Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 08/N 1/2006 ИНФЕКЦИИ В ХИРУРГИИ

Антибактериальная терапия в комплексном лечении гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы


Б.С.Брискин, А.В.Прошин, М.В.Полянский, В.В.Лебедев, К.Э.Пироева

Московский государственный медико-стоматологический университет, Городская клиническая больница № 81, Москва

Одним из наиболее тяжелых осложнений сахарного диабета (СД) является формирование синдрома диабетической стопы (СДС), лечение которой требует госпитализации намного чаще, чем другие осложнения СД, вместе взятые. Среди всех госпитализируемых больных СД в течение года больные с гнойно-некротическими осложнениями СДС составляют 46% [1].
   Патогенез развития СДС сложен и связан с несколькими первичными факторами риска, которые включают: нейропатию, ишемию, инфекцию и иммунологические нарушения, на фоне которых могут развиваться тяжелые гнойно-некротические процессы [2]. Ведущим среди факторов риска гнойно-некротических осложнений СДС являются нейропатия - 78% и деформация стопы - 63%. Реже среди факторов риска осложнений встречаются отек стопы - 37%, ишемия - 35% и гиперкератоз - 30% [3].
   Патогенез диабетической полинейропатии (ДПН) является сложным и многофункциональным. Хроническая недостаточность инсулина и гипергликемия оказывают непосредственное и основное влияние на развитие ДПН [4, 5]. Гипергликемия запускает каскад метаболических и сосудистых нарушений, развивающих развитие ДПН.
   Среди патологических процессов одним из ведущих является активация перекисного окисления липидов. Свободные радикалы нарушают деятельность структур, в первую очередь эндотелия, вызывая эндоневрогенную гипоксию и приводя к развитию ДПН [6-8]. В соответствии с сосудистой теорией микроангиопатия сосудов, снабжающих кровью периферические нервы, является основной причиной нервных нарушений при СД [9-12].
   Сосудистые изменения связаны с нарушением образования оксида азота (NО). NО играет важную роль нейронального мессенджера в ЦНС, а также является эндотелиальным релаксирующим фактором, определяющим вазодилатацию. Уменьшение количества NО приводит к снижению эндоневрального кровотока [7]. Исследование активности NО является связующим звеном сосудистых и метаболических нарушений, приводящих к развитию нейропатии [10].
   Таким образом, основными факторами патогенеза ДПН являются изменения, связанные с гипергликемией, которые индуцируют метаболические и сосудистые расстройства в нервном волокне, характеризующиеся как демиелинизирующая нейропатия [13-15].
   Помимо ДПН одним из основных факторов СДС является поражение периферических артерий, что служит причиной возрастания риска развития инфекции, образования язв, гангрены и в конечном итоге приводит к высокой ампутации [12, 16]. Поражение периферических артерий встречается в 20 раз чаще у больных СД, чем у лиц, не страдающих этим заболеванием [2]. Морфологически атеросклеротические изменения сосудистой системы у больных СД и у лиц без СД одинаковы, однако у больных СД имеется ряд особенностей в характере атеросклеротических изменений. Поражение крупных сосудов у больных СД встречается в виде: а) атеросклероза - бляшки на интиме; б) кальцифицирующего склероза Минкеберга; в) диффузного фиброза интимы. Атеросклеротическое поражение артерий крупного и среднего калибра при СД практически не отличается от поражения такого же типа у лиц без СД, за исключением того, что при СД такие изменения развиваются значительно в более раннем возрасте, чем при его отсутствии [9].
   Особенностями атеросклероза при СД являются относительно редкое поражение крупных сосудов и частое поражение артерий среднего и мелкого калибра. Поражение артерий дистальнее подколенной артерии наблюдается у 66% больных с гангреной пальцев стопы в сочетании с СД, и лишь у 17% больных - с аналогичными гангренозными изменениями без диабета [3].
   Патогенез атеросклероза у больных СД носит многофункциональный характер, один из них - нарушение липидного обмена. Повышение уровня холестерина, липопротеидов, триглицеридов, снижение уровня липопротеидов высокой плотности встречается у более 60% больных СД [1, 17].
   Гипергликемия оказывает прямое действие на сосуды за счет гликолизирования различных белков (липопротеиды сосудистой стенки, коллаген), способствуя гиперкоагуляции и нарушению функции сосудов в различных органах, а также прогрессированию атеросклероза [2, 18].
   Последовательность событий может быть представлена следующим образом: повреждение эндотелия в сочетании с агрегацией тромбоцитов и высвобождением тромбоцитарных и моноцитарных факторов роста приводят к гладкомышечной пролиферации с последующим формированием фиброзных бляшек, позднее замещающихся холестерином и кальцифицирующимися [16, 19, 20].
   Среди многочисленных нарушений в свертывающей системе крови у больных СД также обнаруживают гиперфибриногенемию и снижение фибринолиза [21].
   Функциональное состояние тромбоцитов в условиях гипергликемии характеризуется склонностью к адгезии и спонтанной агрегации. В совокупности все перечисленные факторы могут приводить к агрегации тромбоцитов с формированием тромбов [22, 23].
   Вместе с этим отмечено резкое снижение способности эритроцитов и лейкоцитов к деформации и склонность к сладжированию, что существенно снижает капиллярный кровоток [2, 24].
   Одним из непременных условий атеросклеротического поражения сосудов является повреждение эндотелия, которое открывает путь для взаимодействия тромбоцитов с гладкомышечными клетками и коллагеном сосудистой стенки. Кроме того, эндотелиальные клетки у больных СД в значительно меньшей степени синтезируют простациклин, что снижает активность антикоагулянтных свойств крови. Формирование пристеночных скоплений тромбоцитов и их активация также способствуют снижению текучести крови [25, 26].
   Таким образом, в развитие макроангиопатии у больных СД включаются многие патологические механизмы (атеросклеротические и коагулогические), которые в настоящее время объединены понятием "атеротромбоз". Его возникновение и развитие приводит к резкому снижению кровообращения в пораженной конечности, создавая условия для развития критической ишемии.
   Диабетическая микроангиопатия поражает все жизненно важные органы и во многом определяет различные осложнения СД - ретинопатию, нефропатию, кардиомиопатию и т.д. Нейропатия и макроангиопатия патогенетически связаны за счет СД. Они также во многом определяют развитие микроангиопатии [27].
   О нарушении нейрогенной регуляции микроциркуляторного кровотока свидетельствуют различные функциональные нарушения. Периферическая аутосимпатэктомия приводит к утрате нейрогенного контроля прекапиллярной вазоконстрикции, увеличению внутрикапиллярного давления и увеличению кровотока через артериовенозные шунты, тем самым уменьшая объем нутритивного капиллярного кровотока [28].
   Ряд авторов показали, что ослабление микроциркуляторной ауторегуляции первично связано с утолщением базальной мембраны в стенках терминальных артериол. Это утолщение наблюдали у 88% больных СД по сравнению с 23% пациентов без СД [29].
   Принципиально другой подход к объяснению нарушения микроциркуляции связан с дисбалансом функции эндотелия капилляров. Эндотелий ответственен за синтез простациклина, эндотелина-1, простагландинов и NO, которые модулируют вазомоторные реакции, регулируют и предотвращают тромбоз капилляров [30-32].
   В настоящее время у больных СД выявлены нарушения функции эндотелия при гипергликемии и гиперинсулинемии, являющихся медиаторами нарушений эндотелийзависимого ответа. Функциональные нарушения, связанные с эндотелиальнозависимым механизмом, а также с функционированием эндотелиального релаксирующего фактора (NO), имеют различные причины в зависимости от типа СД. При первом типе СД отмечается снижение синтеза NO эндотелием. При втором типе СД - снижение ответа моноцитов на NO или ускорение его инактивации. Избыточное образование свободных радикалов способствует развитию эндотелиальной дисфункции, поскольку супероксид анион и другие свободные радикалы непосредственно инактивируют NO [31-33].
   Нарушение функции эндотелия приводит к развитию гиперкоагуляции и внутрисосудистому свертыванию крови. Выраженность активности этих факторов прямо коррелирует с выраженностью нейропатии [34].
   Дисфункция эндотелия также включает ускоренное слущивание эндотелия капилляров, ослабление межклеточных соединений, а также нарушение экспрессии и образования гликопротеидов адгезии на эндотелиоцитах. Кроме того, гипергликемия задерживает репликацию эндотелиоцитов и способствует гибели клеток, отчасти путем усиления окислительных процессов и гликолизирования [31].
   Таким образом, у больных СД отмечается нарушение синтеза медиаторов, отвечающих как за вазоконстрикцию, так и за вазодилатацию, что обусловлено прежде всего повреждением эндотелия сосудов на фоне декомпенсации СД. Внутрисосудистая активация тромбоцитов, снижение антиагрегационной активности стенки сосудов приводит к появлению в сосудистом русле тромбоцитарных агрегатов и нарушению микроциркуляции. Деэндотелизация сосудов с обнажением базальной мембраны и накопление продукта распада клеток, фибрина, эритроцитарных сладжей, продуктов гемолиза эритроцитарных веществ и других факторов, повышающих внутрисосудистую агрегацию тромбоцитов, приводит к развитию хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови [26].
   Появление стеноза или окклюзии магистральных артерий является одной из причин тяжелого нарушения регуляции микроциркуляции. Нарушения микроциркуляции аналогичны у больных с ишемией конечности как при СД, так и без него, только у первых это носит более выраженный характер [35-37].
   В настоящее время гипотеза решающей роли окклюзии капилляров у больных с СД в развитии ишемии не находит подтверждения. В основе этих окклюзий чаще всего лежат тромботические, а не атеросклеротические осложнения, дистальное капиллярное русло не имеет окклюзий, а наоборот - дилатацию капилляров [25, 26, 38].
   Таким образом, нарушения микроциркуляции у больных СД вызываются различными патологическими механизмами, в основе которых лежит СД. Нейропатия и макроангиопатия являются одними из ведущих факторов, определяющих нарушения микроциркуляторного кровотока вследствие разрыва взаимосвязи механизмов вазодилатации и вазоконстрикции.
   Вместе с этим изменения, связанные с состоянием самой сосудистой стенки, являются тем фоном, который существенным образом усугубляет развивающийся микроциркуляторный дисбаланс, приводя к нарушению нутритивного капиллярного кровотока, микротромбозам и изменению барьерной функции. Эти изменения самым существенным образом способствуют развитию по типу обратной связи нейропатии и макроангиопатии.
   Сегодня стало очевидным, что микроангиопатия сама по себе не может привести к развитию язвенного процесса на стопе. В основе формирования некроза лежит недостаточность микроциркуляторного кровотока, обусловленная развитием макроангиопатии и полинейропатии. Вместе с этим нарушение функций эндотелиоцитов капилляров и других сосудов создают условия, которые способствуют прогрессированию нейропатии и макроангиопатии, дополняя и отягощая возникающие при этом нарушения, а их сочетание приводит к формированию гнойно-некротического поражения тканей [6, 39].
   В связи с разнонаправленностью патогенеза гнойно-некротических форм СДС выполнение консервативных методов лечения является составной частью комплексного подхода. Они должны рассматриваться как неотъемлемый элемент, дополняющий этапное хирургическое лечение. Комплекс консервативной терапии проводили по разработанной в клинике схеме с учетом патогенеза и клинической формы осложненного синдрома диабетической стопы (рис. 1).   

Компенсация СД
   
Декомпенсация СД, наличие гнойно-некротического очага, а также предстоящее оперативное лечение являются абсолютными для перевода больных на инсулинотерапию. При поступлении в стационар больным с гнойно-некротическими формами СДС, независимо от типа СД, проводится введение дробных доз простого инсулина. Доза вводимого инсулина коррегируется по уровню глюкозы в крови и моче. Гликемический и глюкозурический профиль определяется при поступлении ежедневно, а после подбора схемы инсулинотерапии - 2 раза в неделю. Наблюдение и коррекцию уровня гликемии осуществляют совместно с эндокринологом-диабетологом [13, 40]. При лечении используются инсулины короткой и средней продолжительности действия, в основном - человеческий инсулин. Среди препаратов короткого действия применяется актропид НМ ("Ново-Нордиск"), хумулин ("Эли-Лилли"). Инсулинотерапия включает 4-6-кратное подкожное введение небольших доз (8-10 ед.) инсулина короткого действия с тщательным контролем уровня гликемии в течение суток (4-5 точек исследования). В наиболее тяжелых случаях осуществляют комбинированное введение инсулина (внутривенно и подкожно). Внутривенная доза составляет 1-4 ед./ч инсулина короткого действия. В ходе операции коррекцию гликемии осуществляют с учетом того, что любое современное обезболивание или наркоз самостоятельно способствуют нарушению гликемического уровня. Коррекцию гликемии по ходу операции осуществляют за счет внутривенного введения инсулина из расчета дозы 1 ед./ч для мужчин и 0,5 ед./ч для женщин. Контроль гликемии делается перед началом операции и каждый последующий час, а также после оперативного вмешательства. Следует подчеркнуть, что любой тип седации, применяемый по ходу и после обезболивания, ослабляет симптомы гипогликемии. При достижении нормогликемии хирургическая санация гнойного очага может содействовать развитию гипогликемии с тяжелыми последствиями. Поэтому в течение раннего послеоперационного периода необходимо удерживать уровень глюкозы крови в пределах 7,5-8,5 ммоль/л.
   Приемлемы лишь незначительные подъемы сахара крови (до 10 ммоль/л) с последующим достижением нормогликемии. Уровень гликемии у больных с различными формами СДС при поступлении и выписке представлен в табл. 1.
   Из табл. 1 видно, что течение СД на фоне гнойно-некротического процесса и/или ишемии носит нестабильный характер. Компенсация СД к моменту завершения лечения не достигнута, несмотря на проводимую инсулинотерапию, что свидетельствует о тяжелых метаболических расстройствах у обследованных пациентов.   

Антибактериальная терапия
   
Антибактериальная терапия - один из важных компонентов консервативного лечения гнойно-некротических осложнений СДС. Неконтролируемая или плохо контролируемая инфекция существенно ухудшает прогноз сохранения конечности или самой жизни. Даже непатогенные микроорганизмы могут быть причиной тяжелого распространенного инфекционного процесса у больных СД [41, 42].
   Решающую роль для достижения результатов комплексного лечения играет адекватная эмпирическая терапия, т.е. назначение антибактериальных препаратов до получения результатов микробиологического анализа. Применяемые антибиотики должны обладать способностью проникать в зоны инфекции, создавая там бактерицидные концентрации, что очень важно при нарушении макро- и микрогемодинамики у больных СД, иметь широкий спектр действия, охватывающий аэробы и анаэробы [43, 44]. Анализ данных микробиологических исследований позволяет, в случае необходимости, проводить коррекцию антибактериальной терапии с учетом выделенной микрофлоры и ее чувствительности к антимикробным препаратам [41, 42, 45].
   По нашим данным, при исследовании посевов из гнойных очагов у 246 больных микробные ассоциации включали от 2 до 10 видов микроорганизмов, причем смешанная (анаэробно-аэробная) инфекция диагностирована у 224 (91,1%) больных, только аэробная - у 22 (8,9%). Наиболее часто из факультативно-анаэробных микроорганизмов в ассоциациях встречались S. aureus - у 59% больных, S. epidermidis - у 19%; из неспорогенных анаэробов B. fragilis - у 21%, Peptococcus spp. - у 19% и Fusobacterium spp. - у 12%. Характер высеваемой микрофлоры из гнойных очагов при осложненном СДС представлен в табл. 2.
   Наличие множественных ассоциаций в гнойно-некротическом очаге сочеталось с высокой микробной обсемененностью тканей раны - 107-1012 микроорганизмов в 1 г ткани, что коррелировало с общей реакцией организма на источник интоксикации, а также выраженной воспалительной реакцией окружающих мягких тканей. Четкой корреляции между видами возбудителей при различных формах СДС (нейроишемическая или нейропатическая) в ходе нашего исследования установить не удалось.
   Эффективность антибактериальной терапии у больных с осложненным СДС во многом зависит от правильного выбора препарата и должна обеспечивать максимальный лечебный эффект при минимальном воздействии на организм больного, страдающего, как правило, тяжелыми сопутствующими заболеваниями. При лечении инфекции у больных с осложненным СДС проводится два вида антибактериальной терапии - эмпирическая и целенаправленная.

Рис. 1. Комплекс консервативной терапии с учетом патогенеза и клинической формы осложненного СДС.

Таблица 1. Уровень глюкозы в крови у больных с различными формами СДС при поступлении и выписке из стационара

Показатель

Нейропатическая форма СДС

Нейроишемическая форма СДС

норма единицы этап исследования без острого гнойного процесса с острым гнойным процессом с сухими некрозами с влажными некрозами
3,3-5,5 моль/л при поступлении 9,7±0,54 15,4±0,69 10,6±0,62 14,8±076
  при выписке 7,6±0,82 8,2±1,12    

Таблица 2. Наиболее часто выделяемые микроорганизмы из гнойных очагов у больных с осложненным СДС

Факультативные анаэробы Облигатные анаэробы Аэробы
S. aureus, B. fragilis, P. aeruginosa
S. epidermidis, PeptoStreptococcus spp.,  
S. haemolyticus, Peptococcus spp.,  
Enterococcus spр. P. melaninogenica,  
  Fusobacterium spp.  

Таблица 3. Эффективность эмпирической терапии при лечении больных с осложненными формами СДС

Антибиотик Число пациентов Режим дозирования Курс лечения, дней

Чувствительность микроорганизмов к антибиотику

абс. %
Амикацин 84 500 мг 3 раза в сутки 10 74 88,1
Гентамицин 49 240 мг 1 раз в сутки 10 37 75,5
Левофлоксацин 43 500 мг 2 раза в сутки 7-14 42 97,7
Моксифлоксацин 12 400 мг 1 раз в сутки 7-14 12 100
Цефотаксин 48 1 г 2 раза в сутки 10 43 89,6
Цефтазидим 36 1 г 2 раза в сутки 10 32 88,9
Цефтриаксон 35 1 г 2 раза в сутки 10 31 88,6
Цефепим 14 1 г 2 раза в сутки 10 13 92,9
Ванкомицин 22 1 г 2 раза в сутки 10 20 90,9
Амоксиклав 18 1,2 г 3 раза в сутки 10 17 94,5
Клиндамицин 7 600 мг 3 раза в сутки 10 6 85,7
Линкомицин 6 1,2 г 2 раза в сутки   4 66,7
Метронидозол 165 300 г 3 раза в сутки 5 159 96,4
Тиенам 8 1 г 2 раза в сутки 7-10 8 100

Рис. 2. Тип цитограммы в зависимости от сроков применения антибактериальных препаратов, в %.


   По нашим данным, из 246 больных, которым назначалась эмпирическая терапия, чувствительность к назначенным антибиотикам после получения анализов бактериологического исследования отмечена у 228 (92,7%) пациентов, у 18 (7,3%) понадобилась смена антибактериальных препаратов с учетом чувствительности антибиотика к высеянной микрофлоре (табл. 3).
   В нашей клинике наиболее часто в качестве монотерапии применяли: пенициллины с расширенным спектром - аугментин, амоксиклав; фторхинолоны III, IV поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин); имипенем/циластатин (тиенам). Из комбинаций антибактериальных препаратов в основном использовали: левофлоксацин + линкомицин (клиндамицин); левофлоксацин + метронидозол; цефалоспорины III, IV поколения (клафоран, фортум, максипим) + амикацин (гентамицин) + метронидозол; ванкомицин + метронидозол.
   После получения результатов бактериологического исследования проводится коррекция антибактериальной терапии с учетом выделенных микроорганизмов и их чувствительности к антимикробным препаратам.
   Продолжительность антибактериальной терапии у больных с осложненным СДС осуществляли в среднем 10-14 дней, до появления отчетливого клинического эффекта и снижения уровня микробной контаминации в ране до 103 микробных тел в 1 г ткани. Для оценки эффективности проводимой антибактериальной терапии использовали данные исследований цитологических отпечатков из ран и микробной обсемененности тканей гнойного очага. Цитологическое исследование отпечатков ран позволяет судить о характере и фазах течения раневого процесса, эффективности проводимого комплексного лечения, а также в свою очередь определить показания или противопоказания к различным консервативным и хирургическим мероприятиям.
   Анализ полученных данных свидетельствует, что при поступлении в стационар у 23% пациентов цитология раневого процесса носила дегенеративно-воспалительный характер. Клеточный состав раны при этом виде цитограммы характеризовался присутствием нейтрофилов, находящихся в состоянии различной степени разрушения, а также большим количеством микроорганизмов. У 39% больных отмечен гнойно-некротический тип цитограммы. Об этом свидетельствовало большое количество нейтрофилов, находящихся в состоянии дегенерации и деструкции. У всех пациентов в цитограммах среди разрушенных нейтрофилов отмечено присутствие микроорганизмов. У 38% больных цитология раневого процесса соответствовала гнойно-воспалительному типу. У этой группы пациентов клеточный состав характеризовался преобладанием нейтрофилов, большая часть которых находилась в стадии распада. Другие клеточные элементы в раневом отпечатке имели дистрофические изменения. Цитологическую динамику раневого процесса оценивали с момента поступления больного, на 5, 10, 15, 20-е сутки лечения (рис. 2).
   Необходимо отметить, что антибактериальную терапию проводили в комплексом лечении этой патологии, включающей в себя консервативную терапию и хирургическую коррекцию. На 10-14-е сутки проведения адекватной антибактериальной терапии цитологическая характеристика раневого процесса менялась - у 42% с переходом на воспалительный тип, у 38% - на воспалительно-регенераторный, который характеризовался преобладанием нейтрофильной реакции в сочетании с высоким уровнем лимфацитов и макрофагов, а также присутствием в мазках-отпечатках единичных фибробластов. Продолжение курса антибактериальной терапии у больных с воспалительным типом цитограммы в течение 10 дней позволило его изменить у 69% больных на регенераторный (см. рис. 2). В те же сроки удавалось достигнуть снижения уровня микробной контагенации в гнойном очаге до 103-104 микробных тел у 87% больных. Комплекс клинических, микробиологических и цитологических исследований позволяли решить вопрос об отмене антибактериальных препаратов. Дальнейшее лечение открытой раны проводили под повязками с препаратами, обеспечивающими высокий антимикробный эффект непосредственно в ране.   

Литература
1. Reiber GE, Boyko EJ, Smith DG. Lower extremity foot ulcer and amputations in diabetes. In: Harris MI, Cowie C, Stern MP, eds. Diabetes in America. 2nd. 2002; 95-1468.
2. Kamal K, Powell R, Sumpio B. The pathobiology of diabetes mellitus: Implications for surgeons. J Am Coll Surg 1996; 183: 271-89.
3. Reiber GE, Pecoraro RE, Koepsell TD. Risk factors for amputation in patients with diabetes mellitus: a case control study. Ann Intern Med 1992; 117: 97-105.
4. Галстян Г.Р. Хронические осложнения сахарного диабета: этиопатогенез, клиника, лечение. РМЖ. 2002; 10 (27): 1266-71.
5. The Diabetes Control and Complication Trial Research Group. 1999.
6. Аметов А.С., Строков И.А. Диабетическая полинейропатия настоящее и будущее. Рос. мед. вести. 2001;4 (1): 35-40.
7. Kihara M, Low PA. Impaired vasoreactivity to nitric oxide in experimental diabetic neuropathy. Experimental Neurology 1995; 132: 180-5.
8. Low PA, Nickander KK, Tntschler HJ. The roles of oxidative stress and antioxidant treatment in experimental diabetic neuropathy. Diabetes 1997; 46 (Supl. 2): 38-42.
9. Балаболкин М.И. Диабетология. М.: Медицина. 2000; с. 672.
10. Stevens MJ. Nitric Oxide as a potential bridge between the metabolic and vascular hypotheses of diabetic neuropathy. Diab Med 1995; 12 (8): 292-5.
11. Tesfaye S, Malik R, Ward JD. Vascular factors in diabetic neuropathy. Diabetologia 1994; 37 (Iss. 9): 847-54.
12. Thomas PK. Clinical features and investigation of diabetic somatic peripheral neuropathy. Clin Neurosci 1997; 4 (6): 341-5.
13. Гурьева И.В., Котухова Я.И., Мелешкевич Т.А. Диабетическая стопа. Возможно ли эффективное предотвращение? РМЖ. 2001; 9 (24): 1122-5.
14. Luscher TF, Barton M. Biology of the endothelium. Clin Cardiol 1997; 20 (11; 2): 3-10.
15. Vincent AM, Brownlee M, Russell JW. Oxidative stress and programmed cell death in diabetic neuropathy. J Ann N Y Acad Sci 2002; 959: 368-83.
16. Mizisin AP, Shelton GD, Burgers ML, Powell HC. Neurological complications associated with spontaneously occurring feline diabetes mellitus. J Neuropathol Exp Neurol 2002; 61 (10): 872-84.
17. Adler AL, Stevens RJ, Neil A et al. Hyperglycemia and other potentially modifiable risk factors for peripheral vascular disease in type 2 diabetes. J Diabetes Care 2002; 25 (5): 894-9.
18. Томакова А.Ю. Староверова Д.Н., Анциферов М.Б. Антикоагулянты в терапии диабетической макроангиопатии. Consilium medicum 2002; 4 (10): 535-6.
19. Carmody BJ, Arora S, Wakefield MC, Weber M. Progesterone inhibits human infragenicular arterial smooth muscle cell proliferation induced by high glucose and insulin concentrations. J Vasc Surg 2002; 36 (4): 833-8.
20. Sowers JR, Tuck ML, Sowers DK. Plasma antithrombin III and trombin generation time: correlation with hemoglobin Ai and fasting serum glucose in young diabetic women. Diab Care 1980; 3: 655-8.
21. Garcia Trade LJ, de la Calle H, Alava I et al. Diabetes mellitus as an hypercoagulable state: its relationship with fibrin fragments and vascular damage. Thromb Res 1997; 47: 533-40.
22. Vinik AI, Vinik E. Prevention of the complications of diabetes. Am J Manag Care 2003; 9 (3): 63-80.
23. Winocour PD, Bryszewska M, Watula C. Reduced membrane fluidity in platelets from diabetic patients. Diabetes 1990; 39: 241-4.
24. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В. Гангрена./Ред. Федорова В.Д., Светухина А.М. Мультимедийное руководство "Гнойная хирургия". М., 2001.
25. Colwell J, Lyons T, Klein R et al. Aterosclerosis and trombosis in diabetes mellitus. New aspects of patogenesis. Levin and O'Neal's The Diabetic Foot. Eds. Bowker J.H., Pfeifer M.A. St. Louis, CV Mosby, 6th Ed. 2001; p. 65-109.
26. Knox RC, Dutch W, Blume P et al. Diabetic Foot Disease. Internat J Angiol 2000; 9: 1-6.
27. Zimny S, Dessel F, Ehren M. Early detection of microcirculatory impairment in diabetic patients with foot at risk. Diab Care 2001; 24: 1810-4.
28. Diabetic angiopathy. Ed. Tooke JE, London, U.K., Arnold Publishers. 1999; p. 304.
29. Батрашов В.А., Митрошин Г.Е., Крашутский В.В. и др. Пути снижения уровня ампутации нижних конечностей у больных сахарным диабетом. Сборник науч. статей конференции "Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом". М., 1996; с. 29-38.
30. Манухина Е.Б., Малышев И.И., Архипенко И.В. Оксид азота в сердечно-сосудистой системе: роль в адаптационной защите. Вестн. РАМН. 2000; 4: 16-21.
31. Сидоренко Б.А., Затейщиков Д.А. Дисфункция эндотелия в патогенезе атеросклероза и его осложнений. Кремлевская медицина. 1999; 2: 13-5.
32. Palumbo PJ, Melton LJ. Peripheral vascular disease and diabetes. In: Harris (ed). Diabetes in America, 2nd Ed. Bethesda, Md.: National Institutes of Health 401-408. National Institutes of Health Publication 1995; p. 95-1468.
33. Jettoate WJ, Macterlan R. The diabetic foot. Chapman & Hall medical. 1995.
34. Arora S Pomposelli, LoGerfo FW et al. Cutaneous microcirculation in the neuropatic diabetic foot improves significantly but not completely after successful lower extremity revascularization. J Vasc Surg 2002; 35 (3): 501-5.
35. Гольбрайх В.А., Старков С.В. Перспективы лечения больных с синдромом диабетической стопы. Вестн. хирургии. 2003; 162 (4): 113-6.
36. Дибиров М.Д., Брискин Б.С. Хирургическое лечение осложнений диабетической ангиопатии. М., 2001; с. 327.
37. Van Damme H, Rorive M, Martens De Noorthout BM et al. Amputations in diabetic patients: a plea for footsparing surgery. Acta Chir Belg 2001; 101 (Supl. 3): 123-9.
38. Дедов И.И., Анцифиров М.Б. Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Синдром Диабетической стопы (Клиника, диагностика, лечение и профилактика). М., 1998.
39. Покровский А.В., Чупин А.В. Определение степени нарушения региональной микроциркуляции нижних конечностей. Методология флоуметрии. 1997; c. 51-4.
40. Брискин Б.С., Прошин А.В. Осложненный синдром диабетической стопы: патогенез, диагностика и лечение в пожилом и старческом возрасте. Клин. геронтология. 2004; 10 (1): 33-40.
41. Брискин Б.С., Прошин А.В., Лебедев В.В. и др. Выбор антибактериальной терапии у больных с осложненным синдромом стопы диабетика. Consilium medicum 2004; 1: 24-9.
42. Светухин А.М., Земляной А.Б. Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы. Consilium medicum 2002; 4 (10): 537-44.
43. Светухин А.М., Земляной А.Б., Изотова Г.Н., Павлова М.В. Антибактериальная терапия в комплексном хирургическом лечении больных с синдромом диабетической стопы. Клин. антимикроб. химиотер. 1999; 1 (1): 38-40.
44. Boyko EJ, Lipsky BA. Infection and diabetes. In: Harris (ed) Diabetes in America, 2nd Ed. Bethesda, Md., National Institutes of Health Publication. 1995; p. 95-1468.
45. Гостищев В.К., Афанасьев А.Н., Хохлов А.М. Хирургическое лечение диабетической остеоартропатии, осложненной гнойно-некротическими поражениями стоп. Хирургия. 1999; 8: 40-4.



В начало
/media/surgery/06_01/16.shtml :: Sunday, 15-Oct-2006 19:33:05 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster