Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 08/N 2/2006 РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Современные методы лечения венозных язв и медицина, основанная на доказательствах


В.Ю.Богачев

РГМУ, Москва

В международной клинической практике трофическую язву венозной этиологии определяют как дефект кожи, расположенный ниже уровня коленного сустава и выше ступни, возникающий вследствие хронической венозной недостаточности (ХВН) и не заживающий в течение 6 нед или более.
   В индустриально развитых странах венозные язвы (ВЯ) обнаруживают у 1-2% лиц трудоспособного возраста. В популяции старше 70 лет их частота достигает 5-7%. Ожидается, что увеличение продолжительности жизни приведет как минимум к 20% приросту количества больных с ВЯ.
   Экономическая составляющая этой проблемы - финансовые затраты от 800 до 10 000 евро, необходимые для лечения одного случая ВЯ. При этом частота ежегодного рецидива в зависимости от используемых методов лечения колеблется от 3 до 28%.
   Для лечения ВЯ используют огромное количество различных методов, часть из которых уходит корнями в глубину веков, а другие представляют собой инновационные технологии последних лет.
   Иррациональное и необоснованное лечение больных, базирующееся в основном на интуиции и личном опыте врача, приводит к развитию тяжелых осложнений и становится причиной неизбежного рецидива ВЯ. В таких условиях систематизировать и обосновать выбор того или иного способа лечения позволяют критерии доказательной медицины, которая уже давно стала одним из важнейших инструментов в современной международной клинической практике (см. таблицу).
   Принято различать следующие уровни рекомендаций, основанные на критериях доказательной медицины:
   A. Самый высокий, основанный на результатах рандомизированных контролируемых клинических исследований (уровни данных Iа, Iб).
   B. Высокий, основанный на результатах хорошо организованных, но не рандомизированных клинических исследований, включающих в себя анализ качественных и количественных данных (уровни данных IIа, IIб, III).
   C. Средний, основанный на отчетах экспертных комиссий или систематизированном клиническом опыте (уровень данных IV).
   Попытаемся систематизировать и проанализировать эффективность многочисленных методов лечения ВЯ, опираясь на критерии доказательной медицины.
   Основными целями лечения ВЯ являются:
   1) уменьшение сроков заживления,
   2) снижение частоты их рецидивирования,
   3) улучшение качества жизни пациента,
   4) минимизация побочных эффектов терапии.
   Современная программа лечения ВЯ включает в себя комплекс системных и местных мероприятий, направленных на коррекцию венозного оттока, стимуляцию регенерации и профилактику рецидива.
   Лечение трофических язв венозной этиологии условно можно разделить на 5 этапов:
   1. Санация трофической язвы и окружающих ее тканей. Согласно международным нормативам, этот этап обычно занимает 7-10 сут и включает в себя системную антибактериальную терапию в сочетании с дебридментом трофической язвы.
   2. Активация регенераторных процессов путем создания оптимальной (по влажности и pH) среды и улучшения микроциркуляции. Здесь широко используют разнообразные раневые покрытия и системные фармакологические препараты, обладающие дезагрегантной активностью, подавляющие лейкоцитарную агрессию, оказывающие эндотелиопротективное и противоотечное действие.
   3. Стимуляция эпителизации трофической язвы подразумевает применение прозрачных раневых покрытий и различных фармакологических препаратов, ускоряющих этот процесс.
   4. Коррекция формирующегося соединительно-тканного рубца включает дозированную компрессию, а также различные процедуры, направленные на предотвращение деформации анатомического профиля конечности и защиту незрелой рубцовой ткани от механического повреждения.
   5. Профилактика рецидива основана на ряде мероприятий, призванных обеспечить улучшение венозного оттока, микроциркуляции и восстановление нормального кожного покрова. В этом случае первоочередную роль играют базисная компрессионная и сопутствующая системная фармакологическая терапия. Кроме того, необходимо решить вопрос о возможности более радикальной коррекции заболевания оперативным путем.
   Считается, что до 70% венозных трофических язв при условии современного комплексного консервативного лечения и полного сотрудничества со стороны пациента может быть закрыто в течение 6-8 мес. При отсутствии положительной динамики следует решать вопрос о целесообразности и способе хирургического вмешательства.   

Компрессионная терапия
   
Компрессионная терапия - основной патогенетически обоснованный способ гемодинамического лечения ХВН, использование которого на всех этапах ведения больных с венозными язвами является строго обязательным. Одним из важнейших условий для ее адекватного применения служит отсутствие выраженной артериальной недостаточности (лодыжечно-плечевой индекс - ЛПИ>0,8).
   Многочисленные систематизированные исследования убедительно показали, что компрессионная терапия значительно ускоряет заживление ВЯ. При этом компрессия с высоким давлением (40-50 мм рт. ст.) более эффективна, чем с низким (20-30 мм рт. ст.). Лучшие результаты были получены при использовании многослойных (3-4 бинта) компрессионных бандажей, медицинского трикотажа III класса и сапожка Унна.
   На основании специальных публикаций, посвященных этому виду лечения, можно сделать следующие обобщения:
   1. Компрессионная терапия способствует закрытию ВЯ (уровень рекомендаций "А"). Лучшие результаты дает использование 3- и 4-слойных компрессионных бандажей, накладываемых на 3-5 сут вплоть до полного заживления трофической язвы.
   2. Компрессия с высоким давлением более эффективна, чем с низким (уровень рекомендаций "В").
   3. Компрессия с высоким давлением может быть использована только при отсутствии нарушений периферического артериального кровообращения и значениях ЛПИ>0,8 (уровень рекомендаций "В").
   4. Эффективность различных способов компрессии с высоким давлением примерно одинакова (уровень рекомендаций "В").
   5. Обучение медицинского персонала наложению компрессионных повязок ускоряет заживление ВЯ (уровень рекомендаций "В").
   Регулярная перемежающаяся пневматическая компрессия (ППК) с последующим наложением обычного компрессионного бандажа в 2 раза ускоряет закрытие ВЯ (уровень рекомендаций "В").   

Заживление ВЯ во влажной среде
   
В настоящее время в международной практике доминирует концепция заживления венозных трофических ВЯ во влажной среде. Для этого применяют разнообразные раневые покрытия, обеспечивающие:
   1) аутолитическую очистку язвы и поглощение раневого экссудата;
   2) влажную среду для миграции клеток, пролиферации, дифференциации и образования новых сосудов;
   3) термозащиту и температурную стабильность язвенной поверхности;
   4) защиту от внешней суперинфекции;
   5) безболезненное и атравматичное удаление повязки;
   6) гипоаллергенность;
   7) простоту в использовании, экономичность по стоимости и времени.
   Оптимальными для лечения трофических ВЯ можно считать интерактивные повязки, не содержащие активных химических компонентов, не вызывающие мацерацию и формирующие вокруг язвы так называемую влажную камеру. Различают несколько основных типов интерактивных повязок:
   Полупроницаемые пленки состоят из прозрачного тонкого листка полимера (обычно полиуретан), покрытого с одной стороны липким акрилатом. Они надежно прилипают к трофической язве, хорошо моделируют физиологические изгибы конечности и обеспечивают надежный барьер для микроорганизмов. Важное преимущество этих пленок в возможности визуального контроля за трофической язвой.
   Гидроколлоидные раневые покрытия наиболее широко используют для лечения трофических ВЯ. Эти раневые покрытия абсорбируют раневой экссудат и переводят его в желеобразное состояние, надежно закрывая трофическую язву и препятствуя ее загрязнению. При абсорбции экссудата происходит изменение цвета повязки, что облегчает ее своевременную смену. Существуют варианты гидроколлоидных раневых покрытий в виде пасты, удобной для заполнения глубоких язв. Согласно многочисленным исследованиям, именно для гидроколлоидных раневых покрытий отмечено оптимальное соотношение стоимость/эффективность.
   Губки представлены гидрофильной полимерной пеной (полиуретан), покрытой полупроницаемым полиэстером или силиконом. Обеспечивают хороший барьер для воды и раневого экссудата, препятствуют бактериальному загрязнению. Эффективно поглощают избыточный экссудат, поддерживая раневую поверхность во влажном состоянии. Их используют при лечении трофических язв со средним или большим объемом экссудата.
   Гидрогели представлены в виде пластин или аморфной массы. На 4-10% они состоят из гидрофильного полимера и иммобилизованной воды, составляющей 90% от массы повязки. Гидрогели целесообразно использовать для лечения сухих трофических язв с большим количеством некротических тканей и фибрина.
   Алгинаты - биодеградирующие раневые покрытия, производимые из бурых морских водорослей. Их основу составляет кальциевая соль алгинатовой кислоты. При контакте с раневым экссудатом или жидкостью, содержащей ионизированный натрий, нерастворимый алгинат кальция переходит в растворимую желеобразную форму, которая способна поглотить большое количество экссудата, в 15-20 раз превышающего массу сухого вещества. Алгинаты применяют при лечении трофических язв со средним или большим количеством экссудата. Их использование позволяет снизить длительность заживления язв, уменьшить количество перевязок и является экономически эффективным.
   Гидрофибры - гидроколлоидные волокна, которые при контакте с раневым отделяемым быстро переходят в форму геля и поглощают большое количество экссудата (примерно в 30 раз превосходящее сухую массу повязки). Этот вид раневого покрытия показан при трофических язвах с выраженной экссудацией.
   В клинической практике наиболее часто используют гидроколлоидные, гидрогелевые и губчатые интерактивные раневые покрытия. Они демонстрируют высокую эффективность и имеют уровень рекомендаций "А".   

Биологические раневые покрытия
   
К этой относительно новой группе раневых покрытий относят заменители кожи, культивированные эпидермальные кератиноциты и фибробласты, а также различные факторы роста. Абсолютными условиями для их успешного применения служат отсутствие инфекции, некроза, дерматита и кровотечения из ложа язвы. Данных об успешном применении биологических раневых покрытий у пациентов с ВЯ в литературе практически нет. В основном это клинико-экспериментальные работы с малыми выборками.   

Системная фармакотерапия
   
Эффективность и целесообразность применения разнообразных фармакологических препаратов для лечения трофических ВЯ вызывает много споров, так как рандомизированных и контролируемых исследований, посвященных этой проблеме, до последнего времени не было.
   Витамины и микроэлементы. Считается, что пищевой дефицит протеинов, аскорбиновой кислоты и цинка, характерный для пожилых людей, может способствовать образованию и препятствовать заживлению ВЯ. Группа американских специалистов обнаружила у пациентов с длительно не заживающими ВЯ дефицит ретинола, токоферола, каротинов и цинка. В связи с этим было рекомендовано дополнять лечебную программу пищевыми добавками, включающими поливитамины и микроэлементы. В то же время данные плацебо-контролируемого исследования не подтвердили эффективности приема чистого сульфата цинка в течение 3 мес.
   Препараты, модифицирующие активность клеток крови (простагландин Е1, аналоги простациклина, пентоксифиллин, аспирин) широко используют при лечении различных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Известные для ангиологов производные простагландина Е1 (алпростан и вазапростан), а также менее известный аналог простациклина илопрост хорошо зарекомендовали себя при лечении артериальных и диабетических язв. В отношении ВЯ эффективность этих препаратов существенно ниже, а высокая стоимость негативно влияет на такой важный критерий, как цена/качество. Что касается пентоксифиллина, то в анналах Cochrane Collaboration (международная организация, систематизирующая результаты исследований, отвечающих критериям доказательной медицины) присутствует обзор, согласно которому пентоксифиллин ускоряет заживление ВЯ. В то же время подчеркивается, что этот препарат эффективен в качестве дополнения к обязательным компрессионным бандажам.
   В отношении аспирина - одного из самых популярных антиагрегантов - исследований, посвященных лечению ВЯ, после 1995 г. не было. В предыдущих работах его эффективность оценивалась лишь на основании личных ощущений пациента.
   Фибринолитическая терапия должна препятствовать образованию и разрушать фибриновую манжетку, нарушающую транскапиллярный обмен. Для этой цели ранее использовался анаболический стероид станозол. Несколько рандомизированных исследований показало эффективность этого препарата в сочетании с компрессией при лечении липодерматосклероза. В то же время его назначение при ВЯ было безуспешным. Одна из последних работ в этом направлении связана с применением гепариноидов. Так, прием сулодексида в течение 3 мес достоверно ускорил заживление ВЯ по сравнению с плацебо. Вместе с тем подробное описание дизайна этого исследования и способов оценки результатов отсутствует.
   Веноактивные препараты (флебопротекторы) традиционно использовали для симптоматического лечения начальных стадий ХВН. Целесообразность их применения при ВЯ вызывала и вызывает много споров. Так, плацебо-контролируемые исследования не подтвердили эффективность дополнительного к компрессионной терапии приема гидроксиэтилрутозидов при лечении ВЯ и профилактике их рецидива. В Индии было проведено пробное исследование по оценке эффективности добезилата кальция. В отсутствие компрессии прием этого препарата в течение 8 нед привел к уменьшению симптомов ХВН и сокращению площади ВЯ. В то же время дизайн этой работы не позволяет сделать объективных выводов.

Критерии доказательной медицины

Уровень рекомендаций

Уровень очевидности

Источник полученных данных

А

Ia

Несколько рандомизированных контролируемых исследований

Ib

Одно рандомизированное контролируемое исследование

В

IIa

Одно хорошо поставленное контролируемое исследование без рандомизации

IIb

Одно клинико-экспериментальное исследование

III

Хорошо спланированные клинические описательные или корреляционные исследования, а также анализ отдельных случаев

С

IV

Отчеты экспертных комиссий


   На сегодняшний день единственным флебопротектором с доказанной эффективностью для лечения трофических ВЯ является микронизированный диосмин (препарат "Детралекс"). Это подтверждает опубликованный в 2005 г. метаанализ серии многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых и открытых исследований, по обобщенным данным которых соотношение заживших ВЯ в группе пациентов, получавших Детралекс, составило 61,3% против 47,7% из группы стандартной терапии. Важно, что среднее время полного заживления ВЯ у пациентов, принимавших Детралекс, было на 5 нед короче. Интересен и тот факт, что вероятность закрытия трофической язвы на фоне приема Детралекса была на 32% выше, чем в группе стандартной терапии. В результате с уровнем рекомендаций "А" признана целесообразность включения Детралекса в комплексную терапию трофических язв венозной этиологии.   

Антибактериальная терапия
   
В ВЯ всегда присутствует разнообразная бактериальная флора, простое наличие которой никоим образом не определяет необходимость специфического лечения. Вот почему антибактериальная терапия необходима лишь при манифестированном инфекционно-воспалительном процессе, проявляющемся гнойным отделяемым из язвы, местной и общей гипертермией, лихорадкой и лейкоцитозом. В отсутствие указанных клинических признаков показанием к системной антибактериальной терапии может служить превышение 100 000 бактериальных тел в 1 г ткани (уровень рекомендаций "В"). Антибактериальная терапия должна включать адекватную санацию ВЯ, некрэктомию при необходимости, а также системное применение антибиотиков (уровень рекомендаций "А"). Местное использование антибиотиков не приводит к уменьшению количества микроорганизмов в язве (уровень рекомендаций "В").

Удаление некротических тканей и фибрина (дебридмент)
   
Площадь, локализация и глубина тканевого некроза, количество раневого экссудата, а также общее состояние пациента - факторы, определяющие способ санации раны. Удаление поверхностных (эпидермальных) некротических тканей может выполнять специально обученная медицинская сестра. В случае глубоких дермальных и субдермальных некрозов требуется врачебное участие. Поверхностный дебридмент осуществляют с помощью механической очистки (кюретаж, вакуумирование и др.), путем применения повязок, создающих влажную среду, с использованием гидротерапии или протеолитических ферментов. Глубокий дебридмент проводят хирургическим путем под адекватным обезболиванием. Необходимо помнить, что трофические ВЯ формируются на основе глубоких нарушений микроциркуляции. Вот почему активный дебридмент, хорошо зарекомендовавший себя для инфицированных ран, при лечении венозных трофических язв имеет относительно низкую эффективность с уровнем рекомендаций "С".   

Местные лекарственные формы
   
Различные мази, гели, спреи, пасты и лосьоны традиционно широко используют для лечения ВЯ. В то же время отмечено, что компоненты, особенно антибиотики аминогликозидового ряда, входящие в состав этих препаратов, нередко вызывают аллергические реакции. При этом доказано, что местные лекарственные формы, содержащие антибиотики, никоим образом не ускоряют процесс заживления ВЯ.
   Местные кортикостероиды необходимы при лечении дерматита и экземы (в том числе и медикаментозной), нередко развивающихся у больных с ВЯ. Между тем необходимо помнить, что и эти препараты могут вызывать кожные аллергические реакции.
   Отдельного обсуждения заслуживают антисептические средства, которые используют для "активного" местного лечения ВЯ. В настоящее время доказано, что подавляющее большинство этих препаратов, призванных уменьшить бактериальную контаминацию ВЯ, обладает цитотоксическим действием и замедляет регенерацию.
   Относительной неудачей закончилась и попытка местного применения тканевого активатора плазминогена. В контрольных биоптатах кожи не было зафиксировано разрушения паравазального фибрина. Несмотря на это, 50% трофических язв зажили в течение 12 нед.
   Местные препараты на основе факторов роста клеток крови и компонентов соединительной ткани - принципиально новое направление в лечение ВЯ. Одно из первых рандомизированных исследований, проведенных в 2000 г., ставило своей целью сравнить эффективность аутогемолизата, содержащего тромбоцитарный (PDGF) и другие фаторы роста, с обычным буферным раствором. Терапия продолжалась в течение 9 мес или до полного закрытия ВЯ. Интересно, что достоверных различий в основной и контрольной группах не выявлено. Не удалось зафиксировать и преимуществ при местном применении эпидермального фактора роста (EGF). Более обнадеживающие результаты были получены при использовании колоний стимулирующих факторов роста (GM-CSF, rhGM-CSF). Эти препараты вводили инъекционным путем в непосредственной близости от трофической язвы. Было зафиксировано достоверное увеличение количества заживших язв в основной группе против группы плацебо. Правда, последнее исследование проводилось у пациентов с диабетическими язвами.   

Физиотерапия
   
Для лечения трофических ВЯ применяют большое количество разнообразных физиотерапевтических методик. Наибольшей популярностью пользуется лазерная терапия с помощью гелий-неонового и галлиевого лазеров. В то же время сравнение эффективности лечебного воздействия лазера и обычного ультрафиолета не показало сколько-нибудь значимых различий. В последние годы появились и принципиально новые технологии, такие как инфратонотерапия (контактное лечение звуком низкой частоты), а также различные варианты электростимуляции. Тем не менее для оценки эффективности физиотерапевтических методов лечения ВЯ, исходя из критериев доказательной медицины, достаточного количества достоверных фактов не получено.   

Хирургическое лечение
   
Хирургическое вмешательство на венозной системе нижних конечностей показано пациентам с не заживающими в течение 6 мес или рецидивирующими ВЯ. Не вызывает сомнений, что при поражении только лишь подкожной венозной системы оперативное лечение является оптимальным. В случае вовлечения в патологический процесс глубокой венозной системы необходимо тщательное функциональное обследование, позволяющее оценить вклад в формирование ХВН различных отделов венозного русла нижних конечностей с тем, чтобы определить адекватный объем и способ хирургического вмешательства. Большинство исследований, касающихся эффективности хирургических методов лечения ХВН с открытыми трофическими язвами, представляет собой не поддающиеся сравнению клинические серии без дальнейшего контроля. Вот почему пытаться их классифицировать с точки зрения доказательной медицины не представляется возможным. В то же время ряд рандомизированных исследований с уровнем рекомендаций "В" свидетельствует о значительном улучшении функции мышечно-венозной помпы голени при комбинации хирургических методов лечения и длительной компрессионной терапии. Например, исследование ESCHAR (Effect of Surgery and Compression on Healing and Recurrence), завершенное в 2004 г., не выявило достоверных различий по срокам заживления ВЯ в группах пациентов, получавших только компрессионную терапию и компрессию в сочетании с эндовазальной облитерацией большой подкожной вены (65% против 65%; 95% ДИ 0,77-1,24). В то же время частота рецидивов в группе хирургического лечения оказалась достоверно ниже (12% против 28%; 95% ДИ 1,78-4,27; p<0,0001).

   * * *


   Обобщая изложенное, следует подчеркнуть, что с точки зрения доказательной медицины наиболее высокую эффективность (уровень рекомендаций "А") демонстрируют компрессионная терапия, интерактивные раневые покрытия и прием Детралекса. Таким образом, именно эту комбинацию целесообразно использовать в широкой клинической практике при лечении трофических язв венозной этиологии.



В начало
/media/surgery/06_02/46.shtml :: Monday, 23-Apr-2007 13:35:50 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster