Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 07/N 2/2005 ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА

Поливинилпирролидон-йод при синдроме диабетической стопы


Л.А.Блатун

Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, Москва

Сахарный диабет приобрел размеры эпидемии среди всех неинфекционных заболеваний. Количество больных сахарным диабетом удваивается каждые 15 лет, а продолжительность их жизни сокращается на 2–12% (с колебаниями в разных странах). В числе поздних осложнений сахарного диабета синдром диабетической стопы встречается в различной форме у 30–80% больных, на долю которых приходится 50–70% общего количества ампутаций нижних конечностей. В год таких операций в мире производится до 200 тыс., из них в России – 12 тыс. высоких ампутаций по поводу диабетической гангрены. Пятилетняя выживаемость больных после такой операции не превышает 25% [1, 2, 3].
   Синдром диабетической стопы – патологическое состояние стоп больного сахарным диабетом, возникающее на фоне поражения нервов, артерий, кожи и мягких тканей, костей, суставов; проявляется острыми и хроническими язвами, костно-суставными поражениями, различными деформациями. Патогенез развития диабетической стопы сложен: в его основе лежат полинейропатия и ангиопатия, на фоне которых могут развиваться различные гнойно-некротические процессы.
   Предрасположенность больных сахарным диабетом к инфекции обусловлена снижением способности полиморфноядерных лейкоцитов к хемотаксису, внутриклеточному уничтожению микроорганизмов, нарушением клеточно-опосредованного иммунитета. При сахарном диабете развивается вторичная дисфункция органов и систем, которая подтверждается наличием нейро- и ангиопатии [4].
   Выделяют три формы поражения нижних конечностей:
   1. ишемически гангренозная стопа (25% случаев);
   2. нейропатически инфицированная форма (60–70% случаев);
   3. смешанная форма (25% больных) [5].
   При нейропатической инфицированной форме доминирующую роль играют характер и распространенность инфекционно-некротического процесса.
   Частым осложнением нейропатической формы могут быть поражения гнойным процессом костей стопы, приводящие к утрате опороспособности.
   У пациентов с ишемически гангренозной формой определяющими критериями сохранения конечности являются степень ишемии пораженной конечности и распространенность гнойного процесса.
   По F.W.Wagner [6], различают 5 стадий глубины поражения и проявления поверхностных изменений тканей стопы:
   • стадия 0 – состояние стоп у больных сахарным диабетом, входящих в группу риска развития синдрома диабетической стопы;
   • стадия I – поверхностная язва;
   • стадия II – язва, проникающая через все слои кожи до сухожилия;
   • стадия III – глубокая язва, проникающая до мышц, с массивным бактериальным загрязнением, развитием абсцесса и возможным присоединением остеомиелита;
   • стадия IV – гангрена стопы или отдельного пальца.
   Используя классификацию исходной глубины поражения тканей стоп (F.W.Wagner), можно выбрать объем лечения, определить целесообразность хирургического вмешательства.
   Проблема гнойных осложнений в диабетической патологии далека от разрешения. С сожалением следует констатировать, что увеличение абсолютного числа радикальных оперативных вмешательств, а именно ампутаций, сопровождается "омоложением" этой категории больных [4]. Для улучшения результатов хирургического лечения глубоких диабетических флегмон стопы, по-видимому, необходимо эффективно стимулировать регенерацию и повысить антимикробную резистентность тканей [7].
   Общепризнано, что одним из ведущих компонентов в лечении гнойно-некротических процессов на стопе являются хирургическая обработка гнойного очага и ранние восстановительные операции, которые наиболее эффективны при отсутствии выраженного отека конечности, в условиях ликвидации ишемии стопы, стабилизации общего состояния пациента, коррекции углеводного обмена и проведения адекватной антибиотикотерапии. Однако проведение адекватной антибактериальной терапии на фоне декомпенсированного сахарного диабета является одной из наиболее сложных задач хирурга [8]. Учитывая развивающуюся полиорганную недостаточность у больного на фоне гнойного процесса на стопе, довольно сложно определить необходимую в этих случаях суточную дозу, режим и путь введения антибактериального препарата, способного воздействовать как на аэробные, так и на анаэробные микроорганизмы. Всегда приходится учитывать, что в условиях тяжелого гнойного процесса на стопе, в условиях диабетической ангиопатии далеко не все антибактериальные препараты хорошо проникают в гнойный очаг. Немаловажным фактором, ограничивающим возможности проведения целенаправленной системной антибактериальной терапии, является то, что многие больные с синдромом диабетической стопы в течение длительного времени в домашних условиях проходят курсы лечения антибиотиками, что нередко приводит к формированию непереносимости антибиотиков, а также резистентности микроорганизмов к ним.
   Назначаемая больным сахарным диабетом длительная системная и местная антимикробная терапия в условиях нарушенного гомеостаза, микроангиопатии, дистальной полинейропатии, изменений иммунологической реактивности, анатомического дефекта тканей нередко приводит к росту колоний грибов. Так, например, при обследовании 92 пациентов с трофическими поражениями нижних конечностей, протекающими на фоне сахарного диабета, у 26% больных диагностировано микотическое обсеменение язвы, из них у 15% – изолированно, у 10% – с онихомикозом стоп [9].
   Все вышеизложенное диктует необходимость комплексного подхода к лечению больного с синдромом диабетической стопы. Следует большее внимание уделять препаратам, используемым для местного лечения гнойного очага, обладающим не только высокой активностью в отношении основных возбудителей хирургической инфекции, но и антимикотическим действием. При своевременном адекватном консервативном и хирургическом лечении у 86,8% удается локализовать гнойный процесс и избежать высокой ампутации нижних конечностей. Такой исход развития гнойного процесса возможен в условиях использования современных препаратов для местного лечения диабетической стопы с учетом видового состава микроорганизмов (аэробов, анаэробов) и фазы раневого процесса (см. таблицу).
   Современная концепция комплексного лечения больных с синдромом диабетической стопы построена на дифференцированном проведении лечебных мероприятий с учетом тяжести и формы заболевания. Так, при лечении нейропатической инфицированной формы с выраженным отеком тканей, обильным гнойным отделяемым показано лечение под повязками с мазями на полиэтиленгликолевой основе. При выявлении в гнойном очаге ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов предпочтение отдается мазям, содержащим диоксидин (диоксиколь, 5% диоксидиновая мазь) или нитазол (нитацид, стрептонитол). При нейроишемической форме местное лечение инфекционного процесса более успешно проводится с использованием раствора повидон-йода.
   Йодофоры являются препаратами выбора в случае индивидуальной непереносимости мазей, содержащих левомицетин (левосин, левомеколь), при обнаружении грамотрицательных или грамположительных микроорганизмов в ассоциации с грибами. Все лекарственные формы повидон-йода объединяет широкий спектр антимикробного действия: высокая активность в отношении грамотрицательных, грамположительных микроорганизмов, грибов и спорообразующей флоры, простейших, трипонем, некоторых вирусов, микобактерий.
   Несмотря на длительный период активного использования комплексных соединений йода с поливинилпирролидо-
   ном (ПВП), проблемные возбудители хирургической инфекции не приобрели к ним устойчивость.   

Материалы и методы исследования
   
Исследование выполнено в отделении гнойной хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН. Проанализированы результаты лечения 96 больных [62 (64,9%) женщины, 34 (35,1%) мужчины] с синдромом диабетической стопы, в терапии которых использовались различные лекарственные формы (раствор, мазь) повидон-йода. Все больные поступали в отделение с длительным заболеванием диабетом в анамнезе, с безуспешным лечением в амбулаторно-поликлинических условиях, с клинической картиной декомпенсации сахарного диабета, а также с тяжелой интоксикацией, обусловленной прогрессированием гнойного процесса на стопе.
   При нейроишемической форме у 50 больных в результате нарушения магистрального артериального кровотока некротические изменения на стопе были по типу сухой гангрены.
   При нейропатической инфицированной форме у 30 пациентов характерными были умеренные отек и гиперемия кожных покровов. На подошве и проблемных участках стопы потертости, язвы, мозоли. Гнойный процесс был без четких анатомических границ и имел тенденцию к быстрому распространению в проксимальном направлении. На операции у таких больных обнаруживались флегмона, абсцесс или влажная гангрена стопы. В гнойный процесс были вовлечены глубокие анатомические структуры стопы.
   У 16 больных выявлена смешанная форма диабетической стопы с преобладанием гнойного процесса, с чрезвычайно высокой вероятностью необходимости выполнения ампутации конечности по жизненным показаниям.
   У всех больных диагностирована тяжелая форма сахарного диабета. По глубине распространенности гнойного процесса в 12 случаях была II, в остальных – III–V (по F.W.Wagner) стадия заболевания. Истинная глубина поражения тканей во многих случаях устанавливалась только во время оперативного вмешательства.
   При бактериологическом исследовании гнойного отделяемого во всех случаях выявлялась ассоциация аэробных и анаэробных микроорганизмов. Анаэробный компонент преобладал в нейропатической инфицированной и смешанной группах больных.
   Ассоциации микроорганизмов в гнойном очаге иногда включали от 4 до 6 видов аэробных, факультативно-анаэробных и облигатно-анаэробных неспорообразующих бактерий. Ps. aeruginosa выявлялась в 41,2% случаев.
   Высокая микробная обсемененность тканей гнойного очага (выше 105 бактерий в 1 г ткани) всегда коррелировала с выраженностью воспаления окружающих мягких тканей и общей реакцией организма на источник интоксикации.
   Вследствие невозможности одномоментной ликвидации гнойного очага y больных с диабетической стопой длительное время сохраняется открытая послеоперационная рана, что служит постоянными входными воротами для госпитальных высокорезистентных штаммов Ps. aeruginosa, Acinetibacter spp. и др.
   Основным методом лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы является активное хирургическое вмешательство на гнойном очаге, предусматривающее в каждом случае использование малейшей возможности сохранения конечности, что чрезвычайно трудно в случаях смешанной формы. В зависимости от распространенности гнойно-некротического процесса всем больным выполняли вскрытие флегмон, абсцессов, экзартикуляции пальцев, краевые резекции стоп, этапные некрэктомии. Каждую операцию заканчивали тщательным дренированием послеоперационной раны с использованием мази повидон-йода или 1% раствора повидон-йода.
   Консервативное лечение включало компенсацию сахарного диабета, антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры, купирование явлений критической ишемии стопы, симптоматическую терапию с учетом сопутствующих заболеваний.
   Системная антибактериальная терапия назначалась всем больным независимо от различия форм диабетической стопы, исходя из тяжести их состояния с целью купирования острого гнойного процесса и предупреждения генерализации инфекционного процесса в послеоперационном периоде на протяжении 7–10 сут. Препараты вводили только внутривенно с учетом данных бактериологического изучения видового состава аэробных и анаэробных микроорганизмов в ране. При полимикробном характере микрофлоры ран с преобладанием анаэробных микроорганизмов стартовая терапия начиналась с внутривенного введения имипенема/циластатина, сульперазона или клиндамицина с ципрофлоксацином, нетилмицином, диоксидином. В случаях выявления MRSA дополнительно назначали ванкомицин, а при обнаружении грибов – флуконазол. Во многих руководствах по лечению диабетической стопы указывается на необходимость проведения непрерывной системной антибактериальной терапии на протяжении нескольких месяцев. Опыт лечения больных с гнойными ранами мягких тканей, остеомиелитом и синдромом диабетической стопы, в том числе в отделении гнойной хирургии Института, показал, что длительную системную антибактериальную терапию можно избежать, если в комплексное лечение гнойно-некротических форм диабетической стопы включать современные препараты для местного лечения ран.
   Так, например, при нейроишемической форме диабетической стопы местное лечение ран начинали под повязками с 1% раствором повидон-йода. Формирования вторичных некрозов тканей в области послеоперационной раны, обработанной раствором повидон-йода, не отмечено ни в одном случае.
   При нейропатической инфицированной форме после хирургической обработки гнойного очага с возможно полным удалением всех некротических тканей, тщательным дренированием лечение послеоперационной раны начинали под повязками с мазью повидон-йода. Выбор этой лекарственной формы повидон-йода в данных случаях был обусловлен прежде всего высокой и длительной осмотической активностью мази, обеспечивающей хорошую санацию раны от гноя на протяжении суток, а также широким спектром антимикробной активности, распространяющейся на основные возбудители хирургической инфекции, в том числе грибы [10]. При лечении послеоперационной раны под повязкой с мазью повидон-йода наблюдался отчетливый регресс воспалительного процесса: в течение первых 5–7 сут исчезал отек тканей на стопе, уменьшалось количество гнойного отделяемого, исчезали или становились менее интенсивными боли в стопе.
   Раствор фурацилина, борной кислоты, мази на жировой основе (ихтиоловая, мазь Вишневского, борная мазь, фурацилиновая и т.д.) нами не использовалась ни в одном случае из-за отсутствия у этих препаратов осмотического действия и необходимой антимикробной активности к основным возбудителям инфекционного процесса.

Местное медикаментозное лечение ран у больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы

I фаза раневого процесса

II фаза раневого процесса

Мази на полиэтиленоксидной основе (при аэробной микрофлоре):

Мази:

• левосин

• метилдиоксилин

• левомеколь

• сульфаргин

• 0,5% хинифурил

• аргосульфан

• 1% йодопироновая мазь

• фузимет

• йодметриксилен

• стизамет

• 0,5% мирамистиновая мазь

• 2% фузидина гель

• 1% повидон-йод

• 5 или 10% биопин

Мази на полиэтиленоксидной основе (при анаэробной микрофлоре):

Гидроколлоиды:

• нитацид

• галагран

• стрептонитол

• галактон

• 5% диоксидиновая мазь

 

• диоксиколь

 

• 10% мазь мафенида ацетата

Для очищения ран от некротических тканей:

Раневые покрытия:

• стрептолавен (мазь)

• альгипор

• протогентин (мазь)

• альгимаф

• диовин

• гентацикол

• диотевин (сорбент)

• дигиспон-А

• анилодиотевин (сорбент)

• альгикол

• колласорб (сорбент)

• альгикол-ФА

• колладиасорб (сорбент)

• коллахит

• коллавин

• коллахит ФА

• колладиавин

• коллахит Ш

 

• анишиспон

 

• воскопран с мазями

 

на ПЭО основе

Растворы антисептиков:

Гелевые повязки:

• 1% повидон-йод

• Апполо ПАК-АМ

• 0,01% мирамистин

• Апполо ПАК-АИ

• 1% диоксидин

• Апполо ПАА-АМ

• 0,2% фурагин-калия

• Апполо ПАА-АИ

• 1 или 2% лавасепт

Масла:

 

• масло облепихи

 

• масло шиповника

 

• милиацил

 

(просяное масло)

 

Пенно- и пленкообра-

 

зующие аэрозоли:

 

• диоксизоль

 

• гентазоль

 

• сульйодовизоль

 

• цимизоль

 

• гипозоль-АН

Рис. 1. Нейропатическая инфицированная форма диабетической стопы. Обширная флегмона стопы.

Рис. 2. Тампонирование послеоперационной раны с 5% диоксидиновой мазью.
В ране обнаружена ассоциация B. fragilis,P. melaninogenica, P. aeruginosa; количество микробов в 1 г ткани раны – 109.

Рис. 3. Тампонирование послеоперационной раны стопы с мазью повидон-йода после элиминации из раны анаэробных микроорганизмов.

 

Рис. 4. Этап формирования культи стопы с использованием местных тканей после перехода раневого процесса во вторую фазу.

Рис. 5. После выполнения аутодермопластики свободным перфорированным лоскутом послеоперационная рана прикрыта пластиной воскопрана.

Рис. 6. Лечение культи стопы под повязкой с раствором повидон-йода с целью предупреждения реинфицирования.

Рис. 7. Вид стопы через 2 месяца.


   В условиях радикальности хирургической обработки гнойного очага, компенсации сахарного диабета, симптоматической терапии сопутствующих заболеваний, купирования явлений критической ишемии стопы, а также проведения системной и местной антимикробной терапии повидон-йодом (мазь – раствор) у большинства больных в короткие сроки происходила нормализация функций всех жизненно важных органов, исчезали признаки тяжелой интоксикации. Через 10–14 дней раневой процесс переходил во вторую фазу, о чем свидетельствовало появление на дне ран грануляций, каймы краевой эпителизации. В эти же сроки воспалительный тип цитограмм раневых отпечатков переходил из дегенеративно-воспалительного в воспалительно-регенераторный или регенераторный, о чем свидетельствовали увеличение в мазках-отпечатках лимфоцитов, макрофагов и появление фибробластов. Количество аэробных микроорганизмов в 1 г ткани раны снижалось с 5 ґ 108 до 1 ґ 102–3 микробных тел. Практически у всех больных происходила полная элиминация анаэробных микроорганизмов. На этом этапе лечения стояла задача предупредить реинфицирование раневой поверхности госпитальными штаммами, что всегда возможно в случаях длительного нахождения больного в стационаре, при использовании местных препаратов, не обладающих антимикробным действием (мази на жировой основе, масло облепихи, шиповника, мазь и желе солкосерила и др.). Этапы реконструктивно-восстановительных операций в каждом случае заканчивались наложением марлевых повязок, обильно пропитанных раствором повидон-йода, на саму рану и на донорские раны. Улучшение результатов лечения донорских ран стало возможным с внедрением в практику сетчатых раневых покрытий "Воскопран".
   Переносимость длительного лечения под повязкой с использованием сначала мази повидон-йода, а затем раствора повидон-йода у всех больных была хорошей. Ни в одном случае не отмечено признаков йодизма или нарушения функции почек или печени. Клиническая эффективность применения повидон-йода при лечении различных форм инфицированной диабетической стопы достигнута в 91,6% наблюдений, а бактериологическая – в 85,4%.
   Итак, современная стратегия комплексного лечения больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы в настоящее время базируется на адекватном хирургическом лечении гнойного очага, дополненном системной и местной антимикробной терапией. Ориентируясь на тяжесть раневого процесса, на результаты регулярного контроля состава микрофлоры в ранах и контроля переносимости проводимой терапии, необходим своевременный переход на препараты для местного лечения ран, соответствующих фазе раневого процесса.
   Для иллюстрации приводим одно клиническое наблюдение применения повидон-йода в комплексном лечении гнойно-некротической формы диабетической стопы (рис. 1–7).
   Использование различных лекарственных форм повидон-йода в зависимости от формы поражения стопы, этапов комплексного лечения дает возможность сократить сроки системной антимикробной терапии до 10–15 сут и позволяет значительно сократить расходы на дорогостоящие антибактериальные препараты, избежать формирования резистентности микрофлоры к используемым системным антибиотикам. Комплексное лечение синдрома диабетической стопы позволяет сократить сроки пребывания больных в стационаре, сократить показания к высоким ампутациям. Применение повидон-йода не сопровождается развитием побочных явлений.   

Литература
1. Светухин A.M., Земляной А.Б. В кн.: Материалы V Российского научного форума "Хирургия 2004" 1–4 ноября. М., 175–8.
2. Чумбуридзе И.П., Штильман М.Ю., Дудков С.В. В кн.: Материалы Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием 24–25 мая 2005 г. Ростов-на-Дону – Анапа. 200–1.
3. Редькин Ю.А., Бахарев И.В. Синдром диабетической стопы: диагностика, лечение, профилактика. Ж. Качество жизни. Медицина, 2003; 33–41.
4. Степовой И.А., Рындина Л.А., Степовая А.В., Рындин В.Г. В кн.: Материалы III Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием 24–25 мая 2005 г. Ростов-на-Дону–Анапа. 193–5.
5. Светухин А.М., Яковлев В.П., Блатун Л.А. и др. Антибиотики и химиотерапия. 2003; 48 (11): 31–7.
6. Wagner F.W. Comr Ther 1984; 10: 29–32.
7. Триандафилов К.Г., Бенсман В.М., Егоров А.С. В кн.: Материалы III Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием 24–25 мая 2005 г. Ростов-на-Дону – Анапа. 195–7.
8. Брискин Б.С., Прошин А.В., Лебедев В.В., Якобишвили Я.И. Инфекции в хирургии. 2003; 1 (4): 11–6.
9. Кулагин В.И., Анциферов М.Б., Золоева Э.И. В кн.: Тезисы докладов 2 Московской ассамблеи "Здоровье столицы", Москва, 8–19 декабря 2003 г. М.:ГЕОС. 2003; 23–4.
10. Блатун Л.А., Светухин A.M., Митиш В.А. и др. Врач. 2000; 11: 22–5.



В начало
/media/surgery/05_02/67.shtml :: Sunday, 14-May-2006 14:52:06 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster