Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 08/N 1/2006 БОЛЕЗНИ ВЕН И ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Факторы риска хронической венозной недостаточности нижних конечностей и возможности ее медикаментозного лечения


И.А.Золотухин

Курс сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии факультета усовершенствования врачей РГМУ, Москва

Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (ХВН) является одним из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Частота выявления хронической патологии вен во взрослой популяции составляет 25-30%, достигая 80% у лиц пожилого и старческого возраста [1-4]. ХВН традиционно относят к компетенции хирургов. Между тем оперативное вмешательство как самостоятельный способ, позволяющий добиться стойкого излечения, применимо не более чем у 10% пациентов [5]. Это обстоятельство уже давно привело ведущих российских флебологов к осознанию необходимости активного привлечения врачей нехирургических специальностей к выявлению и лечению больных с ХВН. Речь идет прежде всего о терапевтах. Именно они зачастую имеют самую обширную клиническую практику, к ним впервые обращаются пациенты с симптомами самых различных заболеваний. Возможность эффективного сотрудничества с терапевтами определяется тем, что основой диагностики ХВН является верная оценка прежде всего клинической симптоматики, а фундаментом лечебной программы являются консервативные средства: эластическая компрессия и фармакотерапия. Более того, современные методы нехирургической помощи при ХВН обладают высокой степенью универсальности. Это означает, что в подавляющем большинстве случаев заболевания применимы стандартные лечебные схемы и дозировки.
   Что позволяет нам рассчитывать на осязаемую помощь врачей терапевтического профиля? В среде хирургов принято считать, что их знания о ХВН, ее диагностике и методах лечения очень неглубоки, поэтому заключения терапевтов о наличии венозного заболевания и рекомендации по ведению пациентов не имеют никакой ценности. Между тем такое категоричное отношение едва ли оправдано, и доказательством могут служить данные, полученные в рамках российской исследовательской программы ФАКТ (ФАкторы риска хронической венозной недостаточности в праКтике Терапевта).
   Программа была реализована в 2004-2005 гг. и преследовала две цели. Первой - эпидемиологической - было выявление распространенности ХВН и оценка влияния ряда факторов на вероятность ее появления. В качестве второй (лечебной) задачи было выбрано изучение эффективности фармакологического лечения ХВН в рамках неспециализированного терапевтического приема.
   В программе приняли участие 442 терапевта районных поликлиник из 38 российских городов. Каждый врач в течение одного дня последовательно включал в программу 20 пациентов обоего пола в возрасте от 18 до 65 лет. Всего были обследованы 8840 пациентов.
   Выявление пациентов с ХВН проводили во время клинического обследования и сбора анамнестических сведений. Оценивали следующие субъективные симптомы заболевания: тяжесть, боли, ночные судороги в икроножных мышцах, ощущение отека конечности и их выраженность (умеренная, сильная). При осмотре нижних конечностей определяли наличие или отсутствие объективных признаков ХВН: варикозного расширения вен, телеангиэктазий ("сосудистых звездочек"), внутрикожного сетчатого (ретикулярного) варикоза, отека дистальных отделов конечности, гиперпигментации кожи, липодерматосклероза (уплотнения) подкожной клетчатки, трофической язвы (зажившей или открытой). В анамнезе у пациентов с ХВН фиксировали следующие факторы риска заболевания: наличие варикозной трансформации вен у отца и матери, работа в положении "стоя", работа в положении "сидя", тяжелый физический труд, запоры, травмы конечностей с последующей длительной иммобилизацией. Помимо этого, у женщин выявляли такие ситуации, как прием гормональных препаратов при контрацепции или в качестве заместительной терапии и количество беременностей. Объективные признаки хронической венозной патологии оценивали по международной классификации СЕАР.
   В лечебный этап программы включали пациентов обоего пола со стадиями ХВН С1-С3 по международной классификации СЕАР, не получавших ранее терапии по поводу хронического заболевания вен. Для фармакотерапии в программе ФАКТ был выбран флеботропный препарат "Детралекс". В состав средства входят 450 мг диосмина и 50 мг гесперидина, относящихся к классу флавоноидов. Препарат обладает комплексным воздействием на венозный тонус, лимфатический дренаж и микроциркуляторное русло, благодаря чему достигается эффективное действие на многие проявления венозного застоя [6]. Лечение продолжалось в течение 8 нед, назначали в дозировке 1000 мг в сутки (1 таблетка 2 раза в день). Одновременно пациентам рекомендовали использовать другие средства: эластическую компрессию, топические средства, физиотерапию и пр. Во время контрольного визита оценивали эффективность терапии на основании динамики частоты и выраженности субъективной симптоматики и отека конечности. Полученные данные сравнивали с результатами лечения пациентов с ХВН, выявленной на эпидемиологическом этапе программы, и получавших такие же назначения, за исключением приема флеботропного препарата.   

Частота выявления ХВН и факторы риска заболевания
   
В анализ эпидемиологической части программы ФАКТ включены результаты обследования 4388 пациентов (первые десять клинических случаев, отобранных каждым врачом). Средний возраст больных составил 48,8±0,2 года. Различные симптомы ХВН были найдены у 75% мужчин и более чем у 90% женщин. Большинство пациентов имели 1-3-ю стадию ХВН по классификации СЕАР (более половины мужчин и 70% женщин). Интересный факт был выявлен уже при анализе первых результатов исследования. Несмотря на то что активный поиск терапевтами признаков ХВН показал их наличие у большинства пациентов, лишь 17,5% мужчин и 29,6% женщин обратились к врачу в связи с этим заболеванием. Это можно объяснить тем, что пациент не рассматривает обращение к терапевту как шаг к решению своей проблемы, рассчитывая прежде всего на помощь хирурга. С другой стороны, становится понятным масштаб "неохваченности" специализированной помощью российских пациентов и те резервы, которые к пользе больного могут быть мобилизованы широким вовлечением врачей общего профиля в процесс лечения ХВН.
   Изучение влияния различных факторов на вероятность манифестации ХВН показало, что риск ее развития наиболее велик при наличии варикозного расширения вен у матери, работе стоя или сидя, при тяжелом физическом труде, избыточной массе тела и хронических запорах (табл. 1). У женщин активную роль играют специфические факторы - беременность и роды, а также гормональная терапия. При этом ведущей причиной ХВН для женщин можно назвать именно беременность - 89,6% пациенток имели в анамнезе хотя бы одну беременность и роды. Влияние гормональной контрацепции (30,2% женщин) и заместительной гормонотерапии (8,1%) не столь заметно, хотя связь между этими факторами и ХВН очевидна.
   Очень показательными оказались некоторые данные, зафиксированные методом пошагового отбора в логистической регрессии. Так, у мужчин наличие ХВН регистрируется в 4,5 раза чаще, если варикозное расширение вен есть у отца. Работа сидя или стоя, физический труд увеличивает вероятность ХВН примерно на 70-80%. Более чем в 2 раза чаще встречается ХВН у пациентов с указаниями на травмы конечностей в анамнезе, при хронических запорах, а также при индексе массы тела более 28 кг/м2. Помимо этого, у женщин выявлено огромное значение специфических факторов. Так, частота развития ХВН возрастает в 3,5 раза при длительном приеме гормональных препаратов. Одни роды увеличивают риск появления этой патологии на 40%, а наличие 3 родов и более - в 2,6 раза.
   Полученные данные объясняют столь высокую частоту распространенности ХВН в современном обществе. Едва ли можно найти в наше время пациента, в анамнезе у которого нет хотя бы одного из перечисленных выше факторов риска. Каждый из них, как демонстрируют результаты проведенного исследования, оказывает серьезное влияние на состояние венозной системы. Сочетание же нескольких факторов практически всегда приводит к развитию объективной и/или субъективной симптоматики ХВН.   

Возможности фармакотерапии ХВН
   
В лечебную часть программы ФАКТ были включены 1209 пациентов с ХВН стадий С1, С2 и С3, т.е. имевшие неосложненное течение заболевания. Из окончательного анализа результатов лечения были исключены больные с нарушениями трофики тканей (пигментация кожи, липодерматосклероз, активные и зажившие трофические язвы). Эти случаи относятся к стадиям С4, С5 и С6 и требуют специализированной хирургической помощи, поскольку лечебные схемы в таких ситуациях значительно отличаются от стандартных.
   В зависимости от характера терапии все наблюдения были разделены на две группы. Основную составили 918 (75,9%) больных, получавших фармакотерапию. В контрольную группу вошли 291 (24,1%) больных, которым после выявления ХВН было назначено лечение, не включавшее прием флеботропного препарата. Пациентам обеих групп назначали эластическую компрессию и средства местной терапии. Группы были сопоставимы по половозрастному составу и выявляемости факторов риска ХВН (табл. 2-5). Спектр клинической симптоматики и выраженность проявлений заболевания также были схожими (табл. 6). Единственным исключением стала довольно значительная разница в данных о частоте отека нижних конечностей, которая составила 42,2 и 32,7% в основной и контрольной группах соответственно. Этот факт можно объяснить отсутствием опыта проведения исследований обычным врачом районной поликлиники. В результате пациенты с более выраженными нарушениями венозного оттока чаще включались в группу больных, которым назначался флеботропный препарат. В то же время субъективная оценка наличия отека (ощущение отечности ног) пациентами практически совпадала в обеих группах, что нивелирует названный недостаток организации исследования.

Таблица 1. Частота выявления (в %) факторов риска ХВН у пациентов, обратившихся на прием к терапевту

Факторы риска ХВН Мужчины (n=1310) Женщины (n=3078)
Варикоз у отца 26,1 20,4
Варикоз у матери 43,3 60,5
Работа "стоя" 34,6 26,3
в настоящее время 38,8 40,1
Работа "стоя" в прошлом    
Работа "сидя" 45,6 58,9
Физический труд 45,7 20,7
Запоры 30,3 51,2
Плоскостопие 20,4 20,7
Травмы конечностей 20,5 13,6
Беременность*   89,6
Прием контрацептивов*   30,3
Гормональная заместительная терапия*   8,1
* Факторы, специфические для женщин.

Таблица 2. Распределение (в %) пациентов по полу в контрольной и основной группах

Пол Основная группа (n=918) Контрольная группа (n=291)
Женщины 80 77
Мужчины 20 23

Таблица 3. Распределение (в %) пациентов по возрасту в контрольной и основной группах

Возраст, лет Основная группа(n=918) Контрольная группа (n=291)
18-29 5 6,9
30-39 17,3 20,3
40-49 32,0 31,6
50-59 31,2 27,5
60 и старше 14,5 13,7

Таблица 4. Частота выявления (в %) факторов риска ХВН в контрольной и основной группах

Фактор риска Основная группа (n=918) Контрольная группа (n=291)
Варикоз у отца 27,0 26,8
Варикоз у матери 67,5 63,6
Работа "стоя" 30,2 30,2
Работа "сидя" 62,9 59,1
Физический труд 24,5 25,8
Запоры 47,2 47,1
Травмы конечностей 16,4 13,5

Таблица 5. Частота выявления (в %) "женских" факторов риска ХВН в контрольной и основной группах (n - количество женщин)

Фактор риска Основная группа (n=734) Контрольная группа (n=224)
Прием контрацептивов 9,25 13,5
Одна беременность 38,9 39,9
Две беременности 50,7 50,2

Таблица 6. Частота выявления (в %) симптомов ХВН в контрольной и основной группах

Симптом Основная группа
(n=918)
Контрольная группа
(n=291)
Телеангиэктазии 79 80,8
Ретикулярные вены 76,8 80,8
Варикозное расширение вен 65 58,1
Тяжесть в икрах 94,3 94,2
Боли в икрах 81,9 78,7
Ночные судороги 61,2 61,2
Ощущение отечности ног 77 73,9
Отек 42,2 32,7

Таблица 7. Изменение выраженности (в %) субъективных симптомов ХВН в результате лечения

Симптом

Основная группа
(n=918)

Контрольная группа
(n=291)

"сильная выраженность" до лечения "сильная выраженность" после лечения "сильная выраженность" до лечения "сильная выраженность" после лечения
Тяжесть в икрах 17,6 1,8* 14,3 11,3*
Ночные судороги 11,8 1,6* 10,6 6,5*
Боли в икрах 32,1 4,2* 33,5 24,6*
Ощущение отечности ног 16,3 1,9* 15,4 10,9*
* p<0,01.

Таблица 8. Частота выявления (в %) факторов риска терапевтами и хирургами

Факторы риска ХВН ФАКТ Хирурги
Наследственность 20-60 46,3
Работа "стоя" 26-34 47,4
Работа "сидя" 45-60 21,5
Тяжелый физический труд 20-45 22
Запоры 30-50 14,5
Беременность 89,6 97
Гормональная контрацепция 30,3 12,3

Таблица 9. Частота выявления (в %) различных субъективных симптомов ХВН терапевтами и хирургами

Симптом ФАКТ Хирурги
Ощущение отечности 77 47
Тяжесть в икрах 94,3 61
Боли в икрах 81,9 38
Ночные судороги 61,2 38

Рис. 1. Результаты фармакотерапии ХВН препаратом.
Представлена частота выявления симптома (в %)
до и после лечения (p<0,01 по каждому из показателей).

Рис. 2. Результаты лечения в контрольной группе.
Представлена частота выявления симптома (в %)
до и после лечения (p<0,01 по каждому из показателей).


   Проведенное исследование показало, что после 8 нед терапии частота выявления основных симптомов ХВН снизилась как в контрольной, так и в основной группах больных. Вместе с тем разница между достигнутыми результатами значительна. На фоне приема флеботропного препарата произошел выраженный регресс субъективной симптоматики и отека. Число пациентов, жаловавшихся на тяжесть в икрах, ночные судороги, ощущение отечности снизилось в 2-3 раза (рис. 1). Интересны данные об изменении выраженности этих симптомов. Если до лечения их расценивали как "сильные" 17,6, 11,8 и 16,3% пациентов соответственно, то после подобную оценку дали 1,8, 1,6 и 1,9% (см. табл. 6). В меньшей степени удалось добиться ликвидации болевого синдрома, хотя при этом число пациентов, считавших боль сильной, значительно снизилось (с 32,1 до 4,2%).
   В контрольной группе зафиксировали лишь незначительное улучшение течения заболевания. Несколько уменьшилась частота выявления тяжести, ночных судорог, ощущения отечности (рис. 2). При этом практически не изменилась оценка выраженности тяжести в нижних конечностях ("сильная" в 14,3% случаев до лечения и в 11,3% после). Число больных, считавших ночные судороги, ощущение отечности и боли сильными, снизилось незначительно: с 10,6 до 6,5%, с 15,4 до 10,9% и с 33,5 до 24,6% соответственно. Вместе с тем с 78,7 до 87,4% возросло число больных, предъявлявших жалобы на боли в нижних конечностях. Учитывая то, что именно боль в ногах чаще всего является поводом для обращения к врачу, эффективность лечения ХВН в контрольной группе можно назвать неудовлетворительной. Это нашло свое отражение и в оценке результатов терапии пациентами, 82,8% из которых признали их плохими или вообще не заметили позитивных сдвигов в своем состоянии. С этим согласуется и отношение врачей, которые в 86,6% случаев отметили отсутствие клинического эффекта.
   Полярно противоположную оценку дали результатам лечения больные, принимавшие флеботропный препарат, 90,6% расценили результаты как отличные и хорошие. Недовольными полученным эффектом оказались лишь 8,3% пациентов, 1,1% не отметили никакого влияния флеботропной терапии в течение заболевания. Аналогичное мнение о высокой эффективности фармакотерапии высказали 90,3% врачей.
   Наряду с выраженным лечебным воздействием следует отметить очень хорошую переносимость препарата и небольшое количество побочных реакций (4,9% случаев). Как правило, пациенты отмечали диспепсические явления, возникавшие в первые 2-3 дня приема и проходившие затем самостоятельно.
   При анализе полученных по завершении лечебной части исследования данных прежде всего обращает на себя внимание крайне низкая степень эффективности терапии ХВН с помощью обычно рекомендуемых компрессии, местного лечения и физиотерапевтических процедур. Если лечебное действие последних двух методов признается минимальным специалистами-флебологами [5], то компрессия является одним из основных способов помощи пациентам с ХВН. Столь явную неудачу нужно связывать с отсутствием у врачей-терапевтов достаточного уровня знаний, необходимых для правильного выбора компрессионного изделия, и навыков, позволяющих объяснить больному правила наложения адекватного компрессионного бандажа. Эти знания и навыки приобретаются в результате специального обучения [7] и относятся к сфере интересов хирургов и флебологов, в связи с чем рассчитывать на успешное применение компрессии в терапевтической практике попросту нелогично. Уместно будет заметить, что и многие хирурги, к сожалению, не всегда обладают достаточным багажом знаний о компрессии или с трудом находят время, чтобы объяснить ее значимость для больного. Есть и такой важный фактор, препятствующий полноценному применению компрессии, как летняя жара, когда многие пациенты попросту отказываются носить трикотаж или эластические бинты. На этом фоне особенно заметны преимущества современной фармакотерапии венозного застоя. Назначение препарата "Детралекс" в дозировке 1000 мг в сутки в течение 8 нед позволяет значительно снизить частоту проявления и выраженность многих симптомов ХВН в подавляющем большинстве клинических ситуаций. При этом следует отдавать отчет в том, что достигнутый в исследовании ФАКТ лечебный эффект по сути является результатом монотерапии детралексом, учитывая продемонстрированную в контрольной группе неэффективность использования терапевтами других методов.   

Можем ли мы доверять терапевтам?
   
Любопытно сравнить клинико-эпидемиологические данные, полученные терапевтами, с теми же показателями, выявленными хирургами. В 2003 г. группа сотрудников кафедры факультетской хирургии РГМУ (зав. - акад. РАН и РАМН В.С. Савельев) провела скрининговое обследование 3000 сотрудников крупных промышленных предприятий Москвы. Средний возраст обследованных составил 42±3,9 года; 993 (33,1%) мужчин, 2007 (66,9%) женщин. Таким образом, группа, включенная в данное исследование, была довольно схожа с обследованной в программе ФАКТ.
   Частота выявления различных факторов риска во многом совпадала (табл. 8). Вместе с тем хирурги гораздо реже фиксировали наличие у пациентов хронических запоров и фактов приема гормональных контрацептивных средств. Возможно, эта разница в данных связана с традиционно более глубоким сбором анамнестических сведений именно врачами-терапевтами. Это факт, поучительный для хирургов, поскольку эффективная профилактика ХВН и ее рецидивов после оперативного лечения должна быть основана на своевременном выявлении факторов риска и их коррекции, в том числе и с помощью современных лечебных средств.
   Различающиеся данные были получены и при оценке распространенности ХВН. Хирурги выявили признаки заболевания у 50,4% мужчин и 67,5% женщин, что нашло свое отражение и в частоте обнаружения различных клинических симптомов, зафиксированной в обоих исследованиях (табл. 9). Вместе с тем необходимо принять во внимание, что в программу ФАКТ включали лиц, активно искавших врачебной помощи, в том числе и в связи с венозным заболеванием. Таким образом, терапевтами была обследована потенциально более "тяжелая" группа, в которой с большей степенью вероятности можно выявить ХВН, а ее симптомы должны быть более выраженными. В то же время нельзя исключить, что при проведении эпидемиологического исследования хирурги прежде всего были ориентированы на выявление видимых признаков ХВН. Между тем активное выявление субъективной симптоматики позволяет выявить субклинические и ранние стадии заболевания и в результате охватить лечебной помощью больший круг пациентов.
   Таким образом, мы можем рассчитывать на эффективное участие врачей терапевтического профиля в диагностике и лечении ХВН. На этапе первичного обращения пациента большинство наших коллег могут с успехом оценить клиническую симптоматику и вынести верное заключение. Результаты же лечебной части программы ФАКТ внушают еще больший оптимизм. Конечно, радикальное устранение ХВН могут осуществить только хирурги, но ликвидация или существенное снижение выраженности клинических проявлений венозного застоя, улучшение качества жизни пациентов с самыми различными стадиями ХВН (от начальных до манифестированных, в том числе и после хирургической операции) с помощью современной фармакотерапии доступно и должно быть использовано в терапевтической практике.   

Литература
1. Brand FN, Dannenberg AL, Abbott RD et al. The epidemiology of varicose veins: the Framingham study. Am J Prev Med 1988; 4: 99-101.
2. Sisto T, Reunanen A, Laurikka J et al. Prevalence and risk factors of varicose veins in lower extremities: Mini-Finland Health Survey. Јfcr/.Su737. 1995; 161: 405-14.
3. Canonico S, Callo C, Paolisso G et al. Prevalence of varicose veins in an Italian elderly population. Angiology 1998; 49: 129-35.
4. Evans CJ, Fowkes FGR, Ruckley CV, Lee AJ. Prevalence of varicose veins and chronic venous insufficiency in men and women in the general population. J Epidemiol Comm Health 1999; 53: 149-53.
5. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А. Терапия хронической венозной недостаточности. В: Савельев В.С. (ред.) Флебология. М: Медицина, 2001; 586-610.
6. Coleridge Smith P. Microcirculation in venous diseases. 2nd ed. Paris: Landes Bioscience; 1998.
7. Stemmer R. Strategies of treatment by compression and mobilization. Bruustatt: Impressions Graphiques; 1995.



В начало
/media/surgery/06_01/40.shtml :: Sunday, 15-Oct-2006 19:35:05 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster