Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 08/N 1/2006 ИНФУЗИОННАЯ И НУТРИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Роль и эффективность препаратов альбумина в интенсивной терапии: состояние вопроса в 2006 году


Б.Р.Гельфанд, Д.Н.Проценко, О.А.Мамонтова, О.В.Игнатенко, Е.Б.Гельфанд, О.С.Шипилова

Российский государственный медицинский университет, Городская клиническая больница №1 им. Пирогова, Городская клиническая больница № 7, Москва

Целесообразность применения альбумина у пациентов в критических состояниях до сих пор остается дискуссионным вопросом, несмотря на то что этот препарат широко используется на протяжении более чем 50 лет [1]. Опубликованные метаанализы подвергаются серьезной критике из-за их некорректной методологической обработки, а доказательные данные, подтверждающие предположение о возможном увеличении летальности в результате применения альбумина у больных в критических состояниях, отсутствуют.

Физиология альбумина
   
Белки являются важной составляющей частью плазмы крови, их содержание составляет 7–8% от ее массы (65–85 г/л). Наибольшая часть из них представлена альбумином, он составляет 4–5% плазмы крови (35–40 г/л).
   Альбумин – это уникальный полипептид относительно малой молекулярной массы (65 000–70 000 дальтон), состоящий из 585 аминокислот.
   Синтез альбумина, как и других белков, происходит в печени со скоростью 0,2–1,3 г на 1 кг массы тела в сутки. Регуляция синтеза осуществляется осморецепторами, расположенными в экстраваскулярном пространстве в печени, и зависит от осмотического и онкотического давлений и осмолярности. Поэтому на фоне введения синтетических коллоидов, а также и экзогенного альбумина его синтез снижается. Синтез альбумина повышается под действием соматотропного, адренокортикотропного гормонов, инсулина, кортикостероидов, тестостерона.
   Период полужизни физиологического альбумина составляет 21 день, в то время как экзогенного – лишь 12 ч.
   Альбумин является преимущественно внеклеточным белком, и в противоположность общепринятому мнению более 50% альбуминов в организме находятся вне сосудистого русла. В плазме крови содержится около 40% альбумина, остальная часть представлена его обменными депо в тканях, преимущественно в коже (40%), а также в мышцах и органах (20%). Он циклически проникает через капиллярные поры в интерстиций, затем вместе с лимфатическим током возвращается в общий кровоток. Один такой цикл составляет 16–18 ч. При этом показатель транскапиллярного транспорта (Transcapillary Escape Rate – TER) альбумина в норме составляет 4–5% и определяется:
   • капиллярной и интерстициальной концентрацией альбумина,
   • капиллярной проницаемостью для альбумина,
   • градиентом перемещения растворенных веществ,
   • электрическими зарядами вокруг стенки капилляра.
   Функциональность этого белка в организме чрезвычайно высока. Одна из наиболее важных функций альбумина – это обеспечение коллоидно-осмотического (онкотическое) давления (КОД) в плазме крови. Согласно уравнению Старлинга [2]:
   
   

транскапиллярный транспорт жидкости определяется константой фильтрации, умноженной на гидростатический градиент, минус коэффициент проницаемости для белка, умноженный на онкотический градиент. Первая часть уравнения характеризует силу, с которой жидкость стремится проникнуть в интерстиций, а вторая (альбумин) – сила, удерживающая ее в капилляре.
   Альбумин обеспечивает 80% онкотического давления, что связано с его относительно малой молекулярной массой и большим количеством молекул в плазме крови [3]. Эффект достигается высокой способностью молекул альбумина связывать воду – 18 мл/г, что соответствует 26–28 мм рт. ст. Онкотический эффект человеческого альбумина в 2,5 раза выше, чем у глобулинов [4, 5]. При уменьшении содержания альбумина на 50% КОД снижается на 60–66%. В венозных капиллярах альбумин абсорбирует фактически 90% жидкости из интерстиция. Инфузия 100 мл 5% альбумина привлекает в сосудистое русло 80–100 мл жидкости, а 20% – 350–400 мл.
   Альбумин участвует в регуляции кислотно-основного состояния (КОС) плазмы крови благодаря наличию буферных свойств; влияет на вязкость крови и плазмы; участвует в процессах репарации и роста. Обеспечение им транспорта ряда гормонов, липидов, минеральных веществ, в частности Са2+ и Mg2+, а также лекарственных средств немаловажно и должно учитываться при гипоальбуминемии [6–8].
   Предполагается, что альбумин обладает про- и антикоагулянтной активностью (снижает агрегацию тромбоцитов и способствует воздействию антитромбина III на фактор XA) [9]. Вместе с тем проведенные исследования показывают отсутствие влияния на свертывание крови и геморрагических осложнений, связанных с введением альбумина [10]. Изучение функций тромбоцитов при терапии различными инфузионными средами установило, что альбумин "защищает" морфологическую и функциональную целостность тромбоцитов [36].
   Альбумин является источником сульфгидрильных групп. Эти триолы являются "уборщиками" свободных радикалов, особенно при септических состояниях, этим и объясняется его антиоксидантная функция [11].
   Существует мнение, что альбумин играет роль в регуляции сосудистой проницаемости. Это связывают с наличием у молекулы альбумина отрицательного заряда, которая при повреждении эндотелия стремится к месту дефекта. Это привело к гипотезе, что коллоидные растворы поддерживают сосудистую архитектонику.
   Гипоальбуминемия – мощный концентрационно-зависимый фактор риска осложнений и летального исхода при острых хирургических заболеваниях. Это продемонстрировано при обследовании 54 215 пациентов после хирургических операций [12].
   Отмечают следующие причины снижения концентрации сывороточного альбумина:
   1. Сниженный синтез (нутритивная недостаточность, гипертермия, системная воспалительная реакция – СВР).
   2. Повышенный катаболизм.
   3. Потеря белка:
    • нефротический синдром,
    • экстравазация при ожогах,
    • кровотечения,
    • транссудация.
   4. Перераспределение:
    • гемодилюция,
    • "капиллярная утечка" (СВР, сепсис),
    • снижение лимфотока.
   Основной причиной гипоальбуминемии у пациентов при остро развивающемся критическом состоянии, кроме нарушения синтеза на фоне острофазовой реакции в печени, является его перераспределение [13–16]. На фоне выраженного воспалительного каскада, повреждения эндотелия и увеличения сосудистой проницаемости происходит утечка жидкости и белка в интерстиций, что приводит к отеку органов и тканей. Таким образом, альбумин может считаться неспецифическим маркером болезни и снижение его концентрации в плазме является результатом патологических процессов, а не наоборот [17].
   В последнее время некоторые авторы оспаривают целесообразность применения альбумина при гипоальбуминемии, считая, что это лечение направлено на устранение следствий, а не причины заболевания [18]. Некоторые люди адаптированы к низкой концентрации альбумина, так как у них отсутствуют гены, ответственные за его синтез. Концентрация альбумина может не превышать 1 г/л, при этом у них не наблюдается расстройств дыхания и кровообращения. Механизм приспособления людей к анальбуминемии остается неизвестным, отмечается лишь повышение в крови концентрации других белков.   

Исследования по клинической эффективности и безопасности
   
Данные первого многоцентрового клинического исследования эффективности и безопасности применения альбумина в медицине критических состояний у 200 пациентов были опубликованы в 1942 г. [19]. Исследователи отмечали после введения альбумина значительное и быстрое улучшение состояния у большинства пациентов, нуждающихся в инфузионной терапии вследствие гиповолемии после травмы, хирургических вмешательств или массивной кровопотери. При этом развития нежелательных явлений отмечено не было.
   Целью следующего многоцентрового исследования, выполненного у 600 пациентов и опубликованного в 1944 г., была безопасность применения альбумина [20]. Работа подтвердила, что данный инфузионный препарат не вызывает нежелательных явлений. Исследования патологоанатомических препаратов пациентов, получавших альбумин, не обнаружили значительных изменений, связанных с введением препарата (например, болезни накопления, поражения почечных клубочков, узелковый периартериит). После результатов этих исследований альбумин стал входить в стандарт терапии критических состояний.
   В дальнейшем эффективность альбумина явилась предметом для проведения множества исследований, в том числе и контролируемых рандомизированных в сравнении с инфузионными средами коллоидов и кристаллоидов.
   В течение 60 лет альбумин применяли фактически во всех областях медицины, но по-прежнему его "место" применения и использование в целом подвергаются сомнению. Это связано прежде всего с тем, что результаты этих исследований были крайне разноречивы. Но при более детальном анализе этих работ обращает внимание то, что различие эффектов инфузионной терапии альбумином связано с его применением по разным показаниям у разных популяций пациентов, а небольшая выборка пациентов и низкое качество многих работ при этом снижает достоверность результатов [21].
   Дополнительной причиной разногласий стала публикация обзорных статей, в которых заключение о целесообразности введения альбумина основывалось на выборочных данных литературы [22].
   В конце прошлого и начале нынешнего столетия были проведены два метаанализа рандомизированных клинических исследований (РКИ), целью которых явилось определение влияния альбумина, применяемого по различным показаниям, на выживаемость [23, 24]. Ни один из этих анализов не показал преимущества исследуемого препарата по влиянию на общую выживаемость. Наоборот, метаанализ Cochrane Injuries Group выявил более высокий уровень смертности пациентов, получавших альбумин. Но эти наблюдения не нашли подтверждения в анализе Wilkes и Navickis, в котором учтено большее количество данных рандомизированных исследований. Авторы доказали, что суммарные результаты были ошибочными в связи с наличием данных, полученных в работах более низкого качества. Исследования более высокого класса (например, многоцентровые, двойные слепые, контролируемые исследования, выполненные на большей популяции пациентов) позволили высказать предположение о преимуществах альбумина в отношении его влияния на выживаемость [24]. Кроме того, проведенное в 2001 г. широкомасштабное исследование по фармаконадзору продемонстрировало, что частота развития нежелательных явлений, ведущих к летальному исходу, крайне низка у пациентов, получавших альбумин [25].
   Судить о целесообразности применения альбумина как инфузионной среды, основываясь на опубликованных метаанализах, не представляется возможным, так как их основной целью было изучение выживаемости, в то время как более чем в половине проанализированных исследований этот показатель не принимался во внимание. А результаты исследований, в которых оценивали именно летальность, значительно отличались от выводов Cochrane Injuries Group [23].
   В 2002 г. применение альбумина в отделениях интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ) Европы было оценено исследованием SOAP, в которое были включены все пациенты, поступившие в отделения реанимации в период с 1 по 15 мая 2002 г. [26]. В европейских отделениях реанимации альбумин применяли у 11,2% всех больных. При этом препарат назначали по различным показаниям, в том числе и у пациентов с онкологической патологией и циррозом печени. Применение альбумина было связано со снижением 30-дневной выживаемости, высокой летальностью, более длительным пребыванием в ОРИТ. Анализ групп больных установил, что балльная оценка пациентов, получавших альбумин, по шкалам SAPS II и SOFA была значительно выше. Таким образом, по данному исследованию определить влияние инфузии альбумина на летальность невозможно. Эта работа подчеркивает, что альбумин может быть показан только определенным группам больных, в противном случае его применение может быть небезопасно.
   Безопасность альбумина рассматривалась в следующем многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании SAFE (V.Saline Albumin Fluid Evaluation), проведенном обществом интенсивной терапии Австралии и Новой Зеландии [27]. Работа проведена у пациентов в критическом состоянии, требующих проведения инфузионной терапии для поддержания или увеличения объема циркулирующей крови (ОЦК), с критериями ССВР и органной дисфункцией. В результате этого исследования было установлено, что использование 4% раствора альбумина и 0,9% раствора NaCl при инфузионной терапии пациентов в критическом состоянии эквивалентно по частоте летальных исходов, длительности пребывания в отделении реанимации и стационаре. Также отсутствовали различия между группами в развитии органной дисфункции и необходимости ее коррекции. В подгруппе травматологических больных, включая пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой, альбумин увеличивал риск летального исхода, в то время как у больных с тяжелым сепсисом применение альбумина приводило к снижению риска летальности. Вместе с тем эта разница не является статистически достоверной в обеих подгруппах. Таким образом, применение альбумина может быть безопасным и клинически эффективным только в соответствующих клинических ситуациях с целью восполнения внутрисосудистого объема жидкости.
   В 2004 г. J. Vincent и соавт. опубликовали результаты метаанализа 71 РКИ (n=3782), в которых определялась частота осложнений у госпитальных больных, получающих альбумин [28]. Проанализированные исследования проводились среди хирургических пациентов, больных с травмой, ожогами, гипоальбуминемией, асцитом и др. Было отмечено всего 3287 случаев осложнений, из них 515 летальных исходов и 2772 случая сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных, печеночных, почечных, дыхательных, инфекционных и прочих осложнений. Общее количество осложнений было значительно меньше у пациентов, получавших альбумин (относительный риск 0,92; доверительный интервал 0,86–0,98). Таким образом, результаты метаанализа демонстрируют, что применение альбумина у пациентов в критических состояниях снижает частоту осложнений.   

Существуют ли доказательства клинического преимущества альбумина?
   На этот вопрос попыталась ответить группа ученых во главе с G.Haynes. Авторы провели систематизированный обзор рандомизированных клинических исследований [20]. Проанализированы 79 РКИ, включавших суммарно 4755 пациентов с острыми заболеваниями. Целью этого анализа было сравнение альбумина с солевыми растворами, синтетическими коллоидными растворами, отсутствием альбумина или альбумином в малых дозах. Метаанализ не использовался. В 20 (25,3%) из 79 РКИ не обнаружено достоверного влияния альбумина на лечение. Нежелательные эффекты альбумина обнаружены лишь в одном исследовании [29]. В результате были получены сведения по разным, клинически важным показателям.   

Применение альбумина у кардиохирургических пациентов
   
Хирургические операции на сердце были выполнены у 1559 пациентов, включенных в 31 исследование. Выводы продемонстрировали, что при введении альбумина КОД и градиент между КОД и давлением заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) поддерживались на уровне, значительно в большей степени соответствующем норме по сравнению с пациентами, получающими растворы кристаллоидов [30–34]. Использование растворов кристаллоидов увеличивало потребность в инфузии во время и после операции, приводило к положительному водному балансу и увеличению массы тела [35–37]. При сравнении альбумина и кристаллоидных инфузионных сред в контрольных группах увеличивалась фракция внутрилегочного шунтирования и накопление внесосудистой воды в легких [30, 31] (рис. 1).
   Использование коллоидных инфузионных сред в виде гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК) в сравнении с другими коллоидами приводило к снижению количества тромбоцитов, подавлению агрегации, удлиняло активированное частичное тромбопластированное и протромбиновое время, а также увеличивало тяжесть послеоперационных кровотечений [38–41].   

Использование альбумина при хирургических вмешательствах, не связанных с операциями на сердце
   
Проведено 17 исследований у 999 пациентов, результаты которых демонстрируют положительные эффекты альбумина в соответствующих клинических ситуациях.
   Использование альбумина в комплексе инфузионной терапии у пациентов с тяжелой травмой снижало объем вводимой жидкости в 4 раза по сравнению с контрольными группами [42]. Инфузия альбумина предупреждала снижение КОД, которое отмечено у хирургических пациентов, получавших растворы кристаллоидов [43–46].
   Применение препарата у больных после хирургических вмешательств и в посттравматический период в целях поддержания достаточного уровня сывороточного альбумина значительно снижало частоту проведения повторных оперативных вмешательств [47].
   Во время выполнения абдоминальных операций инфузия растворов альбумина позволяла добиться значительного снижения выраженности отека кишечника по сравнению с растворами кристаллоидов и ГЭК (рис. 2) [48].   

Применение альбумина у пациентов с циррозом печени и асцитом
   
Согласно выводам 10 РКИ, в которые были включены 942 пациента с асцитом и циррозом печени, применение альбумина может быть оправдано у данной категории больных. Дополнение альбумином общего терапевтического лапароцентеза предотвращает гиповолемию, нарушения гемодинамики и активацию ренин-ангиотензиновой системы [49–51]. Исследование групп больных при проведении лапароцентеза с использованием альбумина продемонстрировало его преимущества перед альтернативными коллоидными препаратами, включая ГЭК, в коррекции гемодинамики, ограничении эвакуированной асцитической жидкости и снижении массы тела [52, 53].
   Эффект применения альбумина при термической травме изучен в 4 РКИ (197 пациентов). Они показали преимущество растворов 1,5–2,3% альбумина в сочетании с гипертоническими растворами в частоте развития осложнений над контрольными группами, терапия которых включала соответствующий объем гипертонических кристаллоидных средств [54, 55].
   Поражение головного мозга стало предметом включения 418 больных в 4 РКИ. Инфузия 20% альбумина снижала летальность, повышала качество жизни больных с ишемическим инсультом [56]. Повышение онкотического давления у больных с закрытой черепно-мозговой травмой на фоне применения 25% альбумина снижало частоту выраженных неврологических расстройств [57].   

Применение альбумина при гипоальбуминемии
   
Согласно данным проведенных исследований, снижение концентрации альбумина в плазме крови является предиктором развития осложнений, увеличения летальности и длительности пребывания в отделении интенсивной терапии, тем не менее коррекция гипоальбуминемии не снижает летальность реанимационных больных [21, 58].
   Группа исследователей во главе с J.Vincent провела метаанализ 90 когортных исследований. Суммарно была проанализирована гипоальбуминемия как фактор неблагоприятного исхода у 291 433 пациентов в критических состояниях [59]. Результаты показали, что снижение альбумина в плазме крови на каждые 10 г/л приводит к увеличению риска летального исхода до 137%, заболеваемости до 89%, а длительность пребывания в ОРИТ и стационаре при этом возрастает на 28 и 71% соответственно.
   Результаты исследований, основной целью которых была коррекция гипоальбуминемии, продемонстрировали явные клинические преимущества применения альбумина в тех группах пациентов, у которых концентрация сывороточного альбумина на фоне лечения возрастала более 30 г/л. В группах с содержанием альбумина менее 30 г/л на фоне лечения и контрольных группах различия в частоте развития осложнений и летальности отсутствовали. Таким образом, применение альбумина приводило к снижению развития осложнений в случаях, когда концентрация сывороточного альбумина превышала 30 г/л (рис. 3) [60–62].   

Применение альбумина у больных при критических состояниях (ССВР и сепсис)
   
Использование препаратов альбумина в терапии тяжелого сепсиса до сих пор остается спорным вопросом, несмотря на то что в настоящее время проведено 79 рандомизированных исследований, посвященных этому вопросу. СВР часто сопровождается развитием относительной гиповолемии, при которой применение альбумина может быть оправдано [63]. Вместе с тем обсуждаются возможные причины негативного влияния альбумина на выживаемость [64]. Это основано на том, что инфузия этого препарата у больных с повышенной проницаемостью капилляров может сопровождаться осложнениями вследствие его проникновения в интерстиций, приводя к отеку тканей и органов, нарушению оксигенации и развитию полиорганной недостаточности (ПОН) [65]. Тем не менее исследования на моделях повышенной капиллярной проницаемости и клинические данные у больных с септическим шоком и острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) не подтверждают факта увеличения объема жидкости в легких или ухудшения легочной функции при введении коллоидов [66].

Рис. 1. Среднее количество внесосудистой воды в легких в условиях АИК [31].

Рис. 2. Оценка отека кишечника (оценка по среднему объему жидкости в тощей кишке) при операции на желудочно-кишечном тракте у пациентов, получавших раствор Рингера с лактатом, ГЭК или альбумин.

Рис. 3. Влияние инфузии растворов альбумина на частоту осложнений у пациентов, нуждающихся в полном парентеральном питании.

Рис. 4. Частота развития отека легких у пациентов, получавших 5% раствор альбумина и 0,9% раствор NaCl.


   В результате проведения 2 РКИ установлено, что альбумин по сравнению с растворами кристаллоидов значительно снижает частоту развития отека легких и уменьшает фракцию внутрилегочного шунтирования (рис. 4) [67, 68]. При сравнении групп пациентов, получавших раствор 5% альбумина и альтернативные коллоидные среды (6 и 10% ГЭК), отмечено достоверное увеличение тромбопластинового времени, снижение количества тромбоцитов и содержания VIII фактора у больных, которым применялись ГЭК [69, 70].
   Группа исследователей, возглавляемая G.Martin, выдвинула гипотезу, что причиной развития острого повреждения легких (ОПЛ) у пациентов в критическом состоянии может быть не только повышенная капиллярная проницаемость, но и снижение онкотического давления на фоне гипопротеинемии. Это послужило побудительной причиной для проведения и публикации в 2000 г. эпидемиологического исследования [71]. Его результаты продемонстрировали, что гипоальбуминемия является независимым предиктором развития и персистирования ОРДС, увеличения длительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и летальности у больных с сепсисом. На основании этих данных было проведено небольшое РКИ эффективности альбумина с последующим введением фуросемида при гипопротеинемии у больных с ОПЛ в сравнении с плацебо [72]. Результаты подтвердили предположение, что применение данной комбинации улучшает оксигенацию, стабилизирует гемодинамику, а также уменьшает время проведения ИВЛ и пребывания в ОРИТ. Но роль альбумина в данной комбинации оставалась сомнительной, так как данное улучшение могло быть следствием применения фуросемида, а не альбумина. Поэтому в следующем аналогичном исследовании, опубликованном в 2005 г., пациентам группы контроля назначали комбинацию плацебо с фуросемидом [73]. Критериями включения являлись признаки ОПЛ при проведении ИВЛ не менее 24 ч, отсутствие левожелудочковой недостаточности и гипопротеинемия (концентрация общего белка менее 60 г/л). Пациентам проводили инфузию 25 г 25% альбумина в течение 30 мин, затем 20 мг фуросемида с последующей его инфузией в течение 3 сут (в дозе 3–5 мг/ч в зависимости от уровня креатинина) для достижения отрицательного водного баланса и уменьшения массы тела более 1 кг в сутки. Альбумин вводили каждые 8 ч в течение 3 сут. Аналогичную терапию проводили и в контрольной группе, а в качестве плацебо использовали изотонический солевой раствор. На фоне проводимого лечения у больных исследуемой группы отмечено улучшение оксигенации, т.е. респираторный индекс (PaO2/FiO2) увеличивался на 43 мм рт. ст. в первые сутки и еще на 49 мм рт. ст. на 3-и сутки, в то время как в группе контроля он снижался на 24 и 13 мм рт. ст. в 1-е и на 3-и сутки соответственно. Авторы отмечали более стабильную гемодинамику у пациентов, которым применялся альбумин. Это позволило сделать вывод о том, что применение 25% альбумина с последующим введением фуросемида способствует оптимизации вентиляционно-перфузионных отношений, путем уменьшения объема внесосудистой воды в легких, стабилизации гемодинамики и модуляции оксидантного стресса и/или СВР.
   Изложенные данные подтверждены нашим собственным опытом, в основе которого лежат клинические наблюдения 12 пациентов (10 больных с непрямым острым повреждением легких вследствие абдоминального сепсиса и гестоза, 2 пациента с "легочным" ОРДС). Использование такой терапии наряду с реализацией комплексного протокола лечения сепсиса позволило достаточно быстро оптимизировать показатели легочного газообмена и системной гемодинамики. Следует подчеркнуть, что в этом исследовании мы применяли исключительно 20% альбумин (плазбумин, фирма "Bayer"), препарат с высоким онкотическим потенциалом и вирусобезопасностью.   

Заключение
   
Накопленные к настоящему времени данные позволяют прийти к важным для практики выводам:
   1. Применение растворов альбумина не связано с дополнительным риском развития осложнений, т.е. этот инфузионный препарат обладает достаточно высокой безопасностью.
   2. Растворы альбумина не могут служить средством первой очереди для коррекции гиповолемии.
   3. Альбумин в настоящее время следует рассматривать как препарат, имеющий свою "нишу", т.е. определенные показания для определенных категорий больных в критических состояниях. В частности, растворы альбумина показаны для применения у больных с сепсисом, печеночно-почечной недостаточностью, при гипопротеинемии с отечным синдромом и ОРДС. Кроме того, альбумин используется в качестве сорбента при детоксикации с помощью системы рециркулирующей молекулярной адсорбции (MARS).
   При этом следует учитывать, что в целом роль и выбор коллоидов в инфузионной терапии у больных в критических состояниях – весьма сложная проблема, далекая от окончательного решения, требующая накопления дальнейшего клинического опыта и проведения тщательно спланированных клинико-фармакологических исследований.   

Литература
1. Рагимов А.А., Еременко А.А., Никифоров Ю.В. Трансфузиология в реаниматологии. МИА. М., 2005; 110–3.
2. Starling EH. On the absorption of fluid from connective tissue spaces. J Physiol (London). 1896; 19: 312–26.
3. Weil MH, Henning RJ, Puri VK. Colloid oncotic pressure: clinical significance. Crit Care Med 1979; 7: 113–6.
4. Gosling P et al. Albumin and the critically ill. Care Critically Ill 1995; 11: 57–61.
5. Traylor RJ, Pearl RG. Crystalloid versus colloid versus colloid: all colloids are not created equal. Anesth Analg 1996; 83: 209–12.
6. Sudlow G, Birkett DJ, Wade DN. The characterization of two specific drug binding sites on human serum albumin. Mol Pharmacol 1975; 11: 824–32.
7. Peters TJ. The albumin molecule: its structure and chemical properties. In: All About Albumin. Edited by Peters TJ. San Diego: Academic Press 1996; 9–75.
8. Doweiko JP, Nompleggi DJ. Use of albumin as a volume expander. J Parent Ent Nutr 1991; 15: 484–7.
9. Johnson SD, Lucas CE, Gerrick SJ et al. Altered coagulation after albumin supplements for treatment of oligemic shock. Arch Surg 1979; 114: 379–83.
10. De Jonge E, Levi M. Effects of different plasma substitutes on blood coagulation: a comparative review. Crit Care Med 2001; 29: 1261–7.
11. Holt ME, Ryall ME, Campbell AK: Albumin inhibits human polymorphonuclear leucocyte luminol-dependent chemiluminescence: evidence for oxygen radical scavenging. Br J Exp Pathol 1984; 65: 231–41.
12. Gibbs I et al. National VA Surgical Risk Study. Arch Surg 1999; 134: 36–42.
13. Moshage HJ, Janssen JA, Franssen JH et al. Study of the molecular mechanism of decreased liver synthesis of albumin in inflammation. J Clin Invest 1987; 79: 1635–41.
14. Lloyd CE, Kalinyak JE, Hutson SM, Jefferson LS. Stimulation of albumin gene transcription by insulin in primary cultures of rat hepatocytes. Am J Physiol 1987; 252: 205–14.
15. Fleck A, Raines G, Hawker F et al. Increased vascular permeability: a major cause of hypoalbuminaemia in disease and injury.



В начало
/media/surgery/06_01/20.shtml :: Sunday, 15-Oct-2006 19:33:19 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster