Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 08/N 2/2006 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ

Место коллоидных и кристаллоидных объемозамещающих растворов в терапии острой кровопотери


А.Ю.Буланов

Гематологический научный центр РАМН, Москва

Одним из древнейших патологических состояний, встретившихся человеку на пути эволюции, является острая кровопотеря. Не один век медицина ищет пути ее коррекции. Тем не менее по сей день проблема терапии острой кровопотери не теряет своей актуальности.
   По современным представлениям, центральное звено в патогенезе острой кровопотери занимают нарушения гемостаза [1].
   Они связаны как непосредственно с потреблением факторов свертывания тромбоцитов и других компонентов системы гемостаза на остановку кровотечения и с излившейся кровью, так и являются следствием других патогенетических звеньев острой кровопотери: в первую очередь гиповолемии, в особенности сопровождающейся длительной гипотензией, а также тяжелого анемического синдрома [2]. Универсальным средством компенсации потребления и коррекции развившихся нарушений гемостаза является свежезамороженная плазма (СЗП). Существуют и весьма эффективные методы профилактики этих нарушений, к которым относится прежде всего поддержание адекватного объема циркулирующей крови.
   С этой целью используются коллоидные и кристаллоидные объемозамещающие растворы. Патофизиологической основой распределения ролей этих растворов при различных патологических состояниях, в том числе при обсуждаемой острой кровопотере, являются современные представления о водных секторах организма (рис. 1). Согласно им вся жидкость в организме человека условно разделена на 3 сектора, или пространства. Наибольшее по объему - внутриклеточное, меньшее - интерстициальное и внутрисосудистое. Внутриклеточное пространство и интерстиций разделены между собой клеточной мембраной, свободно проницаемой для воды. Транспорт электролитов через нее энергозависим. Граница интерстиция и сосудистого русла - эндотелий сосудов, свободно проницаемый для воды и электролитов и в нормальных условиях непроницаемый для крупных коллоидных молекул. Отсюда следует, что растворы, содержащие свободную воду (растворы сахаров, гипоосмолярные солевые растворы), проникают в равной степени во все пространства и работают в первую очередь в наибольшем по объему - внутриклеточном. Изотонические солевые растворы распределяются между сосудистым руслом и интерстициальным пространством и заполняют главным образом последнее. Зона ответственности коллоидов - внутрисосудистый сектор.
   При острой кровопотере страдает в первую очередь сосудистый объем, с последующей аутокомпенсацией его дефицита за счет интерстиция. Это определяет выбор за изоосмолярными солевыми растворами и коллоидами.   

Кристаллоидные объемозамещающие растворы
   
Преимущества солевых растворов при терапии острой кровопотери бесспорны. Привлекает их хорошая переносимость, отсутствие реактогенности, низкая стоимость. В ряде руководств по терапии острой кровопотери, в основном американских авторов, они названы основными объемозамещающими растворами [3].
   В то же время кристаллоиды имеют ряд весьма существенных недостатков. В первую очередь - низкий и кратковременый волемический эффект. Как уже говорилось, изотонические солевые растворы свободно распределяются между сосудистым руслом и интерстицием, причем в том соотношении, в котором эти пространства между собой соотносятся (рис. 2), т.е через 1-1,5 ч 70-80% введенного объема перераспределится в интерстиций и лишь четверть останется в русле [4]. Это требует введения 3-4-кратного объема солевого раствора по отношению к дефициту объема циркулирующей крови (ОЦК). Следствием такой инфузии является перегрузка интерстиция. Частично избыточная жидкость из интерстициального пространства возвращается в сосудистое русло через лимфатическую систему, однако способности лимфатического дренажа не безграничны и избыток интерстициальной жидкости переходит в так называемые третье пространство (рыхлая соединительная ткань, естественные полости и т.д.) с образованием отечного синдрома.
   Еще одним существенным недостатком солевых растворов является их влияние на систему гемостаза. Следует отметить, что до недавнего времени аксиомой считалась инертность солевых растворов по отношению к системе гемостаза. Исследования последних лет показали, что это далеко не так. Инфузия солевых растворов, в особенности быстрая инфузия больших объемов, сопровождается гиперкоагуляцией, по данным ТЭГ [5, 6]. Причина этого в развитии связанного с инфузией дисбаланса между про- и антикоагулянтными механизмами, что создает функциональный дефицит физиологических антикоагулянтов. В дальнейшем плазменная гиперкоагуляция сменяется нарушением местного гемостаза в тканях, являющегося следствием вышеозначенного отечного синдрома. Подобные изменения крайне неблагоприятны для острой кровопотери.
   Следует отметить, что это не единственное проявление отеков. E.Moretti и соавт. (2003 г.) показали, что преимущественное использование солевых растворов в периоперационном периоде в сравнении с коллоидами сопровождается увеличением частоты послеоперационной тошноты и рвоты и усилением болевого синдрома [7], что также опосредовано отечным синдромом.
   Все это говорит о нецелесообразности использования изолированной инфузии солевых растворов для восполнения острой кровопотери. Имеет смысл их сочетанная инфузия с коллоидными растворами. При этом показано использование сбалансированных электролитных растворов (раствор Рингера, ионостерил и др.). Следует помнить, что инфузия хорошо известного физиологического раствора в объеме, необходимом для коррекции острой кровопотери, чревата развитием гиперхлоремического ацидоза и связанными с этим проблемами.   

Коллоидные объемозамещающие растворы
   
Коллоидные растворы традиционно подразделяются на синтетические и естественные (белковые). К последним относятся СЗП и растворы альбумина. Следует отметить, что, по современным представлениям, закрепленным в рекомендациях ВОЗ, гиповолемия не входит в перечень показаний для трансфузий альбумина и СЗП, однако в ряде случаев им оставлена и функция объемозамещения. Речь идет о тех ситуациях, когда введенная доза синтетических коллоидов достигла максимальной безопасной, а потребность в коллоидах сохраняется или использование синтетических коллоидов невозможно (например, у пациентов с декомпенсированными нарушениями гемостаза). Так, по данным Гематологического центра, у больных с патологией гемостаза, поступивших в отделение реанимации с синдромом гиповолемии, доля СЗП составляет более 35% от всего объема используемых коллоидных объемозамещающих растворов [8]. Естественно, следует учитывать волемический эффект естественных коллоидов, перелитых по основным показаниям.
   Синтетические коллоидные растворы представлены в современной клинической практике в широком ассортименте. Это среднемолекулярные декстраны Низкомолекулярные декстраны из-за своей токсичности в настоящее время как объемозамещающие растворы практически не используются. Применение в ряде случаев нашел их побочный эффект: на сегодняшний день это самые эффективные антиагреганты., препараты модифицированного желатина и целый спектр различающихся по своим свойствам гидроксиэтилированных крахмалов (ГЭК). Основой для классификации последних служит молекулярная масса, степень и характер молекулярного замещения. В целом препараты крахмалов целесообразнее классифицировать по поколениям: I - высокомолекулярные высокозамещенные крахмалы (ГЭК 450/0.7), II - среднемолекулярные среднезамещенные (ГЭК 200/0.5-0.6), III - среднемолекулярные низкозамещенные (ГЭК 130/0.4). Оправдана и более обиходная классификация на хета-, пента- и тетракрахмалы соответственно. Такое обилие подразумевает возможность обоснованного выбора препаратов в конкретной клинической ситуации.
   Выбор синтетических коллоидных объемозамещающих растворов определяется, с одной стороны, их волемической эффективностью, с другой - безопасностью, которая характеризуется выраженностью побочных эффектов.
   Наибольшей гемодинамической эффективностью из относительно безопасных синтетических коллоидов на сегодняшний день характеризуются 10% растворы пентакрахмалов (см. таблицу). По волемическому эффекту они близки к низкомолекулярным декстранам и ГЭК первого поколения, применение которых ныне ограничено, а во многих случаях исключено из-за высокой токсичности.
   Из побочных эффектов наибольшее значение имеют нефротоксичность и главным образом гемостазиологические эффекты. Способность коллоидов изменять состояние системы гемостаза особенно актуальна для острой кровопотери, учитывая заинтересованность гемостаза в ее патогенезе.
   Гемостазиологические эффекты в той или иной степени характерны для всех синтетических коллоидов. В большинстве случаев они направлены в сторону снижения гемостатического потенциала крови за счет гипокоагуляционного, антиагрегантного и профибринолитического действия, но в ряде случаев возможны и противоположные эффекты, обусловленные начальными этапами гемодилюции и ускорением тромбообразования [9]. Выраженность и направленность модифицирующего действия коллоидов определяются характером и молекулярными характеристиками препарата, объемом инфузии и длительностью его применения и исходным состоянием системы гемостаза пациента. Признанными лидерами по влиянию на систему гемостаза являются декстраны, в первую очередь низкомолекулярные, и ГЭК I поколения. Промежуточное положение занимают пентакрахмалы. Минимальным гемостазиологическим действием на сегодняшний день обладают тетракрахмалы. По данным большинства исследований, их действие не выходит за рамки гемодилюции и специфических эффектов крахмалы III поколения не проявляют, что показано при использовании их как в общехирургической практике [10, 11], так и у больных с патологией системы гемостаза [12]. Аналогична ситуация с модифицированным желатином, хотя для последнего есть данные о возможном тромбогенном действии.

Рис. 1. Водные секторы организма и "рабочие" пространства инфузионных растворов.

 

Рис. 2. Распределение солевых растворов.

Характеристики волемического эффекта коллоидных объемозамещающих растворов

Тип препарата

Объемный коэффициент

Продолжительность действия, ч

Период полувыведения, ч

Декстраны

среднемолекулярные

0,8-1,2

4-6

6-8

низкомолекулярные

1,4-1,6

2-4

5-6

Производные ГЭК

     

хетакрахмалы

1,0

6-10

8-10

пентакрахмалы 6%

0,8-1,0

3-4

6-8

10%

1,2-1,4

3-4

6-8

тетракрахмалы

0,8-1,0

3-4

6-8

Производные желатина

мочевиносвязанный

0,5-0,7

Около 1

1-2

оксижелатин

0,7-0,8

Около 1

1-2

сукцинилированный

0,7-0,8

2-3

3-4


   Основным пусковым фактором повреждения почек при использовании синтетических коллоидов является связанное с инфузией повышение онкотического давления плазмы с нарушением баланса на почечной мембране между онкотическим и перфузионным давлением, следствием чего в конечном итоге и является некроз почечной паренхимы. В связи с этим нефротоксичность в большей степени характерна для гиперонкотических растворов: декстранов, в особенности низкомолекулярного декстрана-40, высокомолекулярных препаратов ГЭК, 10% растворов пентакрахмалов. Среднее положение занимают 6% растворы пентакрахмалов. Минимальна нефротоксичность модифицированного желатина и ГЭК 130/0.4.
   Исходя из сказанного, наиболее безопасными на сегодняшний день являются растворы тетракрахмалов, близки к ним и препараты модифицированного желатина (при безусловном приоритете при острой кровопотере крахмалов как гемодинамически более эффективных). Указанные группы коллоидов являются препаратами выбора в ситуациях, когда необходимо минимизировать влияние проводимой терапии на систему гемостаза. Они показаны при восполнении массивной кровопотери, в составе периоперационной инфузионной терапии при "тонких" оперативных вмешательствах (нейрохирургические, микрохирургические и т.д.), восполнении ОЦК у пациентов с недостаточностью гемостаза (с некоторыми ограничениями в отношении желатинов - их следует исключить у пациентов с гемофилией А и болезнью Виллебранда) [12]. Выбор за желатинами и ГЭК 130/0.4 и при необходимости использования синтетических коллоидов у пациентов с нарушением функции почек.
   Однако характер гемостазиологического действия обсуждаемых препаратов не позволяет их рекомендовать для восполнения кровопотери у больных с высоким риском тромботических осложнений. Их использование в этом случае не даст желаемого дезагрегационного и гипокоагуляционного эффектов (ГЭК 130/0.4) и, больше того, потенциально может повысить опасность тромбозов (модифицированные желатины). Для этой категории пациентов препаратами выбора являются растворы классических среднемолекулярных крахмалов (ГЭК 200/0.5) и в какой-то мере декстраны.
   Следует оговориться, что выбор за декстранами на сегодняшний день весьма условен. Конечно, они являются высокоэффективными объемозамещающими растворами. Множество пациентов обязаны им жизнью и здоровьем. Однако бесспорным фактом является высокая токсичность препаратов. Так, одним из синонимов синдрома острого гиперонкотического повреждения почек, связанного с инфузией синтетических коллоидов, является термин "декстрановая почка". Хорошо известны геморрагические осложнения использования декстранов. Появление на фармацевтическом рынке более безопасных растворов закономерно вытесняет декстраны из клинической практики. Ряд обзорных статей демонстрирует значительное снижение в мире как научного, так и практического интереса к этой группе препаратов [13, 14].   

"Малообъемная реанимация"
   
Среди инфузионных растворов несколько особняком стоят гипертонические солевые растворы, главным образом натрия хлорид. Предпринимались неоднократные попытки использовать этот высокоэффективный инструмент инфузионной терапии в различных отраслях критической медицины. Всякий раз камнем преткновения являлась двухфазность волемического эффекта этих растворов. Активно привлекая воду в сосудистое русло в ближайшее время после инфузии, через непродолжительный период времени раствор перераспределяется в ткани [15].
   Вариантом решения проблемы явилось создание комбинированных препаратов гиперосмотических солевых растворов (7,5% натрия хлорид) с гиперонкотическими растворами коллоидов (декстраны, ГЭК). В результате появились препараты (так называемые гиперосмотические гиперонкотические объемозамещающие растворы), дающие возможность достичь быстрого и стойкого волемического и гемодинамического эффектов при инфузии небольшого объема (как правило, 4 мл/кг массы тела). Методика получила название "малообъемная реанимация" (Small volume resuscitation) [15].
   Суть методики во взаимодополнении компонентов: коллоиды не дают солевому раствору покинуть сосудистое русло, а гипертонический натрия хлорид значительно усиливает волемический эффект, что позволяет уменьшить коллоидную нагрузку. Последнее представляется весьма важным, учитывая дозозависимость токсических свойств коллоидов. Использование гиперосмотических гиперонкотических растворов позволяет достигнуть 4-кратного по отношению к введенному объему увеличению ОЦК.
   Методика имеет большие перспективы для терапии острой кровопотери, в первую очередь на догоспитальном этапе [16]. Так, гиперосмотические гиперонкотические растворы определены в качестве стратегических средств для помощи на поле боя в армиях США и НАТО [17]. Показана высокая эффективность отечественного аналога в практике военного госпиталя. Применима методика и в плановой хирургической практике [18].
   Таким образом, на современном этапе терапия острой кровопотери представляет собой сложную, комплексную технологию, важное место в которой отводится объемозамещающим растворам. Успех лечения в целом зависит от грамотного, научно обоснованного использования всех компонентов, учета показаний, ограничений и принципов выбора каждого из них.   

Литература
1. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А. Острая массивная кровопотеря. М.: ГЭОТАР-мед, 2001.
2. Valeri CR, Cassidly G, Pivacek LE. Anemia-induced increase in the bleeding time: implications for treatment of nonsurgical blood loss. Transfusion 2001; 41: 977-83.
3. Shafi S, Kauder DR. Fluid resuscitation and blood replacement in patients with polytrauma. Clin Orthop Relat Res 2004; 422: 37-42.
4. Haljamae H. Use of fluids in trauma. International. J Intensive Care 1999; 6 (1): 20-30.
5. Boldt J, Haisch G, Suttner S et al. Are lactate Ringer's solution and normal saline solution equal with regard to coagulation? Anesth Analg 2002; 94 (2): 378-84.
6. Ruttmann TG, James MFM, Viljoen JF. Haemodilution induces a hypercoagulable state. Br J Anaesth 1996; 76: 412-4.
7.
8. Буланов А.Ю., Городецкий В.М., Шулутко Е.М. и др. Гиповолемия в интенсивной гематологии: особенности выбора корригирующих растворов. Новое в гематологии и трансфузиологии. Вып. 5. Киев, 2006; 21-5.
9. Буланов А.Ю., Шулутко Е.М., Синауридзе Е.И. и др. Гемодилюция и гемодилюционная коагулопатия. Тер. арх. 2006; 7: 90-4.
10. Haisch G, Boldt J, Krebs C et al. Influence of new hydroxyethyl starch preparation (HES 130/0.4) on coagulation in cardiac surgical patients. J Cardiothorac Vasc Anesth 2001; 15 (3): 316-21.
11. Baron JF. A new Hydroxyethyl Starch: HES 130/0.4, Voluven. Tranfus Alternat Transfus Med 2000; 2 (2): 13-21.
12. Буланов А.Ю., Городецкий В.М., Шулутко Е.М. и др. Влияние различных типов коллоидных объемозамещающих растворов на измененную систему гемостаза. Анестезиол. и реаниматол. 2004; 2: 25-9.
13. Miletin MS, Stewart TE, Norton PG. Influences on physicians choices of intravenosous colloids. Intensive Care Med 2002; 28: 917-24.
14. Boldt J. New light on intravascular volume replacement regimens: what did we learn from the past three years? Anesth Analg 2003; 97: 1595-604.
15. Cabrales P, Tsal AG, Intaglietta M. Hyperosmotic-hyperoncotic versus hyperosmotic: small volume resuscitation in hemorrhagic shock. Shock 431-7.
16. Mauritz W, Schimetta W, Oberreither S et al. Are hypertonic hyperoncotic solutions safe for prehospital small-volume resuscitation? Eur J Emergency Med 2002; 9: 315-9.
17. Howard R. Combat fluid resuscitation: introduction and overview of conferences. J Trauma 2003; 54: 7-12.
18. Лубнин А.Ю., Исраелян Л.А. Эффективность и безопасность применения комбинированного гипертонического раствора гиперхаеса у нейрохирургических больных при удалении богатоваскуляризованных опухолей головного мозга. X съезд анестезиологов и реаниматологов, СПб., 19-22 сентября 2006 г. Тезисы докладов, 254-5.



В начало
/media/surgery/06_02/50.shtml :: Monday, 23-Apr-2007 13:35:50 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster