Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 08/N 1/2006 БОЛЕЗНИ ПРЯМОЙ КИШКИ

Как улучшить результаты хирургического лечения геморроя


Л.А.Благодарный, Ю.А.Шелыгин

ГНЦ колопроктологии (дир. - акад. РАМН, проф. Г.И.Воробьев) МЗ РФ, кафедра колопроктологии РМАПО, Москва

При геморрое наиболее распространенной является операция, направленная на ликвидацию трех основных геморроидальных узлов. Эта операция предложена E.Milligan, G.Morgan (1937 г.), которые дали ей теоретическое обоснование, отработали методику и внедрили в хирургическую практику.
   По мере накопления опыта это вмешательство претерпело ряд изменений. В разное время многие колопроктологи совершенствовали методику этой операции. I.Fergussonn в 1959 г. предложил закрытую геморроидэктомию, уменьшающую сроки заживления послеоперационных ран. Ю.В.Дульцевым, Р.Г.Калановым в 1988 г. предложено после геморроидэктомии ушивать раны анального канала механическим швом аппаратами УДО или УСД, что, по мнению авторов, сокращало длительность и травматичность вмешательства. Многие отечественные и зарубежные авторы применяют лазеры (О.К.Скобелкин, 1980; Б.Д.Савчук, 1984; В.Ф.Игнатьев, 1988; Е.К.Палагин, 1989; А.Г.Исмагилов, 1995; J.L.Masson, 1990; A.Senagore, 1993) и высокочастотные электрокоагуляционные устройства для уменьшения травматичности вмешательства и надежного гемостаза (Ю.Д. Торопов, В.Г. Згурский, 1991; Р.Р. Каримов, 1991; Ю.В. Дульцев, 1995; F.Seow-Choen,1992; B. Barow, 1994; R. Bassi, 1997).
   По данным H. Abcarion и соавт., более 90% опрошенных хирургов выполняют геморроидэктомию по типу операции Миллигана и Моргана, причем 42% из них предпочитают открытую геморроидэктомию и 58% - закрытую.
   Развитие новейших технологий также придало новый импульс в развитии хирургической техники. В последнее время в литературе появились публикации об успешном применении ультразвукового гармонического скальпеля и биполярной контролируемой коагуляции (Liga Suge) при самых разнообразных операциях в хирургии и колопроктологии, в том числе и для хирургического лечения геморроя (S.McCarus, 1996; J.Amaral, 1996; F.Maruta, 1999; M.Kusunoki, 1999; D.Armstrong и соавт., 2002; S.Khan и соавт., 2002; Z.Dreznik и соавт., 2002).
   Ультразвуковой скальпель позволяет и коагулировать ткани, и рассечь их после коагуляции. При этом ультразвуковой скальпель оказался эффективнее привычных методов гемостаза. Ультразвуковой скальпель позволяет выполнить коагуляцию сосудов до 3 мм, а по некоторым данным, до 5 мм в диаметре (S.McCarus, 1996; D.Armstrong и соавт., 2002). При этом глубина термического воздействия не превышает 1,5 мм, что гораздо меньше по сравнению с глубиной повреждения тканей под воздействием электрокоагуляции.
   При этом отмечается значительное уменьшение интенсивности и продолжительности послеоперационного болевого синдрома, уменьшение сроков послеоперационной реабилитации пациентов. Подобными свойствами обладает и биполярная электрокоагуляция, выполняемая аппаратом - Liga Suge (S.McCarus, 1996; J.Amaral, 1996; D.Armstrong и соавт., 2002)   
   Цель исследования. Сравнить результаты геморроидэктомии, выполненной технологическими традиционными способами.

Материалы и методы
   
С января 2003 г. по декабрь 2004 г. в проводимое нами проспективное рандомизированное исследование включены 321 пациент с хроническим геморроем (155 женщин и 166 мужчин). Возраст пациентов колебался от 24 до 72 лет, в среднем составлял 46,9±11,2 года. Пациенты разделены на четыре группы, рандомизация проведена при помощи случайных конвертов. Полученные результаты обработаны с применением методик математической статистики.
   В 1-ю основную группу вошли 40 пациентов, которым выполнена бесшовная закрытая геморроидэктомия; во 2-ю основную группу - 90 человек, которым выполнена геморроидэктомия ультразвуковым скальпелем. В двух контрольных группах оперативные вмешательства выполнены стандартными методами. В контрольную группу включены 100 пациентов, которым произведена закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизистой анального канала. Контрольную группу 2 составили 90 больных, которым выполнена типичная открытая геморроидэктомия при помощи электрокоагуляции.
   Предоперационный период. Для купирования острых проявлений геморроя, в качестве предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде применялась стандартная схема консервативной терапии:
   Устранение болевого синдрома. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): диклофенак, кетопрофен, лорноксикам и др. Эффективны комбинированные спазмоанальгетики (баралгин, веролгал, спазмовералгин, спазмалгон). Длительность приема определяется длительностью болевого синдрома.
   Нормализация функции кишечника. Целесообразно использовать ферментные препараты, средства, влияющие на флору и перистальтику тонкой и толстой кишки, гидрофильные коллоиды (пищевые волокна - пшеничные отруби, морскую капусту и льняное семя в их природном виде или в форме фармакологических препаратов) на фоне регулярного потребления жидкости. При запорах показан прием препарата "Форлакс" 1-2 пакета в день с последующим переходом на прием пищевых волокон. При склонности к поносам целесообразен прием адсорбентов (смекта и др.), ферментных (креон, панзинорм и др.) и бактериальных препаратов (хилак форте и др.), а также средств, влияющих на перистальтику тонкой и толстой кишки (домперидон, цизаприд).
   Улучшение кровотока и микроциркуляции в кавернозных образованиях. Основой общего лечения является применение флеботропных препаратов, влияющих на повышение тонуса вен, улучшение микроциркуляции в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока. Препарат выбора - "Детралекс".
   Местное тромболитическое воздействие. В качестве препарата для местного лечения острого геморроя хорошо зарекомендовал себя комбинированный препарат "Гепатромбин Г". Препарат состоит из трех компонентов (гепарин + преднизолон + полидоканол), оказывает благотворное влияние на микроциркуляцию в ткани воспаленного геморроидального узла, снимает воспаление, перифокальный отек тканей и вызывает обезболивающий эффект. Форма выпуска препарата - свечи, мазь, гель. Препарат целесообразно использовать в виде аппликаций мази или геля 2-3 раза в день на тромбированный узел, а также вводить мазь или свечи в просвет кишки. Гепатромбин Г может быть использован также в послеоперационном периоде.
   Обезболивание. Во всех случаях оперативные вмешательства производили под комбинированным обезболиванием - перидуральной анестезией с внутривенным потенцированием. Статистически достоверных различий в группах по полу, возрасту и стадии заболевания не выявлено.
   Техника бесшовной закрытой геморроидэктомии. На внутренний геморроидальный узел накладывают зажим Лига Шуге до появления сигнала об окончании коагуляции. Зажим снимают, и ножницами рассекают образовавшуюся зону коагуляционного некроза. Во избежание повреждения волокон сфинктера при этой методике целесообразно отдельно удалять внутренние и наружные узлы. Раны должны располагаться по прямой линии в направлении к сосудистой ножке. Выполняется поочередное удаление геморроидальных узлов на 3,7 и 11 ч. Прошивание сосудистой ножки геморроидального узла не производится. Обязательным условием геморроидэктомии является сохранение участков слизистой оболочки шириной не менее 0,5 см. Операцию заканчивают стандартно - введением в анальный канал гемостатической губки и газоотводной трубки.

Техника геморроидэктомии ультразвуковым скальпелем
   
Положение больного на столе как для промежностной литотомии. Поэтапно снаружи кнутри ультразвуковым скальпелем единым блоком производится удаление наружного и внутреннего геморроидального узла поочередно в режимах коагуляции широкой поверхностью (в среднем в течение 16±2 с) и резания острой кромкой (до полного пересечения). Следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить при этом волокна наружного сфинктера. Так как длина лезвия гармонического скальпеля составляет 10 мм, обычно иссечение наружного и внутреннего геморроидальных узлов осуществляется за 2-3 приема. Затем производится пересечение сосудистой ножки в верхнем углу раны в режиме коагуляции широкой поверхностью рабочей части инструмента до полного пересечения (в среднем в течение 26±5 с). Аналогичным способом удаляются оставшиеся наружные и внутренние геморроидальные узлы на 7 и 11 ч. Послеоперационные раны остаются открытыми. После контроля гемостаза операция заканчивается введением газоотводной трубки и гемостатической губки.
   Для уменьшения кровоточивости послеоперационных ран после геморроидэктомии мы применяли детралекс, являющийся микронизированной фракцией флавоноидов. Предпосылкой к применению этого препарата стала его способность уменьшать кровотечения и воспалительный процесс при остром геморрое. В раннем послеоперационном периоде детралекс статистически достоверно уменьшал болевой синдром и кровоточивость послеоперационных ран анального канала, тем самым способствуя уменьшению сроков заживления ран и реабилитации пациентов. В то же время никаких побочных явлений при его применении не отмечено.   

Результаты
   
Применение закрытой бесшовной геморроидэктомии и ультразвукового скальпеля привело к значительному сокращению продолжительности вмешательства по сравнению с традиционными закрытой и открытой геморроидэктомиями - 13±2 мин, 14±3 мин, 40±9 мин, 32±7 мин соответственно; p<0,0 (табл. 1).
   В послеоперационном периоде изучена частота и интенсивность послеоперационного болевого синдрома. В первый день выраженный болевой синдром реже отмечен у пациентов после закрытой бесшовной геморроидэктомии и ультразвуковым скальпелем (у 35 и 34% больных и у 75 и 66% соответственно после закрытой и открытой традиционных методик). Следует отметить, что в последующие дни сильные боли также возникали существенно реже у больных основных групп по сравнению с пациентами двух контрольных групп - на 3-й день у 15 и 17%, 40 и 35% больных соответственно; на 7-й день у 5 и 4%, 30 и 20% больных соответственно (p<0,05).
   Для оценки болевого синдрома по его интенсивности применена визуальная аналоговая 10-балльная шкала, учитывающая интенсивность болевого синдрома (по B.Fishman и соавт., 1987):
   • 0 баллов - нет боли
   • 1 балл - боль едва ощутимая
   • 2 балла - боль легкая
   • 3 балла - боль слабая
   • 4 балла - боль умеренная
   • 5 баллов - боль сильная
   • 6 баллов - боль резкая
   • 7 баллов - боль мучительная
   • 8 баллов - боль очень сильная
   • 9 баллов - нестерпимая
   • 10 баллов - боль самая сильная, какую только можно представить.
   В первые сутки после операции у пациентов, перенесших бесшовную геморроидэктомию и ультразвуковым скальпелем, выявлены достоверные отличия в уровне послеоперационного болевого синдрома (4±0,3, 3±0,4 балла, 7±0,2 и 6±0,3 баллов соответственно; p<0,05).
   Во всех четырех группах изучена потребность в наркотических анальгетиках, назначаемых в день операции, и ненаркотических анальгетиках, назначаемых с 1-го по 7-й дни после операции. У больных основных групп отмечена более низкая потребность в наркотических анальгетиках по сравнению с пациентами, перенесшими закрытую и открытую геморроидэктомию (1±0,4 мл 2% раствора промедола, 1,05±0,5 мл, 4,01±0,6 мл и 3,05±0,5 мл соответственно; p<0,05). Более ранняя отмена ненаркотичесих анальгетиков в основных группах свидетельствует и о сокращении продолжительности болевого синдрома.
   Ненаркотические анальгетики в основных группах не понадобились уже на 3-й день после операции, в 1-й контрольной группе - на 7-й день и во 2-й контрольной группе - на 5-й день после операции.
   Частота дизурических расстройств в основных группах существенно отличалась от таковой в контрольных группах и составила 3 и 3,3% (p<0,05). В то время у больных в 1-й и 2-й контрольных группах частота дизурических осложнений намного превышала подобную частоту в опытных и составила 26,6 и 13,3% соответственно (p>0,05).

Таблица 1. Продолжительность этапов геморроидэктомии  при использовании различных методов

Этапы операции

Средняя продолжительность, мин

основная группа 1
(n=40)
основная группа 2
(n=90)
контрольная группа 1
(n=100)
контрольная группа 2
(n=90)
Удаление внутренних узлов 5±1 6±1 9±1 9±1
Пересечение сосудистой ножки 3±0,5 3±0,5 6±1 6±1
Иссечение наружных узлов 3±0,5 3±1 8±2 8±2
Гемостаз - - 3±1,5 7±2,5
Ушивание ран - - 12±3 -
Завершение операции 2±0,5 2±0,5 2±0,5 2±0,5
Средняя продолжительность вмешательств 13±2 14±3 40±9 32±7
p<0,05 (выявленные различия статистически достоверны).

Таблица 2. Продолжительность операций и характер течения послеоперационного периода в зависимости от вида радикальной  геморроидэктомии

Показатель Основная группа 1 (n=40) Основная группа 2 (n=90) Контрольная группа 1 (n=100) Контрольная группа 2 (n=90)
Средняя продолжительность вмешательства, мин 13±2 14±3* 40±9 32±7*
Выраженность болевого синдрома, баллы 4±0,3 3±0,4* 7±0,2** 6±0,3**
Средняя потребность в наркотических анальгетиках, мл 1±0,4 1,05±0,5* 4,01±0,6** 3,05±0,5**
Частота дизурических 3 3,3* 26,6** 13,3**
расстройств, %        
Средние сроки пребывания в стационаре, дни 6,7±0,5 6,5±0,5** 6,6±1,2** 6,5±1,4**
Средние сроки заживления послеоперационных ран, дни 25,5±2,1 36,3±2,3** 26,2±2,8* 40,1±3,6**
Средние сроки временной нетрудоспособности, дни 13,1±1,6 12,3±2,4* 18,5±3,8** 20,1±4,4**
Примечание. *p<0,05 (выявленные различия статистически достоверны); **p>0,05 (выявленные различия статистически недостоверны).

   У 1 (1%) пациента, перенесшего закрытую геморроидэктомию, в послеоперационном периоде отмечено кровотечение, для остановки которого потребовалось повторное оперативное вмешательство.
   При помощи морфологических методов нами были изучены глубина повреждающего воздействия электрокоагуляции и ультразвукового скальпеля на подлежащие ткани. Установлено, что после биполярной электрокоагуляции и ультразвукового скальпеля глубина коагуляционного некроза составляет в среднем 0,5 мм, а после монополярной электрокоагуляции не менее 2,5 мм. В подлежащих тканях после применения электрокоагуляции отмечается выраженная сосудистая реакция, свидетельствующая о глубоком проникновении термического воздействия. Нами отслежена динамика воспалительного процесса у больных, перенесших различные виды геморроидэктомии. На 3-и сутки после операции в мазках-отпечатках, взятых у больных, перенесших бесшовную геморроидэктомию и ультразвуковым скальпелем, определено умеренное нейтрофильное воспаление и выявлены одноядерные гистиоциты, являющиеся ранними признаками репарации. В мазках-отпечатках, взятых у больных, перенесших закрытую геморроидэктомию (т.е. с ушитыми наглухо ранами анального канала), отмечена невыраженная воспалительная реакция в виде единичных нейтрофилов, а также наличие единичных клеток плоского эпителия. После открытой геморроидэктомии в мазках на 3-и сутки после операции определено выраженное нейтрофильное воспаление. На 7-е сутки после операции в мазках, взятых у больных 1-й группы, выявлены единичные нейтрофилы с признаками дистрофии, что свидетельствует о стихании воспалительного процесса в ране, а также тяжи рыхлой соединительной ткани и единичные клетки незрелого плоского эпителия. В те же сроки в мазках, взятых у больных, перенесших закрытую геморроидэктомию, также выявлено стихание воспалительной реакции, появление нейтрофилов с признаками дистрофии, волокнистых тяжей и скоплений клеток плоского эпителия. После открытой геморроидэктомии в цитологических препаратах только к 7-м суткам с момента операции появляются одноядерные гистиоциты, что свидетельствует о начале репаративных процессов в ране на фоне сохраняющейся умеренной воспалительной реакции. К 15-му дню в 1-й группе в препаратах выявляются волокнистые тяжи и скопления плоского эпителия, у больных, перенесших закрытую геморроидэктомию, в мазках выявляются скопления зрелого плоского эпителия и появляются клеточные признаки образования фиброзной рубцовой ткани - фибробласты. В мазках, полученных у больных 3-й группы, в это время присутствуют лишь клетки незрелого плоского эпителия и волокна рыхлой соединительной ткани.
   Сроки пребывания больных в стационаре существенно не отличались и в основных группах составляли 6,7±0,5 дня и 6,5±0,5 дня, в 1-й контрольной группе - 6,6±1,2 дня, а во 2-й контрольной группе - 6,5±1,4 дня (p>0,05).
   У больных, перенесших геморроидэктомию ультразвуковым скальпелем и открытую геморроидэктомию, сроки заживления послеоперационных ран существенно не отличались и составляли соответственно 36,3±2,3 дня и 40,1±3,6 дня (p>0,05), а после бесшовной закрытой и закрытой традиционной геморроидэктомии период полного заживления достоверно короче - 25,5±2,1 и 26,2±2,8 дня (p<0,05).
   Вместе с тем послеоперационная реабилитация была значительно короче в группе больных, перенесших закрытую бесшовную геморроидэктомию и ультразвуковым скальпелем (13,1±1,6 и 12,3±2,4 дня, 18,5±3,8 и 20,1±4,4 дня соответственно; p<0,05). Это связано в первую очередь с минимальной выраженностью болевого синдрома у больных основных групп. Наличие заживающих ран не вызывало болевого синдрома, хотя 22% оперированных пациентов отмечали дискомфорт и необходимость перевязок (табл. 2).
   Отдаленные результаты прослежены от 1 до 12 мес. Нами не выявлено каких-либо поздних осложнений после геморроидэктомии, выполненной всеми четырьмя методами. Ни у одного пациента как основных, так и контрольных групп не отмечено формирования стриктуры анального канала или недостаточности анального сфинктера.

Заключение
   
Таким образом, при бесшовной закрытой геморроидэктомии и выполненной ультразвуковым скальпелем достоверно уменьшается выраженность послеоперационного болевого синдрома, в 2 раза сокращается продолжительность оперативного вмешательства, в 1,5 раза уменьшается период послеоперационной реабилитации. При оценке непосредственных результатов практически не отмечено достоверных различий в выраженности послеоперационного болевого синдрома и числа осложнений в основных группах. В то же время длительность заживления ран достоверно меньше после закрытой бесшовной геморроидэктомии по сравнению с выполненной ультразвуковым скальпелем. Применение бесшовной закрытой геморроидэктомии и ультразвукового скальпеля показали высокую эффективность и малую травматичность по сравнению с традиционной геморроидэктомией. Применение в послеоперационном периоде флеботонических препаратов, а именно детралекса, уменьшает при любом виде геморроидэктомии болевой синдром, кровоточивость тканей и способствует уменьшению сроков реабилитации оперированных пациентов.



В начало
/media/surgery/06_01/49.shtml :: Sunday, 15-Oct-2006 19:35:27 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster