Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 08/N 1/2006 БОЛЕЗНИ ВЕН И ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании суставов


С.С.Копенкин, С.В.Моисеев

РГМУ, ММА, Москва

Активное внедрение в клиническую практику новых медицинских технологий привело к росту числа операций эндопротезирования суставов. Эти вмешательства на фоне имеющихся у большинства пациентов сопутствующих заболеваний связаны с опасностью развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО): тромбоза глубоких вен (ТГВ) голени, бедра, илиокавального сегмента и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). По данным Geerts и соавт. [1], без проведения адекватной профилактики ТГВ развился у 42-57%, а ТЭЛА - у 0,9-28% пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава (табл. 1).
   В травматолого-ортопедических отделениях стационара летальность, обусловленная развитием ТЭЛА, составляет 17,6-25% всех смертельных исходов. В нашей клинике среди умерших от ТЭЛА больных 71,4% составили пациенты с переломами проксимального отдела бедра. Источником эмболии являются тромбы в венах таза и нижних конечностей, которые при отсутствии адекватных профилактических мер развиваются у значительного числа больных с повреждениями и заболеваниями ног. По данным Центрального института травматологии и ортопедии (ЦИТО), ТГВ был выявлен у половины больных с переломами шейки бедра [2].
   К сожалению, истинное число ВТЭО не всегда очевидно врачу-клиницисту, так как большинство тромбозов "немые" - развиваются на фоне оперативного вмешательства без выраженных клинических проявлений. Так, в ЦИТО при ультразвуковом дуплексном исследовании ТГВ был выявлен у каждого пятого пациента после эндопротезирования тазобедренного сустава, причем максимум выявления тромбоза пришелся на 14-й день после операции [2]. У значительного числа пациентов образующиеся в венах голени тромбы подвергаются спонтанному лизису без каких-либо последствий. Однако у части больных тромб продолжает расти в проксимальном направлении выше подколенной вены (развивается так называемый проксимальный ТГВ), что может привести к его флотации и отрыву с развитием ТЭЛА. При вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких признаки ТЭЛА обнаружили у 0,9-28% больных, перенесших протезирование тазобедренного или коленного суставов [1]. Клинические проявления венозных тромбозов и легочных эмболий нередко наблюдаются и после выписки больного из стационара; риск их развития остается повышенным в течение по крайней мере 2 мес после операции. Иногда бессимптомный ТГВ, выявленный с помощью инструментальных методов вскоре после вмешательства, начинает прогрессировать после отмены антитромботических средств [3]. В других случаях ТГВ не определяется в стационаре, но развивается после выписки. Planes и соавт. [3] у больных, перенесших протезирование тазобедренного сустава, при флебографии в стационаре не обнаружил тромбы в глубоких венах, однако у 20% они появились в течение последующих 3 нед [4].
   Высокая частота развития флеботромбоза при эндопротезировании суставов обусловлена сочетанием всех составляющих триады Р.Вирхова - замедлением тока крови вследствие ограничения подвижности пациентов и интраоперационного сдавления бедренных вен, повреждением сосудистой стенки, нарушением в системе коагуляции, вызванных оперативным вмешательством.При проведении операции под наркозом с применением миорелаксантов дополнительную отрицательную роль играет повышение внутригрудного давления, затрудняющее венозный возврат, и выключение функции мышц брюшного пресса и нижних конечностей, снижающие объем и скорость кровотока в венах ног и малого таза.
   Так называемые факторы риска увеличивают опасность развития ВТЭО (табл. 2).
   Согласно отраслевому стандарту "Протокол ведения больных: профилактика ТЭЛА при хирургических и иных инвазивных вмешательствах", утвержденному МЗ РФ 9 июля 2003 г., к группе больных с высокой степенью риска ТЭЛА относятся все пациенты, которым проводится эндопротезирование крупных суставов, так как они имеют один или более из приведенных в табл. 2 признаков. Больным, в анамнезе которых имеются данные о флеботромбозе (тромбофлебит, посттромбофлебитический синдром и тромбофилия), в план предоперационного обследования должно быть включено ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей, по результатам которого принимают решение о необходимости дополнительной терапии. Таким образом, анализ данных литературы и собственные клинические наблюдения позволяют сделать вывод о необходимости профилактики ВТЭО у всех пациентов, подвергающихся операции эндопротезирования крупных суставов. Начинать профилактику ВТЭО нужно при поступлении больного и проводить ее настойчиво и регулярно, используя комплекс немедикаментозных (неспецифические) и медикаментозных (специфические) средств (табл. 3).
   Неспецифические средства применяют у всех больных. Технология их применения заключается в следующем.
   Наложение эластичных бинтов проводят при поступлении больного, поскольку пребывание в стационаре всегда связано с ограничением двигательной активности. Бинт растягивают в начале каждого тура и накладывают от уровня плюснефаланговых суставов в положении стопы под прямым углом к голени и ее супинации, захватывая половину ширины предыдущего тура и постепенно уменьшая компрессию от лодыжек до верхней трети бедра. Следует стремиться, чтобы давление, оказываемое бинтом, составляло в нижней - средней третях голени 15-20 мм рт. ст., на уровне нижней трети бедра - 8-10 мм рт. ст. Для того чтобы больной ощутил нужную степень компрессии, можно использовать аппарат для измерения артериального давления, наложив манжету в надлодыжечной области. Конец бинта закрепляют специальным фиксатором или булавкой, ни в коем случае не допуская "перетяжек", "удавок", которые ухудшают гемодинамику. Ежедневно проверяют компрессию и состояние повязки, при необходимости ее поправляют. В день оперативного вмешательства неоперируемую конечность бинтуют перед подачей пациента в операционную, а оперированную - непосредственно после завершения вмешательства на операционном столе. Проще в использовании и эффективнее специальные чулки дозированной компрессии, самостоятельно обеспечивающие необходимый градиент давления. Однако они требуют предварительного подбора и не всегда обеспечивают адекватную степень компрессии в ближайшем послеоперационном периоде. Проводить эластическую компрессию нижних конечностей следует до восстановления обычного двигательного режима больного, продолжая ее в амбулаторных условиях. Возможно применение перемежающейся пневматической компрессии ног, для проведения которой используют специальное устройство.
   Важную роль играет лечебная физическая культура (ЛФК), которую также применяют у всех без исключения больных. ЛФК приводит к увеличению объемной скорости кровотока и оттока по венам, являясь важным фактором профилактики тромбозов. Кроме того, регулярная физическая активность является одним из стимуляторов синтеза и высвобождения в кровоток простациклина, уменьшающего вероятность пристеночного тромбоза. Пациентов обучают активным движениям: подниманию выпрямленных ног вверх до угла 30 о, сгибанию и разгибанию стопы, сгибанию и разгибанию голеней. Движения выполняют в среднем темпе, каждый час по 20-30 повторов. Следует обратить внимание больного на свободное, без задержек, ритмичное дыхание во время упражнений. У больных, которые не могут самостоятельно заниматься ЛФК в послеоперационном периоде, нужно выполнять пассивные движения стопами в голеностопном суставе с амплитудой 25-30 о. Такие же движения необходимо производить во время оперативного вмешательства.
   Применяют и другие средства неспецифической профилактики, направленные на активизацию кровотока в нижних конечностях. Определенный эффект может дать возвышенное положение голеней в постели (чтобы угол сгибания в коленных и тазобедренных суставах составлял 20-30о). Эффективна интраоперационная электромиостимуляция, требующая наличия специальной аппаратуры, в связи с чем она пока не получила широкого распространения.
   Необходимо особо отметить, что на одном из первых мест в профилактике ВТЭО стоит ранняя активизация больного после операции, в том числе за счет применения современных малотравматичных технологий эндопротезирования. Большое значение имеют скорейшая нормализация показателей гемодинамики, адекватная анестезия при всех манипуляциях, предупреждение инфекционных осложнений.
   Учитывая высокий риск развития ВТЭО при эндопротезировании, у всех пациентов применяются специфические (медикаментозные) средства профилактики. В настоящее время препаратами выбора являются низкомолекулярные гепарины (НМГ), подтвердившие свою эффективность в профилактике ТЭЛА. Всем больным при отсутствии противопоказаний назначают прямой антикоагулянт - один из препаратов НМГ в дозировке, указанной в табл. 4. Препарат вводят, согласно инструкции, подкожно (вертикально) в складку на передней брюшной стенке. До начала введения НМГ и не реже 1 раза в неделю при его введении выполняют клинический анализ крови с определением числа тромбоцитов. Применение НМГ производят до активизации больного (обычно в течение 10-14 дней). При проведении спинальной (эпидуральной) анестезии интервал между пункцией (установкой или удалением катетера) и введением НМГ должен составлять не менее 12 ч. При назначении НМГ ингибиторы агрегации тромбоцитов (аспирин, клопидогрель, тиклопидин) должны быть отменены. В стационаре нужно иметь антидот гепарина - 1% раствор протамина сульфата.
   В Европе НМГ пользуются наибольшей популярностью в ортопедической практике, так как по клинической эффективности по крайней мере не уступают стандартному гепарину или непрямым антикоагулянтам или превосходят их. По сути дела единственным преимуществом нефракционированного гепарина, которое в значительной мере нивелируется затратами на мониторирование его антикоагулянтного эффекта, является его меньшая стоимость. Обычный гепарин характеризуется мало предсказуемой биодоступностью, поэтому отсутствие лабораторного контроля может привести к значительному ухудшению результатов лечения (этот факт необходимо учитывать при интерпретации данных контролируемых клинических исследований, предполагающих мониторирование активированного частичного тромбопластинового времени при применении нефракционированного гепарина).
   При эндопротезировании тазобедренного сустава НМГ превосходят обычный гепарин. В рандомизированном клиническом исследовании были сопоставлены надропарин и НМГ у 349 таких больных [5]. Длительность профилактики составляла 10 дней. Результаты оценивали с помощью двусторонней флебографии. Частота ТГВ достоверно не отличалась между двумя группами, однако применение надропарина привело к снижению частоты развития проксимального ТГВ почти в 4 раза (13,1 и 2,9% соответственно; p<0,001). ТЭЛА развилась у 4 и 1 больного соответственно. Риск развития геморрагических осложнений был сходным. K.Freedman и соавт. [6] провели метаанализ 52 рандомизированных исследований, в которых изучались различные профилактические средства при эндопротезировании тазобедренного сустава. При применении плацебо суммарная частота проксимального и дистального ТГВ составила 48,5%. При использовании гепарина в низких дозах она снизилась до 31,1%, а НМГ - до 17,7% (p<0,0001). Кроме того, профилактическое применение НМГ сопровождалось достоверным снижением риска развития проксимального ТГВ (примерно в 3 раза) и ТЭЛА (примерно в 4 раза). Достоверное увеличение частоты больших кровотечений из раны выявили только у больных, получавших нефракционированный гепарин в низких дозах.
   В 5 рандомизированных исследованиях сравнивали различные НМГ и непрямые антикоагулянты [1]. Только в двух из них НМГ имели преимущества по клинической эффективности. Однако при объединении полученных данных выявлено достоверное снижение частоты ТГВ при лечении НМГ (13,7% против 20,7%; p=0,0002). Отмечена также тенденция к снижению частоты проксимального ТГВ (3,4% против 4,8%; p=0,08). Частота кровотечений была несколько выше при применении НМГ. В рандомизированном исследовании была сопоставлена эффективность надропарина и аценокумарола у 517 больных, которым проводилось плановое протезирование тазобедренного (n=391) или коленного (n=126) суставов [7]. Частота ТГВ составила 17 и 20% соответственно (p=0,45). Риск геморрагических осложнений был низким и сопоставимым в двух группах. Авторы отметили большую простоту применения НМГ.
   При эндопротезировании коленного сустава риск развития ТГВ больше, чем после протезирования тазобедренного сустава, хотя частота проксимального ТГВ и клинически явных тромбоэмболических осложнений, наоборот, ниже. НМГ в целом по эффективности превосходят нефракционированный гепарин и непрямые антикоагулянты. В связи с этим эксперты Американской коллегии торакальных врачей (ACCP) не рекомендовали использовать стандартный гепарин в качестве единственного метода профилактики тромботических осложнений при протезировании коленного сустава [1]. Эффективность НМГ и непрямых антикоагулянтов прямо сравнивали в 6 рандомизированных клинических исследованиях. Частота ТГВ в двух группах составила 33 и 48%, проксимального ТГВ - 7,1 и 10,4% соответственно. Увеличения риска развития серьезных геморрагических осложнений при применении НМГ отмечено не было, хотя в двух исследованиях частота любых кровотечений при их назначении была выше, чем в группах сравнения [1]. Преимущества НМГ перед непрямыми антикоагулянтами были подтверждены и другими авторами [8, 9].
   Важное значение имеют сроки проведения профилактики. Венозный тромбоз может развиться во время операции, поэтому в Европе НМГ обычно назначают за 12 ч до вмешательства. В США профилактику начинают через 12-24 ч после операции, чтобы свести к минимуму риск геморрагических осложнений. По данным метаанализа контролируемых исследований [10], частота ТГВ при назначении НМГ до и после операции составила 14,4 и 19,2% соответственно (разница недостоверна), а частота серьезных кровотечений - 1,4 и 2,5%. Периоперационное применение НМГ позволяло добиться несколько большего профилактического эффекта, но приводило к увеличению риска развития геморрагических осложнений. В рекомендациях ACCP (2004 г.) сделан вывод о том, что предоперационное и послеоперационное применение НМГ существенно не отличается по эффективности и безопасности; соответственно оба подхода являются приемлемыми [1]. Назначение НМГ следует отложить на 12-24 ч после операции у больных с высоким риском кровотечения (до первичного гемостаза).

Таблица 1. Частота развития (в %) ВТЭО после операции эндопротезирования коленного или тазобедренного сустава без мер профилактики

Эндопротезирование ТГВ Проксимальный ТГВ ТЭЛА Смертельная ТЭЛА
Тазобедренного сустава 42-57 18-36 0,9-28 0,1-2
Коленного сустава 41-85 5-22 1,5-10 0,1-1,7

Таблица 2. Критерии отнесения пациента к группе с высокой степенью риска ТЭЛА

А. Факторы риска, обусловленные операцией:
1. Ортопедические и травматологические операции на крупных суставах и костях
2. Планируемая продолжительность оперативного вмешательства более 2 ч

Б. Факторы риска, обусловленные состоянием больного:
1. Иммобилизация больного более 4 дней до операции
2. Возраст старше 45 лет
3. Сердечная или легочная недостаточность второй стадии и более
4. Сахарный диабет, ожирение, висцеральные злокачественные новообразования, химиотерапия, прием эстрогенов
5. Тромбофилии, ТГВ или тромбоэмболии в анамнезе, варикозное расширение вен
Таблица 3. Средства профилактики ВТЭО при эндопротезировании суставов

Немедикаментозные (неспецифические) средства Медикаментозные (специфические) средства
• Статическая эластическая компрессия нижних конечностей
• ЛФК: активные и пассивные движения
• Ранняя активизация больного
• Перемежающаяся пневматическая компрессия конечностей
• Лечебный дренирующий массаж
• Интраоперационная электромиостимуляция
• Возвышенное положение ног
• Восстановление ОЦК, нормализация гемодинамики
• Угнетение образования тромбина и его инактивация (нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины, фондапаринукс)
• Угнетение образования витамин К-зависимых факторов свертывания
(непрямые антикоагулянты)
• Угнетение агрегации и адгезии тромбоцитов (антиагреганты /
антитромбоцитарные препараты)

Таблица 4. Дозировка НМГ для профилактики ВТЭО при эндопротезировании суставов

НМГ Дозы и способ введения
Надропарин За 12 ч до операции, через 12 ч после операции и в последующие два дня подкожно вводят:
• при массе тела до 50 кг - 0,2 мл (1900а-Ха МЕ)
• при массе тела 50-69 кг - 0,3 мл (2850а-Ха МЕ)
При массе тела более 70 кг - 0,4 мл (3800а-Ха МЕ)
С 4-го дня увеличивают дозу при массе тела до 70 кг на 0,1 мл, при массе тела свыше 70 кг на 0,2 мл в сутки
Далтепарин За 12 ч до операции, через 12 ч после операции и в последующие дни вводят 5000 а-Ха МЕ подкожно
Эноксапарин За 12 ч до операции, через 12 ч после операции и в последующие дни вводят по 40 мг подкожно


   Введение антикоагулянтов обычно продолжают только в стационаре [11], хотя риск ВТЭО сохраняется и после выписки. Это в первую очередь касается больных, перенесших протезирование тазобедренного сустава. После артропластики коленного сустава тромботические осложнения обычно развиваются в более ранние сроки, что указывает на возможность сокращения длительности профилактики до 10-14 дней. При метаанализе рандомизированных контролируемых исследований было показано [12], что применение НМГ в течение 35 дней после протезирования тазобедренного сустава приводит к достоверному снижению риска развития тромбоэмболических осложнений (на 64%) по сравнению с более коротким курсом их профилактического применения (частота венозных тромбозов составила 1,4 и 4,2% соответственно; p<0,001). В рекомендациях ACCP (2004 г.) тромбопрофилактику после любых серьезных ортопедических операций предложено продолжать в течение по крайней мере 10 дней. После протезирования тазобедренного сустава длительность ее целесообразно увеличить до 28-35 дней [1].
   Таким образом, операции эндопротезирования тазобедренного или коленного суставов сопровождаются очень высоким риском развития ВТЭО. Всем больным показано проведение комплексной профилактики ВТЭО, включающей медикаментозные средства. В настоящее время с этой целью чаще всего используют НМГ, которые по эффективности и безопасности имеют преимущества перед нефракционированным гепарином. Вводить их следует не менее 10 дней, а после протезирования тазобедренного сустава - до 28-35 дней. При выборе средств профилактики и длительности их применения целесообразно учитывать риск не только тромбоэмболических осложнений, но и кровотечений. Изложенные подходы к профилактике ВТЭО позволяют уменьшить опасность развития смертельных осложнений при эндопротезировании суставов.   
Литература
1. Geerts W, Pineo G, Heit J et al. Prevention of venous thromboembolism. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126: 338S-400S.
2. Матвеева Н.Ю, Еськин Н.А., Нацвлишвили З.Г. Тромбозы глубоких вен нижних конечностей у больных, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава. Вестн. травматол. и ортопедии. 2002; 2: 54-7.
3. Maynard M, Sculco T, Ghelman B. Progression and regression of deep vein thrombosis after total knee arthroplasty. Clin Orthop 1991; 273: 125-30.
4. Planes A, Vochelle N, Darmon J et al. Risk of deep-venous thrombosis after hospital discharge in patients having undergone total hip replacement: double-blind randomised comparison of enoxaparin versus placebo. Lancet 1996; 348: 224-8.
5. Leyvraz P, Bachmann F, Hoek J et al. Prevention of deep vein thrombosis after hip replacement: randomised comparison between unfractionated heparin and low molecular weight heparin. BMJ 1991; 303 (6802): 543-8.
6. Freedman K, Brookenthal K. A meta-analysis of thromboembolic prophylaxis following elective total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2000; 82-A (7): 929-38.
7. Hamulyak K, Lensing A, van der Meer J et al. Subcutaneous low-molecular weight heparin or oral anticoagulants for the prevention of deep-vein thrombosis in elective hip and knee replacement? Fraxiparine Oral Anticoagulant Study Group. Thromb Haemost 1995; 74 (6): 1428-31.
8. Howard A, Aaron S. Low molecular weight heparin decreases proximal and distal deep venous thrombosis folowing total knee arthroplasty: a meta-analysis of randomized trials. Thromb Haemost 1998; 79: 902-6.
9. Brookenthal K, Freedman K, Lotke P et al. A metaanalysis of thromboembolic prophylaxis in total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2001; 16: 293-300.
10. Strebel N, Prins M, Agnelli G, Buller H. Preoperative or postoperative start of prophylaxis for venous thromboembolism with low-molecular-weight heparin in elective hip surgery? Arch Intern Med 2002; 162 (13): 1451-6.
11. Anderson F, White K. Hip and Knee Registry Investigators. Prolonged prophylaxis in orthopedic surgery: insights from the United States. Semin Thromb Haemost 2002; 28 (suppl.): 43-6.
12. Hull R, Pineo G, Stein P et al. Ann Intern Med 2001; 135: 858-69



В начало
/media/surgery/06_01/36.shtml :: Sunday, 15-Oct-2006 19:34:12 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster