Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 08/N 1/2006 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИИ

Алгоритм медикаментозного лечения острого болевого синдрома


Н.А.Осипова

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена

Общие принципы лечения острого болевого синдрома (ОБС) в хирургии
   
1. Выбор средств лечения острой послеоперационной и посттравматической боли осуществляется в соответствии с интенсивностью боли по шкале.
   Каждой градации интенсивности боли соответствуют обезболивающие препараты определенной анальгетической потенции (табл. 1, 2).
   2. Лечение и профилактика ОБС проводится по принципу мультимодальности, т.е. путем использования комплекса средств разного механизма действия, тормозящих формирование и передачу болевой импульсации на разных уровнях нервной системы, что повышает эффективность и безопасность обезболивания благодаря взаимодействию и снижению необходимых для достижения аналгезии доз компонентов обезболивания.
   3. Назначаемые врачом пациенту средства обезболивания должны быть не только адекватны интенсивности боли, но и безопасны для пациента. Анальгетикам каждой фармакологической группы присущи определенные побочные эффекты, которые могут стать причиной серьезных ятрогенных осложнений (острая язва желудка, нарушение функции печени или почек, депрессия дыхания и др.). Во избежание осложнений, выбор анальгетической терапии должен осуществляться индивидуально. Назначение определенных анальгетиков у пациентов с повышенным риском осложнений должно быть исключено.
   4. Ошибочно назначать сильное наркотическое средство при слабой или умеренной боли, это может привести к опасным осложнениям.
   5. Монотерапия наркотиками любых болевых синдромов (в том числе самых сильных) нецелесообразна. В целях повышения эффективности и безопасности обезболивания наркотик следует сочетать с ненаркотическими анальгетическими средствами (табл.3).
   6. Продолжительность назначения и дозы наркотических средств, приведенных в перечне Постановления Правительства Российской Федерации от 30.06.98 № 681 "Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации" (все препараты морфина, омнопон, промедол, просидол, бупренорфин, препараты фентанила и др.), в том числе в лекарственных формах продленного действия, определяются врачом индивидуально для каждого пациента в зависимости от типа, интенсивности и особенностей течения болевого синдрома.
   7. Продолжительность применения наркотиков для послеоперационного (посттравматического) обезболивания обычно не превышает 5-7 сут, после чего по мере снижения интенсивности ОБС следует переходить на менее мощный и более безопасный опиоид трамадол, продолжая сочетать его с НПВП или другим неопиоидным анальгетиком и постепенно сокращая дозы анальгетиков. Показания к более длительному назначению сильнодействующих наркотических средств могут возникнуть в случае повторного оперативного вмешательства.

Табл. 1. Градация интенсивности боли

Интенсивность болевого синдрома Балл Лекарственные средства, используемые для его устранения
Нет 0  
Слабая 1 Неопиоидный анальгетик: парацетамол (перфалган) или НПВП (например, лорноксикам) или метамизол*
Умеренная 2 Слабый опиоидный анальгетик трамадол или опиоид средней анальгетической потенции (промедол, просидол) + неопиоидный анальгетик (лорноксикам или др.)
Сильная 3 Сильные наркотические средства (бупренорфин, морфин, омнопон)
Очень сильная 4  
* - выбор с учетом индивидуальных противопоказаний. Эффективность аналгезии повышается при сочетанном применении перфалгана и НПВП, перфалгана и метамизола. Нельзя сочетать НПВП и метамизол. Среди НПВП предпочтителен лорноксикам, который может быть использован для постоянной внутривенной инфузии в заданной дозе. При умеренной и сильной боли лорноксикам и/или перфалган используются для создания базисной неопиоидной аналгезии, на фоне которой необходимая анальгетическая доза опиоида снижается на 30-50%.

Табл. 2. Лечение послеоперационного и посттравматического ОБС разной интенсивности

Вид оперативного вмешательства или травмы Примеры Обезболивание
Малые хирургические вмешательства Вскрытие абсцесса, удаление зубов, удаление доброкачественного образования мягких тканей, выскабливание полости матки и др. НПВП (например, лорноксикам) или другой неопиоидный анальгетик в средних или высших терапевтических дозах.
В случае недостаточного обезболивания НПВП или другой неопиоидный анальгетик следует сочетать с трамадолом
Небольшие травматические повреждения Порезы, ушибы, неосложненные переломы костей, вывихи суставов и др.  
ОБС умеренной интенсивности после больших неполостных и среднего объема внутриполостных операций и травм Радикальная мастэктомия, аппендэктомия, лапароскопическая холецистэктомия и др. Опиоид малой (трамадол) или средней (просидол или промедол) потенции в сочетании с НПВП или другим неопиоидным анальгетиком. Сроки терапии трамадолом могут не лимитироваться. Длительность применения просидола и промедола не должна превышать 3-5 сут, после чего сохраняют терапию НПВП или другим неопиоидным анальгетиком либо сочетают его с трамадолом. При многих операциях в общей хирургии и травматологии, особенно в нижней части тела и на нижних конечностях, методом выбора является регионарная или проводниковая анестезия
Сильный ОБС, обусловленный, тяжелыми хирургическими вмешательствами и травматическими повреждениями Обширные внутриполостные хирургические вмешательства.
Тяжелые травматические повреждения
Сильный наркотический анальгетик + НПВП или другой неопиоидный анальгетик по схеме предупреждающей аналгезии (см. далее)
Хирургическое лечение или травма у пациента, имеющего зависимость от наркотических средств   Наркотический анальгетик должен быть назначен в адекватных дозах на весь период, необходимый для устранения ОБС и предотвращения синдрома отмены. У этих пациентов целесообразно сочетать наркотический анальгетик с клофелином в терапевтических дозах, обладающим способностью потенцировать аналгезию, снижать потребность в опиоиде и уменьшать симптомы отмены наркотика. Последующая тактика должна определяться при участии нарколога

Табл. 3. Схема предупреждающей послеоперационной аналгезии при операциях средней и высокой травматичности

Препарат Порядок введения и разовые дозы Суточные дозы в послеоперационном периоде
Операции средней травматичности
Неопиоидный анальгетик (один из) За 1 ч до операции в/м  
Кетопрофен 50-100 мг в/м 200 мг в/м
Кеторолак 30 мг в/м 60-90 мг в/м
Лорноксикам 8 мг в/м (или в/в перед началом анестезии) 16 мг в/м
Метамизол 1000 мг в/м (или в/в перед началом анестезии 1500-2000 мг в/м
Парацетамол (перфалган) 1000 мг в/в (перед началом или в конце операции) До 4000 мг в/в
Опиоидный анальгетик (один из) После операции  
Трамадол 50-100 мг в/м 200-400 мг в/м
Промедол 10-20 мг п/к 40-60 мг п/к
Просидол 20 мг защечно 60-80 мг защечно
Операции высокой травматичности
Неопиоидный анальгетик (один из) За 1 ч до операции в/м  
Кетопрофен 50-100 мг в/м 200 мг в/м
Кеторолак 30 мг в/м 90 мг в/м
Лорноксикам 8 мг в/м (или в/в перед началом анестезии) 16 мг в/м или в/в (в 1-е сут до 24 мг)
Метамизол 1000 мг в/м (или в/в перед началом анестезии) 2000 мг в/м
Парацетамол (перфалган) 1000 мг в/в (перед началом или в конце операции) До 4000 мг в/в
Антикининоген (апротинин или др. в эквивалентной дозе)* Перед и во время операции 50 000 АТрЕ в/в 30 000 АТрЕ в/в(в течение 2 сут)
Наркотический анальгетик (один из) После операции  
Бупренорфин** 0,3 мг в/м или 0,2-0,4 мг под язык 0,6-1,2 мг в/м или под язык
Морфин 10 мг п/к 30 мг п/к
Примечание: в/м - внутримышечно; п/к - подкожно; в/в - внутривенно
* - эффективность защиты пациента от операционной травмы повышается при дополнительном подключении неопиоидного компонента антикининового действия - ингибитора протеаз. Его внутривенное введение целесообразно начинать до начала манипуляций хирурга и продолжать во время и в течение 2-3 дней после больших операций.
** - среди сильнодействующих наркотических анальгетиков предпочтение следует отдавать бупренорфину, отличающемуся от морфина и его производных (в эквианальгетических дозах) более длительным действием (до 8 ч против 4 ч), менее выраженным депрессивным влиянием на жизненно важные функции и меньшим потенциалом зависимости.

   8. В большой хирургии во всех случаях, где это возможно, следует применять регионарную блокаду зоны болевой импульсации (эпидуральная, спинальная анестезия современными местными анестетиками - ропивакаином, бупивакаином) и поддерживать эту блокаду в течение нескольких суток послеоперационного периода, что обеспечивает наиболее полную защиту от операционной травмы, безболевой послеоперационный период при минимальной потребности в наркотических анальгетиках, снижение частоты послеоперационных осложнений.
   9. При разных вариантах ОБС - от умеренного до сильного вместо рассмотренных опиоидов могут быть применены опиоидные агонисты-антагонисты: буторфанол 4-6 мг/сут или налбуфин 30-60 мг/сут в сочетании с неопиоидными анальгетиками. Эти препараты близки по эффективности к просидолу и промедолу, их основное побочное действие, затрудняющее активизацию оперированных больных, - седация, иногда дисфория, неполная психическая адекватность.
   10. При острой спастической, ишемической и воспалительной боли главным патогенетическим средством обезболивания является соответствующий агент, устраняющий спазм, ишемию или оказывающий противовоспалительное действие. В тяжелых случаях этих видов ОБС терапию следует дополнять опиоидом. При этом необходимо иметь в виду, что у изнуренного болью пациента сильный наркотик после устранения боли может вызвать глубокую депрессию ЦНС с угнетением дыхания и гипоксией, особенно опасной для пациентов с ИБС, цереброваскулярной недостаточностью, старых и ослабленных.
   11. В ургентных ситуациях у пострадавших от травм и ранений особые преимущества имеет просидол в защечных таблетках как удобное, неинвазивное, эффективное и быстро действующее средство.
   12. При операциях, сопровождающихся повреждением (пересечением) крупных нервов и опасностью развития послеоперационного хронического нейропатического (в том числе фантомного) болевого синдрома, наряду с соблюдением изложенных принципов комплексной периоперационной аналгезии требуется дополнительное применение специальных средств, снижающих возбудимость нервных структур. Наиболее эффективен антиконвульсант габапентин (600 мг в сутки за 2 дня до операции и 900 мг в сутки в течение 2 нед и более после операции).
   У пациентов с уже имеющимся до операции нейропатическим болевым синдромом терапия габапентином может потребовать более длительного времени и больших доз. С этой целью может быть также использован верапамил в терапевтических дозах.
   При операцих данного типа повышение эффективности периоперационной аналгезии и профилактика хронизации послеоперационного болевого синдрома достигаются при применении регионарных блокад и малых доз кетамина (в среднем 0,5 мг/кг ґ ч в процессе анестезии и, при необходимости, после операции в виде внутривенной инфузии 0,1 мг/кг ґ ч).
   Рутинная практика послеоперационной опиоидной моноаналгезии с введением опиоида "по требованию", т.е. при возобновлении боли, не создает стабильный уровень обезболивания и сопряжена с осложнениями.
   Представленный мультимодальный подход к профилактике и лечению ОБС обеспечивает эффективную непрерывающуюся защиту пациента от боли в процессе хирургического лечения, исключает "прорывы" сильной боли, оптимизирует течение послеоперационного периода.



В начало
/media/surgery/06_01/8.shtml :: Sunday, 15-Oct-2006 19:35:42 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster