Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 07/N 2/2005 КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

Опыт применения препарата "Тахокомб" для профилактики кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта у детей


Е.А.Рыжов

Московский НИИ ПДХ МЗ и СР РФ, ДГКБ №9 им. Г.Н.Сперанского, Москва

Широкое внедрение в клиническую практику эндоскопических методов исследования позволило практически решить вопросы диагностики локальной причины кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта. Однако, несмотря на раннюю диагностику причин кровотечения, летальность при этом осложнении на протяжении последних лет не меняется и остается достаточно высокой, составляя в среднем 8–10% (В.Н.Сотников и соавт.). Несмотря на то что продолжаются активная разработка и внедрение в практику разнообразных, основанных на научном прогрессе методов эндоскопического воздействия на источник кровотечения, арсенал средств, практически используемых эндоскопистами, осуществляющими экстренное пособие, недостаточно широк.
   Способы эндоскопического гемостаза: медикаментозные (орошение растворами медикаментов, сосудосуживающими, денатурирующими), нанесение пленкообразующих препаратов, инфильтрационный гемостаз (раствор адреналина, клей медицинский, масляные растворы, спиpто-новокаиновые смеси, физиологические растворы, денатурирующие растворы), механические (клипирование сосуда гемостатическими клипсами, лигиpование эластичными кольцами, лигиpование эндопетлей), физические (теpмовоздействие, теpмозонд, кpиовоздействие, электpокоагуляция, лазерная коагуляция).
   Из приведенных способов эндоскопического гемостаза реально применяются в клинике при выполнении экстренных пособий клеевые аппликации, инфильтрационный гемостаз, электрокоагуляция, эндоклипирование.
   При выполнении манипуляций в экстренном порядке в связи с кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта взрослым, а особенно детским эндоскопистам приходится сталкиваться со значительными техническими трудностями. Это плохой визуальный обзор из-за наличия в просвете значительного количества излившейся крови, гематин в виде замазки, ограничение времени для проведения диагностики в связи с угрозой аспирации желудочного содержимого, наличие нескольких источников кровотечения, возможности появления дополнительных источников кровотечения по мере расстройства микроциркуляции.
   Отличительной особенностью детской эндоскопии является ограничение в выборе фиброгастроскопа. Дело в том, что для проведения экстренной эндоскопии и выполнения манипуляций, связанных с эндоскопическим гемостазом, рекомендуется использование операционных двухпросветных фиброскопов с диаметром канала 3,7–4,2 мм, соответственно внешний диаметр этих аппаратов затрудняет применение их у детей.
   Конечно, если мы имеем дело с ребенком 12–15 лет, анатомические пропорции которого близки к таковым взрослых, то трудностей такого рода не возникает. Но, к примеру, автору пришлось столкнуться с кровотечением из желудка у ребенка 4 дней (стрессорная язва желудка у пациента с обширным ожогом туловища, полученная им в роддоме в результате халатности медицинского персонала), в описанном случае возможно только использование детского диагностического аппарата.
   Мы считаем, что в тех случаях, когда речь не идет о профузном кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта, рациональным является применение пленкообразующих средств.
   Одной из первых с целью защиты язвенной поверхности от воздействия кислотно-пептического фактора была применена методика аппликации на язвенный дефект пленкообразующих полимеров (Р. Т. Панченков и соавт., 1975). В качестве последних использовали лифузоль, гастрозоль, статизоль (аэрозоли на основе полиметакрилатов) и биологический клей на основе цианокрилатов (МК-6, МК-7, МК-8). В настоящее время метод не пользуется широкой популярностью, что связано с опасностью заклеивания дистального конца инструментального канала и канала подачи воды и воздуха эндоскопа.
   Учитывая накопленный в других клиниках опыт аппликации пленкообразующих препаратов, мы решили с целью гемостаза использовать препарат "Тахокомб®". Этот препарат уже достаточно длительное время используется в хирургии как взрослой, так и детской. Мы не являемся пионерами в этой области, в литературе есть единичные публикации об опыте применения тахокомба.
   Данный препарат представляет собой готовую к применению стерильную коллагеновую пластину, клеящий слой которой состоит из фибриногена, тромбина, апротинина и рибофлавина. Последний маркирует желтым цветом клеящую поверхность (рис. 1–3).
   По классификации Forrest кровотечения подразделяются следующим образом:
   •Активное кровотечение
   
- F1a струйное, пульсирующее артериальное кровотечение (active bleeding sputing hemorrhage)
   - F1b венозное, вялое, паренхиматозное кровотечение(active bleeding oozing hemorrhage)
   •Состоявшееся кровотечение
   - F2a видимый тромбированный сосуд (visible vessel-pigmented protuberance)
   - F2b фиксированный тромб или сгусток (adherent clot)
   - F2c геморрагическое пропитывание дна язвы (black base)
   • Состоявшееся кровотечение
   - F3 чистое дно язвы, отсутствие прямых визуальных вышеперечисленных признаков (no stigmata)
   Для того чтобы избежать дискредитации данного метода, мы четко ограничиваем ситуации, когда возможно и необходимо его применение. Мы считаем, что аппликация тахокомба возможна в случаях F2–F3. Именно тогда применение препарата эффективно. В данном контексте речь в большей степени идет о профилактике кровотечения. В детской практике применение препарата эффективно в случаях диапедезного кровотечения из достаточно обширного участка, когда применение других методов гемостаза невозможно.

Рис. 1. Состав тахокомба (схематично).

Рис. 2. Общий вид устройства, пластинка тахокомба, пластинка тахокомба, готовая к применению.

Рис. 3. Диагностическая эндоскопия (больной П., 14 лет, с эрозивно-язвенным поражением желудка на фоне ожоговой болезни).

Рис. 4. Ребенок с кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта (на фото видно, что использование фиброскопов с широким диаметром вводимого тубуса затруднено).


   В отделении эндоскопии данный препарат используется около 2 лет. На момент внедрения препарата в клиническую практику у нас отсутствовал опыт применения подобных средств. Единичные публикации не отражали технические аспекты и не содержали методических рекомендаций по применению данного средства. Методом проб и ошибок мы пришли к выводу, что оптимальным путем введения препарата является его доставка в желудок при помощи специального зонда-проводника. Для того чтобы препарат "работал", необходимо доставить его к месту применения. Форма препарата такова, что проведение его в желудок и двенадцатиперстную кишку обычными методами, которые используют эндоскописты, крайне затруднено.
   Для облегчения данной задачи нами было разработано и изготовлено устройство, облегчающее доставку препарата в желудок.
   Конструкция приспособления была разработана нами и изготовлена предприятием "Медсил" (Патент №2003135340 от 10.12.03).
   Данное устройство представляет из себя зонд-проводник длиной около 60 см и диаметром 5 мм. Рабочий дистальный конец устройства представляет собой трубку диаметром 10 мм и длиной 5 см. Внутри зонда-проводника располагается достаточно жесткий шток-толкатель.
   Действует устройство следующим образом: пластинка тахокомба скручивается в трубочку и помещается в дистальный участок (рис. 4). Зонд проводится в желудок, под визуальным контролем подводится к зоне интереса, после чего пластинка тахокомба выталкивается штоком и прижимается эндоскопическим зажимом к патологическому участку. Для манипуляции можно использовать любой стандартный эндоскопический аксессуар. Отметим, что для использования устройства необходимы достаточный опыт и хорошие навыки.
   Мы использовали данную методику у 20 пациентов в возрасте от 2 до 16 лет с кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта. Наш опыт свидетельствует о высокой терапевтической ее эффективности.
   Отметим, что основными факторами, сдерживающими широкое применение препарата, до сих пор являются отсутствие информации, а также высокая стоимость и технические сложности при аппликаци.   

Литература
1. Брискин Б.С., Корниенко А.А., Маламуд И.З. Принципы и обоснование лечебной тактики при язвенных кровотечениях. Хирургия. 1991; 5: 41–5.
2. Гринберг А.А., Вестник компании Никомед Россия, 1996; # 1, 9, 10.
3. Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта. М.: Медицина, 1984; 54–109.
4. Савельева B.C., Буянова В.М., Лукомского Г.И. Руководство по клинической эндоскопии. М., 1985.
5. Скипенко О.Г., Шатверян Г.А., Мовчун А.А., Ерамишанцев А.К. Хирургия. 1998; # 1, 11–4.
6. Тимен Л.Я., Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б., Сидоренко Т.П., Стоногин С.В., Геморрагический шок. Новая концепция эндоскопического гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.
7. Сотников В.Н., Дубинская Т.К., Разживина А.А. Эндоскопические методы лечения кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта. Учебное пособие.



В начало
/media/surgery/05_02/64.shtml :: Sunday, 14-May-2006 14:52:02 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster