Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 08/N 1/2006 ИНФУЗИОННАЯ И НУТРИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Коллоидные плазмозамещающие растворы в инфузионной терапии при операциях эндопротезирования тазобедренного


А.В.Бутров, А.Ю.Борисов, С.В.Галенко, Н.Л.Шилова

Кафедра анестезиологии и реаниматологии РУДН, ГКБ № 64, Москва

Оперативные вмешательства в травматологии и ортопедии неизбежно сопровождаются значительной кровопотерей. В патогенезе развития синдрома острой кровопотери принято выделять три основных фактора: уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК - это критический фактор для поддержания стабильной гемодинамики и системы транспорта кислорода в организме), изменение сосудистого тонуса и снижение работоспособности сердца. В ответ на острую кровопотерю в организме больного развивается комплекс ответных компенсаторно-защитных реакций, имеющих универсальный характер. Острая кровопотеря приводит к выбросу надпочечниками катехоламинов, вызывающих спазм периферических сосудов и соответственно уменьшение объема сосудистого русла, что частично компенсирует возникший дефицит ОЦК. Централизация кровообращения позволяет временно сохранить кровоток в жизненно важных органах и обеспечить поддержание жизни при критических состояниях. Однако этот же компенсаторный механизм может стать причиной развития тяжелых осложнений острой кровопотери - спазм периферических сосудов вызывает серьезные расстройства кровообращения в микроциркуляторном русле; это в свою очередь приводит к возникновению гипоксии, накоплению недоокисленных продуктов метаболизма и развитию ацидоза, что и обусловливает наиболее тяжелые проявления геморрагического шока.
   Острая кровопотеря остается главным показанием к проведению интенсивной терапии, направленной прежде всего на восстановление системной гемодинамики. Патогенетическая роль снижения ОЦК в развитии тяжелых нарушений гомеостаза предопределяет значение своевременной и адекватной коррекции волемических нарушений на исходы лечения больных с острой кровопотерей. В этой связи инфузионно-трансфузионной терапии принадлежит ведущая роль в восстановлении и поддержании адекватного объема циркулирующей крови, нормализации реологических свойств крови и водно-электролитного баланса. Вместе с тем эффективность инфузионно-трансфузионной терапии во многом зависит от целенаправленного обоснования ее программы, характеристик инфузионных растворов, их фармакологических свойств. Первостепенной задачей является нормализация объема, а затем уже и качества крови. Поэтому инфузируемые растворы прежде всего должны увеличивать ОЦК, а затем уже восстанавливать функции крови. Современная тактика инфузионно-трансфузионной терапии предусматривает широкое и первоочередное применение плазмозамещающих средств, которые наряду с аутогемотрансфузиями и стимуляторами гемопоэза зарекомендовали себя прекрасной альтернативой трансфузиям аллогенной крови и ее компонентов.
   Операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава почти всегда сопряжены с травматичностью и значительной кровопотерей. Как правило, кровопотеря восполняется коллоидными, кристаллоидными растворами, аутокровью и компонентами донорской крови, такими как эритроцитарная масса и свежезамороженная плазма. Каждый в отдельности из этих препаратов имеет свои недостатки. Например, главным недостатком кристаллоидов является их быстрое перераспределение из сосудистого русла в межклеточное пространство: 75-80% введенного препарата через 1-2 ч после инфузии оказывается в интерстиции. Ряд свойств существенно ограничивает применение свежезамороженной плазмы: высокий риск переноса вирусных инфекций; плазма донора содержит антитела и лейкоциты, которые являются мощным фактором в развитии лейкоагглютинации и системной воспалительной реакции - это приводит к генерализованному повреждению эндотелия, в первую очередь сосудов малого круга кровообращения. Кроме того, инфузия перечисленных препаратов не исключает таких осложнений, как аллергические реакции, нарушение гемостаза, иммунологическая несовместимость, синдром массивной гемотрансфузии.
   Совокупность указанных осложнений, сложность патогенеза острой кровопотери, отсутствие единого протокола инфузионной коррекции любой кровопотери, в частности интраоперационной, и определяет комплексный подход к решению данной проблемы. Большое внимание сегодня уделяется бескровным технологиям в хирургии. Более 20 стран имеют свыше 200 программ бескровного оперативного лечения. Актуально утверждение - анестезиолог славен теми кровопотерями, при которых обошелся без донорской гемотрансфузии.
   История создания и клинического применения плазмозаменителей насчитывает почти 2 столетия. Клиническое внедрение растворов гидроксиэтилированного крахмала как средств для проведения инфузионной терапии началось с 1962 г., однако широкое применение они получили только к концу XX века. Гидроксиэтилкрахмалы - это модифицированные природные полисахара. Модификация требуется в связи с тем, что природный крахмал в организме нестабилен и быстро расщепляется L-амилазой плазмы крови.
   Волемический эффект гидроксиэтилкрахмалов складывается из силы связывания воды и длительности пребывания коллоидных частиц в сосудистом русле, а также распределением введенной жидкости между-, внутри- и внесосудистыми секторами и степенью редепонирования крови из тканей. Наряду с хорошим волемическим и гемодилюционным эффектом растворы гидроксиэтилкрахмалов оказывают гемодинамическое действие, нормализуют микроциркуляцию и реологические свойства крови. Осмолярность растворов гидроксиэтилкрахмала незначительно превышает осмолярность плазмы и составляет в среднем 300-309 мосм/л. Основной путь выведения гидроксиэтилкрахмала с мочой.
   В России наибольшее распространение получили препараты гидроксиэтилкрахмала со средней молекулярной массой 200 кДа и степенью молекулярного замещения 0,5, а также со средней молекулярной массой 450 кДа и степенью замещения 0,7.
   Цель исследования: изучить влияние 6% раствора гидроксиэтилкрахмала "Рефортан" на ОЦК, центральную гемодинамику и показатели системы гемостаза при проведении инфузионной терапии кровопотери при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.   

Таблица 1. Динамика ОЦК, мл/кг (М±m)

Группа Исходные данные Момент кровопотери Сутки 1 Сутки 3
1 68,2±2,5 60,2±3 64±2,1 62±1,3
2 71,2±2,2 61,2±3,1 66,9±1,7 67,3±1,8

Таблица 2. Изменения показателей центральной гемодинамики (М±m)

Этапы исследования Группа СИ, л ґ мин/м2 ОПСС, дин ґ с/см-5 ґ м2 УО, мл
Исходные данные 1 3,22±0,12 2352±130 57,52±2,3
2 3,21±0,14 2324±128 56,69±1,7
Спинальная анестезия 1 2,86±0,17 1445±108 43,68±2
2 2,92±0,13 1680±111 46,73±1,6
Момент кровопотери 1 2,10±0,10 1946±124 40,36±0,9
2 2,17±0,12 2024±128 41,17±1,2
Инфузия коллоидов 1 3,94±0,11 1664±118 90,89±4,3
2 3,99±0,15 1659±117 94,54±8,3
3 ч после инфузии 1 3,89±0,21 1786±119 90,13±6,9
2 3,87±0,21 1768±120 90,23±5,8
6 ч после инфузии 1 3,02±0,18 1986±125 52,67±3,1
2 3,24±0,19 2043±129 83,12±5,2

Таблица 3. Изменения показателей коагулограммы в исследуемых группах (М±m)

Данные Группа ПТИ % АЧТВ, с Концентрация фибриногена, мг/дл ТВ, с РФМК
Исходные 1 89,4±2,05 38,6±1,43 345,6±44,6 62,3±2,04 5,9±0,76
2 89,3±2,01 38,2±1,36 345,2±43,8 62,7±2,09 5,8±0,74
24 ч после инфузии 1 81,4±1,69 40,8±1,48 324,9±40,9 59,8±1,09 7,6±0,97
2 84,4±1,83 39,1±1,46 331,2±41,2 61,2±1,86 6,0±0,78

Таблица 4. Динамика показателей гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов (М±m)

Группа

Исходно

Инфузионная терапия

1-е сутки

3-и сутки

Hb Ht Er Hb Ht Er Hb Ht Er Hb Ht Er
1 128±3,42 35±2,72 4,86±0,34 89±5,30 24,5±1,79 2,48±0,19 110±6,46 37,2±3,46 4,12±0,57 96±6,56 36,4±2,30 3±0,20
2 129±3,44 43,5±5,18 4,86±0,34 88±4,99 24,4±1,77 2,46±0,16 110±6,46 33,4±2,69 3,9±0,31 111±7,02 37,7±3,74 4,1±0,29
Примечание. Не отмечено существенных сдвигов биохимических показателей крови в обеих группах исследуемых больных.

Материалы и методы
   
Исследовали 27 больных, которым проводились операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Возраст больных составил 59,5±7,1 года. Больные были сопоставимы по степени анестезиологического риска (2-3-я степень по АSА) и сопутствующей патологии. Методом обезболивания у всех больных была спинальная анестезия 0,5% раствором бупивакаина. Интраоперационная кровопотеря составляла в среднем около 15% ОЦК.
   Все больные разделены на две группы (табл. 1). Контрольная группа 1 (n=12) - инфузионная терапия включала кристаллоидные растворы, полиглюкин и компоненты крови (свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса или аутокровь) в соотношении 3:2:1 с превышением объема кровопотери на 20% объема циркулирующей крови.
   Группа 2 (n=15) - инфузионная терапия с использованием кристаллоидов и препарата "Рефортан" в объеме 1000 мл (суточная доза 6% раствора гидроксиэтилкрахмала около 15 мл/кг).
   Показатели центральной гемодинамики в группах определяли по методике тетраполярной реографии с использованием аппаратно-программного комплекса "РПКА 01 НТЦ Медасс", а ОЦК измеряли методом спектральной биоимпедансометрии аппаратно-программным комлексом "АВС-01 НТЦ Медасс".
   Регистрировали следующие параметры: частота сердечных сокращений (ЧСС), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), ударный объем (УО) и ОЦК (табл. 2). Эти показатели фиксировали на следующих этапах: перед началом анестезиологического пособия, после введения маркаина в спинно-мозговое пространство, на момент наибольшей кровопотери, через 3 и 6 ч после инфузии. ОЦК измеряли до начала инфузионной терапии, на момент наибольшей кровопотери, на следующие сутки и на 3-и сутки после операции. Кроме того, до проведения инфузионной терапии и через сутки после операции исследовали показатели уровня гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов, тромбоцитов, гемокоагулограммы (протромбиновый индекс, АЧТВ, фибриноген, тромбиновое время, РФМК), биохимические показатели крови (общий белок, креатинин, мочевина, билирубин, АST, ALT, амилаза); проводили общий анализ мочи (табл. 3, 4).

Результаты и обсуждения
   
ОЦК снижался на момент наибольшей кровопотери и стабилизировался к концу первых суток практически одинаково у пациентов группы 2; стабилизация ОЦК в группе 1 была несколько замедлена; к 3-м суткам отмечена нормализация ОЦК в полосе физиологических значений у больных группы 2, тогда как у пациентов группы 1 на 3-и сутки сохранялся дефицит ОЦК.
   По данным мониторирования центральной гемодинамики, у всех пациентов после начала спинальной анестезии отмечено снижение СИ на 13%, ОПСС на 33%, УО на 20,6% от исходных величин. Максимальное снижение СИ и УО и повышение ОПСС было отмечено на момент наибольшей кровопотери. После начала инфузионной терапии у пациентов группы 1 отмечено увеличение СИ в среднем на 20%, снижение ОПСС на 28,6%, увеличение УО на 51,4%; в группе 2 отмечается увеличение СИ на 23,7%, снижение ОПСС на 23,9%, увеличение УО на 67,3% от исходных величин. Через 3 ч после инфузионной терапии в динамике отмечено некоторое уменьшение СИ и УО, но эти показатели оставались выше исходных цифр. Через 6 ч после инфузионной терапии в группе 1 СИ был ниже исходных цифр на 6,2%, ОПСС - на 15,5%, УО - на 8,4%; а в группе 2 гемодинамические показатели несколько превышали исходные данные.
   По данным гемокоагулограммы, через сутки после инфузионной терапии у всех больных отмечен сдвиг в сторону гипокоагуляции, причем в первой группе изменения были более значительными.
   Отмечалось снижение показателей Нb, Ht и количества эритроцитов к моменту наибольшей кровопотери, что совпадало со временем начала инфузии коллоидных препаратов и являлось следствием управляемой гемодилюции и собственно кровопотери. К концу 1-х суток отмечена стабилизация показателей красной крови во всех трех группах практически на одном уровне. Однако к 3-м суткам у больных группы 1 содержание гемоглобина, гематокрит и количество эритроцитов было ниже, чем в группе 2.   

Заключение
   
1. При проведении стандартной инфузионной терапии с применением декстранов и компонентов крови отмечена замедленная стабилизация волемических показателей, чем при проведении таковой с применением препаратов гидроксиэтилкрахмалов.
   2. При включении в состав инфузионной терапии 6% раствора гидроксиэтилкрахмала был отмечен более выраженный гемодинамический эффект, который сохранялся более 3 ч.
   3. 6% раствор гидроксиэтилкрахмала в рекомендуемых дозах не оказывает значимого влияния на свертывающую систему крови.
   4. У всех больных было отмечено снижение гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов вследствие кровопотери и гемодилюции, однако к 3-м суткам эти показатели были выше у больных группы 2.
   5. 6% растворы гидроксиэтилкрахмала в сочетании с красталлоидными растворами могут быть успешно использованы для интраоперационной инфузионной терапии при оперативных вмешательствах, сопровождающихся кровопотерей не более 15% ОЦК, без применения компонентов крови.   

Литература
1. Костюченко А.Л. Современная инфузионная терапия, достижения и возможности. Мир медицины. 2000; 1-2.
2. Шестопалов А.Е., Бакеев Р.Ф. Современные аспекты общезамещающей терапии острой кровопотери у раненых. Актуальн. вопр. интенсив. тер. 2001; 8-9: 6-12.
3. Шифман Е.М., Тиканадзе А.Д.. Инфузионная терапия периоперационного периода. Петрозаводск: "ИнтелТек", 2001.
4. Бескровная хирургия (новые направления в хирургии, анестезиологии, трансфузиологии). Под редакцией Ю.В.Таричко. М.: Центр образовательной литературы, 2003.
5. Бутров А.В., Борисов А.Ю. Современные синтетические коллоидные плазмозамещающие растворы в интенсивной терапии острой кровопотери. Консилиум медикум (гастроэнтерология/хирургия). 2005; 7 (6): 472-6.
6. Шилова Н.Л., Борисов А.Ю., Бутров А.В. Оптимизация инфузионной терапии при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Новости анестезиол. и реаниматол. (мед. критических состояний). 2005; 1: 22-6.
7. Beyer R, Harmening U, Rittmeyer O et al. Use of modified fluid gelatin and Hydroxyethyl starch for colloidal volume replacement in major orthopaedic surgery. Brit J Anesthesia 1997; 78: 44-50.



В начало
/media/surgery/06_01/26.shtml :: Sunday, 15-Oct-2006 19:33:37 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster