Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 08/N 2/2006 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Применение трансдермальной терапевтической системы бупренорфина "Транстек" для обезболивания после кардиохирургических операций


А.А.Еременко, А.В.Урбанов

Российский научный центр хирургии РАМН им. Б.В.Петровского, Москва

Совершенствование и поиск новых эффективных и безопасных методов обезболивания и анальгетических препаратов являются одними из наиболее актуальных и окончательно не решенных проблем хирургии [1–3]
   Согласно результатам исследования J.Bonica, из 25 млн пациентов, оперированных в 1989 г. в США, 6 млн испытывали сильные и очень сильные послеоперационные боли, а еще 3 млн – боли средней интенсивности. Несмотря на появление новых неопиоидных анальгетиков, удовлетворенность пациентов качеством послеоперационной аналгезии до настоящего времени остается невысокой. По данным различных авторов, в настоящее время неадекватная аналгезия регистрируется у 30–87% оперированных больных[13]. Использование инъекционных и пероральных форм опиоидных анальгетиков в адекватных дозах сопряжено с риском возникновения нежелательных побочных эффектов – угнетением дыхания, кровообращения, нарушением функции желудочно-кишечного тракта. В этой связи представляет несомненный интерес возможность применения новых лекарственных форм анальгетиков, созданных на основе современных технологий, позволяющих повысить эффективность и длительность обезболивания при минимальном риске побочных эффектов.
   Цель исследования заключалась в оценке анальгетического эффекта трансдермальной терапевтической системы (ТТС) "Транстек" в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных.   

Материал и методы
   
ТТС "Транстек" применяли у 30 пациентов – 19 мужчин и 11 женщин в возрасте от 23 до 76 лет, которым были выполнены различные операции на сердце с искусственным кровообращением через стернотомный доступ. Операции аортокоронарного шунтирования выполнены 22, коррекция пороков клапанов сердца – 8 пациентам. Контрольную группу составили 20 больных – 12 мужчин, 8 женщин в возрасте от 30 до 75 лет, которые после операций на сердце (13 операций аортокоронарного шунтирования, 7 коррекций пороков клапанов сердца) в качестве анальгетической терапии получали нестероидный противовоспалительный препарат "Лорноксикам" в дозе 8 мг 2 раза в сутки внутримышечно. Первую инъекцию лорноксикама делали за 1,5–2 ч до экстубации трахеи.
   Всем пациентам во время операции проводили сбалансированную общую анестезию с применением изофлурана, пропофола и фентанила.
   ТТС "Транстек" представляет собой прямоугольный пластырь на алюминизированном жестком удаляемом защитном слое с основой телесного цвета и резервуаром матричного типа, содержащем 20, 30 или 40 мг бупренорфина со скоростью высвобождения препарата 35, 52,5 и 70 мкг/ч. В исследовании применяли транстек со скоростью высвобождения 70 мкг/ч. Минимально эффективная концентрация бупренорфина при применении ТТС "Транстек" с высвобождением 70 мкг/ч накапливается через 12 ч после аппликации, при этом суточная доза бупренорфина составляет 1,6 мг. Аппликацию пластыря осуществляли после вводного наркоза, до стернотомии.
   Всем пациентам в послеоперационном периоде проводили искусственную вентиляцию легких, длительность которой составила от 4 до 8 ч. Время нахождения дренажей в полости средостения, перикарда и плевральных полостях в среднем составило 20 ч.
   Выраженность болевого синдрома оценивали по 5-балльной шкале сразу после экстубации трахеи и с интервалом в 2 ч в течение послеоперационных 3 сут:
   0 – отсутствие боли;
   1 – слабая боль при кашле и глубоком вдохе, отсутствие боли в покое;
   2 – умеренная боль при кашле и глубоком вдохе, слабая боль в покое;
   3 – умеренная боль при кашле и глубоком вдохе, умеренная боль в покое;
   4 – сильная боль при кашле и глубоком вдохе, сильная боль в покое.
   Учитывая существенную роль боли в грудной клетке в ограничении акта дыхания, в качестве дополнительного объективного критерия эффективности аналгезии использовали метод побудительной спирометрии. Максимальную инспираторную емкость легких (ИЕЛ) измеряли с помощью объемного спирометра Coach 2 (Intersurgical). На рис. 1 показан больной во время использования побудительного спирометра.
   Статистическую обработку результатов исследования производили с помощью программы Biostat, достоверность различий оценивали по критерию Вилкоксона и t-критерию Стьюдента.   

Рис. 1. Пациент, выполняющий измерение максимальной ИЕЛ с помощью спирометра. На левом плече – пластырь ТТС
“Транстек”.

Рис. 2. Распределение больных (%) основной группы в зависимости от степени выраженности болевого синдрома в первые послеоперационные сутки.

Рис. 3. Динамика среднего показателя выраженности болевого синдрома при применении ТТС "Транстек" 70 мкг/ч.



Рис. 4. Динамика среднего показателя выраженности болевого синдрома при применении ТТС "Транстек" 70 мкг/ч и в контрольной группе (p<0,05).



Рис. 5. Динамика максимальной ИЕЛ при применении ТТС "Транстек" 70 мкг/ч.



Рис. 6. График зависимости между ИЕЛ и степенью боли при применении ТТС "Транстек" 70 мкг/ч.



Рис. 7. Сравнительная динамика ИЕЛ при применении ТТС "Транстек" и в контрольной группе (p<0,05).

Результаты
   
Период времени от наложения ТТС "Транстек" до первой оценки степени выраженности болевого синдрома составил в среднем 12–3,5 ч. Таким образом, у всех больных экстубацию трахеи выполняли на фоне минимальных терапевтических доз содержащегося в ТТС бупренорфина.
   На рис. 2 представлено распределение больных в зависимости от степени выраженности болевого синдрома в первые послеоперационные сутки.
   В основной группе после экстубации трахеи (см. рис. 2, а) выраженность болевого синдрома у большинства пациентов (47,5%) составила 2 балла (умеренная боль при кашле и глубоком вдохе, слабая боль в покое), у 10% пациентов отмечена умеренная боль при кашле и глубоком вдохе или умеренная боль в покое (3-я степень), 35% больных определяли боль как слабую при кашле и глубоком вдохе и отмечали отсутствие боли в покое (1-я степень), а 7,5% пациентов на момент экстубации не отмечали болезненных ощущений (0-я степень). Через 16 ч у всех пациентов отмечена значительная тенденция к уменьшению болевых ощущений (см. рис. 2, б). У 52% больных уровень боли определен как слабая боль при кашле и глубоком вдохе и отсутствие боли в покое (1-я степень), у 12,5% больных отмечали 2-ю степень боли (умеренная боль при кашле и глубоком вдохе, слабая боль в покое), 47,5% пациентов не испытывали болезненных ощущений. К концу 1-х суток (см. рис. 2, в) лишь 5% пациентов отмечали умеренную боль при кашле и глубоком вдохе и слабую боль в покое (2-я степень), а у остальных пациентов наблюдали слабую боль при кашле или глубоком вдохе или отсутствие болевых ощущений.
   При анализе динамики выраженности болевого синдрома при использовании транстека (рис. 3) обнаружено, что степень боли снизилась с 1,58 до 1 балла к 16-му часу исследования, после чего отмечено плавное ее снижение до нулевой отметки. Как видно, к концу 1-х суток уровень боли снизился в 2 раза и составил 0,76 балла (p<0,05), к середине 2-х суток составлял менее 0,5 балла (p<0,05) и к концу 3-х суток снизился до 0. Таким образом, достаточный анальгетический эффект препарата наблюдался в течение 72 ч после аппликации.
   Сравнение динамики выраженности болевого синдрома при аппликации транстека с контрольной группой (рис. 4) показало, что на всех этапах исследования при использовании лорноксикама интенсивность боли была значительно выше. К моменту экстубации трахеи степень боли у пациентов, получавших лорноксикам, составила 3 балла, к концу 1-х суток снизилась до 2 баллов и оставалась на данном уровне до конца 3-х суток. В связи со значительными болевыми ощущениями всем больным этой группы дополнительно назначали наркотические анальгетики (тримеперидин). Таким образом, транстек оказывал значительно более выраженный анальгетический эффект на всех этапах исследования.
   Достаточный анальгетический эффект транстека оказывал положительное влияние на функцию внешнего дыхания, что отражает динамика максимальной инспираторной емкости легких, представленная на рис. 5. После экстубации трахеи ИЕЛ составила в среднем 1290 мл, к 16-му часу возросла до 1423 мл, в 1-е сутки – до1600 и на 3-и сутки – до 1900 мл.
   Положительное влияние обезболивающего эффекта ТТС "Транстек" на респираторную функцию наглядно демонстрирует рис. 6. Максимальная ИЕЛ в наших исследованиях увеличивалась по мере снижения болевых ощущений в грудной клетке. Это дает нам основание утверждать, что данный показатель может использоваться в качестве дополнительного объективного критерия оценки влияния боли на ограничение акта дыхания и адекватности анальгетического эффекта различных препаратов у пациентов, оперированных на органах грудной клетки.
   На фоне более эффективной аналгезии при использовании транстека ИЕЛ была значительно больше, чем при применении лорноксикама (рис. 7). Разница в средних значениях этого показателя на этапах исследования составляла от 510 до 830 мл (p<0,05). Таким образом, обладая более сильным анальгетическим эффектом, транстек не приводил к угнетению дыхательной функции пациентов.
   Наблюдали следующие нежелательные эффекты: у 4 больных отмечены сонливость, вялость, эпизоды тошноты. Во всех случаях указанные симптомы прошли без отмены препарата. Вялость и эпизоды тошноты наблюдались также у 2 пациентов контрольной группы.   

Обсуждение результатов
   
Адекватное послеоперационное обезболивание у кардиохирургических больных имеет важное значение, поскольку боль усиливает общую реакцию организма на операционный стресс и помимо гиподинамии, психологического и физического дискомфорта может приводить к активации симпатоадреналовой системы с неблагоприятными гемодинамическими изменениями, возникновению жизнеугрожающих аритмий, поверхностному дыханию и нарушению пассажа мокроты, формированию ателектазов и нарушению оксигенирующей функции легких.
   Инъекционное или пероральное введение сильных опиоидов у данной категории больных сопряжено с опасностью выраженного угнетения дыхания и артериальной гипотензии и проявления таких побочных эффектов, как сонливость, адинамия, тошнота, рвота, нарушение перистальтики пищеварительного тракта, моторики мочевыводящих путей и др. Это может быть обусловлено быстрым возрастанием концентрации препарата в крови. Известно, что при указанных способах введения анальгетика концентрация его в крови нестабильна, в результате чего наблюдаются вариации его эффекта от сильного до недостаточного [5]. В этой связи ТТС "Транстек" представляет несомненный интерес, поскольку после плавного достижения терапевтической дозы бупренорфина система обеспечивает постоянный уровень поступления препарата в кровь [6]. Это подтверждается целым рядом работ, в которых препарат применяли при острой и хронической боли в онкологии, травматологии и других отраслях медицины [6–8]. Однако следует отметить, что препарат еще не нашел широкого применения для послеоперационного обезболивания [6, 9]. Проведенное исследование показало перспективность и безопасность применения ТТС "Транстек" в послеоперационном периоде при кардиоторакальных операциях.
   По нашему мнению, аппликация пациентам ТТС "Транстек" после вводного наркоза, до стернотомиии является оптимальной, так как к моменту экстубации пациента со времени аппликации ТТС проходит в среднем 12±3,5 ч, что является необходимым промежутком времени для накопления минимально эффективной концентрации препарата в организме пациента. К этому времени прекращается эффект агонистов m-опиоидных рецепторов (фентанил), применяемых во время общей анестезии. Вместе с тем следует учитывать возможность конкурентного и синергического действия других опиоидов при решении вопроса об их назначении в послеоперационном периоде [9–11].
   Учитывая тот факт, что в нашем исследовании выраженность боли была ниже 1 балла к 24-му часу после наложения пластыря, при менее продолжительных операциях можно рассматривать возможность более ранней аппликации трансдермальной терапевтической системы. Длительность анальгетического эффекта при применении ТТС составила 72 ч. В течение этого времени нами отмечен достаточный и стабильный анальгетический эффект препарата.
   Ранее проведенные нами исследования показали, что при отсутствии адекватного обезболивания в момент экстубации больные могут испытывать очень сильные болевые ощущения, вплоть до 4-й степени. При этом наблюдается значительное ограничение экскурсии грудной клетки со снижением максимальной ИЕЛ до 7–10% от должного значения [2].
   В качестве дополнительного критерия оценки обезболивающего эффекта препарата нами использовалась побудительная спирометрия. Полученная зависимость между инспираторной емкостью легких и средним показателем выраженности боли подтверждает обоснованность использования побудительной спирометрии в качестве дополнительного объективного критерия оценки выраженности боли после операций на органах грудной клетки.
   В наших исследованиях частота побочных эффектов была сравнима с полученной в контрольной группе, однако этот вопрос требует дальнейшего изучения на более представительных выборках. Согласно данным литературы, при применении ТТС "Транстек" частота побочных эффектов значительно ниже, чем при использовании инъекционных или сублингвальных форм бупренорфина, а также при использовании ТТС, содержащей фентанил [8, 12].   

Заключение
   
Проведенное исследование продемонстрировало перспективность и безопасность использования ТТС "Транстек" в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных. Наши данные подтвердили достаточный, длительный (72 ч), непрерывный и стабильный обезболивающий эффект препарата. Применение ТТС в адекватной дозе позволяет избежать назначения дополнительных анальгетиков. Благодаря достаточному обезболивающему эффекту транстека у больных после кардиоторакальных операций отмечено значительное улучшение дыхательной функции.   

Литература
1. Еременко А.А., Аветисян М.И.
2. Машшфорд М.Л., Кохен М.Л., Коллин Ш. и др. Боль и анальгезия. М.: Литтера, 2004.
3. Осипова Н.А. Порядок и сроки назначения наркотических средств. М., 1999.
4. Harcus AH, Ward AE, Smith R. Buprenorphine in postoperative pain: results in 7500 patients. Anaesthesia 1980; 35: 382–6.
5. Ho SC, Chiang LL, Cheng HF et al. The effect of incentive spirometry in chest expansion and breathing work in patients with chronic obstructive airway disease: comparison of two methods. Chang Keng.I., Hsueh Tsa Chih 2000; 3: 73–9.
6. Cowan A, Lewis JW, Macfarlane IR. Agonist and antagonist properties of buprenorphine, a new antinociceptive agent. Br J Pharmacol 1977; 60: 537–45.
7. Skaer TL. Practice guidelines for transdermal opioids in malignant pain. Drugs 2004; 64: 2629–38.
8. Tallarida RJ. Drug Synergism and Dose-Effect Data Analysis. Boca Raton, FL, Chapman & Hall/CRC, 2000.
9. Budd K. Buprenorphine and the transdermal system: The ideal match in pain management. Int J Clin Pract 2002; 133: 9–14.
10. Friederichs E. Opioids. In: Buschman H, Christoph T, Maul C, Sunderman B (eds), Analgetics. Wiley-VCH, Weinheim, 2002.
11. Tenlig A, Hachenberg T, Tyden H et al. Atelectasisand Gas Exchange after Cardiac Surgery. Anttsthesiology 1998; 89: 371–8.
12. Griessinger N, Sittl R, Likar R. Transdermal buprenorphine in clinical practice. Curr Med Res Opin 2005; 21: 1147–56.



В начало
/media/surgery/06_02/17.shtml :: Monday, 23-Apr-2007 13:35:46 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster