарина и других действующих веществ (табл. 1).
   Гель является более эффективной формой, обеспечивающей проникновение гепарина в слои кожи. Так, доказано, что при одинаковой исходной концентрации гепарина в мазевой форме через эпидермис проникает менее 6% действующего вещества, в то время как в гелевой - более 10%. Собственно дермы достигает примерно 2% гепарина в первом случае и 3% во втором. Поступление гепарина в мягкие ткани является дозозависимым эффектом.
   Гепаринсодержащие мази (гели) используют для профилактики и лечения тромбофлебита подкожных вен, быстрого уменьшения таких симптомов венозной недостаточности, как чувство жара, повышенной утомляемости и тяжести в икроножных мышцах, а также с целью ускорения резорбции поверхностных гематом после хирургического или флебосклерозирующего лечения. Гели с высокой концентрацией гепарина могут быть эффективны при лечении хронической венозной недостаточности (ХВН) в стадии трофических расстройств. Применение этих препаратов с целью профилактики и лечения тромбоза глубоких вен лишено смысла.
   Препараты следует втирать в проекции пораженной вены или гематомы в течение 1–2 мин. Затем на конечность необходимо наложить сдавливающий бандаж или надеть медицинский компрессионный чулок.
   В комбинированные гепаринсодержащие препараты для местного применения входят различные составляющие. Так, препарат "Гепатромбин" помимо гепарина содержит аллантоин и декспантенол. Aллaнтоин окaзывaет противовоспaлительное действие, стимулирует процессы обмена веществ в ткaнях и способствует пролиферaции клеток. Декспaнтенол улучшaет всaсывaние гепaринa, стимулирует грaнуляцию и эпителизaцию ткaней.
   Мази и гели на основе веноактивных препаратов (флебопротекторы), как правило, включают в свой состав универсальный протектор сосудистой стенки рутин. Наряду с отвлекающим действием они оказывают вено- и капилляропротективные эффекты, способствуют уменьшению местного отека и ускоряют резорбцию гематом (табл. 2).
   Мази и гели на основе нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) во флебологической практике, как правило, используют для лечения острого тромбофлебита подкожных вен, а также асептического воспаления подкожно-жировой клетчатки (острый индуративный целлюлит), развивающегося при трофических нарушениях кожи или после хирургического вмешательства. Кроме того, топические НПВП быстро купируют болевой и судорожный синдромы при тяжелых формах ХВН. НПВП-содержащие мази (гели) наносят на пораженный участок вены, кожи или сегмента конечности 3–4 раза в сутки. Наиболее часто используемые препараты представлены в табл. 3.
   Местные глюкокортикоиды (кортикостероиды) используют при лечении ХВН, осложненной трофическими нарушениями кожи, экземой и дерматитом. Их механизм действия представлен в табл. 4.
   Таким образом, кортикостероиды подавляют разнообразные воспалительные и токсико-аллергические реакции в мягких тканях, возникающие при тяжелых формах ХВН.
   Во флебологической практике кортикостероиды обычно применяют в виде мазей, кремов и лосьонов. Основными показаниями к их использованию являются трофические нарушения кожи, сопровождающиеся острым индуративным целлюлитом, венозной экземой, гемосидерозом, контактным дерматитом и др. В отдельных случаях местные кортикостероиды используют для подавления сосудистых реакций, возникающих во время флебосклерозирующего лечения. Эффективность местных кортикостероидов различна (табл. 5).
   Кортикостероидные мази и гели, наиболее часто используемые во флебологической практике, и показания к их применению представлены в табл. 6.

Таблица 1. Часто используемые гепаринсодержащие мази (гели).

Препарат

Количество гепарина в 1 г, МЕ

Другие действующие вещества

Гепариновая мазь

100 МЕ

Бензокаин 4 г, бензилникотинат 0,08 г

Гепароид Лечива

100 МЕ

Гепатромбин

300 и 500 МЕ

Аллантоин 0,3 г, декспантенол 0,4 г - мазь; аллантоин 0,25 г, декспантенол 0,25 г, масло хвои сосны 160 мг – гель

Лиотон 1000 гель

1000 МЕ

Таблица 2. Топические лекарственные формы на основе веноактивных препаратов

Препарат

Основное действующее вещество

Терапевтический эффект

Венитан

Эсцин

Анестезирующее, капилляропротективное и отвлекающее

Венорутон

Рутозиды

Венопротективное, противовоспалительное

Гинкор-гель

Экстракт Гинкго двудольного и троксерутин

Венопротективное, антиоксидантное

Мисвенгал

Экстракт лекарственных растений, разнообразные биофлавоноиды

Вено- и капилляропротективное, антисептическое, репаративное

Цикло 3 крем

Экстракт иглицы, экстракт донника лекарственного

Вено- и капилляропротективное

Мадекассол

Centella asiatica

Венопротективное, стимулирующее синтез и созревание соединительной ткани

Троксевазин-гель

Рутозиды

Венопротективное, противовоспалительное

Таблица 3. Наиболее часто используемые НПВП-содержащие мази и гели

Действующее вещество

Препарат

Пироксикам

Фельден

Кетопрофен

Кетонал
Орувель, профенид-гель
Фастум

Диклофенак

Вольтарен Эмульгель
Диклобене
Диклоран
Диклофенак
Диклофенак-Акри
Ортофена-мазь

Индометацин

Индометацин
Индометацин-Акри

Фенилбутазон

Бутадион

Ибупрофен

Долгит крем

Таблица 4. Механизм действия кортикостероидов

Клетки-мишени

Действие кортикостероидов

Т-лимфоциты

Торможение пролиферации и секреции цитокинов

Макрофаги

Торможение продукции и секреции цитокинов, арахидонатов

Тучные клетки

Уменьшение числа клеток

Эозинофилы

Торможение продукции и секреции медиаторов, уменьшение числа клеток

Эндотелий

Торможение повышенной проницаемости

Эпителиальные клетки

Торможение продукции и секреции цитокинов, арахидонатов

Гладкомышечные клетки

Повышение экспрессии b-адренергических рецепторов

Слизистые железы

Торможение секреции

Таблица 5. Активность местных кортикостероидов (по Miller–Munro)

Слабого действия (класс 1)

Фторцинолона ацетонид 0,0025%

Крем

Гидрокортизон 1%

Крем, мазь

Умеренного действия (класс 2)

Аклометазона дипропионат 0,05%

Крем, мазь

Бетаметазона валерат 0,025%

Крем, мазь

Клобетазона бутират 0,05%

Крем, мазь

Дезоксиметазон 0,05%

Жирный крем

Триамцинолона ацетонид 0,02%; 0,005%

Крем, мазь

Флуметазона пивалат 0,02%; 2%

Мазь, крем, лосьон

Сильного действия (класс 3)

Бетаметазона дипропионат 0,025%; 0,05%

Крем, лосьон, мазь

Бетаметазона валерат 0,1%

Крем, лосьон, мазь

Будезонид 0,025%

Крем, мазь

Фторлоролона ацетонид 0,025%

Крем, мазь

Фторциноид 0,05%

Крем, мазь

Фторцинолона ацетонид 0,025%

Крем, гель, мазь

Гидрокортизона бутират 0,1%

Крем, мазь, лосьон

Метилпреднизолона ацепонат 0,1%

Крем, жирная мазь, мазь

Мометазона фуроат 0,1%

Крем, лосьон, мазь

Триамцинолона ацетонид 0,1%

Крем, мазь

Очень сильного действия (класс 4)

Клобетазола пропионат 0,05%

Крем, мазь

Диффлукортолона валерат 0,3%

Жирный крем, мазь

Галцинонид 0,1%

Крем

Таблица 6. Кортикостероидные мази и гели, наиболее часто используемые во флебологической практике

Действующее вещество

Показания

Препарат

Гидрокортизон

Легкие формы венозной экземы

Акортин
Гидрокортизон

Преднизолон

 

Преднизолон
Преднизолоновая мазь

Метилпреднизолона ацетонид

Венозная экзема, контактный и лекарственный дерматит

Адвантан

Бетаметазон

Тяжелые проявления венозной экземы, переульцерозный и контактный дерматит

Белодерм
Целестодерм

Триамцинолон

Венозная экзема, индуративный целлюлит

Полькортолон
Триамцинолон
Фторокорт

Флуметазон

Венозная экзема, гемосидероз, дерматит

Локакортен
Лоринден
Лоринден А
Лоринден С

Флуционолона ацетонид

Переульцерозный дерматит, гиперкератоз, гемосидероз

Синалар
Синафлан
Флуцинар

Мометазон фуроат

Тяжелый переульцерозный дерматит, индуративный целлюлит

Элоком

Алгоритм лечения ХВН*


   Местные кортикостероиды наносят в небольшом количестве на пораженную кожу 1–2 раза в сутки. При этом следует учитывать, что рецепторный аппарат клеток кожи быстро привыкает к глюкокортикоидам. Поэтому при их длительном применении целесообразна периодическая смена препаратов. Пролонгированное использование фторсодержащих кортикостероидов может вызвать атрофию кожи. Этот факт следует учитывать при лечении гранулирующих и эпителизирующих трофических язв, когда возникает необходимость в профилактике образования гипертрофического рубца.
   Общим неблагоприятным эффектом местных кортикостероидов при длительном назначении является стимуляция васкулогенеза с усилением локальной эритемы и образованием телеангиэктазий.
   Гели на основе блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов (фенистил) оказывают противоаллергическое и противозудное действие, уменьшают проницаемость капилляров. Используется при лечении венозной экземы. Препарат наносят на пораженные участки кожи 2-4 раза в сутки.
   Мази, содержащие протеолитические ферменты (ируксолл), применяют для очищения венозных язв от некротических тканей и фибрина. Учитывая высокий риск местных аллергических реакций в результате воздействия чужеродного белка (коллагеназа), являющегося основным действующим веществом мази ируксол, этот препарат следует применять под асептическую повязку коротким (в течение 3–5 сут) курсом и отменять при первых признаках побочных реакций (зуд, жжение и боль в области раны).
   Мази на основе ионизированного серебра (аргосульфан, дермазин и др.). Ионы серебра оказывают антибактериальное действие, а также стимулируют грануляцию и эпителизацию трофических язв. В связи с этим данные препараты могут быть использованы на всех стадиях раневого процесса. При венозных язвах рекомендуется применение этих мазей под асептической повязкой с обязательным эластическим бинтованием конечности.
   Мази на основе антибактериальных препаратов используют при инфицированных венозных язвах. Их наносят на саму язву и окружающие ее ткани, после чего накладывают ватно-марлевую повязку и компрессионный бандаж. Водорастворимые, обладающие осмотической активностью мази (левосин, левомеколь, диоксиколь) применяют для лечения венозных язв с обильным раневым отделяемым. Учитывая быструю дезактивацию антибиотиков в условиях кислой среды трофической язвы, рекомендуется менять повязку 3–4 раза в сутки. Единственным препаратом для местного применения, включающим в свой состав антибиотик, устойчивый в кислой среде, является мазь "Бактробан". При венозных язвах не следует использовать мази с неомицином (банеоцин, трофодермин и др.) из-за высокого риска развития местных аллергических реакций.
   Мази на основе депротеинизированных дериватов крови телят (актовегин, солкосерил). Их механизм действия заключается в неспецифическом стимулировании регенераторных процессов. В то же время у больных с венозными трофическими язвами эти препараты вызывают быструю аллергическую реакцию. В связи с этим использовать их у больных с ХВН следует с большой осторожностью и при первых признаках развития побочных реакций (зуда и жжения) отменять.
   Регидратирующие препараты и дерматопротекторы – это разнообразные мази, гели, лосьоны, спреи на основе пантеноля, декспантеноля, полиненасыщенных жирных кислот, растительных масел и других субстанций, основной задачей которых является улучшение тургора и эластичности кожи, а также ее защита от агрессивных факторов окружающей среды. Эти препараты назначают пациентам с гипотрофией и атрофией кожи, гипостатическим дерматитом, а также в случае длительного ношения компрессионных бандажей или медицинского трикотажа.
   Местное лечение при ХВН не исчерпывается перечисленными препаратами. В ряде случаев возникает необходимость в использовании ряда дерматокосметологических средств (кератолитики, препараты на основе салициловой, азелаиновой и гликолевой кислот и др.), предназначенных для восстановления естественного цвета кожи нижних конечностей.

В заключение следует отметить, что рациональное использование местных лекарственных форм является важной составляющей комплексного лечения заболеваний венозной системы. В качестве примера комплексного лечения патологии вен нижних конечностей приводим алгоритм лечения ХВН, в котором есть место системным и местным лекарственным формам, а также эластической компрессионной терапии.



В начало
/media/surgery/05_02/58.shtml :: Sunday, 14-May-2006 14:51:58 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster