Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 08/N 1/2006 АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА В ХИРУРГИИ

Опыт применения полигексанида для местного лечения инфицированных ожоговых ран


А.А.Алексеев, А.Э.Бобровников, М.Г.Крутиков, С.А.Тусинова, Ю.Д.Кашин, М.Г.Лагвилава

Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, Москва

Ожоги – один из широко распространенных видов травматизма. В России ежегодно регистрируются около 450 000 пострадавших.
   В 60-е и 70-е годы прошлого столетия общепризнанным стал факт главенствующей роли инфекции в патогенезе не только ожоговых ран, но и ожоговой болезни [1]. По представлениям большинства исследователей, ожоговая рана представляет основную опасность при ожоговой болезни по причине возможности развития и генерализации инфекционного процесса [2]. Именно поэтому контроль за раневой инфекцией важен не только при глубоких, но и при поверхностных поражениях, а также при лечении донорских ран [3, 4].
   Эффективность профилактики и лечения инфекции во многом зависит от адекватности местного лечения обожженных. Улучшение контроля над инфекцией во многом связано с применением местных противомикробных средств [5]. Отмечено, что местные агенты снизили летальность у больных с ожогами до 60% поверхности тела, а инвазивный сепсис ожоговой раны уменьшился и у больных с большей площадью поражения [6].
   В современной англоязычной литературе рассматриваются топические агенты, способные предотвратить или вылечить инфекцию ожоговых ран: сульфадиазин серебра, сульфадиазин серебра с добавлением нитрата церия, нитрат серебра, повидон-йодная мазь, ацетат мафенида, сульфамилон, сульфат гентамицина, хлоргексидин и нитрофуразон [7]. Высокую эффективность показывают фламмазин и фламмацериум [8], мупироцин и бацитрацин [9]. В СССР, а затем в России и странах СНГ с успехом применялись и применяются растворы йодопирона, мази на водорастворимой основе – левосин, левомеколь, диоксиколь, диоксидиновая и йодопироновая [10]. Для борьбы с синегнойной инфекцией предлагается открытое ведение раны с припудриванием порошком ксероформа [11], используются растворы анолита [12], гипохлорита натрия [13], мирамистина [14]. Предложено множество новых препаратов на биоорганической основе: "Монхин" на основе хинозола и мономицина [15], мазь "Биопин" [16], прополисовая мазь [17], гель "Спирулина" и плацента с антисептиком "Бутол" [18].
   В последние годы появились сообщения об успешном применении для местного лечения инфицированных ожоговых ран нового антисептика для местного применения, содержащего в качестве активного компонента водный раствор бигуанида (полигексонида) [19, 20]. Препарат представляет собой концентрат во флаконах по 5 мл, который используется только разведенным в виде 0,1 или 0,2% раствора.
   В 2005 г. на базе научно-практического центра термических поражений Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН проведено клинико-лабораторное изучение эффективности раствора полигексонида (препарат "Лавасепт") при лечении больных с инфицированными ожоговыми ранами, используемого в составе влажно-высыхающих повязок и в качестве раствора для ультразвуковой кавитации.   

Задачи работы
   
1. Оценить эффективность применения раствора полигексонида при лечении инфицированных ожогов II–IIIА степени.
   2. Оценить клиническую эффективность применения раствора полигексонида при лечении инфицированных ожогов IIIБ степени.
   3. Оценить возможность и эффективность применения раствора полигексонида для проведения ультразвуковой обработки инфицированных ожогов III–IV степени.
   4. Провести сравнительную оценку клинической и бактериологической эффективности раствора полигексонида и 1% раствора йодопирона.   

Материалы и методы
   
В основную группу вошли 20 больных с ожоговыми ранами, леченных с использованием раствора полигексонида. Все пациенты в зависимости от показаний к назначению раствора полигексонида разделены на 3 подгруппы.
   1. Применение раствора полигексонида при    инфицированных ожогах II–IIIА степени
   В исследуемую группу включено 5 больных (1 женщина, 4 мужчины) в возрасте 19–58 лет (средний возраст – 40,14±5,4 года) с общей площадью ожогового поражения от 5 до 33% поверхности тела (в среднем – 18,14±4,31%). Полигексонид применяли для лечения только инфицированных ожогов II–IIIА степени на площади 5–15% поверхности тела (в среднем – 13,1±1,8%). Лечение начинали на 5–12-е сутки после травмы (в среднем – 7,8±0,45 сут), продолжительность лечения составляла от 7 до 13 сут.
   2. Применение раствора полигексонида    при инфицированных ожогах IIIБ степени
   В исследуемую группу включено 5 больных (2 женщины, 3 мужчины) в возрасте 24–67 лет (средний возраст – 34±6,7 года) с общей площадью ожогового поражения от 12 до 25% поверхности тела (в среднем – 16,3±6,2%) и площадью глубоких ожогов от 5 до 25% поверхности тела (в среднем – 14,5±2,4%). Лечение начинали на 7–18-е сутки после травмы (в среднем 13,5±1,2 сут), продолжительность лечения составила от 12 до 14 сут.
   Методика местного применения раствора полигексонида заключалась в следующем: 1 мл концентрата полигексонида растворяли в 500 или 1000 мл 0,9% физиологического раствора для получения концентрации препарата 0,2 или 0,1% соответственно. После стандартной гигиенической обработки раневой поверхности и обработки раствором полигексонида наносили марлевые салфетки, пропитанные полигексонидом. Повязки фиксировали несколькими турами бинта. Перевязки проводили ежедневно или через день.
   Группы сравнения 1 и 2 составили 10 обожженных с аналогичной тяжестью травмы, леченных 1% раствором йодопирона.
   3. Применение раствора полигексонида при ультразвуковой обработке инфицированных ожогов IIIАБ–IV степени
   В исследуемую группу включено 10 больных (2 женщины, 8 мужчин) в возрасте от 19–70 лет (в среднем – 37,3±7,4 лет) с общей площадью ожогового поражения от 18–30% поверхности тела (в среднем – 22,7±2,6%), площадь глубокого ожога составляла от 8 до 23% поверхности тела (в среднем – 12,7±3,14%). Обработку ожоговых ран ультразвуком проводили с помощью ультразвукового аппарата "SONOCA®" 150 фирмы "Soring" (Германия). Аппарат позволял обрабатывать раневую поверхность струей антисептика, проходящей через ультразвуковой кавитатор. При наличии участков некроза использовалось контактное ультразвуковое воздействие, при гранулирующих ранах проводилась бесконтактная обработка поверхности. В качестве акустической среды использовали 0,1 или 0,2% раствор полигексонида (основная группа) и 0,02% раствор фурацилина (группа сравнения). У 8 больных лечение начинали на 12–23-и сутки после травмы (в среднем – на 18±1,7-е сутки), у 2 обожженных в связи с поздним поступлением курсы ультразвуковой обработки гранулирующих ран начаты на 85-е и 125-е сутки после травмы. Ультразвуковая обработка гранулирующих ран применялась одномоментно на площади от 2 до 20% поверхности тела. Время воздействия на 100 см2 раневой поверхности – 20–30 с. Обработку проводили на перевязках 1 раз в 3 дня под общим обезболиванием. После ультразвуковой кавитации применяли повязки с мазью "Левомеколь". Каждому больному проведено от 1 до 3 курсов ультразвуковой обработки ожоговых ран. Непосредственно перед аутодермопластикой ультразвуковая обработка гранулирующих ран проведена 3 обожженным.
   Клиническую оценку результатов лечения проводили на основе визуального контроля за течением раневого процесса, количества и характера отделяемого, сроков эпителизации с начала лечения. Болевую реакцию оценивали в процессе перевязки и через 30 мин после нее.
   Цитологическое исследование ран проводили, используя препараты-отпечатки с поверхности ран по методике, предложенной М.П.Покровским в модификации О.С.Сергель (1990 г.)
   Общее заключение по цитограммам выражали в виде определения типа цитограмм по М.Ф.Камаеву (1970 г.) в модификации О.С.Сергель (1990 г.). Различали следующие типы цитограммы: дегенеративно-воспалительный, воспалительный, воспалительно-регенераторный, регенераторный, регенераторно-воспалительный, регенераторно-воспалительный с аутоиммунным компонентом, эритроцитарный, эритроцитарно-нейтрофильный.
   Микробиологическое исследование проводили путем определения видового состава микрофлоры и количественного содержания микроорганизмов на 1 см2 поверхности ран методом салфеток по J.Brentano (1967 г.). Забор материала у больных основных и контрольных групп осуществлялся в динамике до и после лечения, до и после проведения ультразвуковой обработки.
   Для определения уровня обсемененности ран на их поверхность накладывали на 1 мин стерильную марлевую салфетку (10 слоев марли 555 см), предварительно смоченную физиологическим раствором. Салфетку, пропитанную раневым отделяемым, доставляли в лабораторию в стерильных чашках Петри. В лаборатории салфетки помещали во флаконы емкостью 250 мл, содержащей 50 мл физиологического раствора, в течение 30 мин производили встряхивание. Из полученной микробной взвеси производили 10-, 100-, 1000-кратное разведение в стерильном физиологическом растворе. Каждое разведение засевали на чашке Петри с питательной средой в объеме 0,2 мл, после чего инкубировали в термостате при температуре 37оС и далее в течение суток при комнатной температуре. В последующем на чашках со всеми разведениями производили подсчет колоний в пересчете на 1 см2.
   Параллельно с количественным исследованием материал засевали на 5% кровяную среду, желточно-солевой агар и среду Эндо для изучения качественного состава микрофлоры ран.
   У больных в динамике на фоне применения раствора полигексонида изучали изменения основных клинико-лабораторных показателей (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови).
   Обработку полученных данных проводили на компьютере Intel Pentium c использованием набора стандартных статистических программ.   

Результаты исследования Применение раствора полигексонида при инфицированных ожогах II–IIIА степени
   Клиническая оценка
   У всех больных до начала лечения полигексонидом или раствором йодопирона наблюдали пузыри с мутным гнойным содержимым, после удаления пузырей и обрывков отслоенного эпидермиса раны представляли собой влажную поверхность розового или белесоватого цвета с налетом фибрина или гнойным отделяемым.
   На фоне лечения раствором полигексонида у 3 больных уже к 4-м суткам влажную поверхность удалось перевести в сухой тонкий струп, под которым отмечалась эпителизация ожоговых ран. При этом у 4 больных группы сравнения также образовался тонкий сухой струп, под которым происходила эпителизация. Сроки эпителизации в обеих группах составили 12–20 сут после травмы. У 2 больных основной и 1 больного контрольной группы отмечено нагноение тонкого струпа на 8–14-е сутки после травмы, что потребовало продолжения лечения с использованием системной антибактериальной терапии.
   Умеренные болевые ощущения после применения полигексонида отметили 4 из 5 больных, через 30 мин после наложения повязки боли прошли у всех обожженных. В группе сравнения после перевязки раствором йодопирона у всех больных отмечались болевые ощущения, требующие применения анальгетиков, уменьшение болей через 30 мин отмечено у 50% больных, у остальных боли сохранялись или даже усилились.
   Микробиологическая оценка
   До начала лечения из ожоговых ран у больных основной группы выделялись микроорганизмы, при этом в 40% случаев штаммы P. aeruginasa, в 20% S. аureus, в 20% S. epidermidis и в 20% Acinetobacter spp. В группе сравнения – P. aeruginasa в 30% случаев, S. аureus – в 40%, S. epidermidis – в 20%, Acinetobacter spp. – в 10%. Через сутки после начала лечения у больных основной группы сохранялась прежняя микрофлора, при этом микробная обсемененность не изменилась, а у 1 больного даже увеличилась. В контрольной группе микробная обсемененность снизилась с 104,3 до 103,1 КОЕ на 1 см2 раневой поверхности, уменьшилась высеваемость P. aeruginasa и Acinetobacter spp. На фоне лечения раствором полигексонида к 7-м суткам микроорганизмы выделялись только у 3 больных, из них у 2 в монокультуре (P. aeruginasa – 1 и Acinetobacter spp. – 1), у 1 – в виде двухкомпонентной ассоциации (P. aeruginasa и S. аureus). При этом отмечалось снижение уровня микробной обсемененности ожоговых ран на фоне лечения с 104,7 до 102,6 КОЕ на 1 см2 раневой поверхности. В группе сравнения в 2 случаях на фоне лечения к 7-м суткам отмечено выделение микроорганизмов из ожоговых ран. В 1 случае получена двухкомпонентная ассоциация (S. аureus с P. aeruginasa). Микробная обсемененность ожоговых ран на фоне лечения снижалась с 104,3 до 102,3 КОЕ на 1 см2 раневой поверхности.
   Цитологическая оценка
   До начала лечения у больных обеих групп при цитологическом исследовании раневых отпечатков после удаления эпидермиса определялся воспалительный тип цитограмм. На фоне лечения полигексонидом тип цитограммы на 7-е сутки лечения сменялся на воспалительно-регенераторный у 2 больных, регенераторно-воспалительный – у 2 и оставался воспалительным у 1 больного. При этом в сравниваемой группе в эти сроки преобладал также воспалительно-регенераторный (n=3) и регенераторно-воспалительный (n=2) типы цитограмм.   

Применение раствора полигексонида при лечении инфицированных ожогов IIIБ степени
   Клиническая оценка
   
До начала лечения у больных в обеих группах ожоговые раны представляли собой гранулирующие раны с участками влажного струпа и налетом фибрина, умеренным гнойным отделяемым. Эпителизация была вялой или отсутствовала. Отмечалось перифокальное воспаление окружающих здоровых тканей.
   На фоне лечения раствором полигексонида у 2 больных уже после его двукратного применения отмечено образование "чистых", умеренно кровоточащих, мелкозернистых грануляций фактически без раневого отделяемого. Этим больным была выполнена аутодермопластика в оптимальные сроки, при этом после операции лизиса аутолоскутов не выявлено. У 1 больного количество гнойного отделяемого оставалось прежним, а у 2 после применения полигексонида отмечено увеличение гнойного отделяемого, что потребовало использования мази диоксидин по чувствительности к выделенному из раны микроорганизму при подготовке ран к пластике. В группе сравнения после лечения раствором йодопирона у 3 больных отмечено отсутствие отделяемого из ожоговых ран, у 1 оно было умеренным, а у 1 – обильным. У 4 больных группы сравнения выполнена успешная аутодермопластика.

Микробиологическая оценка
   
До начала лечения полигексонидом из ожоговых ран у больных выделялись следующие микроорганизмы: P. aeruginasa в 4 случаях, S. аureus у 4 больных, Acinetobacter spp. у 1 больного и грамположительная палочка у 1 больного. В группе сравнения микробный пейзаж был сопоставим. На первой после начала лечения перевязке полигексонидом ни у одного больного не отмечено снижения микробной обсемененности. К моменту операции, в среднем на 8–12-е сутки после начала лечения, у 3 больных произошло снижение уровня микробной обсемененности ожоговых ран с 104,5 до 102,1 КОЕ на 1 см2 раневой поверхности. На фоне лечения полигексонидом у 2 больных нагноение гранулирующих ран сохранялось без снижения их микробной обсемененности. После лечения полигексонидом на момент операции в 2 случаях при бактериологическом исследовании ран роста микроорганизмов не отмечено. У 1 больного из ран выделялась P. aeruginasa, а в 2 случаях отмечалась ассоциация P. aeruginasa и S. аureus.
   В группе сравнения к моменту операции в ранах 2 больных микрофлора также не определялась. Микробная обсемененность ожоговых ран на фоне лечения снижалась в среднем с 104,7 до 102,5 КОЕ на 1 см2 раневой поверхности.

Цитологическая оценка
   
До начала лечения при цитологическом исследовании раневых отпечатков у всех больных основной и контрольной групп преобладали воспалительный (70%) и воспалительно-регенераторный (30%) типы цитограмм. На фоне лечения полигексонидом тип цитограммы у 2 больных сменился на регенераторно-воспалительный, оставаясь воспалительно-регенераторным у 1 и воспалительным у 2 пациентов. При этом в группе сравнения на фоне лечения воспалительно-регенераторный тип цитограммы отмечен у 1 больного, у остальных – регенераторно-воспалительный.

Применение раствора полигексонида  при ультразвуковой обработке инфицированных ожогов IIIАБ–IV степени
   Клиническая оценка

   
До начала лечения ожоговые раны представляли собой влажный, частично отторгающийся струп или раневую поверхность с налетом фибрина и обильным отделяемым. У 6 больных отделяемое было гнойным, у 4 – серозно-гнойным. Эпителизация отсутствовала, наблюдалось перифокальное воспаление окружающих здоровых тканей.
   Проведенные исследования показали, что ультразвуковая обработка ожоговых ран обеспечивала эффективное удаление гнойного отделяемого, участков отторгающегося струпа и налета фибрина. Уже после первого курса ультразвуковой обработки у всех больных отмечалось уменьшение воспаления, раны выполнялись яркими мелкозернистыми грануляциями с умеренным отделяемым, серозно-гнойным в 30% и серозным в 70% случаев, активизировался процесс краевой и островковой эпителизации, за счет чего уменьшалась площадь раневой поверхности. На фоне применения ультразвуковой обработки гранулирующих ран удалось сократить сроки подготовки к аутодермопластике на 5–7 дней, при этом на операции не требовалось дополнительной хирургической обработки гранулирующих ран, а в послеоперационном периоде лизиса пересаженных аутолоскутов не выявлено. В группе сравнения при использовании в качестве акустической среды раствора фурацилина купирование явлений воспаления, несмотря на ультразвуковую обработку гранулирующих ран, наблюдалось на 2–3 дня позже.

Микробиологическая оценка
   
По данным микробиологического исследования, проведенного непосредственно после ультразвуковой обработки гранулирующих ран, у больных обеих сравниваемых групп продолжали высеваться те же микроорганизмы, которые определялись до обработки. При этом отмечено уменьшение микробной обсемененности ожоговых ран с 103,5 до 102,2 КОЕ на 1 см2 раневой поверхности. В то же время в 20% случаев к моменту операции в группе больных, у которых использовали раствор полигексонида, рост микрофлоры не обнаруживался, у остальных отмечалось снижение Log микробной обсемененности ожоговых ран на порядок по сравнению с группой больных, получавших ультразвуковую обработку проводили с раствором фурацилина.

Цитологическая оценка
   
До начала лечения у всех пациентов при цитологическом исследовании раневых отпечатков преобладал воспалительный тип цитограммы. Сразу после проведения ультразвуковой обработки гранулирующих ран отмечалось уменьшение количества нейтрофилов, определялся скудный клеточный состав (единичные нейтрофилы и макрофаги), преобладала слизь. При этом воспалительно-регенераторный тип цитограммы определялся в 60% случаях, регенераторно-воспалительный – в 20%, а воспалительный оставался в 20% наблюдений. Достоверных различий изменений цитологической картины в сравниваемых группах выявлено не было.   

Обсуждение
   
Основным методом профилактики и лечения инфекции ожоговых ран является использование местных антимикробных средств, а также физических методов лечения (ультрафиолет, лазер, озон, ультразвук и другие) (W.W.Monafo, 1979; В.К.Сологуб с соавт., 1984; А.А.Алексеев, 1991; R.S.Ward, J.R.Saffle, 1995), применение которых достоверно уменьшает степень бактериальной колонизации ожоговой раны (M.Robson, 1979; J.Heggeres et al., 1987, и др.). Начиная с 1875 г., когда J.Lister впервые рекомендовал антисептическое лечение ожогов с использованием повязок с борной или карболовой кислотой, местное применение антибактериальных препаратов перешло с эмпирического на научные рельсы. Открытие сульфаниламидов, а в последующем антибиотиков оставило след и в истории консервативного лечения ожоговых ран. Однако патогенная микробная флора в ранах очень быстро приобретает устойчивость к антибактериальным препаратам, которые являются основным действующим компонентом мазей, гелей и растворов, широко использующихся в клинической практике (А.А.Алексеев с соавт., 1998), и необходимо их перманентное обновление, а также использование дополнительных методов воздействия. Многие антибактериальные препараты, токсичные для бактерий, проявляют одновременно и цитотоксические свойства. В связи с этим в последние десятилетия вновь возрос интерес к применению растворов антисептиков, при этом основным требованием, предъявляемым к этой группе препаратов, кроме широкого спектра антибактериальной активности и простоты применения, является низкая цитотоксичность. Одним из таких современных антисептиков для местного применения является полигексонид. Проведенные за рубежом исследования показали его мощное бактерицидное воздействие на бактерии и грибы, в том числе госпитальные штаммы, при этом его эффективность не снижается в присутствии белка. Все исследования представляют его как один из самых безопасных препаратов для местного лечения. Данное обстоятельство стало поводом к изучению его эффективности для лечения инфекции ожоговых ран.
   Проведенные в Институте хирургии им. А.В.Вишневского исследования показали возможность эффективного использования раствора полигексонида у обожженных в качестве альтернативы широко применяемым местным антисептикам, в основном йодофорам (йодпирон). Установлена сопоставимая с йодопироном эффективность клинического использования повязок с полигексонидом для лечения поверхностных ожогов и подготовки глубоких ожоговых ран к аутодермопластике. Полигексонид показал хорошую антибактериальную активность в отношении некоторых штаммов микроорганизмов, таких как S. epidermidis и грамположительная палочка, чувствительных штаммов P. aeruginasa и S. аureus. Во всех случаях было отмечено снижение степени микробной обсемененности ожоговых ран на 1–2 порядка. По данным цитологического исследования полигексонид оказывает благоприятное влияние на процессы заживления ожоговых ран. В то же время микробиологическая эффективность полигексонида в отношении госпитальных штаммов микроорганизмов при использовании стандартных предложенных концентраций ниже, чем у раствора йодопирона. Возможный путь повышения эффективности полигексонида – использование повышенных концентраций. Однако в этом случае требуется изучение его цитотоксичности.
   Клинические исследования показали, что раствор полигексонида хорошо переносится больными, аллергических реакций и местного раздражающего действия не отмечено. Однако при высыхании повязки плотно фиксируются к ране, что вызывает болезненность при перевязках даже с отмачиванием. Марлевые повязки обладают слабыми дренирующими свойствами, под ними при нагноениях скапливается раневой экссудат.
   Раствор полигексонида высокоэффективен в качестве акустической среды при ультразвуковой обработке ожоговых ран. Применение йодопирона для этих целей невозможно из-за разрушающего воздействия йода на аппаратуру, а раствор фурацилина обладает низкими бактерицидными свойствами. Под влиянием ультразвуковой обработки ожоговые раны IIIБ–IV степени интенсивно очищаются от небольших участков струпа, налета фибрина, уменьшается количество раневого отделяемого, которое становится в большинстве случаев серозным, отмечается снижение микробной обсемененности, раны выполняются грануляциями, сокращаются сроки подготовки к операциям по их пластическому закрытию. Методика с использованием раствора полигексонида в качестве акустической среды при ультразвуковой обработке ожоговых ран может применяться в качестве основного метода местного лечения на этапе подготовки к операции. Требуется проведение дальнейших исследований для определения целесообразности применения полигексонида в комплексе с современными раневыми покрытиями, в том числе за счет возможного увеличения концентрации применяемого раствора.   

Литература
1. Polk HC. J Trauma 1979; 19 (11): 894–6.
2. Алексеев А.А. В кн.: VII Всероссийская научно-практическая конференция по проблеме термических поражений. Тезисы докладов. Челябинск,1999; 6–8.
3. Smith DJJr, Thomson PD, Bolton LL, Hutchinson JJ. Plast Reconstr Surg. 1993; 91 (6): 1094–7.
4. Smith DJJr, Thomson PD, Garner WL, Rodriguez JL. Am J Surg. 1994; 167 (1A): 46–8.
5. Kaye ET. Curr Clin Top Infect Dis. 2000; 20: 43–62.
6. Pruitt BA. In: Infection and the surgical patient. Polk HC. (Ed.) Churchill Livingstone. 1982; 4: 113–31.
7. De Gracia CG. Burns. 2001; 27 (1): 67–74.
8. Hadjiiski OG, Lesseva MI. Eur J Emerg Med. 1999; 6 (1): 41–7.
9. Rodgers GL, Mortensen JE, Fisher MC, Long SS. J Burn Care Rehabil. 1997; 18 (5): 406–10.
10. Алексеев А.А., Лавров В.А. Разработка и совершенствование методов лечения обожженных. В кн.: Актуальные вопросы хирургии. Сборник научных трудов. М., Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН. 1995; 141–6.
11. Сиденов О.И., Рыбдалов Д.Д. Конгресс "Комбустиология на рубеже веков". Тезисы докладов. М., 2000; 129.
12. Аминев В.А., Пылаева С.И., Куприянов В.А., Гординская Н.А. В кн.: 2-й Конгресс ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова. Тезисы докладов. СПб.: 1998; 258.
13. Евсеев В.А., Ковешникова Т.М., Макарова Н.Н. В кн.: Международная конференция, посвящкнная 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе и 55-летию ожогового центра "Актуальные проблемы термической травмы". Тезисы докладов. СПб.: 2002; 264–5.
14. Логинов Л.П., Кривошеин Ю.С., Шахламов М.В. В кн.: Международная конференция, посвященная 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе и 55-летию ожогового центра "Актуальные проблемы термической травмы". Тезисы докладов. СПб.: 2002; 282–3.
15. Филимонов А.А., Толстов А.В., Бучин П.И. В кн.: VI Съезд травматологов и ортопедов России. Тезисы докладов. Нижний Новгород. 1997; 155.
16. Мчедлидзе Г.Ш., Парамонов Б.А.. Симбирцев А.С и др. В кн.: 2-й Конгресс ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова. Тезисы докладов. СПб.: 1998; 277–8.
17. Куприянов В.А., Аминев В.А., Ахсахалян Е.Ч. и др. В кн.: Научная конференция "Актуальные проблемы травматологии и ортопедии". Тезисы докладов. Нижний Новгород: 2001; 171–2.
18. Колсанов А.В., Филимонов А.А., Волова Л.Т., Толстов А.В. В кн.: Международная конференция, посвященная 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе и 55-летию ожогового центра "Актуальные проблемы термической травмы". Тезисы докладов. СПб.: 2002; 275–7.
19. Гуруков Ш.Р., Пеньков Л.Ю., Чернова Л.И. и др. В кн.: Конгресс "Комбустиология на рубеже веков". Тезисы докладов. М.: 2000; 119.
20. Воздвиженский С.И., Будкевич Л.И., Гуруков Ш.Р. В кн.: Научная конференция "Актуальные проблемы травматологии и ортопедии". Тезисы докладов. Нижний Новгород: 2001; 157–8.



В начало
/media/surgery/06_01/55.shtml :: Sunday, 15-Oct-2006 19:35:32 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster