Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 08/N 1/2006 ИНФУЗИОННАЯ И НУТРИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Некоторые принципы инфузионной терапии, основанной на применении гидроксиэтилированного крахмала


И.В.Молчанов

Кафедра анестезиологии и реаниматологии Академии последипломного профессионального образования, Москва

Современная инфузионная терапия, включающая в себя коллоидные плазмозаменители, в настоящее время базируется на гидроксиэтилированных крахмалах. Ассортимент этих растворов на российском рынке лекарственных средств все время увеличивается. Рациональное их применение должно основываться на четком представлении об их структуре, свойствах, динамике распределения в сосудистом русле, объемном действии и др. В настоящем сообщении приводятся основные принципы применения гидроксиэтилированных крахмалов с целью восполнения сосудистого русла.   

Терапия, направленная на восстановление объема циркулирующей крови
   
Главное в лечении геморрагического, травматического и септического шока – восстановление объема циркулирующей крови.
   В большинстве случаев при хирургических вмешательствах и травмах отмечается снижение объема плазмы и увеличение количества интерстициальной жидкости. Задача терапии, возмещающей объем циркулирующей жидкости, заключается в оптимизации кровообращения и улучшении показателей транспорта кислорода к тканям.
   Центральное венозное давление и давление венозного заполнения измеряют для того, чтобы определить оптимальную объемную нагрузку на организм и предотвратить перегрузку жидкостью. Shoemaker и соавт. определили значения показателей кровообращения и дыхания у больных, которые успешно перенесли хирургические вмешательства, и систематизировали их как целевые значения, достижение которых должна обеспечивать возмещающая объем плазмы терапия при проведении операций у больных из группы высокого риска.
   Shoemaker и соавт. рекомендуют для хирургических больных из группы высокого риска добиваться следующих показателей:
   а) индекс объема крови – на 500 мл выше нормы (2,8 л/м2 для женщин и 3,2 л/м2 для мужчин);
   б) сердечный индекс – на 50% выше, чем в норме (4,5 л/мин/м2);
   в) доставка кислорода – несколько выше, чем в норме (>600 мл/мин/м2);
   г) потребление кислорода – на 30% выше, чем в норме (>170 мл/мин/м2).
   Эти показатели функционирования системы кровообращения и транспорта кислорода необходимы для поддержания повышенного метаболизма, обусловленного лихорадкой, процессами заживления ран и восстановления компонентов крови.
   Для больных с тяжелыми травмами, сепсисом или ожогами необходимы даже более высокие значения, чтобы покрыть еще более высокие метаболические потребности в кислороде и питательных компонентах (табл. 1, 2).
   Разработан графический путь принятия решения для оптимизации индекса объема крови, сердечного выброса, доставки и потребления кислорода у больных в непосредственно ранний послеоперационный или посттравматический период.   

План терапевтических мероприятий включает следующие стадии:
   
1. Введение возмещающих объем препаратов (HES 200/0,5 10% или HES 200/0,5 6%) до достижения давления венозного заполнения на уровне 15–18 мм рт. ст. и поддержания оптимальных значений сердечного индекса, доставки и потребления кислорода.
   2. Дыхание кислородом до оптимизации показателей оксигенации тканей.
   3. Введение кардиотонических средств типа добутамина для оптимизации сердечного выброса и сердечного индекса и достижения заданных показателей доставки и потребления кислорода.
   4. При необходимости введение сосудорасширяющих препаратов (например, нитропруссид натрия, нитроглицерин) для оптимизации артериального давления.
   5. При необходимости введение сосудосуживающих препаратов (например, допамин, эпинефрин, норэпинефрин) для оптимизации артериального давления.
   6. Дополнительная оптимизация схемы лечебных мероприятий с помощью повторного определения показателей сердечного выброса, доставки и потребления кислорода, а также давления заполнения сосудов.
   Наблюдения Shoemaker и соавт. на группе хирургических больных высокого риска показали, что раннее достижение превышающих норму (предпочтительных) показателей сердечного выброса, доставки и потребления кислорода значительно улучшало исход заболевания. Смертность снижалась с 33 до 4% (в 8 раз), а число осложнений со стороны внутренних органов – с 39 до 11% (в 3,5 раза).
   Число дней пребывания в палатах интенсивной терапии и число дней на дыхании кислородом снижались на 36 и 75% соответственно, а стоимость лечения одного выжившего больного падала с 57 000 до 27 000 дол. США. Улучшение исхода заболевания было связано с введением больным опытной группы 1932 мл коллоидного раствора гидроксиэтилкрахмала, что обеспечивало достижение предпочтительных показателей (превышающих норму) сравнительно с введением 781 мл больным контрольной группы, что обеспечивало достижение показателей нормы.
   Fleming и соавт. на группе больных с тяжелыми травмами и потерей крови от 2000 мл и более испытывали при проведении реанимационных мероприятий эффективность вливаний плазмозаменителей в дозах, обеспечивающих достижение показателей сердечного выброса, доставки и потребления кислорода, превышающих норму. При этом смертность снижалась с 44% в контрольной группе до 24% в опытной (почти в 2 раза), а число осложнений со стороны внутренних органов в расчете на 1 больного падало с 1,74 до 0,79 (более чем вдвое). Пребывание в палатах интенсивной терапии сократилось с 11 до 5 дней (на 55%), а число дней на дыхании кислородом – с 10 до 4 (на 60%). В среднем каждому больному опытной группы потребовалось перелить 2083 мл коллоидного раствора гидроксиэтилкрахмала, а каждому больному контрольной группы – 707 мл.
   Систематическое использование разработанного Shoemaker и соавт. плана терапевтических мероприятий, направленных на раннюю оптимизацию объема циркулирующей крови, сердечного выброса, доставки и потребления кислорода (в течение первых 8–12 ч), способно существенно снизить смертность и число осложнений при гиповолемии и шоке вследствие кровопотери, сепсиса, травм или ожогов.

Таблица 1. Кардиореспираторные показатели: нормальные и предпочтительные значения у хирургических больных из группы высокого риска (по Shoemaker и соавт.)

Показатель Нормальные значения Предпочтительные значения
Среднее артериальное давление, мм рт. ст. 82–102 >84
Центральное венозное давление, см вод. ст. 1–9 <5
Индекс объема крови, л/м2 Женщины – 2,37, мужчины – 2,74 >2,7 >3
Давление венозного заполнения, мм рт. ст. 0–12 >9,5
Сердечный индекс, л/мин/м2 2,8–3,6 >4,5
Доставка кислорода, мл/мин/м2 520–720 >550
Потребление кислорода, мл/мин/м2 110–140 >167

Таблица 2. Значения показателей кровообращения и дыхания у больных, успешно перенесших тяжелые хирургические вмешательства, травмы, ожоги, сепсис (по данным Shoemaker и соавт.)

Тип шока Сердечный индекс, л/мин/м2 Доставка кислорода, мл/мин/м2 Потребление кислорода, мл/мин/м2
Норма 2,8–3,6 520–600 110–140
Хирургический 4–5 600–800 160–170
При травмах 4,5–5,5 800–1000 170–190
При сепсисе 5,5–6 1000–1200 180–220
При ожогах 6–8 1200–1400 180–300

   Центральное место в этом плане лечебных мероприятий занимает инфузионная возмещающая объем циркулирующей жидкости терапия с использованием HES 200/0,5, которая достоверно вызывает существенное и длительное увеличение показателей объема циркулирующей крови, сердечного выброса, доставки и потребления кислорода. Раннее достижение превышающих норму значений указанных показателей с помощью вливаний HES 200/0,5 в сочетании с адекватным применением кислорода для дыхания и необходимых лекарственных препаратов, рекомендованных планом, обеспечивает улучшение функционального состояния внутренних органов и в целом прогноз для больного, снижает длительность и стоимость лечения при тяжелых хирургических вмешательствах, травмах, ожогах и сепсисе.   

Гидроксиэтилкрахмал
   
Гидроксиэтилкрахмал – природный полисахарид, получаемый из амилопектинового крахмала и состоящий из остатков глюкозы.
   Гидроксиэтилкрахмал представляет собой высокомолекулярную субстанцию, состоящую из полимеризованных остатков глюкозы. Исходным сырьем для получения гидроксиэтилкрахмала служат преимущественно зерна кукурузы восковой спелости, а также картофель и рис. Крахмал из зерен кукурузы восковой спелости наряду с линейными цепями амилозы содержит фракцию разветвленного амилопектина. Высокое содержание амилопектина в крахмале кукурузы восковой спелости (свыше 95%) позволяет применять его после гидроксиэтилирования в качестве сырья для приготовления кровезамещающих препаратов. В картофельном крахмале содержание амилопктина ниже – 75–80%.
   Глюкозные остатки в амилопектине чаще всего связаны между собой линейными a-1,4-гликозидными связями, однако примерно 4–5% связей представлены разветвленными a-1,6-гликозидными связями. Наличие таких связей приводит к образованию высокоразветвленной и квази-глобулярной структуры молекулы крахмала. Сходным образом построены и молекулы гликогена, однако он имеет более высокий показатель разветвленных связей (около 15–16%).
   Нативные молекулы крахмала подвергаются быстрому гидролитическому расщеплению сывороточной амилазой (a-1,4-амилазой), поэтому длительность его пребывания в сосудистом русле исчисляется всего лишь немногими минутами (10 мин). Гидроксиэтилирование крахмала препятствует его быстрому ферментативному расщеплению, кроме того, возрастает его способность удерживать воду и повышать коллоидное осмотическое давление, обеспечивая эффективное возмещение объема плазмы, что в итоге создает возможность терапевтического применения препарата. Гидроксиэтилирование ведет к химическому превращению остатков глюкозы, в ходе которого под влиянием этиленоксида свободные гидроксильные группы безводных остатков глюкозы замещаются гидроксиэтиловыми группами.
   Схема получения гидроксиэтилкрахмала включает частичный кислотный гидролиз нативного крахмала, имеющего молекулярную массу от 10 до 700 млн дальтон, до заданных параметров размера молекул, составляющих, например, 70 тыс. дальтон (низкая молекулярная масса), или 200 тыс. дальтон (средняя молекулярная масса), или 450 тыс. дальтон (высокая молекулярная масса). Далее следует обработка этиленоксидом (гидроксиэтилирование). В щелочной среде с помощью окиси этилена осуществляют включение гидроксиэтиловых групп в молекулу вещества с тем, чтобы получить молярное замещение, например, 0,5, или 0,62, или 0,7. После этой обработки проводят нейтрализацию, а затем очистку и фракционирование, в итоге чего удаляются слишком мелкие и слишком крупные молекулы и нежелательные примеси. Полученный продукт фильтруют, экстрагируют ацетоном и высушивают распылением.
   Приготовленная по такой (кратко охарактеризованной) технологии субстанция используется для производства готовых лекарственных форм, растворов гидроксиэтилкрахмала. На основе субстанции со средней молекулярной массой 200 тыс. дальтон и степенью замещения 0,40–0,55 выпускаются препараты группы HES 200/0,5. На основе субстанции со средней молекулярной массой 450 тыс. дальтон и степенью замещения 0,7 выпускаются препараты группы HES 450/0,7.
   Технология приготовления гидроксиэтилкрахмала не позволяет получать его в виде гомогенной субстанции с определенной молекулярной массой. Получаемый препарат представляет собой смесь полимерных молекул с различной длиной цепи. Так, например, молекулярно-массовая характеристика препарата HES 200/0,5 определяется его средней молекулярной массой и особенностями молекулярно-массового распределения по фракциям его частиц, причем 80% из них имеют молекулярную массу в пределах от 10 тыс. до 700 тыс. дальтон. Средняя молекулярная масса составляет 200 тыс. дальтон. Другой его характеристикой служит средняя молекулярная масса его осмотически активных частиц, составляющая примерно 70 тыс. дальтон.
   С помощью фракционирования можно обеспечить изготовление растворов гидроксиэтилкрахмала, которые будут содержать преимущественно высоко-, средне- или низкомолекулярную субстанцию. Как упоминалось, высокомолекулярный препарат HES 450/0,7 содержит гидроксиэтилкрахмал со средней молекулярной массой 450 тыс. дальтон, а среднемолекулярный препарат HES 200/0,5 содержит субстанцию со средней молекулярной массой 200 тыс. дальтон.
   Это деление не носит, однако, абсолютный характер, так как поведение препарата в организме определяется не только одной лишь молекулярной массой гидроксиэтилкрахмала.
   Чтобы избежать слишком быстрого удаления крахмала из кровотока, функциональные группы молекулы крахмала следует защитить от воздействия амилазы, что достигается замещением гидроксигрупп гидроксиэтиловыми группами. Чем больше гидроксигрупп заменены гидроксиэтиловыми группами, тем выше показатель степени замещения. Так, если в цепи из 10 остатков глюкозы 5 остатков глюкозы содержат гидроксиэтиловые группы, то степень замещения составляет 0,5. Если раствор гидроксиэтилкрахмала имеет маркировку 200/0,5, это означает, что субстанция, из которой он приготовлен, характеризуется средней молекулярной массой 200 тыс. дальтон и степенью замещения 0,5.
   Наряду со степенью замещения важную роль играет также и локализация замещения. Замещение может происходить на атомах углерода С2, С6 и, частично, С3. Современные методы анализа позволяют достаточно точно дифференцировать участки замещения. Наиболее часто замещение происходит в позиции С2. Показано, что замещение именно в этом положении в наибольшей степени тормозит гидролиз эндогенной a-1,4-амилазой. Замещение в позиции С6 менее эффективно. Следовательно, не только степень замещения, но и его характер, локализация замещения имеют определяющее значение для длительного сохранения препарата в сосудистом русле.
   Обычное распределение гидроксиэтиловых групп в препарате гидроксиэтилкрахмала HES 200/0,5 таково, что около 60% глюкозных остатков не имеют замещений, около 30% содержат монозамещения, 6% – двойные замещения и 1% являются полизамещенными. Препарат характеризуется также определенной моделью замещения. Так, в типичном представителе группы HES 200/0,5 препарате "ХАЕС-стерил" в преобладающих монозамещенных остатках глюкозы гидроксиэтиловые группы занимают положения С236 в соотношении 5:1:1. В частности, гидроксиэтиловая группа в положении С2 способна, как указывалось, наиболее эффективно ингибировать ферментативное разрушение гидроксиэтилкрахмала амилазой сыворотки.
   Выраженность и длительность повышения объема циркулирующей жидкости под влиянием растворов гидроксиэтилкрахмала зависит от их концентрации и молекулярной массы субстанции (высокая или низкая), так же как от степени замещения (связывание с гидроксиэтиловыми группами) и характера замещения (участок гидроксиэтилирования). Иными словами, фармакокинетику гидроксиэтилкрахмала определяют его молекулярная масса, степень и характер замещения, причем два последних показателя приобретают ведущее значение в ситуации, когда молекулярная масса гидроксиэтилкрахмала выше порога почечной проницаемости. Исследование препаратов гидроксиэтилкрахмала с различной степенью замещения, но с сопоставимыми значениями молекулярной массы показало, что скорость элиминации зависит от степени замещения. Чем выше степень замещения, тем дольше сохраняется гидроксиэтилкрахмал в циркулирующей крови. Увеличение степени замещения с 0,5 до 0,6 и 0,7 ведет к существенной задержке выведения препарата и значительному росту показателя пребывания препарата в крови.
   С другой стороны, изменение характера замещения в участках С26, например, с 5/1 на 10/1 обусловливает появление длительно персистирующей в крови фракции препарата. Роль молекулярной массы препарата соотносится с порогом почечной проницаемости (около 70 тыс. дальтон). Так, при введении раствора гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 наступающее почти тотчас быстрое первоначальное объемовозмещающее действие препарата обусловлено низкомолекулярной фракцией субстанции, которая, однако, очень быстро удаляется почками. Плато объемовозмещающего действия кровезаменителя возникает как результирующая двух процессов: а) постоянного восполнения низкомолекулярной фракции циркулирующей субстанции вследствие расщепления молекул высокомолекулярной фракции под действием a-1,4-амилазы и б)постоянного удаления низкомолекулярной фракции гидроксиэтилкрахмала почками. Постепенное снижение объемовозмещающего действия гидроксиэтилкрахмала наступает только тогда, когда истощается пул высокомолекулярной фракции введенного препарата.
   Применительно к конкретному лекарственному препарату этот процесс выглядит следующим образом. При инфузии гидроксиэтилкрахмал попадает в сосудистое русло, где подвергается расщеплению сывороточной амилазой на низкомолекулярные фрагменты гидроксиэтилкрахмала. Эти фрагменты с молекулярной массой менее 70 тыс. дальтон быстро элиминируются почками.
   Высокомолекулярные фракции гидроксиэтилкрахмала после вливания медленно расщепляются сывороточной амилазой до низкомолекулярных фракций. Этот процесс отражается в последовательном снижении молекулярной массы циркулирующего гидроксиэтилкрахмала. В среднем время снижения молекулярной массы циркулирующего гидроксиэтилкрахмала с 200 тыс. дальтон до 70 тыс. дальтон составляет около 4 ч – средняя продолжительность внутрисосудистого пребывания гидроксиэтилкрахмала .
   Следует еще раз подчеркнуть, что снижение концентрации гидроксиэтилкрахмала в крови, обусловленное элиминацией почками его низкомолекулярных фракций, компенсируется длительным существованием в сосудистом русле коллоидных осмотически активных фрагментов, которые продолжают формироваться из его высокомолекулярных фракций. Поэтому терапевтическое действие HES 200/0,5 не совпадает по времени с динамикой его концентрации в сыворотке крови. Возмещающее объем циркулирующей жидкости действие HES 200/0,5 сохраняется на уровне плато по меньшей мере 3–4 ч, несмотря на падение концентрации гидроксиэтилкрахмала в крови.
   HES 200/0,5 10% отличается от HES 200/0,5 6% более высоким содержанием гидроксиэтилкрахмала. Введение HES 200/0,5 10% приводит к более высокой внутрисосудистой концентрации гидроксиэтилкрахмала, чем введение HES 200/0,5 6%. Вследствие этого HES 200/0,5 10% обусловливает более выраженное повышение коллоидного осмотического давления и как результат более высокое гиперонкотическое возмещение объема циркулирующей плазмы, которое превышает объем введенного раствора кровезаменителя (превышающее возмещение объема циркулирующей жидкости, составляющее приблизительно 145% от объема введенного раствора). С другой стороны, возмещающее объем циркулирующей жидкости действие HES 200/0,5 6% является изоонкотическим (не превышающее возмещение объема циркулирующей жидкости, составляющее приблизительно 100% от объема введенного раствора). Препараты гидроксиэтилкрахмала содержат необходимую для поддержания изотонии поваренную соль в физиологической концентрации.   

Растворы гидроксиэтилкрахмала
   
Типовые препараты гидроксиэтилкрахмала (HES) можно разделить на несколько групп.
   6% HES 70/0,5 представляет собой раствор низкомолекулярного крахмала, который используется преимущественно для улучшения реологических показателей. Его объемное действие может достигать 100%, но оно кратковременно (около 1,5 ч). Короткое изоволемическое действие 6% HES 70/0,5 определяет область его применения преимущественно при умеренном дефиците объема. Его эффект сопоставим с эффектом раствора желатина. Максимальная рекомендованная доза составляет 20 мл на 1 кг массы тела в сутки, что соответствует 1,2 г гидроксиэтилкрахмала на 1 кг массы тела в сутки.
   3% HES 200/0,5 служит гипоонкотическим раствором и быстро элиминируется из кровотока почками или задерживается в тканях. После введения раствора наблюдается 60% волемическое действие, которое через 2,5 ч сокращается наполовину. Максимальная рекомендованная доза составляет 66 мл на 1 кг массы тела в сутки, что соответствует 2 г гидроксиэтилкрахмала на 1 кг массы тела в сутки. Препарат рекомендуется для кратковременной коррекции умеренной гиповолемии и по объемвозмещающему действию сходен с препаратами желатина.
   6% HES 200/0,5 после вливания создает нормоволемический эффект на уровне 100% от введенного объема препарата, который удерживается на плато не менее 4 ч, после чего медленно снижается в течение по меньшей мере 8 ч. Рекомендуется для нормоволемического возмещения объема при всех формах гиповолемии, а также для терапевтической гемодилюции. Максимальная рекомендованная доза составляет 33 мл на 1 кг массы тела в сутки, что соответствует 2 г гидроксиэтилкрахмала на 1 кг массы тела в сутки.
   10% HES 200/0,5 представляет собой объемвозмещающий раствор с выраженным гиперонкотическим действием, достигающим после введения 145–150%, сохраняющимся на плато в течение не менее 4 ч и далее постепенно снижающимся в течение 9–10 ч. Максимальная рекомендованная доза составляет 20 мл на 1 кг массы тела в сутки, что соответствует 2 г гидроксиэтилкрахмала на 1 кг массы тела в сутки. Выраженное объемное действие препарата обусловливает его применение при тяжелых гиповолемических состояниях с параллельным или последующим введением кристаллоидов для возмещения дефицита интерстициальной жидкости. Гиперонкотические свойства препарата создают ему преимущества при введении для повышения коллоидного онкотического давления больным с гипоальбуминемией и интерстициальной гипергидратацией.
   6% HES 200/0,62 представляет собой раствор гидроксиэтилкрахмала с повышенной степенью замещения, что обусловливает его пролонгированное объемвозмещающее действие. С помощью введения маркированных радиоактивным хромом эритроцитов показано, что близкий к изоволемическому или достигающий 125% объемный эффект раствора сохраняется на плато до 8,5 ч, медленно снижаясь до 18–24 ч. Через 6 и 24 ч соответственно в плазме обнаруживают 70 и 35% гидроксиэтилкрахмала. Максимальная рекомендованная доза составляет 20 мл на 1 кг массы тела в сутки, что соответствует 1,2 г гидроксиэтилкрахмала на 1 кг массы тела в сутки. Длительное сохранение препарата в кровотоке препятствует его повторному применению в высоких дозах.
   Следует отметить, что имеющийся в настоящее время ассортимент гидроксиэтилированных крахмалов позволяет с высокой точностью подбирать оптимальные по своему составу растворы, практически точно соответствующие клинической задаче.   

Использованная литература
1. Shoemaker WC. Shock states: Pathophysiology, monitoring, outcome, prediction and therapy. In: Textbook of Critical Care Medicine (2 ed.), edit. Shoemaker W.C., Ayres, Grenvik, Holbrook, Thompson. W.B.Saunders, 1989; p. 977–93.
2. Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB. Tissue oxygen debt as a determinant of lethal and nonlethal postoperative organ failure. Crit Care Med 1988; 16: 1117.
3. Shoemaker WC. Prospective trial of supranormal values of survivors as therapeutic goals in high risk in surgical patients. Chest 1988; 94: 1176.
4. Shoemaker WC. Temporal patterns of DO2 and VO2: prediction of outcome and therapeutic goals. In: Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 1994. Edit. J.-L. Vincent 1994; p. 132–6.
5. Fleming A, Bishop M, Shoemaker WC et al. Prospective trial of supranormal values as goals of resuscitation in severe trauma. Arch Surg 1992; 127: 1175.
6. Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB. Hemodynamic and oxygen transport responses in survivors and nonsurvivors of high risk surgery. Crit Care Med 1993; 21: 977.
7. Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB. Role of oxygen debt in the development of organ failure sepsis and death in high risk surgical patients. Chest 1992; 102: 209.
8. Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB et al. Temporal hemodynamic and oxygen transport patterns in medical patients with sepsis and septic shock. Chest 1993; 104: 1529.
9. Shoemaker WC, Fo ChC, Bishop MH et al.: Physiology and therapy of traumatic shock with reference to patients with gunshot wounds and blunt trauma. Int Rev Armed Forces Med Services 1994; 10/11/12: 310.
10. Tilney NL, Bailey GL, Morgan AP. Sequential system failure after rupture of abdominal aortic aneurysms. Ann Surg 1973; 178: 117.
11. Sommermeyer K, Cech F, Schmidt F, Weidler B. Klinisch verwendete HydroxyКthylstКrke: Physikalisch-chemische Charakterisierung. Krankenhauspharmazie 1987; 8: 271.
12. Weidler B, von Bormann B, Sommermeyer K et al. Pharmakokinetische Merkmale als Kriterien fЯr den klinischen Einsatz von HydroxyethylstКrke. Arzneim Forsch 1991; 41 (5): 494.
13. Fachinformation Rheohes, B. Braun Meslungen AG, Meslungen, Okober 1994.
14. Halmagyi M. Zur Bewrtung des kolloidalen Volumenersatzmittels 6% HES 40/0,5/Anaesthesist 1984; 33: 73–81.
15. Hopf HB, Siepmann HP. Vergleichende Untersuchung zur Beeinflussung von Blut, Blutgerinnung, Herz und Kreislauf durch 5%ige modifizierte, flussige Gelatine und 6%ige niedermolekulareHydroxyКthylstКrke. Infusionstherapie 1987; 14 (Suppl. 2): 31–5.
16. Fachinformation HAES-steril 3%, Fresenius AG, Bad Homburg, April 1966.
17. Wissenschaftliche Produktinformation HAES-steril(kolloide: Therapie von Volumenmangel und Schock), Fresenius AG, Bad Homburg, 1966.
18. Fachinformation HAES-steril 6%, Fresenius AG, Bad Homburg, Oktober 1966.
19. Fachinformation Hemohes 6%, B. Braun Meslungen AG, Meslungen, September 1995.
20. Fachinformation Infukoll HES 6%, Serum-Werk Bernburg Ag, Bernburg, 1995.
21. KЪhler H, Zschiedrich H, Linfante A et al. Die Elimination von HydroxyКthylstКrke 200/0,5, Dextran 40 und Oxypolygelatine. Klin Wochenschr 1982; 60: 293–301.
22. Fachinformation HAES-steril 10%, Fresenius AG, Bad Homburg, Oktober 1966.
23. Fachinformation Hemohes 10%, B. Braun Meslungen AG, Meslungen, September 1995.
24. Fachinformation Infukoll HES 10%, Serum-Werk Bernburg Ag, Bernburg, 1995.
25. KЪhler H, Zschiedrich H, Clasen R et al. Blutvolumen, kolloidosmotischen Druck und Nierenfunltion von Probanden nach Infusion mittelmolekularer 10% HydroxyКthylstКrke 200. 0,5 und 10% Dextran 40. Anaesthesist 1982; 31: 61–6.



В начало
/media/surgery/06_01/29.shtml :: Sunday, 15-Oct-2006 19:30:23 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster