Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ХИРУРГИЯ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM  
Том 08/N 2/2006 КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Новый метод остановки язвенных кровотечений


В.А.Горский, И.В.Леоненко, С.Г.Галкин

Кафедра хирургии МБФ (зав. – проф. Б.К.Шуркалин) РГМУ, ГКБ №55 (главный врач – проф. О.Н.Румянцев), Москва

Тактика лечения язвенных кровотечений в настоящее время определяется эндоскопическими методами. При этом помимо достоверной диагностики источника и интенсивности кровотечения в большинстве случаев представляется возможность остановить его эндоскопически. В этих целях используют орошение и обкалывание язв различными гемостатическими растворами, клипирование и коагуляцию сосудов в язвенном дефекте, а также нанесение жидких гемостатических субстанций (цианокрилатные и фибриновые клеи). В случае невозможности остановить кровотечение либо при высоком риске его рецидива проводят оперативное вмешательство. При этом зачастую возникает вопрос о выборе оперативного приема, особенно у лиц с высокой степенью кровопотери, отягощенных тяжелой сопутствующей патологией, для которых радикальные операции непереносимы, а паллиативные вмешательства в виде прошивания кровоточащего сосуда всегда опасны рецидивом кровотечения. В настоящем сообщении мы хотим поделиться небольшим опытом остановки язвенных кровотечений у крайне тяжелых пациентов, когда мы использовали фибрин-коллагеновую субстанцию "Тахокомб" в условиях открытой операции и о перспективах ее применения в гибкой эндоскопии.
   Более 10 лет для остановки кровотечений из паренхиматозных органов мы успешно используем препарат "ТахоКомб". Препарат является готовой к употреблению коллагеновой губкой с нанесенным на нее клеевым слоем из тканевых компонентов. В состав клеевого покрытия входят фибриноген, тромбин и апротинин. Клеящаяся поверхность маркируется рибофлавином в желтый цвет.
   При нанесении препарата на раневую поверхность факторы, содержащиеся в неактивном состоянии в клеевом покрытии, высвобождаются, тромбин переводит фибриноген в фибрин, что обеспечивает первичный механизм гемостаза и адгезию препарата к ткани. Апротинин необходим для того, чтобы предотвратить преждевременный фибринолиз плазмином. Подобная реакция полимеризации фибрина происходит в течение 3–5 мин, после чего "ТахоКомб" представляет собой не проницаемую для жидкостей пластину, склеенную с раневой поверхностью. Второй механизм гемостаза (начинающийся практически одновременно с первым) заключается в улавливании коллагеном факторов свертываемости и завершении формирования сгустка на кровоточащей поверхности.
   Данный препарат использован нами у 3 больных в новом качестве – как гемостатическое средство при остановке кровотечений из гигантских язв желудка. Все больные находились в тяжелом состоянии, были выражены явления геморрагического шока II–III степени, страдали тяжелой сопутствующей патологией. Во время операции выполнить радикальное вмешательство по тяжести состояния не представлялось возможным, поэтому была произведена вынужденная остановка кровотечения путем аппликации препарата "ТахоКомб". Приводим два наиболее интересных клинических наблюдения.
   

Больной И., 40 лет, инвалид I группы по поводу последствий детского церебрального паралича. Поступил с явлениями острой кишечной непроходимости и экстренно оперирован 28.11.1997. Во время операции обнаружен рак восходящей ободочной кишки, вызывающий обтурационную кишечную непроходимость. Выполнена правосторонняя гемиколэктомия. На 7-е сутки послеоперационного периода развилось массивное желудочное кровотечение, источником которого явилась гигантская язва верхней и средней трети тела желудка с переходом на малую кривизну, размером до 6–7 см. Попытки эндоскопической остановки кровотечения оказались неэффективными, больной повторно экстренно оперирован. Крайняя тяжесть состояния больного, геморрагический шок III степени не позволяли выполнить радикальную операцию. При гастротомии остановка профузного кровотечения из сосуда в области малой кривизны осуществлена путем его прошивания. Однако наблюдали активное "плачущее" диффузное подтекание крови по всей поверхности язвы. Вынужденной мерой была аппликация 2 пластин "ТахоКомба". В послеоперационном периоде рецидива кровотечения не наблюдали. Однако у больного развилась несостоятельность илеотрансверзоанастомоза с возникновением разлитого гнойного перитонита. После экстраперитонизации анастомоза 09.12.1997 больной перенес пять санационных ревизий брюшной полости и закрытие сформированного кишечного свища впоследствии. На 26-е сутки после остановки кровотечения состояние больного позволило выполнить рентгеноскопию желудка, а на 30-е – гастроскопию. При этих исследованиях обнаружено заживление язвенного дефекта. Больной провел в клинике в общей сложности 128 койкодней и был выписан на амбулаторное лечение. Перед выпиской также проводили гастроскопический контроль – язвы не обнаружено.
   Больная В., 86 лет, поступила 28.08.1998 с признаками желудочного кровотечения, выраженной анемией. Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия, НК II Б, гипертоническая болезнь II стадии. В тяжелом состоянии больная госпитализирована в отделение реанимации, где была выполнена экстренная (ЭГДС). Обнаружены гигантская язва (5
ґ 3 см) на малой кривизне на 2 см ниже пищевода и вторая язва меньших размеров (до 2 см в диаметре) с каллезными краями в субкардиальном отделе на задней стенке желудка, состоявшееся кровотечение. Выполнены биопсия и профилактика кровотечения обкалыванием язв раствором адреналина. В течение 3 сут на фоне кровезаместительной, гемостатической и противоязвенной терапии состояние больной оставалось стабильным. Однако 02.11.98 отмечен рецидив кровотечения. При гастроскопии обнаружена жидкая кровь, множество кровяных свертков в просвете желудка и артериальное профузное кровотечение из язвы в субкардии. Больная экстренно оперирована в состоянии геморрагического шока II степени. Нестабильность гемодинамики, выраженная анемия, преклонный возраст делали невозможным выполнение радикальной операции в объеме проксимальной резекции или гастрэктомии. После вскрытия просвета желудка, удаления крови и свертков найден источник кровотечения. Артериальное кровотечение остановлено прошиванием. Обе язвенные поверхности укрыты пластинами "ТахоКомба", выкроенными по размеру дефектов. Гастротомическое отверстие ушито двухрядными швами. В течение 5 сут больная получала интенсивную терапию в отделении реанимации. Перед переводом в хирургию 07.11.98 сделана контрольная ЭГДС – признаков кровотечения нет, язвенные дефекты закрыты субстанцией. Обнаружены несколько эрозий в теле желудка. Постепенное выздоровление. 17.11.98 на контрольной гастроскопии обнаружена эпителизация обеих язв. Язвы по малой кривизне визуально не обнаруживаются. В области субкардиальной язвы имеется небольшой плоский дефект 0,2 см в диаметре. На следующие сутки больная выписана на амбулаторное лечение.
   
   Представленные клинические наблюдения демонстрируют новую возможность использования клеевой субстанции "ТахоКомб" в тяжелой, экстраординарной ситуации. Препарат позволил не только остановить диффузное кровотечение из язвы, но и профилактировал в дальнейшем его рецидив, механически защищая язвенные дефекты от агрессивного воздействия. Достаточно быстрое заживление обширных язвенных дефектов связываем со стимулирующим действием субстанции на подлежащие ткани.
   Данный метод, по нашему мнению, можно использовать и как паллиативное мероприятие для остановки кровотечения из распадающихся опухолей желудка, сочетая его с перевязкой соответствующих локализации опухоли артериальных сосудов.

Продольный разрез аппликатора


   В настоящее время нами также апробируется метод остановки кровотечения посредством эндоскопической аппликации "ТахоКомба". Сложность данного метода заключается в транспортировке и аппликации препарата на язвенную поверхность. Для этого нами создан оригинальный аппликатор (см. рисунок), позволяющий доставлять препарат в просвет желудка в неизмененном виде и наносить на язвенную поверхность без использования других инструментов (патент на изобретение №2214798 от 27.10.2003).
   Аппликатором работают следующим образом. Вначале выполняют диагностическую ЭГДС, при которой устанавливают показания для аппликации препарата. Для нанесения на поверхность язвы пластина "ТахоКомба" отрезается нестерильными ножницами. Затем подготовленную пластину препарата помещают в корпус на подаватель аппликатора клеящейся поверхностью наружу, а подвижные крышки закрывают. Аппликатор вводят в канал эндоскопа со стороны оптики и соединяют с рабочей ручкой.
   Далее эндоскоп с аппликатором вводят в просвет желудка или двенадцатиперстной кишки. Следует обратить внимание на то, что для проведения манипуляции лучше всего пользоваться эндоскопами с торцебоковой оптикой. Это позволит производить визуальный осмотр при введении эндоскопа и манипуляциях с аппликатором.
   После введения эндоскопа с аппликатором в просвет желудка или двенадцатиперстной кишки, визуально ориентируясь, нацеливают наконечник аппликатора на язвенную поверхность. Наружная поверхность подвижных крышек может при этом касаться тканей или находиться в непосредственной близости от них. Затем посредством привода одновременно открывают подвижные крышки и препарат наносят на язвенную поверхность. Через 3 мин отводят аппликатор от препарата, который склеивается с язвенным дефектом, закрывают подвижные крышки и их наружной поверхностью дополнительно фиксируют пластину "ТахоКомба".
   Если язвенная поверхность больше пластины, которую можно поместить в аппликатор, тогда процесс нанесения препарата придется повторить 2 раза и более.
   В настоящее время получены предварительные клинические результаты, которые позволяют признать этот метод остановки гастродуоденальных кровотечений достаточно перспективным.



В начало
/media/surgery/06_02/54.shtml :: Monday, 23-Apr-2007 13:35:50 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster