Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 08/N 2/2006 ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

Возможности "обрыва" деструктивного процесса на ранних стадиях панкреонекроза


А.Д.Толстой, Р.В.Гольцов

Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе

На протяжении последних десятилетий не отмечается тенденции к снижению летальности при остром панкреатите (ОП), которая колеблется в пределах 3-5%. Абсолютное большинство летальных исходов при ОП приходится на тяжелые, деструктивные формы заболевания (20-25%). Поэтому главным фактором, определяющим результаты лечения пациентов с ОП, является объем панкреонекроза. Этот патоморфологический критерий тесно связан с такими клиническими параметрами, как тяжесть заболевания, интенсивность токсикоза, частота осложнений и летальности.
   Многолетнее изучение клинических случаев ОП в панкреатологической клинике СПбНИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе позволило условно разделить пациентов на 4 группы по критерию тяжести заболевания:
   1 - легкий ОП: отек поджелудочной железы (удельный вес 85%, летальность 0,07%).
   2 - среднетяжелый ОП: мелкоочаговый панкреонекроз (удельный вес 9%, летальность 6,7%).
   3 - тяжелый ОП: крупноочаговый панкреонкроз (удельный вес 4%, летальность 37%).
   4 - крайне тяжелый ОП: тотально-субтотальный панкреонекроз (удельный вес 2%, летальность 75%).
   Таким образом, большинство случаев ОП приходится на легкую, отечную форму заболевания, противопоставляемую формам 2-4, т.е. острому деструктивному панкреатиту (ОДП). При этом частота и летальность при ОДП различной тяжести находятся в обратных соотношениях.
   Формирование панкреонекроза той или иной протяженности происходит в первые 24-36 ч от начала заболевания, после чего деструктивный процесс в поджелудочной железе самостоятельно останавливается. В дальнейшем течение и симптоматика ОДП определяются реактивными воспалительными изменениями в очагах некроза, в том числе гнойными осложнениями.
   Важным фактом, получившим как экспериментальное, так и клиническое подтверждение, служит управляемость деструктивного процесса в поджелудочной железе до окончательного формирования панкреонекроза, т.е. в 1-е сутки от начала приступа ОП. Возможность терапевтического воздействия на пораженную железу в эти сроки открывает путь для реального улучшения результатов лечения наиболее тяжелой категории пациентов (формы 3 и 4, многие десятилетия считавшиеся практически неизлечимыми).
   В нашей клинике с 1997 г. наиболее серьезное внимание уделяется именно разработке так называемой обрывающей терапии тяжелого панкреонекроза. При этом на пути исследования появилась потребность в решении следующих проблем.
   Во-первых, начальные проявления ОП любой тяжести во многом схожи, но только 6% пациентов (суммарное долевое число форм 3 + 4) жизненно необходимо лечение, направленное на редукцию панкреонекроза, т.е. "обрывающая терапия". Поэтому для выявления пациентов с формирующимся тяжелым панкреонекрозом нужна не только диагностика "мгновенного значения" тяжести заболевания, но и динамическая характеристика - прогнозирование тяжести. Учитывая трудоемкость определения и малую адаптированность известных маркеров тяжести ОП к современным условиям отечественного здравоохранения (схемы Ranson, Osborne, Rabeneck, Makela и др.), использована собственная прогностическая система, позволяющая в ургентном порядке выявлять развивающийся тяжелый ОДП в 1-е сутки от начала заболевания. В cистему входят основные и дополнительные признаки тяжести заболевания. При наличии у пациента как минимум 2 основных или 1 основного и 2 дополнительных признаков вероятность развития тяжелой (3 или 4) формы ОДП достигает 95%.

 Основные признаки тяжести
   1. Кожные симптомы (мраморность стоп, экхимозы на брюшной стенке).
   2. Частота пульса > 120 или <70 в минуту.
   3. Олиго- или анурия.
   4. Геморрагический перитонеальный эксcудат.
   5. Гемолиз или фибринолиз сыворотки крови.
   6. Снижение абсолютного числа лимфоцитов <0,7 ґ 109/л.   

Дополнительные признаки тяжести
   
1. Первый по счету приступ ОП.
   2. Вторая половина беременности или недавние (до 6 мес) роды.
   3. Тревожный диагноз направления ("острый живот", "перитонит" и т.п.).
   4. Беспокойство, возбуждение.
   5. Гиперемия лица.
   6. Головокружение, холодный пот.
   7. Концентрация гемоглобина >140 г/л.
   8. Лейкоцитоз >13 ґ 109/л.
   9. Гипергликемия >7 ммоль/л.
   10. Билирубин крови >21 мкмоль/л (при отсутствии желчно-каменной болезни).
   Если у пациента в 1-е сутки заболевания регистрируется минимум 2 основных признака или 1 основной и 2 дополнительных, то у него с 95% вероятностью ОП имеет тяжелое течение (форма 3 или 4).
   Во-вторых, проблемой является выбор адекватных медикаментозных средств для "обрыва" и/или редукции панкреонекроза. Этот выбор обусловлен патогенетическими особенностями ранней фазы развития ОП, изученными сотрудниками клиники в предшествующих исследованиях (В.И.Филин, 1982; В.Б.Краснорогов, 1990; А.Д.Толстой, 1997).
   По современным представлениям, ОП любой тяжести начинается с повреждения определенной критической массы панкреоцитов, вызванного различными причинами (протоковая гипертензия, гиперсекреция, ишемия железы, прямое и опосредованное повреждение и т.п.). Внутриорганная активация протео- и липолитических ферментов приводит к каскадному высвобождению кининов и цитокинов, приводящих к резкому повышению сосудистой проницаемости. Местный эффект повышенной проницаемости вызывает отек стромы железы, сдавление сосудов, вторичную ишемию и некроз паренхимы, протекающий в условиях так называемого окислительного стресса (сочетание синдромов гипоксии и гиперпероксидации). Системное повышение сосудистой проницаемости приводит к массивной эксудации в ткани и в серозные полости. Потеря воды, белка и электролитов при этом ведет к увеличению вязкости крови и клинически выражается в синдроме эксикоза. Ишемизированная ткань железы и эксудат служат источниками токсикоза ("медиаторно-цитокиновая буря"), приводящего к полиорганной недостаточности и шоку. В условиях высокой вязкости происходит активация процессов агрегации форменных элементов, прежде всего в поджелудочной железе, в микроциркуляторном русле которой отмечаются микротромбозы, и панкреонекроз прогрессирует. Налицо "порочный круг", неустранимый традиционной базисной терапией.

Результаты лечения 106 больных тяжелым ОП в зависимости от сроков начала лечения

Число больных

Срок начала лечения

p

"обрывающая" терапия, <24 ч

поддерживающая терапия, >24 ч

 

Всего...

56

50

 

Из них с гнойными

8 (15,4%)

30 (65,2%)

<0,05

осложнениями

     

Умерли

9 (16,1%)

14 (28%)

<0,05

   Элементы "обрывающего" комплекса воздействуют на основные звенья патогенеза ранней фазы ОП, описанные выше. К ним относятся:
   1) реологически активные препараты: гидроксиэтилкрахмалы;
   2) антисекреторные средства: октреотид;
   3) детоксикационные процедуры: плазмаферез, перитонеальная перфузия;
   4) цитокиновая блокада: антипротеазы;
   5) устранение гипоксии и гиперпероксидации: антигипоксанты.
   Этот комплекс был применен у 56 пациентов с тяжелым ОДП, поступивших в ранние сроки от начала заболевания; средний срок начала терапии составил 7 ч. Результаты лечения: успешный "обрыв" панкреонекроза с редуцированием симптоматики и купированием токсикоза с последующим выздоровлением в течение 2 нед - у 48 (85%) пациентов. Развитие гнойных осложнений отмечено у 8 (15,4%), умерли 9 (16,1%) больных, причем 4 - в раннюю фазу от тяжелого шока, 5 - в стадии гнойных осложнений от сепсиса.
   Особенно хочется выделить 6% раствор Рефортана (крове- и плазмозаменитель). Во время его использования мы отметили не только изначально присущие препарату выраженные волемические и реологические свойства, но детоксикационный эффект, на фоне которого мы наблюдали существенное снижение количества гнойных осложнений.
   Для сравнения представляем результаты лечения 50 пациентов с ОДП аналогичной тяжести (формы 3 + 4), лечение которых по различным причинам (позднее поступление, диагностические ошибки) было начато позже 24 ч от момента заболевания (см. таблицу). Частота гнойных осложнений у них составила 65% (у 30 из 50), умерли 14 (28%), причем 4 - в раннюю фазу, 10 - от сепсиса (p<0,05, различия достоверны).
   Таким образом, оптимальные результаты лечения тяжелого ОП наблюдаются при лечебной тактике, включающей быструю госпитализацию пациентов в стационар, где возможны помимо традиционной диагностики ОП ургентная оценка и прогнозирование тяжести заболевания, а также немедленное подключение высокоспециализированной "обрывающей" терапии, основанной на устранении ведущих патогенетических звеньев ранней фазы панкреонекроза.



В начало
/media/surgery/06_02/29.shtml :: Monday, 23-Apr-2007 13:35:47 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster